Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I CILONGOK
Alamat: Jl Raya Cilongok Ajibarang 0281 (656286 655460)
Website: puskesmas1cilongok.blogspot.co.id

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

SKORING

Kegawatan

Probabilitas

Nilai hazard
IDENTIFIKASI REKOMENDASI
BAGIAN DAMPAK TINDAKAN YANG SUDAH ADA PENANGGUNG JAWAB
RISIKO TINDAKAN LAIN

PENDAFTARAN Salah dlm Salah masuk poli 2 2 4 Melakukan konfirmasi ke poli Menerapkan SPO Petugas Pendaftaran
memberikan no tujuan terkait pendaftaran
antrian

Tidak melakukan Salah penegakan 1 2 2 Menanyakan kunjungan terakhir ke Melibatkan keluarga Petugas Pendaftaran
up date data diagnosa puskesmas pasien
pasien mis : umur, RM > 1 pada 1
alamat pasien

Identitas yg berbeda RM > 1 pada 1 1 3 3 Dalam melak. Identifikasi wajib Melibatkan keluarga Petugas Pendaftaran
pada 1 pasien pasien menyertakan KTP &/ SIM &/ kartu pasien
asuransi

Kelelahan terjadi Memperparah 1 4 4 Memisahkan pendaftaran pasien Membuat nomor antrian Petugas Pendaftaran
pada pasien lansia, kesehatan pasien umum & khusus utk pendaftaran pasien
Bumil, balita dan khusus khusus
difabel
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas Pendaftaran
cedera kejadian pasien jatuh

POLI KIA Salah dalam Salah dalam 2 2 4 Melakukan up date klinis & uji Kolaborasi dengan Petugas KIA
menentukan hasil menegakkan kompetensi Spesialis ObsGin untuk
pemeriksaan 10T diagnosa meminimalkan kesalahan
hasil pemeriksaan 10T
Terpapar cairan Tertular penyakit 2 3 6 Menerapkan Universal precaution Monitoring & evaluasi Petugas KIA
tubuh penerapan UP

Salah identifikasi Salah dalam 2 2 4 Memastikan dengan konfirmasi Monitoring & evaluasi Petugas KIA
diagnosa & identitas pasien secara lengkap penerapan UP &
melakukan identifikasi
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas Pendaftaran
cedera kejadian pasien jatuh

LOKET OBAT 2 3 6 Petugas Obat


Identitas pasien Salah pemberian Konfirmasi kepada petugas yang Menyampaikan masalah
tidak lengkap obat meresepkan dalam LOKMIN

3 3 9 Petugas Obat
Nama pasien yang Salah pemberian Memastikan & konfirmasi nama, Monitoring & evaluasi
mirip obat alamat & TTD terhadap pely. Obat

Tidak ada tanda 1 3 3 Petugas Obat


Administrasi
tangan atau paraf Menerapkan SPO pely. Resep obat Monitoring & evaluasi
psikotropika tidak
dokter di resep psikotropika terhadap pely. Obat
lengkap
obat psikotropika
Salah pengambilan 3 3 9 Petugas Obat
obat karena mirip Salah pemberian Memisahkan obat dg menandai Monitoring & evaluasi
nama maupun obat High Alert terhadap pely. Obat
bentuknya
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas Obat
cedera kejadian pasien jatuh
LABORATORIUM Identitas pasien 2 4 8 Petugas
Menambahkan SPO
pada form Salah dalam laboratorium/analis
konfirmasi formulir
permintaan penyampaian hasil Konfirmasi pada petugas pengirim
permintaan Lab. Jika
laboratorium tidak Lab.
identitas tidak lengkap
lengkap
Orang lain selain 3 4 12 Petugas
analis yang masuk Keselamatan Pelatihan keselamatan laboratorium/analis
Menandai dg stiker reagen kimia
ruang laboratorium pasien & petugas kerja Lab. Ke seluruh
berbahaya
tidak memakai tidak terjamin karyawan
APD
4 2 8 Kolaborasi dg poli lain Petugas
Tertusuk jarum & membuat SPO laboratorium/analis
Menyiapkan safety box
terpapar cairan Tertular penyakit penanganan tertusuk
Menggunakan UP/APD dg benar
tubuh jarum & terpapar Cairan
tubuh
4 1 4 Petugas
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi laboratorium/analis
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas
cedera kejadian pasien jatuh laboratorium/analis

2 2 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas poli lansia


Terpapar cairan
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
POLI LANSIA tubuh & agen Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
infeksi
infeksi
4 1 4 Petugas poli lansia
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Salah memanggil 3 2 6 Petugas poli lansia


Salah identifikasi Monitoring & evaluasi
pasien Menerapkan SPO identifikasi
identitas & lokasi kejadian Salah identifikasi
Salah melakukan identitas pasien & tindakan medis
tindakan identitas & lokasi tindakan
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas poli lansia
cedera kejadian pasien jatuh
2 2 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas poli umum
Terpapar cairan
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
tubuh & agen Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
infeksi
infeksi
4 1 4 Petugas poli umum
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan
POLI UMUM
Salah memanggil 3 2 6 Petugas poli umum
Salah identifikasi Monitoring & evaluasi
pasien Menerapkan SPO identifikasi
identitas & lokasi kejadian Salah identifikasi
Salah melakukan identitas pasien & tindakan medis
tindakan identitas & lokasi tindakan
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas poli umum
cedera kejadian pasien jatuh

