Anda di halaman 1dari 19

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS I.

1. PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti
kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah
sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang
benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada
kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk
menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-
peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian
juga dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989
tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga
medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit. Rekam medis
merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan
sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis
dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang
bertugas di R SU An Nimah.

2. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit

3. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam
Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit yang dilakukan
di unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.
4. PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis
yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna
nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan
pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis
memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang
tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh
perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus
segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang
medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan
pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat
informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang
dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

Manfaat Rekam Medis :


a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada
pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada
pasien.
e. Statistik Kesehatan Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit penyakit
tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat
bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis


disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat
ini dan yang akan datang. 2.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap
waktu dan sesegera mungkin. 3.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang
sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b.
b. Bahan pembuktian dalam hukum c.
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan d.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f.
f. Fungsi komunikasi g.
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan h.

Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat
digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien,
termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien.
dala rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan
untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment
tersebut bantara lain meliputi :

a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga


b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh


klien
Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
Menegaskan pilihan
Bersikap sesuai pilihan
Bersikap sesuai pola
Memilih secara bebas
Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat
skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga
semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan
dengan sakit ini?
J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan
T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
J: ya
T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu
dilakukan?
J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena
rontok.. Dst

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap


kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara
kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat
menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?
Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang
digunakan, meliputi :
Pendidikan ;
Apa tingkat pendidikan pasien?
Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya
dan pendidikan pasien pada khususnya. Bahasa yang digunakan ;
Apa bahasa yang digunakan?
Pengkajian hambatan emosional dan motivasi
Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa
yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara
berbeda

Similar to Pedoman Pelayanan Rekam Medis

SOP Rekam Medis Rumah Sakit Wijaya Kusumah


SOP Rekam Medis Rumah Sakit Wijaya Kusumah

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

SOP-RM-001 002 1 s/d 2

RS Wijaya Kusumah

Ditetapkan oleh :

PROSEDUR Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah


TETAP
1 Desember 2012

(dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS )

Pengertian Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang mempunyai fungsi untuk melayani
pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat di RS. Wijaya
Kusumah Kuningan yang meliputi :

1. Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat jalan pada
tahun yang sedang berjalan.

2. Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada tahun yang
berjalan.

3. Pengunjung Baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali datang ke RS. Wijaya
Kusumah Kuningan dan dapat melakukan kunjungan dibeberapa Poliklinik sebagai
kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan nomor rekam
medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur hidup.

4. Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kalinya dan seterusnya,
datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru dengan
kasus lama dan kasus baru, dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi.

5. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di poliklinik RS.
Wijaya Kusumah Kuningan

6. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di RS. Wijaya Kusumah Kuningan
yang meliputi :

a. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di Poliklinik
dengan membayar.

b. Pasien Askes adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis dengan
membawa Surat Rujukan dari PT Askes dan semua pembayaran ditanggung oleh PT Askes
sesuai dengan haknya.

c. Pasien umum dengan kontrak pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di
Poliklinik dengan menunjukkan Kartu dari perusahan dan semua pembayaran ditanggung
oleh perusahan yang bersangkutan sesuai dengan haknya.

Tujuan 1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan
pendaftaran pasien

2. Melayani pasien yang berobat di RS Wijaya Kusumah Kuningan dengan memberikan


bentuk pelayanan yang prima

3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien/ keluarganya terhadap
pelayanan kesehatan RS Wijaya Kusumah Kuningan.

4. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai dengan kasusnya untuk
mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat.

Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan Medical Record &
Health Information RS. Wijaya Kusumah Kuningan
Prosedur 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;

2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru
pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau
pasien lama;

3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien
sbb:

Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru


dengan mewawancarai pasien tersebut;
Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index
Utama Pasien);
Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien;
Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit
pelayanan yang dituju;
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju;
Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di bagian
farmasi;
Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir.
4. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien
sebagai berikut:
Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;
Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan
dituju dengan mewawancarai pasien tersebut;
Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;
Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan tracer
tersebut;
5. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?
Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas terkumpul
banyak di bagian admisi;
Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas
rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju;
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;


Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju;
Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi;
Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di
kasir;

Petugas mempersilahkan pasien pulang;

6. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan terkait, maka, petugas
yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur.

