LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 18 TAHUN DENGAN F.

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Pembimbing :
dr. Maria Rii, Sp.KJ. M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Sdr. O
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Kartasura
Tanggal Masuk RS : 21 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2017
II. Riwayat Psikiatri
Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 25 April 2017 dibangsal
RSJD Puntadewa dr. Arifin Surakarta
Keluhan Utama
Pasien marah-marah tidak mau minum obat
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesis
2. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 25 April 2017 di bangsal
Puntadewa. Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun dengan pendidikan
terakhir SMP mengaku datang ke RSJD Surakarta karena marah-marah
tidak mau meminum obat karena merasa dirinya sudah sembuh. Saat
dibawa ke IGD RSJD pasien dibawa oleh kedua orangtua, kakak kandung,
dan tetangganya. Saat di IGD RSJD sempat diikat tangan dan kakinya
karena memberontak terus ingin bertemu temannya di bangsal belakang.
Pasien mengaku sudah 5x keluar masuk mondok di RSJD.
Pasien bercerita saat SD dipukuli oleh temannya karena suka dengan
wanita bernama Indri. Orang yang memukulnya merupakan orang yang
suka juga dengan Indri. Lalu pasien dendam dengan laki-laki tersebut dan
mencoba mengambil sepeda miliknya, karena ketahuan maka tidak jadi
diambil. Pasien mengaku kepikiran takutnjika dipenjara jadi tidak
dilakukan lagi.
Saat SMP, pasien mengaku dipukulin temannya karena berlagak
seperti bos, berjalan sok-sokan. Dan di sekolah tidak punya teman, prestasi

1
 menurun, juga malas belajar jadi tidak mau sekolah. Oleh ibunya
dimarahin lalu dia mau sekolah asalkan sambil bekerja. Tetapi oleh
orangtuanya tidak diperbolehkan. Akhirnya pasien terpaksa ke sekolah
tetapi sering membolos. Karena sering membolos, akirnya pasien
dikeluarkan dari sekolah. Pasien merasa dendam karena dipukulin terus,
akhirnya pasien memutuskan untuk masuk perguruan silat SH. Saat di
perguruan silat SH pasien mengaku mempelajari ilmu batin, dan ilmu silat.
Saat di perguruan SH pasien mempunyai teman tongkrongan. Pasien
sebenarnya tidak suka dengan teman-temannya karena dipaksa untuk
minum-minum dan merokok. Dan juga pasien merasa iri dengan motor
yang digunakan teman-temannya. Lalu pasien melihat motor bagus milik
tetangganya, dan mencoba untuk mengambil motor tersebut. Kemudian
pasien dipukul oleh warga. Lalu pasien takut dipenjara dan frustasi karena
takut masuk penjara. Lalu pasien dibawa ke RSJD oleh kakaknya karena
bingung dan marah-marah, dan disangka orang gila keluarganya.
B. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : sudah masuk 5 kali ke RSJD
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : diakui
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
C. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara, pasien lahir
dengan persalinan normal
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sesuai usainya, pasien tumbuh normal, dan tidak

menderita penyakit keras ataupun kejang

2
 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bersekolah SD, kemudian melanjutkan ke jenjang SMP dan

interaksi sosial dengan teman temannya tidak baik
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tidak melanjutkan jenjang SMPnya, karena interaksi dengan

temannya tidak baik
5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sampai SMP kelas I
d. Agama
Pasien beragama islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien bersosialisasi tidak baik dengan temannya
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah bermasalah dengan hukum
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di RSJ, pasien tinggal serumah dengan orang
tuanya dan kakak kandungnya

D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keempat, dimana dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan yang serupa. Pasien tinggal bersama kedua
orang tua
Genogram

3
 Keterangan Gambar :

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki usia 18 tahun memakai baju seragam olahraga SMP
Negeri 1 Sumberlawang, tidak tampak sesuai usia dengan penampilan
dan perawatan diri baik.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, intonasi jelas, volume keras, dan artikulasi
jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : senang
2. Afek : menyempit
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : preokupasi (+)

F. Kesadaran dan Kognitif

1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)

4
 c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan teman SD nya)
3. Kemampuan Abstrak
Baik
4. Kemampuan Visuospasial
Baik , Pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh dengan baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik (pasien melihat pemeriksa, tidak
mudah teralihkan)
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik
G. Daya Nilai
a. Penilaian realita : Baik
b. Daya nilai sosial : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 1
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/80 mmHg
Nadi 76 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,50 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6

5
 2. Fungsi sensoris : dbn
3. Fungsi motorik : dbn
Reflek fisiologis Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

4. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek

kornea +/+

V. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F. 32.0 Episode Depresi Ringan
Axis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : permasalahan psikososial dan primary support group
Axis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
VI. Diagnosis Banding
F 33.2 depresif berulang kini berat tanpa gejala psikotik

F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

VIII. Rencana Terapi

a. Psikofarmaka
1. Amitriptilin 2x100mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

6
IX. Prognosis

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanam : dubia ad malam
Qua ad fungsionam : dubia ad malam