Abstrak

Asam-basa homeostasis dan regulasi pH sangat penting untuk kedua fisiologi normal dan
metabolisme sel dan fungsi. Pentingnya peraturan ini dibuktikan dengan berbagai
derangements fisiologis yang terjadi saat pH plasma adalah baik tinggi atau rendah. Ginjal
memiliki peran dominan dalam mengatur konsentrasi bikarbonat sistemik dan karenanya,
komponen metabolik keseimbangan asam-basa. Fungsi ini dari ginjal memiliki dua
komponen: reabsorpsi hampir semua HCO3- disaring dan produksi bikarbonat baru untuk
menggantikan yang dikonsumsi oleh asam normal atau patologis. produksi atau generasi
HCO3- baru ini dilakukan oleh ekskresi asam bersih. Dalam kondisi normal, sekitar sepertiga
sampai setengah dari ekskresi asam bersih
dengan ginjal adalah dalam bentuk asam dititrasi. Yang satu-setengah sampai dua pertiga
adalah ekskresi amonium. Kapasitas untuk mengeluarkan amonium dalam kondisi beban
asam secara kuantitatif jauh lebih besar dari kapasitas untuk meningkatkan asam titratable.
Beberapa, jalur sering berlebihan dan proses yang ada untuk mengatur fungsi-fungsi ginjal.
Terjadinya penurunan asam-basa homeostasis, bagaimanapun, adalah umum di kedokteran
klinis dan sering berhubungan dengan sistem yang terlibat dalam transportasi asam-basa pada
ginjal.

Kata kunci: fisiologi ginjal, asam-basa homeostasis, homeostasis, regulasi pH, keseimbangan
asam-basa, asidosis, kepadatan tulang, ginjal, nefrolitiasis, insufisiensi ginjal, kronis
Asam-basa homeostasis dan regulasi pH sangat penting untuk kedua fisiologi normal dan
metabolisme sel dan fungsi. Biasanya, keseimbangan sistemik asam-basa baik diatur dengan
pH arteri antara 7.36 dan 7.44; pH intraseluler biasanya sekitar 7,2. Misalnya, asidosis
metabolik kronis dapat dikaitkan dengan penurunan kepadatan tulang, nefrolitiasis,
pengecilan otot, dan perkembangan CKD (1-3). Pada tingkat sel, banyak proses penting
seluler, enzim metabolik, dan proses transportasi transmembran sangat sensitif pH. Meskipun
ulasan ini akan membahas regulasi pH sistemik dan peran ginjal, sel-sel individual juga
memiliki berbagai mekanisme untuk mengatur pH intraseluler mereka (4). konsep
keseluruhan akan ditekankan daripada jalur khusus atau proses, yang baik tertutup di tempat
lain; referensi yang selektif.
Konsep dasar

buffer intraseluler dan ekstraseluler adalah mekanisme yang paling langsung dari pertahanan
terhadap perubahan pH sistemik. Tulang dan protein merupakan proporsi yang besar dari
buffer ini. Namun, sistem penyangga yang paling penting adalah sistem penyangga HCO3- /
CO2. Persamaan Henderson-Hasselbach (Persamaan 1) menggambarkan hubungan pH,
bikarbonat (HCO3-), dan PCO2:
image persamaan

mana HCO3- dalam miliekuivalen per liter dan PCO2 dalam milimeter air raksa. Persamaan
2 merupakan reaksi (air [H2O]):
image persamaan

Sistem buffer ini secara fisiologis paling penting karena kapasitas kuantitatif untuk buffer
asam atau alkali banyak dan karena kapasitas untuk regulasi independen HCO3- dan PCO2
oleh ginjal dan paru-paru, masing-masing. Bahkan, aspek terakhir ini regulasi independen
adalah aspek yang paling kuat dari sistem ini. Meskipun paru-paru dan ginjal dapat
mengkompensasi gangguan lainnya, homeostasis yang normal membutuhkan baik CO2 dan
HCO3- normal. Gangguan CO2 biasanya disebut gangguan sebagai pernapasan, dan
gangguan HCO3- atau tetap asam yang disebut sebagai gangguan metabolisme.

CO2 arteri terutama diatur oleh ventilasi alveolar setelah produksi di jaringan perifer; CO2
sering disebut sebagai asam gas, karena selain untuk larutan air menghasilkan asam karbonat,
yang kemudian melepaskan H + dan HCO3- (Persamaan 2 didorong ke kanan). Plasma
HCO3- dominan diatur oleh ginjal penanganan asam-basa, dan itu akan dibahas secara luas di
bawah ini. Ginjal menyerap kembali, memproduksi, dan dalam beberapa keadaan,
mengeluarkan HCO3-. Plasma HCO3- biasanya dikonsumsi setiap hari oleh asam makanan
dan asam metabolik. Seperti yang diungkapkan oleh Persamaan 1, menaikkan HCO3- atau
menurunkan PCO2 akan menaikkan pH sistemik, dan menurunkan HCO3- atau
meningkatkan PCO2 akan menurunkan pH.

Dalam sistem fisiologis, penambahan asam dan hilangnya alkali dasarnya setara; misalnya,
seperti yang jelas dalam Persamaan 2, hilangnya HCO3- akan menarik persamaan ke kanan,
memproduksi lebih H +. Sebuah contoh sering ini adalah hilangnya HCO3- dengan diare atau
proksimal asidosis tubulus ginjal. Sebaliknya, penambahan fisiologis alkali dan hilangnya
asam dasarnya setara. Oleh karena itu, ekskresi asam oleh ginjal adalah setara dengan
produksi dasar atau HCO3-; titik ini menjadi penting dalam mempertimbangkan bawah
bagaimana ginjal menghasilkan lebih HCO3-.

Khas protein tinggi-hewan diet Barat dan endogen asam metabolisme menghasilkan,
biasanya di urutan 1 mEq / kg berat badan per hari atau sekitar 70 mEq / d untuk orang 70-kg.
asam fosfat dan asam sulfat adalah produk signifikan dari metabolisme normal ini nutrisi
makanan, seperti protein dan fosfolipid. Untuk menjaga asam-basa homeostasis, asam
nonvolatile harus diekskresikan oleh ginjal. asam nonvolatile lainnya, seperti ketoacids dan
asam laktat, yang diproduksi dalam kondisi patologis. beban asam nonvolatil (atau
kehilangan HCO3-, yang merupakan proses yang setara) yang melebihi kapasitas ekskretoris
ginjal menyebabkan asidosis metabolik. Dari catatan, diet vegetarian dengan buah tinggi dan
konten sayur tidak memproduksi asam dan dapat menghasilkan beban alkali bersih (5); ini
mungkin menjadi pertimbangan penting dalam perkembangan atau pengobatan CKD (6).
Meskipun ginjal biasanya mengontrol HCO3- plasma, beberapa faktor lain telah
dipertimbangkan. produksi asam endogen dapat diatur, setidaknya dalam keadaan tertentu
(7); misalnya, asam laktat dan produksi asam keton yang menurun pH rendah. Juga, produksi
hepatik HCO3- dalam metabolisme protein dan asam amino diubah oleh keseimbangan asam-
basa sistemik. Oleh karena itu, peran kontribusi hati untuk kontrol HCO3- plasma telah
dihipotesiskan (8).
Kontrol pernapasan PCO2

