POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama: Tn. S Pekerjaan: Wiraswasta

Usia: 53 tahun Tanggal masuk: 5-6-2016
Alamat : jl. Trunojoyo 1 RT 1 RW 4 Songgokerto BB: 60 kg
Pendidikan:SMA
Summary of data Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
base Diagnosis Terapi Monitoring Education
Tn. S, 53 th Tn.S, 53 th 1.Hepatomega 1.1Hepatoma 1.DL 1.MRS -Keluhan Menjelaskan
-nyeri li dengan 1.2Hepatitis B 2.Faal hepar 2.Pastikan AFP pasien (nyeri kepada keluarga
KU: nyeri perut abdomen di ikterik kronik 3.AFP (+) atau abdomen) pasien
RPS: epigastrium + 1.3 Hepatitis 4.USG tidakjika (+) -TTV mengenai:
-nyeri perut sejak 1 RUQ 5 bulan. C kronik abdomen tunggu hasil -Monitoring 1.Kondisi
bulan yll, nyeri paling -nyeri (+) USG terapi pasien
sakit dirasakan sejak 4 setelah makan pembesaran <5 2.Tindakan
hari ini. -ikterik cm : reseksi, yang akan
-nyeri dirasakan di -hepatomegali injeksi ethanol ; dilakukan
daerah ulu hati sampai (nyeri +, padat, >5 cm : (-) 3. menjelaskan
ke kuadran kanan atas. tepi tajam, tentang
Nyeri seperti ditusuk. pemukaan rata) prognosis dan
-nyeri terus menerus -kencing komplikasi dari
namun paling nyeri menguning penyakitnya
muncul biasanya 4.menjelaskan
setelah makan dan ttg makanan yg
sedikit hilang saat boleh
istirahat. dikonsumsi
-sudah dibawa ke yaitu makanan
dokter tapi nyeri tidak Tn.S, 53 th 2.Kolesistitis 2.1Kolesistitis 1.inf RL -Output cairan lunak
menghilang. -kolik biliaris 2.2Kolelitiasis 2400cc/hari (30
-mual -, muntah -, -nyeri setelah tpm)
BAB +, BAK (+) makan 2.Ketorolac IV
warna kuning -subfebris 3x30 mg
kecoklatan, ma/mi +, -murphy sign 3.ciprofloxacin
subfebris dirasakan (+) 2x400 mg IV
saat nyeri.

RPD: Bekum pernah

sakit seperti ini, HT -,
DM -, alergi -, riwayat
jantung + ( penebalan
dinding jantung), pada
bulan November 2015
SGOT SGPT (curiga
penyakit hati kronik)
RPK:
HT-, DM -, Rw
jantung +, kanker -

RPsos:
Merokok sudah
behenti sejak 2 bln yll,
suka makan asin dan
santan.

Px. Fisik :

KU : sedikit kesakitan
Kesadaran : Compos
mentis

Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
N: 61 x/menit
RR: 25 x/menit
t.ax : 36,2 0 C

Kepala:
Edem palpebral (-/-)
Pupil bulat isokor,
3 mm
Ikterik +/+
Sianosis
Mukosa basah
Konjunctiva anemis
(-)
 Leher :
Peningkatan JVP (-)
KGB
Benjolan
Deviasi Trakea -
Thorax:
Simetris,
Retraksi
Batas Jantung: dbN,
Ictus -, vossure cardiac
-, pulsasi epigastric-
Paru :
Edem (-)
Efusi pleura (-)
Ronchi/ wheezing -/-
Abdomen :
Simetris,
Nyeri
Asites (-)
Hepatomegali (+),
teraba 4 cm dibawah
arcus costae, tepi
tajam, konsistensi
padat, permukaan rata,
nyeri tekan (+),
Supel
Turgor Normal
Bising usus dbn
Limpa tidak teraba.
Ginjal dbn
Murphy sign (+)

Ekstremitas :
Edema (-)
CRT < 2s
Akral hangat