POLI GIGI 4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas poli gigi


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas poli gigi
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Salah memanggil 3 2 6 Petugas poli gigi


Salah identifikasi Monitoring & evaluasi
pasien Menerapkan SPO identifikasi
identitas & lokasi kejadian Salah identifikasi
Salah melakukan identitas pasien & tindakan medis
tindakan identitas & lokasi tindakan
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas poli gigi
cedera kejadian pasien jatuh

POLI ANAK 2 2 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas poli anak


Terpapar cairan
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
tubuh & agen Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
infeksi
infeksi
4 1 4 Petugas poli anak
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Salah memanggil 3 2 6 Petugas poli anak


Salah identifikasi Monitoring & evaluasi
pasien Menerapkan SPO identifikasi
identitas & lokasi kejadian Salah identifikasi
Salah melakukan identitas pasien & tindakan medis
tindakan identitas & lokasi tindakan
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas poli anak
cedera kejadian pasien jatuh

IMUNISASI 4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas imunisasi


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas imunisasi
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Salah memanggil 3 2 6 Petugas imunisasi


Salah identifikasi Monitoring & evaluasi
pasien Menerapkan SPO identifikasi
identitas & lokasi kejadian Salah identifikasi
Salah melakukan identitas pasien & tindakan medis
tindakan identitas & lokasi tindakan
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas imunisasi
cedera kejadian pasien jatuh

2 3 6 Menetapkan peraturan RM Petugas RM


kembali ke ruang RM
maksimal 1x24 jam
Rekam Medis tidak Riwayat penyakit Melakukan konfirmasi ke poli
REKAM MEDIK setelah pelayanan
ditemukan tidak tertelusur terkait jika RM belum dikembalikan
Membuat buku
pengambilan RM untuk
selain petugas RM

Riwayat penyakit
Rekam Medis menerapkan SPO pendaftaran dan
tidak tertelusur
ganda SPO RM

Server komputer
Keterlambatan Meningkatkan kapasitas kecepatan
tidak berfungsi
dalam pelayanan internet
dengan baik

3 3 9 Petugas Rontgen
Salah lokasi Menerapkan SPO tindakan Monitoring & evaluasi
RADIOLOGI Salah melakukan
Rontgen Rontgen kejadian lokasi Rontgen
Rontgen
2 4 8 Petugas Rontgen
Menyebabkan
Bahaya Radiasi radiasi pada pasien Memberi tanda stiker tanda bahaya Monitoring & evaluasi
& petugas

2 1 2 Petugas Rontgen
Salah identitas Melakukan konfirmasi kepada
Salah identifikasi Menerapkan SPO
pada film dokter pengirim

2 2 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas TB


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
POLI TB terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas TB
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Pasien jatuh Pasien mengalami 3 1 3 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas TB
cedera kejadian pasien jatuh

3 2 6 Petugas TB
Salah pemberian Menerapkan SPO KTD, KPC, Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi
obat KNC, KTC pelayanan pasien TB

4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas KB


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
POLI KB
4 1 4 Petugas KB
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda, pijakan Monitoring & evaluasi Petugas KB
cedera kaki & hand rel kejadian pasien jatuh

3 2 6 Petugas KB
Salah dalam
Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi melakukan Menerapkan SPO Tindakan KB
pelayanan KB
tindakan

4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas IMS-IVA


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
POLI IMS IVA terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas IMS-IVA
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas IMS-IVA
cedera kejadian pasien jatuh

Salah melakukan 3 2 6 Petugas IMS-IVA


tindakan & Menerapkan SPO Tindakan IMS- Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi
penegakan IVA pelayanan IMS-IVA
diagnosa
4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas UGD
Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
UGD
4 1 4 Petugas UGD
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas UGD
cedera kejadian pasien jatuh

3 2 6 Petugas UGD
Salah dalam
Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi melakukan Menerapkan SPO Tindakan
pelayanan UGD
tindakan

Keterlambatan
Salah pemilahan
penanganan Menerapkan SPO triase
pasien Kegawatan
kegawatan

4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas Rawat Inap


Tertusuk jarum &
Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
RAWAT INAP terpapar cairan Tertular penyakit
benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas Rawat Inap
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas Rawat Inap
cedera kejadian pasien jatuh

3 2 6 Petugas Rawat Inap


Salah dalam
Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi melakukan Menerapkan SPO Tindakan
pelayanan UGD
tindakan

4 1 4 Kolaborasi dg poli lain Petugas Ruang bersalin


Tertusuk jarum &
RUANG Penggunaan UP/APD secara membuat SPO terpapar
terpapar cairan Tertular penyakit
BERSALIN benar Cairan tubuh & agen
tubuh
infeksi
4 1 4 Petugas Ruang bersalin
Menerapkan SPO Syok
Pasien mengalami Monitoring & evaluasi
Syok Melakukan update klinis & uji
cedera kejadian syok
kompetensi tenaga kesehatan

Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 Menyediakan kursi roda & hand rel Monitoring & evaluasi Petugas Ruang bersalin
cedera kejadian pasien jatuh

3 2 6 Petugas Ruang bersalin


Salah dalam
Monitoring & evaluasi
Salah identifikasi melakukan Menerapkan SPO Tindakan
pelayanan UGD
tindakan

Dibuat oleh, Mengetahui,

Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas I Cilongok

dr Nurul Eka Santi dr Novita Sabjan


NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19730111 200604 2 006