ventilasi alveolar biasanya menghilangkan sekitar 15 mol CO2 per hari yang dihasilkan dari
metabolisme oksidatif sel normal dan mempertahankan PCO2 arteri sekitar 40 mmHg.
Biasanya, dengan kenaikan (atau penurunan) dalam produksi CO2, peningkatan ventilasi
alveolar (atau menurun) untuk mempertahankan PCO2 dan menjaga pH konstan. ventilasi
alveolar dikendalikan oleh sel-sel kemoreseptor yang terletak di medulla oblongata (dan pada
tingkat lebih rendah, yang di badan karotid), yang sensitif terhadap pH dan PCO2 (4).
Kemoreseptor menanggapi penurunan pH interstitial otak dengan meningkatkan ventilasi dan
karenanya, menurunkan PCO2. Oleh karena itu, peningkatan kecil di CO2 plasma, yang
menurunkan pH, akan menghasilkan stimulasi ventilasi, yang biasanya akan cepat kembali
PCO2 menuju normal. asidosis metabolik dan asidemia yang dihasilkan juga akan
mengakibatkan peningkatan ventilasi (dan penurunan PCO2) dalam menanggapi penurunan
pH interstitial otak. Namun, berbeda dengan respon yang cepat terhadap perubahan CO2,
respon terhadap asam nonvolatile atau perubahan HCO3- plasma lebih lambat, karena
kemoreseptor sentral relatif terisolasi oleh penghalang darah-otak. Oleh karena itu, perubahan
akut pada HCO3- plasma memiliki efek lambat pada pH interstitial otak dan karenanya,
stimulasi kemoreseptor sentral. Ini mungkin menyumbang keterlambatan 12 hingga 24 jam
dalam respon ventilasi maksimal untuk gangguan asam-basa metabolik. Tanggapan ventilasi
maksimal tidak bisa biasanya mengurangi PCO2 <10-12 mmHg (12/9). Penurunan ventilasi
mungkin terbatas karena berbagai keadaan klinis, seperti penyakit paru-paru, kelebihan
cairan, dan pusat derangements sistem saraf. Juga, penurunan PO2 dapat membatasi sejauh
mana penurunan ventilasi dapat meningkatkan PCO2.
Kontrol ginjal Plasma HCO3-

Ginjal memiliki peran dominan mengatur konsentrasi HCO3- sistemik dan karenanya,
komponen metabolik keseimbangan asam-basa. Fungsi ini dari ginjal memiliki dua
komponen: reabsorpsi hampir semua HCO3- disaring dan produksi HCO3- baru untuk
menggantikan yang dikonsumsi oleh asam normal atau patologis. produksi atau generasi
HCO3- baru ini dilakukan oleh ekskresi asam bersih. Dengan kata lain, ginjal membuat
HCO3- baru dengan asam buang air.

Karena HCO3- secara bebas disaring di glomerulus, sekitar 4,5 mol HCO3- biasanya disaring
per hari (konsentrasi HCO3- dari 25 mM / L GFR dari 0.120 L / min 1440 min / d).
Hampir semua HCO3- disaring ini diserap kembali, dengan urine normal pada dasarnya
bebas dari HCO3-. Tujuh puluh sampai delapan puluh persen dari HCO3- disaring ini diserap
kembali di tubulus proksimal; sisanya diserap di sepanjang segmen yang lebih distal dari
nefron (Gambar 1).
Gambar 1.
Gambar 1.
transport HCO3- relatif sepanjang nefron. Sebagian besar HCO3- disaring diserap kembali di
tubulus proksimal. Hampir tidak ada HCO3- tetap dalam urin akhir. CCD, korteks
mengumpulkan duct; DT, distal tubulus berbelit-belit; IMCD, batin ...

Selain reabsorpsi HCO3- disaring, ginjal juga memproduksi HCO3- tambahan di luar apa
yang telah disaring di glomerulus. Proses ini terjadi dengan ekskresi asam dalam urin.
(Sebagaimana ditunjukkan di atas, ekskresi asam setara dengan produksi alkali.) Ekskresi
asam bersih dari ginjal adalah kuantitatif setara dengan jumlah generasi HCO3- oleh ginjal.
Generasi HCO3- baru dengan ginjal biasanya sekitar 1 mEq / kg berat badan per hari (atau
sekitar 70 mEq / d) dan menggantikan yang HCO3- yang telah dikonsumsi oleh biasa
produksi asam endogen (juga sekitar 70 mEq / d) sebagai dibahas di atas. Selama beban asam
tambahan dan dalam kondisi patologis tertentu, ginjal meningkatkan jumlah ekskresi asam
dan menghasilkan generasi HCO3- baru. ekskresi asam bersih dengan ginjal terjadi oleh dua
proses: ekskresi asam dititrasi dan ekskresi amonium (NH4 +). Asam titratable mengacu pada
ekskresi proton dengan buffer kemih. Kapasitas nefron untuk mengeluarkan asam proton
bebas terbatas seperti yang digambarkan oleh fakta bahwa konsentrasi proton (H +), bahkan
pada urin pH 4,5, adalah <0,1 mEq. Namun, ketersediaan buffer urin (terutama fosfat) hasil
dalam ekskresi asam digabungkan ke buffer urine ini (13). Dalam kondisi normal, sekitar
sepertiga sampai setengah dari ekskresi asam bersih dengan ginjal adalah dalam bentuk asam
dititrasi. Yang satu-setengah sampai dua pertiga adalah ekskresi NH4 +. Mekanisme dimana
ekskresi hasil + NH4 ekskresi asam bersih akan dibahas di bawah. Kapasitas untuk
mengeluarkan NH4 + di bawah kondisi beban asam secara kuantitatif jauh lebih besar dari
kapasitas untuk meningkatkan asam titratable (Gambar 2) (14,15). ekskresi asam bersih urin,
oleh karena itu, dihitung sebagai
image persamaan

Kehilangan alkali dalam urin dalam bentuk HCO3- menurunkan jumlah ekskresi asam bersih
atau generasi HCO3- baru. Kehilangan anion organik, seperti sitrat, dalam urin merupakan
hilangnya potensi alkali atau HCO3-. Namun, pada manusia, hilangnya ini anion organik
biasanya tidak kuantitatif yang signifikan dalam seluruh tubuh keseimbangan asam-basa (15)