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Poliklinik

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS Wijaya Kusumah
SOP-RM-002 002 1 s/d 2

Ditetapkan oleh :

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah

1 Desember 2012

(dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS )

Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang mempunyai
fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien Rawat Inap yang akan
mendapatkan pelayanan medis dan tinggal diruangan, menempati tempat tidur,
mendapatkan pemeriksaan serta perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada
di RS. Wijaya Kusumah Kuningan

Tujuan Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap

Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check

Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up todate yang
membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai dengan kebutuhan
RS. Wijaya Kusumah Kuningan

Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
(TP2RI) Medical Record & Health Information RS. Wijaya Kusumah Kuningan

Prosedur 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;

2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik,
UGD maupun rujukan dari dokter swasta;

3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada


pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan;

4. Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan;

5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain;

Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain


sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi
form persetujuan;
Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar
pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;
6. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan
permintaan pasien;
Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan;
Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih
tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada;
Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat
yang diinginkan pasien;
Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai
permintaan pasien;
Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;
7. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada pasien baru;
Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah
disiapkan;
Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap;
8. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan
bagi pasien;
Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak;
Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke
unit pemeriksaan yang dituju;
Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat
inap;
9. Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah
diperbolehkan untuk pulang;
Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada
pihak pendaftaran ada pasien yang keluar / discharge;
Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi
pembayaran di bagian kasir;
Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;
Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan
pelayanan kesehatan rawat inap;
10. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang
bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihakmanajemen maupun Direktur
Rumah Sakit.

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima
Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENGADAAN RAK UNTUK DOKUMEN NON AKTIF
DI BAGIAN FILING

1. PENDAHULUAN
Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang
dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang
efisien. Dokumen rekam medis termasuk dokumen penting sehubungan dengan hal itu
maka ruang penyimpanan dokumen harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan
non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak. Fungsi yang penting
lainnya adalah penyortiran dokumen RM menjadi dokumen yang aktif dan non.aktif
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI Nomor: YM. 00.03.2.2 1296. Oleh karena itu diperlukan rak penyimpanan
untuk menyimpan dokumen rekam medis yang telah non aktif.
3. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal.
Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Perencanaan pengadaan rak untuk dokumen non aktif.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Rapat koordinasi Intalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan rak untuk dokumen
non aktif.
6. SASARAN
Ruang kerja di Bagian Filing
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Program pengadaan rak untuk dokumen non aktif dibagian filling dilaksanakan pada
bulan Juli 2016.
8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
Provinsi NTB
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENAMBAHAN RAK PENYIMPANAN UNTUK
DOKUMEN REKAM MEDIS AKTIF
DI BAGIAN FILING

1. PENDAHULUAN
Pelayanan rekam medis adalah mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan
yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang
efisien. Seiring dengan bertambahnya jumlah pasien RSJ Mutiara Sukma dari tahun ke
tahun maka diperlukan penambahan tempat penyimpanan dokumen rekam medis pasien
aktif. Oleh karena itu diperlukan penambahan rak untuk menyimpan dokumen rekam
medis pasien aktif.
3. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal.
Khusus : Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Perencanaan penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis aktif.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Rapat koordinasi Intalasi rekam Medis untuk membahas penambahan rak tempat
penyimpanan dokumen rekam medis aktif.
6. SASARAN
Ruang kerja di Bagian Filing.
7. JADWAL PELAKSANAAN
Program penambahan rak penyimpanan dokumen rekam medis aktif dibagian filing
dilaksanakan pada bulan Juli 2016.
8. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
Provinsi Nusa Tenggara Barat
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENAMBAHAN SUMBERDAYA MANUSIA
DI BAGIAN FILLING DI INSTALASI REKAM MEDIS