Proksimal tubulus HCO3- Reabsorpsi

Tubulus proksimal menyerap kembali setidaknya 70% -80% dari sekitar 4500 mEq / d
HCO3- disaring. Tubulus proksimal, oleh karena itu, memiliki kapasitas tinggi untuk HCO3-
reabsorpsi. Mekanisme reabsorpsi ini diilustrasikan dalam Gambar 3. Kebanyakan
(mungkin> 70%) dari HCO3- reabsorpsi ini terjadi oleh sekresi proton di membran apikal
oleh natrium hidrogen penukar NHE3 (16) (Gambar 3). pertukaran protein satu Na + ion ini
untuk satu H + ion, didorong oleh lumen ke sel Na + gradien (sekitar 140 mEq / L dalam
lumen dan 15-20 mEq / L dalam sel). Rendahnya intraseluler Na + dipertahankan oleh
basolateral Na + / K + -ATPase. Sebuah apikal H + -ATPase dan mungkin, NHE8 bawah
akun beberapa keadaan untuk bagian yang tersisa dari proksimal tubulus H + sekresi dan
reabsorpsi HCO3- (17-19). H ini + saham ATPase paling subunit dengan tubulus distal H +
-ATPase dijelaskan di bawah.
Dalam lumen tubulus proksimal, disekresikan H + bereaksi dengan luminal HCO3- untuk
menghasilkan CO2 dan H2O, yang untuk tujuan sini, dapat dianggap bebas permeabel di
tubulus proksimal dan diserap. Reaksi ini dalam lumen (Persamaan 2 akan dari kanan ke kiri)
relatif lambat kecuali katalis, yang terjadi biasanya, oleh karbonat anhidrase (CA, dalam hal
ini, membran-terikat CAIV ditambatkan di lumen). Ada beberapa isoform dari CA, tapi
CAIV terikat membran dan sitosol CaII yang paling penting dalam transportasi asam-basa
ginjal (20,21). Mutasi pada CaII diketahui menyebabkan bentuk proksimal campuran dan
distal asidosis tubulus ginjal dengan osteopetrosis (22).

Sumber H + dalam sel adalah generasi H + dan HCO3- dari CO2 dan H2O (Persamaan 2)
dikatalisis dalam sel dengan CA intraseluler, terutama sitosol CaII. The HCO3- dihasilkan
dalam sel tubulus proksimal oleh apikal H + sekresi keluar melintasi membran basolateral.
Sebagian besar keluar HCO3- ini terjadi dengan natrium HCO3- cotransport, NBCe1-A, atau
SLC4A4 (23). Stoikiometri dan diangkut spesies ionik telah daerah aktif investigasi, tetapi
studi menunjukkan bahwa 3 HCO3- Persamaan atau 1 HCO3- Persamaan dan 1 CO3-2
Persamaan diangkut dengan masing-masing Na +; ini hasil stoikiometri electrogenic di Na +
dan HCO3- didorong keluar dari sel dengan tegangan membran sel-negatif. Mutasi pada
(NBC-e1) ini protein menyebabkan proksimal asidosis tubulus ginjal (24). pertukaran
klorida-bikarbonat juga dapat hadir pada membran basolateral dari tubulus proksimal tetapi
tidak mekanisme utama HCO3- reabsorpsi.

Tubulus proksimal adalah epitel bocor atas dasar protein persimpangan ketat tertentu dan
karena itu, tidak dapat menghasilkan zat terlarut transepitelial besar atau gradien listrik;
minimal luminal pH dan HCO3- diperoleh pada akhir tubulus proksimal sekitar pH 6,5-6,8
dan 5 mM, masing-masing. Ketidakmampuan tubulus proksimal untuk menurunkan pH lebih
mungkin juga hasil dari ketergantungan pada Na + gradien (140: 15-20) mengemudi H +
(pH) gradien. Pada akhir tubulus proksimal, reabsorpsi berkelanjutan dari konsentrasi rendah
luminal HCO3- dapat diatasi dan seimbang backleak pasif plasma atau peritubular HCO3- ke
lumen; Namun, lanjut Na + / H + kegiatan pertukaran akan menghasilkan terus Na +
reabsorpsi.

Peraturan HCO3- Reabsorpsi di tubulus proksimal

Sejumlah proses mengatur proksimal tubulus HCO3- reabsorpsi baik akut dan kronis. Banyak
dari proses regulasi berfungsi untuk menjaga asam-basa homeostasis dan tampaknya cukup
berlebihan; ini benar baik di proksimal dan segmen nefron distal. Namun, proses lain
tumpang tindih dengan volume atau natrium proses regulasi, dan efek asam-basa tampak
sekunder dan di kali, disfungsional untuk pH per se; misalnya, selama alkalosis metabolik
yang disebabkan oleh muntah dan penurunan volume, berbagai hormon diaktifkan
(katekolamin, angiotensin II, dan aldosteron) yang mengembalikan status volume tapi
sekunder mempertahankan tinggi HCO3- plasma dan alkalemia.

Untuk menjaga atau mengembalikan keseimbangan asam-basa, tubulus proksimal

meningkatkan HCO3- reabsorpsi selama asidemia atau asam beban dan mengurangi HCO3-
reabsorpsi selama alkalemia atau beban alkali (seperti yang HCO3- mungkin diekskresikan
ke dalam urin). Karena ini baru-baru ini ditinjau dalam seri ini (18), hanya beberapa
komentar akan dibuat. Sinyal untuk perubahan ini sering dianggap pH per se, baik
intraseluler atau ekstraseluler. Berbagai sensor pH juga telah diusulkan (25), terutama
termasuk nonreceptor tyrosine kinase Pyk2, B reseptor endotelin (diaktifkan oleh endotelin
ginjal endogen) (26,27), dan aktivasi CO2 dari ErbB1 / 2, ERK, dan apikal yang angiotensin I
reseptor (28). Lebih langsung, penurunan pH intraseluler akan meningkatkan ketersediaan
proton untuk H + sekresi dan juga, allosterically meningkatkan Na + / H + penukar (29).
Selain alosterik modulasi transporter asam-basa, asidosis akut akan menyebabkan penyisipan
protein transportasi tambahan ke dalam membran apikal, mungkin melalui mekanisme tepat
di atas; ini telah terbaik dipelajari untuk NHE3. asidosis kronis menginduksi produksi protein
transport tambahan dengan peningkatan transkripsi dan produksi mRNA; ini diaktifkan
melalui berbagai proses transduksi sinyal yang masih aktif diselidiki. Kedua protein transport
apikal (misalnya, NHE3) dan transporter basolateral (mis, NBCe1-A) sering diaktifkan dan
meningkat dalam kelimpahan secara paralel, meskipun secara spesifik dapat bervariasi (30).
deplesi kalium kronik juga meningkatkan sekresi H +, mungkin dalam menanggapi
perubahan pH intraseluler (31). Bahkan, hipokalemia memiliki banyak efek pada ginjal yang
paralel asidosis kronis, termasuk efek pada NH4 + ekskresi dibahas di bawah.
status volume cairan ekstrasel juga merupakan faktor penting dari proksimal HCO3-
reabsorpsi. Penurunan penyebab ekstraseluler meningkat reabsorpsi tidak hanya natrium
tetapi juga, HCO3-, baik sebagian besar melalui peningkatan pertukaran Na-H. Peningkatan
status volume menghambat reabsorpsi natrium dan HCO3-, faktor lain yang tidak berubah.
Seperti disebutkan di atas dan dibahas lebih lanjut di bawah, secara klinis, ini berkaitan
dengan asosiasi alkalosis metabolik dengan kedua kontraksi volume dan negara edema
(karena ini telah penurunan volume arteri efektif). ekspansi volume dapat dikaitkan dengan
penurunan HCO3- plasma dan asidosis metabolik, biasanya ringan. Komponen tambahan
penting dari perubahan HCO3- reabsorpsi bersih dengan volume yang berlebihan adalah
backleak peningkatan HCO3- ke dalam lumen tubulus. Berbeda dengan efek volume,
peningkatan pengiriman HCO3- ke tubulus proksimal dengan hasil volume ekstraseluler
konstan dalam peningkatan proporsional dalam reabsorpsi HCO3-; ini dapat
dikonseptualisasikan sebagai peningkatan pengiriman ke sistem reabsorptif yang tidak jenuh
(yaitu, di bawah transportasi Km, Michaelis-Menten konstan [konsentrasi substrat yang
memberikan kecepatan setengah maksimal reaksi enzimatik dan juga, digunakan untuk
Model kinetika transportasi]).

Berbagai hormon, beberapa seperti di atas, mempengaruhi proksimal HCO3- reabsorpsi

(32,33). Beberapa hormon ini bertindak secara jangka pendek (respon di menit ke jam), dan
lain-lain bertindak lebih waktu yang lebih lama (hari). Pada dasar akut, misalnya, agonis
adrenergik dan angiotensin II merangsang reabsorpsi HCO3- (32). hormon paratiroid
bertindak melalui cAMP menghambat tapi hiperkalsemia merangsang proksimal HCO3-
reabsorpsi. Dengan hormon ini dan lain-lain, banyak penelitian telah membahas proses
tertentu dan peristiwa sinyal transduksi (32). Dengan beban kronis asam atau asidosis,
intrarenal endothelin-1 yang bertindak melalui reseptor endotelin B telah diidentifikasi
sebagai elemen penting dalam upregulation Na + / H + exchange (26,27). Glukokortikoid
juga penting dalam pengembangan transportasi HCO3- proksimal dan mungkin penting
dalam respon kronis asidosis (34). Dalam keadaan klinis, berbagai faktor regulasi dapat
berinteraksi dan secara bersamaan operasi. Efek bersih dari pengaruh-pengaruh gabungan
akan bervariasi tergantung pada keadaan yang tepat. Misalnya, di alkalosis metabolik,
kontraksi volume (dan perubahan yang terkait hormonal dan sering penurunan GFR) dan
beban disaring tinggi HCO3- meningkatkan proksimal tubulus HCO3- reabsorpsi, sedangkan
peningkatan HCO3- peritubular dan peningkatan pH intraseluler dapat menghambat HCO3-
reabsorpsi-efek bersih adalah pemeliharaan alkalosis metabolik sampai status volume
dikoreksi.
Meskipun peraturan tersebut di atas, perubahan proksimal HCO3- reabsorpsi mungkin tidak
langsung tercermin dalam perubahan ekskresi asam net sepenuh ginjal atau ekskresi HCO3-
kemih, karena tambahan HCO3- reabsorpsi dan sekresi asam terjadi di nefron distal. Juga,
karena hampir semua HCO3- disaring biasanya diserap kembali oleh ginjal, peningkatan
reabsorpsi HCO3- per se tidak bisa mengimbangi peningkatan beban asam sistemik
Kompensasi ini hanya dapat terjadi dengan peningkatan ekskresi asam asam titratable atau
NH4 +.

Distal tubulus Pengasaman

Beberapa segmen setelah tubulus proksimal berperan banyak asam-basa homeostasis.

Pertama, asenden tebal (TAL) menyerap kembali sejumlah besar HCO3-, sekitar 15% dari
beban disaring, terutama melalui apikal Na + / H + penukar (35). TAL transportasi asam-basa
diatur oleh berbagai faktor (misalnya, reseptor Toll-like, diet garam, aldosteron, angiotensin
II, dll [36-38]), tetapi peran yang terintegrasi dari transportasi asam-basa ekstremitas tebal di
berbagai gangguan asam-basa belum dijelaskan dengan baik.

Di luar TAL, tubulus distal dibandingkan dengan tubulus proksimal memiliki kapasitas
terbatas untuk mengeluarkan H + dan dengan demikian, menyerap kembali HCO3-. Selama
penghambatan proksimal tubulus HCO3- reabsorpsi, peningkatan pengiriman distal dari
HCO3- dapat membanjiri kapasitas reabsorptif terbatas ini. Namun, pengumpulan tubulus
mampu menghasilkan besar transepitelial pH gradien (urin pH <5 dengan pH darah sekitar
7,4). gradien pH besar ini dicapai karena pompa aktif utama yang bertanggung jawab untuk
distal nefron H + sekresi (dibahas di bawah) dan karena impermeabilitas relatif tubulus distal
untuk ion (yaitu, epitel membran ketat). Gradien pH besar memastikan generasi asam dititrasi
dan jebakan dari NH4 +. Keterbatasan dalam reabsorpsi HCO3- kemungkinan, sebagian,
disebabkan oleh tidak adanya luminal CA dibahas di bawah, tapi mungkin ada faktor lain
juga, seperti sejumlah H + pompa.