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan suatu wadah organisasi, dimana di dalam suatu organisasi
produksi sumber daya manusia merupakan faktor yang dominan. Dalam pelayanan
kesehatan, masalah sumber daya manusia menjadi lebih kompleks, berhubung dalam
manajemenpelayanankesehatan tidak saja terkait beberapa kelompok manusia, tetapi
juga
sifat yang khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri.
Dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang pelayanan rekam medis di
rumah sakit dituntut untuk memberikan informasi kesehatan yang akurat dan
berkesinambungan, untuk itu perlu adanya sumber daya manusia yang mencukupi demi
tercapainya mutu pelayanan di rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Dalam rangka optimalisasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat perlu ditunjang
dengan ketersediaan Sumber Daya Manusia yang memiliki kompetensi, efisiensi, baik
jumlah maupun mutu Sumber Daya Manusia. Pelayanan rekam medis adalah
mengorganisasikan formulir, catatan daln laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa
untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan management rumah sakit guna
memudahkan pengelolaan rumah sakitsehingga jumlah Sumber Daya Manusia pada
bagian
rekam medis harus sesuai dengan beban kerja pada rumah sakit.
III. TUJUAN
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu efisiensi pelayanan rekam medis.
Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan pelayanan rekam medis di rumah sakit.
2. Menyesuaikan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan beban kerja
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan pokok
Penambahan jumlah tenaga rekam medis sesuai dengan pola ketenagaan
2. Rincian Kegiatan
a. Penghitungan jumlah tenaga rekam medis berdasarkan beban kerja yang dilakukan
setiap tahun oleh Instalasi Rekam Medis
b. Penerimaan tenaga rekam medis berdasarkan pedoman penerimaan pegawai baru
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pengusulan penambahan pegawai oleh kepala Instalasi Rekam Medis kepada Direktur
Rumah Sakit.
2. Direktur melimpahkan tugas ke Subbag Kepegawaian dan Diklat.
3. Pembukaan lowongan pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan Diklat.
4. Penyeleksian surat lamaran pekerjaan oleh Subbag kepegawaian dan Diklat
5. Pemanggilan pelamar pekerjaan yang lulus seleksi oleh Subbag kepegawaian dan
6. Diklat
7. Tes tertulis dan tes wawancara oleh tim penerimaan.
8. Pengumuman hasil tes oleh Subbag kepegawaian dan Diklat.
9. Orientasi klasikal dan ruangan dibawah pengawasan kepala ruang masing-masing.
VI. SASARAN
Subbag kepegawaian dan Diklat, Tim penerimaan pegawai, Instalasi Rekam Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Programpenambahan SDM pada Instalasi Rekam Medis lakukan setiap awal tahun
berdasarkan pada pola ketenagaan Petugas Rekam Medis yang dibutuhkan oleh Instalasi
Rekam Medis.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan meliputi:
1. Berkas tes tertulis dan wawancara
2. Data kepegawaian rumah sakit setiap tahun
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENGADAAN DUA UNIT KOMPUTER
UNTUK PENDAFTARAN DAN PELAPORAN

I. PENDAHULUAN
Berkembangnya teknologi dewasa ini membuka akses kemudahan bagi banyak
pihak salah satunya adalah rumah sakit dan khususnya pelayanan rekam medis. Dengan
adanya suatu sistem informasi pengelolaan rekam medis dengan komputerisasi pada
rekam
medis dapat membantu terselenggaranya manajemen pelayanan yang lebih baik, efektif
dan efisien. Peran rekam medis akan menjadi lebih penting lagi karena posisinya sebagai
ujung tombak pelayanan rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Bahwa untuk mempermudah pengelolaan rekam medis khususnya dalam
pendaftaran pasien dan pembuatan laporan maka diperlukan adanya dua unit komputer.
Untuk itu harus ada fasisilitas (alat) yaitu unit komputer sebagai penunjang sistem
tersebut.
III. TUJUAN
Umum : Untuk mengoptimalkan sistem pendaftaran dan pelaporan rumah sakit.
Khusus :
a. Agar proses pendaftaran pasien dapat berjalan lancar dan dapat mendukung sistem
informasi pengelolaan rekam medis.
b. Agar informasi yang dihasilkan dapat berkesinambungan.
c. Untuk menunjang pelayanan rekam medis yang optimal
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pengusulan ke Bagian Perlengkapan untuk dilaporkan ke Direktur RS.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a.i.a. Rapat koordinasi Instalasi rekam Medis untuk membahas
pengadaan 2 (dua) unit komputer khusus untuk pendaftaran dan pelaporan.
a.i.b. Pengusulan kepada direktur dan Bagian Perencanaan oleh Kepala
Instalasi Rekam Medis.
VI. SASARAN
Memperlancar dalam pekerjaan
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Penambahan Unit Komputer untuk pendaftaran dan pelaporan dilaksanakan pada
bulan Juli 2016.
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
dilaporkan kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
PENGADAAN SATU UNIT AC DI RUANG AKTIF

I. PENDAHULUAN
Untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu diperhatikan
pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya
kebakaran. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap
kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur suhunya berkisar 650F sampai
75F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. untuk dihidupkan selama 24 jam
terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
II. LATAR BELAKANG
Bahwa untuk menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan maka perlu
diperhatikan suhu ruang penyimpanan dokumen aktif sehingga dapat meminimalisir
kerusakan berkas dan mencegah tumpukan debu. Hal ini dapat membantu memelihara
serta mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai.
III. TUJUAN
Umum : Mendukung terciptanya proses pelayanan rekam medis yang optimal.
Khusus :
a.i.b.a.i.a. Agar dokumen rekam medis terjaga dari kerusakan.
a.i.b.a.i.b. Terwujudnya suasana kerja yang nyaman
a.i.b.a.i.c. Terciptanya kualitas mutu pelayanan yang berkesinambungan
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pengusulan ke Bagian Perencanaan untuk dilaporkan ke Direktur RS.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Rapat koordinasi Instalasi Rekam Medis untuk membahas pengadaan 1 (satu) unit AC
di ruang filling aktif.
b. Pengusulan kepada direktur dan bagian Perlengkapan oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis.
VI. SASARAN
Menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan dan memperlancar dalam pekerjaan.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Penambahan Unit AC untuk di ruang pendaftaran dilaksanakan pada bulan Juli
2016.
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan
kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENDIDIKAN & PELATIHAN PETUGAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT

I. PENDAHULUAN
Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan khususnya
rumah sakit semakin ketat. Oleh karenanya rumah sakit harus mampu merubah paradigma
lama dari pelayanan yang modern. Upaya memenuhi tuntutan terhadap pelayanan modern
maka rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus selalu berupaya untuk
meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat kaitannya dengan
kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh rumah sakit sebagai penyedia jasa layanan
maupun pasien sebagai penerima jasa layanan
Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai- nilai yang baik dan konsisten
Rumah Sakit mengadakan suatu program pengembangan Sumber Daya Manusia secara
jelas dan terarah.
II. LATAR BELAKANG
Kelancaran pelayanan kesehatan antara lain tergantung pada dukungan prasarana
yang memadai, yaitu Sumber Daya Manusia yang profesional, sarana dan program yang
lengkap sesuai dengan kebutuhan.
Demikian pentingnya dukungan personil, sarana dan prasarana untuk kelancaran
pelayanan catatan medis maka harus selalu dilakukan evaluasi karena dengan adanya
evaluasi diharapkan dapat diketahui kekurangannya sehingga dapat segera dilakukan
penyempurnaan.
III. TUJUAN
Umum : Meningkatkan mutu pelayanan instalasi rekam medis
Khusus : Meningkatakan pengetahuan dan keterampilan sumber daya manusia di instalasi
rekam medis
IV. SASARAN
Kepala Instalasi Rekam Medis atau Staf Rekam Medis yang ditunjuk mengikuti pelatihan
V. KEGIATAN
a. Pelayanan Rekam Medis Dasar
b. Statistik Rumah Sakit
c. Manajemen pengelolaan arsip / dokumen medical records ( Rekam Medis )
d. Pengkodean penyakit pada ICD-10 dan kode tindakan pada ICD-9 CM
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Mengajukan permintaan pelatihan petugas rekam medis kepada unit Diklat RS.
b. Menentukan siapa petugas yang akan mengikuti pelatihan tersebut.
c. Melaksanakan pelatihan manajemen rekam medis sesuai dengan waktu dan tempat yang
telah ditentukan.
d. Melakukan presentasi atau melaporkan hasil pelatihan kepada Ka. Sie Pelayanan
Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Program Pendidikan dan Pelatihan Petugas Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma dilaksanakan pada tahun 2016
VIII. PENCATATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dilaporkan
kepada Direktur dan Bagian Perencanaan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa
Tenggara Barat
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PEMBUATAN LAPORAN

I. PENDAHULUAN
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di unit-unit
rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap pada rumah sakit.
II. LATAR BELAKANG
Agar pelayanan rekam medik berjalan dengan baik, maka diperlukan suatu pedoman
sebagai acuan dalam melaksanakan setiap pelayanan rekam medis di rumah sakit.
III. TUJUAN
Umum : Untuk pedoman pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Khusus :
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis.
2. Sebagai dasar pengelolaan rekam medis di rumah sakit
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Membuat Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) sesuai dengan
standar pelayanan yang ditetapkan dengan mengacu pada Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh DepKes pada
bulan Januari 1997 .
2. Memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) tersebut
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Instalasi Rekam Medis mengadakan pertemuanuntuk penyusunan BPPRM revisi-1
2. Penyusunan BPPRM dengan mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam
Medis Rumah Sakit yang ditetapkan oleh DepKes pada bulan Januari 1997.
3. Pembuatan setiap Standar Operasional Prosedur pelayanan rekam medis yang ada di
RSJ Provinsi NTB.
4. Memberlakukan BPPRM dengan SK Direktur.
VI. SASARAN
Untuk pedoman operasional dalam setiap pelayanan pada Instalasi Rekam Medis.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No NAMA KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN


01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Pertemuan untuk
penyusunan BPPRM
revisi-2
2 Penyusunan BPPRM
dengan acuan Buku
Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah
Sakit yang ditetapkan
oleh DepKes pada bulan
Januari 1997.
3 Pembuatan setiap Standar
Operasional Prosedur
pelayanan rekam medis
yang ada di RSJ Provinsi
NTB
4 Memberlakukan BPPRM
dengan SK Direktur.