Tubulus distal luar TAL terdiri dari beberapa morfologis yang berbeda dan segmen
fungsional, termasuk tubulus distal berbelit-belit, segmen yang menghubungkan, dan
beberapa segmen mengumpulkan saluran yang berbeda, masing-masing dengan beberapa
jenis sel. Meskipun beberapa jenis sel ini dapat mengeluarkan H +, (dan-mitokondria kaya)
sel diselingi CA-mengandung (IC) yang terutama bertanggung jawab untuk transportasi
asam-basa. Setidaknya ada tiga jenis IC: tipe A atau IC, yang mengeluarkan H +; Jenis B
atau IC, yang mengeluarkan HCO3-; dan non-A, non-B IC, dengan berbagai fungsi yang
masih diselidiki. Ini telah baru-baru ini ditinjau dalam seri ini (39)

Secara konseptual, H + sekresi dalam IC tipe A akan mengakibatkan reabsorpsi HCO3- di

hadapan luminal HCO3- tetapi akan mengasamkan urin dan menghasilkan HCO3- baru
dengan tidak adanya luminal HCO3- (yaitu, jika hampir semua HCO3- disaring telah diserap
kembali hulu). Mekanisme H ini + sekresi melibatkan terutama sebuah apikal H + -ATPase
seperti yang diilustrasikan pada Gambar 4. apikal H + ATPase adalah pompa aktif
electrogenic (vacuolar ATPase) mampu mengeluarkan H + ke pH urine dari sekitar 4,5. Ini
adalah ATPase multisubunit menyerupai bahwa dalam organel intraseluler. Subunit berada di
dua domain: domain V0 transmembran dan domain sitosolik V1. Mutasi pada subunit tertentu
diketahui penyebab distal asidosis tubulus ginjal (40). Peraturan pompa ini terutama dengan
daur ulang antara vesikel subapical dan membran plasma yang melibatkan sitoskeleton aktin
dan mikrotubulus (41). Peraturan juga dapat dicapai, dalam situasi tertentu dengan perakitan
atau pembongkaran dari dua domain dan fosforilasi subunit. H + sekresi juga terjadi melalui
set pompa (s): apikal H + / K + -ATPases. H + / K + -ATPases di saluran mengumpulkan
mencakup bentuk lambung dari H + / K + -ATPase dan bentuk kolon dari H + / K + -ATPase
(42). Atas dasar studi inhibitor, ada juga mu ngkin jenis ketiga H + / K + -ATPase di saluran
mengumpulkan (43,44). transporter ini mungkin berkontribusi terhadap pengasaman urine
dalam kondisi normal namun khususnya selama keadaan deplesi kalium (42,44).

Secara konseptual, reabsorpsi HCO3- (atau generasi HCO3- baru) seperti pada tubulus
proksimal adalah proses dua bagian: sekresi H + ke dalam lumen dan keluar HCO3- dari sel
melintasi membran basolateral. Oleh karena itu, untuk menyelesaikan proses HCO3-
reabsorpsi atau generasi HCO3- baru, HCO3- diproduksi dalam sel dari CO2 dan H2O keluar
melintasi membran basolateral (Persamaan 2 seperti pada tubulus proksimal, dengan H +
yang disekresi melintasi membran apikal). Dengan kata lain, HCO3- yang dihasilkan
intraseluler oleh pompa ini keluar dari membran basolateral. ini keluar ke dalam darah terjadi
melalui penukar klorida-bikarbonat, versi terpotong dari anion exchanger 1 (AE1, band 3
protein), yang merupakan Cl / HCO3- penukar dalam sel darah merah yang memfasilitasi
transportasi CO2 (45). Ini adalah penukar electroneutral didorong oleh konsentrasi ion
klorida dan HCO3-. Mutasi pada AE1 juga dapat menyebabkan distal ginjal tubular acidosis
(40,46). Dua pengangkut lainnya SLC26a7 (a C1- / HCO3- exchanger) dan KCC4 (a
cotransporter KCl) juga dalam membran basolateral dari beberapa asam sel mensekresi di
saluran mengumpulkan dan kemungkinan berkontribusi pengasaman urin dalam kondisi
tertentu (47-49).
Dalam kortikal duktus pengumpul, selain reabsorpsi HCO3- tipe IC A, sekresi HCO3-
simultan terjadi di sel terpisah, IC tipe B (39,50). Proses ini melibatkan penukar klorida-
bikarbonat apikal dan basolateral H + ATPase (51). Dalam penelitian hewan, sekresi HCO3-
dirangsang dengan memuat alkali dan dihambat oleh rendah klorida luminal. The basolateral
H + -ATPase adalah pompa yang sama seperti pada membran apikal tipe A IC, tapi apikal Cl /
HCO3- exchanger telah diidentifikasi sebagai Pendrin, protein pertama kali diidentifikasi
sebagai abnormal pada beberapa pasien dengan tuli keturunan (39, 52,53). Pentingnya
HCO3- sekresi dalam keadaan patofisiologis manusia tidak baik ditandai tetapi mungkin
penting dalam pemeliharaan dan / atau perbaikan alkalosis metabolik.

Jenis IC B, non-A, IC non-B, dan Pendrin kini juga telah terlibat dalam NaCl transportasi /
keseimbangan dan hipertensi (53). Ini melibatkan transportasi Cl- dan HCO3- pada Pendrin
dan juga, natrium-driven klorida / HCO3- penukar (NDCBE atau SLC4A8); Cl- keluar sel
pada AE4 (54-57).

Sitosol CA, CaII, hadir dalam semua IC dari tubulus pengumpul, dan memfasilitasi
penyediaan H + akan disekresikan ke lumen dan HCO3- akan dilepaskan ke aspek basolateral
dan darah. Namun, beberapa segmen nefron distal tidak memiliki CA luminal (yaitu, CAIV).
Implikasi dari ini adalah bahwa, dengan H + disekresikan ke lumen, luminal pH mungkin
berada di bawah pH kesetimbangan, dengan pH, CO2, dan HCO3- hanya datang ke
kesetimbangan kemudian hilir dalam urin akhir. Akhir PCO2 urine mungkin, oleh karena itu,
naik di atas PCO2 darah (dengan H + dan HCO3- bereaksi dan datang ke kesetimbangan
dengan CO2) dan menjadi indeks distal nefron H + sekresi.

Peraturan asam basa Pengangkut di Distal Nefron

Peraturan transportasi nefron asam-basa distal sangat penting, karena ini adalah situs akhir
kontrol komposisi urine. Tubulus distal merespon asidosis sistemik dalam arah teleologis
sesuai peningkatan H + sekresi dan generasi HCO3- baru. Seperti dalam tubulus proksimal,
perubahan pH intraseluler dan PCO2 plasma mempengaruhi sekresi proton di nefron distal.
Sebagian besar dari peningkatan sekresi H + adalah melalui penyisipan tambahan H +
-ATPase oleh fusi vesikel subapical (mengandung H + -ATPase) dengan membran plasma.
proses ini dimediasi, sebagian, oleh berbagai sistem sinyal transduksi (cAMP, cGMP, dan
PLC / protein kinase C) (39,41). Peran larut adenyl cyclase, G protein-coupled receptor 4,
dan mekanisme lain merasakan perubahan pH atau beban asam-basa juga telah diusulkan
dalam tipe A IC dan dibahas sebelumnya dalam seri ini (39,41). Meskipun respon terhadap
asidosis dimulai dengan perubahan yang cukup pesat, asidosis kronis menyebabkan berbagai
perubahan dalam mRNA dan tingkat protein dari berbagai transporter. deplesi kalium juga
meningkatkan sekresi H + di tubulus distal, mirip dengan perubahan dalam tubulus
proksimal.

Sifat electrogenic dari apikal H + -ATPase membuat proses ini sensitif terhadap tegangan
transepitelial. Oleh karena itu, peningkatan tegangan lumen-negatif (misalnya, lebih Na +
reabsorpsi) akan meningkatkan sekresi H +. Peningkatan reabsorpsi Na +, seperti dengan
peningkatan mineralocorticoids, akan, oleh karena itu, harus disertai dengan peningkatan H +
sekresi. Menariknya, tegangan sel IC yang sangat berbeda dari kebanyakan sel, termasuk sel-
sel utama: pertama, meskipun ada sedikit data, tegangan sel-negatif seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 4 jauh lebih sedikit (kurang negatif), dan kedua, sel-sel yang energi dengan
pompa + H bukan oleh Na-K-ATPase seperti dalam kebanyakan sel (54,57,58). H + sekresi,
termasuk dalam pengumpulan tubulus medula, juga langsung dirangsang oleh
mineralocorticoids, tidak hanya dengan efek listrik sekunder (59,60). Distal pengasaman
tubulus dapat sangat dipengaruhi oleh gradien konsentrasi klorida antara tubular lumen dan
darah peritubular; ini dapat mengakibatkan baik dari perubahan tegangan dan dengan lumen
langsung ke gradien konsentrasi sel mengemudi Pendrin dan transporter lainnya.
Selain aldosteron, hormon lain dan reseptor, termasuk angiotensin II dan reseptor kalsium-
sensing, merangsang pengasaman distal (61). Peranan penting bagi endotelin intrarenal juga
telah ditemukan (27,62,63).

Renovasi IC morfologi, jumlah (angka relatif A, B, dan non-A, non-B IC), dan distribusi
berbagai transporter juga telah ditandai (64,65). The hensin protein matriks merupakan
mediator kunci dari renovasi ini.

amonia Ekskresi

NH4 + ekskresi merupakan mekanisme utama lainnya dimana ginjal mengekskresikan asam
(66). Asam net diekskresikan (atau HCO3- baru yang dihasilkan) oleh ginjal, sekitar satu-
setengah sampai dua pertiga (sekitar 40-50 mmol / d) adalah karena NH4 + ekskresi dalam
urin. Selain itu, selama pemuatan asam atau asidosis, NH4 + ekskresi dapat meningkatkan
beberapa kali lipat, kontras dengan peningkatan lebih terbatas dalam titratable keasaman (15)
(Gambar 2).

Secara tradisional, NH4 + ekskresi dipandang sebagai ekskresi proton dalam hubungannya
dengan buffer (amonia [NH3]): image persamaan

Namun, NH3 / NH4 + tidak buffer fisiologis efektif, karena yang pKa terlalu tinggi (sekitar
9,2), dan sebagian dari jumlah amonia (> 98%) pada pH fisiologis adalah NH4 + atas dasar
pKa. Selanjutnya, NH4 +, tidak NH3, diproduksi dalam ginjal. Namun, jumlah ekskresi
amonia dalam urin tidak mewakili ekskresi asam (atau produksi HCO3- baru) bila dianggap
dalam hubungannya dengan metabolisme rangka karbon deamidated glutamin. Glutamine
adalah prekursor dominan NH3 di ginjal (Gambar 5). Secara konseptual, metabolisme rangka
karbon glutamin dapat mengakibatkan pembentukan satu HCO3- dibentuk untuk setiap NH4
+ diekskresikan. asam amino lainnya juga dapat digunakan sampai batas tertentu. The
enzimatik jalur utama untuk pembentukan NH3 adalah mitokondria glutaminase fosfat
tergantung di tubulus proksimal, yang menghasilkan satu NH4 + dan glutamat. Glutamat
dehidrogenase maka dapat mengkonversi glutamat menjadi -ketoglutarat dan NH4 + kedua.
The -ketoglutarat dihasilkan dapat dikonversi menjadi glukosa atau benar-benar
dimetabolisme untuk HCO3-. jalur lain untuk produksi NH3 juga ada tapi dianggap kurang
penting. segmen nefron lain selain tubulus proksimal dapat menghasilkan NH3 tetapi tidak
pada tingkat yang sama, dan segmen lainnya tidak memiliki peningkatan adaptif signifikan
yang sama di ammoniagenesis dengan asidosis berkelanjutan sebagai tubulus proksimal.
Berbagai kondisi mempengaruhi produksi ginjal dari NH3, tapi yang paling penting adalah
bahwa status asam-basa. asidosis metabolik kronis dapat meningkatkan produksi NH3
beberapa kali lipat pada ginjal. keseimbangan kalium juga mengubah produksi NH3,
sehingga hiperkalemia menekan pembentukan NH3 (dan transportasi di kedua tubulus
proksimal dan anggota tubuh tebal), dan hipokalemia meningkatkan produksi NH3 oleh
ginjal. Setiap perubahan ini memiliki korelasi klinis dalam keseimbangan asam-basa
keseluruhan. Berbagai hormon (angiotensin II, prostaglandin, dll) juga telah ditunjukkan
untuk mengubah produksi NH3. The enzimatik dan transporter perubahan yang memfasilitasi
ammoniagenesis ditingkatkan selama asidosis baru-baru ini ditinjau dalam seri ini (18).
Pengangkutan NH4 + yang dihasilkan sepanjang nefron dan ke dalam urin merupakan proses
yang kompleks yang masih menjadi topik penelitian intensif (Gambar 6). Sebagian besar +
NH4 dihasilkan diekskresikan ke dalam urin daripada ditambahkan ke darah vena; ini
terutama berlaku dengan asidosis-proporsi ke dalam urin dan darah hampir bahkan dalam
kondisi normal (13,67). Oleh karena itu, selama asidosis, baik total produksi NH3 dan sekresi
ke dalam urin meningkat. Gambaran keseluruhan dari NH3 / NH4 + transport diringkas
sebagai berikut. Di tubulus proksimal, NH4 + yang dihasilkan dari glutamin seperti dibahas
di atas dan kemudian, disekresi ke lumen. Sekresi ini terjadi oleh kedua Na + / NH4 +
pertukaran pada Na + / H + penukar dan NH3 difusi melintasi membran apikal (68-70).
Menariknya, sekresi NH4 + melintasi membran apikal ditambah dengan angiotensin II (71).
Apakah difusi NH3 melintasi membran apikal tubulus proksimal adalah difusi lipid-fase
selama pikir atau difasilitasi oleh saluran gas tertentu belum ditentukan. Di lengkung Henle,
NH4 + ion diserap ke dalam interstitium, di mana terakumulasi di medula. Dalam TAL, NH4
+ diangkut melintasi membran apikal terutama pada cotransporter Na + -K + -2Cl, dengan
mungkin beberapa entri pada K + saluran (72). NH4 + memiliki ukuran terhidrasi sama
seperti K + dan oleh karena itu, sering dapat diangkut melalui banyak K + jalur (73).
Hebatnya, membran apikal TAL hampir kedap NH3 berbeda dengan kebanyakan membran
sel (74). NH3 mungkin meninggalkan sel TAL melintasi membran basolateral oleh NH3
difusi dan gerakan NH4 + oleh NHE4 (72). Salah satu fraksi ini medula NH4 + disekresi
kembali ke akhir tubulus proksimal sebagai difusi NH3 digabungkan ke H + sekresi, dan oleh
karena itu, sebagian didaur ulang. Fraksi lain dari medula NH4 + memasuki lumen duktus
pengumpul kortikal dan medula dan dengan demikian, bypasses dangkal / kortikal segmen
distal nefron. Sebagian kecil dari interstitial NH4 + adalah didorong ke sirkulasi sistemik
untuk detoksifikasi akhirnya oleh hati.
Dalam saluran kortikal dan medula mengumpulkan, interstitial NH3 / NH4 + disekresi ke
dalam lumen dengan beberapa mekanisme, yang paling diidentifikasi hanya dalam beberapa
tahun terakhir. Mekanisme klasik melibatkan difusi medula NH3 melintasi membran
basolateral dan apikal ke dalam lumen, di mana disekresikan H + menitrasinya NH3 ke NH4
+. fraksi lain transelular NH4 + sekresi melibatkan Na + -K + -ATPase yang membawa NH4
+ ke dalam sel dengan menggantikan NH4 + K +. NH4 + juga dapat diangkut oleh H + -K +
-ATPases di saluran pengumpul. Mekanisme penting lain dari NH3 / NH4 + transport adalah
Rh protein, khususnya RhBG dan RhCG. Ini hanya diidentifikasi sebagai NH3 / NH4 +
transporter dalam beberapa tahun terakhir (75,76). Protein ini berfungsi sebagai NH3 / NH4 +
transporter, jelas memfasilitasi difusi NH3 tetapi juga, mungkin termasuk (setidaknya untuk
RhBG) transportasi electrogenic dari NH4 + (77,78). RhBG hadir dalam membran basolateral
tipe IC A dan dapat mengangkut NH4 + dan NH3 ke dalam sel, sedangkan RhCG, hadir pada
membran apikal beberapa jenis sel (dan dalam beberapa keadaan, basolateral membran),
mengangkut NH3 dalam lumen. Luminal NH3 kemudian dititrasi dengan disekresikan H + ke
NH4 + seperti dijelaskan di atas.
Asam dan Alkali Beban

Dengan latar belakang ini, apa tantangan patologis normal asam-basa homeostasis? Tabel 1
memberikan klasifikasi konseptual dasar jenis patofisiologis beban asam dan alkali. Ini
berbeda dari klasifikasi biasa gangguan asam-basa per se, yang fokus hanya pada algoritma
diagnostik klinis atau menyelam lebih dalam mekanisme. Asam beban bisa dalam bentuk
baik CO2 atau asam nonvolatile. Kedua jenis beban asam terjadi secara normal setiap hari
dan harus dikeluarkan. Gangguan ventilasi utama mengakibatkan peningkatan PCO2 arteri
yang disebut dengan asidosis pernafasan jangka. asam nonvolatile, seperti asam fosfat dan
asam sulfat, juga hasil sampingan metabolisme nutrisi makanan, protein, dan fosfolipid.
beban asam nonvolatile melebihi kapasitas ekskretoris ginjal menghasilkan kondisi disebut
asidosis metabolik. Dengan kata lain, dengan beban asam normal atau beberapa peningkatan
beban asam yang berkembang secara perlahan, ginjal bisa beradaptasi, meningkatkan
ekskresi asam oleh asam titratable dan NH4 + ekskresi, dan memelihara normal sistemik
homeostasis asam-basa dan pH. Dengan beban yang lebih besar asam (atau kerugian dasar,
misalnya, melalui diare berat), ginjal tidak bisa mengikuti (yaitu, tidak bisa mengeluarkan
asam yang cukup ke dalam urin), dan asidosis metabolik terjadi kemudian. asidosis metabolik
tercermin terutama dengan menurunkan plasma atau HCO3- sistemik. Juga, hilangnya alkali
dari tubuh setara dengan penambahan asam, dan oleh karena itu, merupakan asidosis
metabolik; kerugian seperti alkali mungkin terjadi dari kerugian tinja HCO3- kelebihan atau
hilangnya HCO3- dalam urin.
beban alkali, berbeda dengan beban asam, bukanlah hasil dari fisiologi normal pada orang
pada kebanyakan diet, yang menyediakan asam makanan bersih. beban Alkali dapat berupa
pernafasan atau metabolik. meningkat utama dalam ventilasi dan menurunkan PCO2 disebut
ytalkalosis sebagai pernapasan. beban alkali metabolik dapat hasil dari kelebihan ekskresi
asam urin, hilangnya asam lainnya (seperti asam lambung), atau administrasi eksogen alkali,
dan mereka dapat menghasilkan alkalosis metabolik. alkalosis metabolik tercermin terutama
oleh plasma meningkat atau HCO3- sistemik.

Biasanya, bagaimanapun, sebagai singkat dibahas di bawah, beban alkali metabolisme

tersebut dapat cepat diekskresikan, sehingga fokus dalam memahami alkalosis metabolik
lebih pada faktor-faktor yang mempertahankan tinggi HCO3- plasma dan bukan generasi asli
oleh beban alkali (79). Secara klinis, faktor-faktor yang sering mempertahankan plasma
tinggi HCO3- mencakup volume ekstraseluler dan penipisan klorida, yang dapat menurunkan
GFR, meningkatkan proksimal tubulus HCO3- reabsorpsi, dan meningkatkan angiotensin dan
mineralokortikoid, rangsangan ampuh untuk H + sekresi di proksimal dan distal tubulus,
masing-masing, seperti dibahas di atas. Perantara dalam penurunan volume meliputi
peningkatan aktivitas simpatis dan peningkatan katekolamin, angiotensin II, dan aldosteron,
yang semuanya meningkatkan sekresi H +, reabsorpsi HCO3-, dan / atau NH4 + ekskresi
seperti dibahas di atas. Gangguan edematous klasik gagal jantung kongestif dan sirosis dan
beberapa sindrom nefrotik juga memiliki penurunan volume ekstraseluler efektif karena
curah jantung rendah atau underfilling arteri (80); kondisi ini, dengan demikian, memiliki
natrium dan H2O retensi tetapi juga, dapat meningkat reabsorpsi HCO3-, H + sekresi, dan /
atau ekskresi NH4 + yang disebabkan oleh faktor-faktor yang dibahas di atas. Oleh karena
itu, kedua penurunan volume (misalnya, muntah dan diuretik) dan gangguan edema (terutama
gagal jantung dan sirosis) dapat dan sering dikaitkan dengan alkalosis metabolik. deplesi
klorida sendiri melalui berbagai mekanisme juga dapat mempertahankan alkalosis metabolik.
Kelebihan mineralokortikoid dari kondisi apapun juga dapat merangsang sekresi H + dan
mempertahankan alkalosis metabolik. penipisan potasium kontribusi untuk pemeliharaan
alkalosis metabolik dengan merangsang terus H + sekresi.
Kompensasi untuk Asam-Base Gangguan

Mekanisme respon fisiologis untuk beban asam atau basa dapat diharapkan atas dasar
pemahaman tentang mekanisme fisiologi biasa yang dijelaskan di atas. sejauh prediksi respon
klinis, bagaimanapun, adalah atas dasar pengamatan empiris dan bukan hanya mekanisme.
Atas dasar kimia, perubahan akut pada PCO2 mengubah HCO3- plasma sedikit, karena
buffer tubuh nonbicarbonate dititrasi. Dengan perubahan kronis di PCO2 (gangguan
pernapasan asam-basa), ginjal menanggapi perubahan pH dengan mengubah HCO3- plasma
dalam arah untuk mengurangi perubahan pH sistemik melalui mekanisme yang dijelaskan di
atas. Perubahan ini dalam ginjal waktu beberapa hari untuk menyelesaikan dan pada
umumnya, tidak kembali pH sistemik sepenuhnya kembali normal. Dengan hipokapnia kronis
dan peningkatan resultan pH sistemik, penurunan reabsorpsi HCO3- di tubulus proksimal dan
distal tubulus H + hasil sekresi dalam penurunan HCO3- plasma; perubahan ini dapat dimulai
dalam sangat beberapa jam (81). Dengan hiperkapnia kronis, peningkatan proksimal dan
distal H + sekresi hasil peningkatan reabsorpsi HCO3- dan peningkatan produksi HCO3-
baru, sehingga tingkat yang lebih tinggi dari HCO3- plasma; sebagian besar sel dan
mekanisme molekuler sejajar respon terhadap beban metabolik asam, di mana ini telah diteliti
(82). Peningkatan NH4 + ekskresi diharapkan juga dengan asidosis pernafasan kronis (83).
Dengan perubahan di mana-mana yang terjadi dalam menanggapi asidosis atau asam beban,
banyak peneliti telah mencari sensor asam; berbagai protein tampaknya untuk melayani
beberapa fungsi ini, tetapi tidak ada sensor tunggal dapat diusulkan (25).

Peningkatan produksi asam metabolik atau menelan awalnya akan menghasilkan peningkatan
generasi HCO3- baru, sehingga HCO3- plasma tidak berubah. Dengan beban asam yang lebih
besar, kapasitas ginjal untuk menghasilkan HCO3- baru kewalahan, dan HCO3- plasma
menurun. beban asam metabolik atau hasil asidosis metabolik meningkat proksimal tubulus
HCO3- reabsorpsi pecahan, kenaikan H distal + sekresi (yang mengakibatkan pH urine
rendah), dan peningkatan NH4 + ekskresi. (Namun, lebih rendah HCO3- plasma selama
asidosis metabolik menurun HCO3- disaring dan karenanya, menurunkan mutlak proksimal
HCO3- reabsorpsi.) Peningkatan H + ekskresi dapat mengakibatkan tidak hanya dari
perubahan adaptif dalam menanggapi pH sistemik per se, tetapi juga, sekunder untuk
peningkatan glukokortikoid sistemik dan mineralokortikoid dengan asidosis kronis dan
penipisan potasium. Perubahan adaptif dalam ginjal meliputi berbagai faktor dibahas dalam
bagian di atas, termasuk endotelin endogen. peningkatan sekresi H + dapat menghasilkan
peningkatan ekskresi asam titratable hingga 2 sampai 3 kali lipat dalam situasi tertentu.
Kemih NH4 + ekskresi (akibat dari baik peningkatan produksi dan peningkatan sekresi yang
dihasilkan NH4 +) dapat meningkatkan beberapa kali lipat (Gambar 2). Kompensasi ginjal
maksimum untuk memuat asam membutuhkan 3-5 hari. beban asam metabolik yang cukup
untuk hasil pH plasma lebih rendah peningkatan ventilasi, sehingga penurunan PCO2 cukup
untuk menaikkan pH sistemik terhadap tetapi tidak normal. Kompensasi pernapasan penuh
membutuhkan 12-24 jam. Paradoks, hipokapnia kompensasi selama asidosis metabolik dapat
benar-benar menurunkan agak respon ginjal terhadap asidosis metabolik (84).
beban alkali metabolik biasanya dapat dengan cepat dihilangkan dalam urin, karena laju
filtrasi dari HCO3- tinggi, dan pengurangan kecil di proksimal tubulus HCO3- reabsorpsi
dapat mengakibatkan tumpahan HCO3- dalam urin dan koreksi yang cepat dari alkalosis
metabolik. Sering, bagaimanapun, di negara-negara alkalosis metabolik, faktor lain mencegah
ekskresi HCO3- dan mempertahankan alkalosis metabolik seperti dijelaskan di atas. alkalosis
metabolik juga menghasilkan beberapa hipoventilasi dan peningkatan PCO2 untuk
mengimbangi alkalemia tersebut.

Ringkasan

Asam-basa homeostasis penting untuk fisiologi normal dan kesehatan. Oleh karena itu,
beberapa, jalur sering berlebihan dan proses yang ada untuk mengontrol pH sistemik.
Terjadinya penurunan asam-basa homeostasis, bagaimanapun, adalah umum di kedokteran
klinis dan sering berhubungan dengan sistem yang terlibat dalam transportasi asam-basa pada
ginjal. Ini telah dipelajari selama beberapa dekade, tetapi berbagai jalur baru, seperti Pendrin
dan Rh protein, telah digambarkan bahwa pemahaman kita masih jauh dari selesai.