Anda di halaman 1dari 20

DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : BP. Umum


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku register rawat jalan umum CM-BPU-1 00 2- Juni-08


2 Buku register rawat jalan askes CM-BPU-2 00 2- Juni-08
3 Buku register rawat jalan balita sakit CM-BPU-3 00 2- Juni-08
4 Buku rujukan umum CM-BPU-4 00 2- Juni-08
5 Buku rujukan askes CM-BPU-5 00 2- Juni-08
6 Buku rujukan gakin CM-BPU-6 00 2- Juni-08
7 Buku keur dokter CM-BPU-7 00 2- Juni-08
8 Buku keur buta warna CM-BPU-8 00 2- Juni-08
9 Buku surat istirahat CM-BPU-9 00 2- Juni-08
10 Buku klaim UKS CM-BPU-10 00 2- Juni-08
11 Buku klaim program TB CM-BPU-11 00 2- Juni-08
12 Buku bantu pencapaiansasaran mutu CM-BPU-12 00 2- Juni-08
13 Form dan salinan rujuka umum CM-BPU-13 00 2- Juni-08
14 Form dan salinan rujuka gakin CM-BPU-14 00 2- Juni-08
15 Form permintaan pemeriksaan laborat CM-BPU-15 00 2- Juni-08
16 Form keur dokter CM-BPU-16 00 2- Juni-08
17 Form keur buta warna CM-BPU-17 00 2- Juni-08
18 Forrm surat istirahat CM-BPU-18 00 2- Juni-08
19 Form resep internal CM-BPU-19 00 2- Juni-08
20 Form resep ekstenal CM-BPU-20 00 2- Juni-08
21 Form rujukan internal CM-BPU-21 00 2- Juni-08
22 Form permintaan rujukan laboratorium CM-BPU-22 00 2- Juni-08
23 Form inform concent CM-BPU-23 00 2- Juni-08
24 Form klaim gakin CM-BPU-24 00 2- Juni-08
25 Form klaim JPKM CM-BPU-25 00 2- Juni-08
26 Form klaim jamkessos CM-BPU-26 00 2- Juni-08
27 Hasil pemeriksaan visum et repertum CM-BPU-27 00 2- Juni-08
28 Hasil kuesioner kepuasan pelanggan CM-JM-01 00 2- Juni-08
29 Checlist sebelum pelayanan CM-BPU-28 00 2- Juni-08
30 Checlist pemeliaraan alat medis CM-INV-14 00 2- Juni-08
31 Form caten CM-BPU-29 00 2- Juni-08
32 Status rekam medis CM-PDF-14 00 2- Juni-08
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : BP. Gigi


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku register rawat jalan CM-BPG-01 00 2- Juni-08


2 Buku bantu pencapaian sasaran mutu CM-BPG-02 00 2- Juni-08
3 Infom Consent CM-BPG-03 00 2- Juni-08
4 Cheklist pemeliharaan alat medis CM-BPG-04 00 2- Juni-08
5 Hasil kuesioner kepuasan pelanggan CM-BPG-05 00 2- Juni-08
6 Buku sensus harian / LB 1 CM-BPG-06 00 2- Juni-08
7 Buku regester UKS CM-BPG-07 00 2- Juni-08
8 Buku catatan rujukan eksterna CM-BPG-08 00 2- Juni-08
9 Buku catatan surat ijin sakit CM-BPG-09 00 2- Juni-08
10 Buku bantu permintaan obat CM-BPG-10 00 2- Juni-08
11 Buku bantu Sterilisasi CM-BPG-11 00 2- Juni-08
12 Form rujukan Askes CM-BPG-12 00 2- Juni-08
13 Form rujukan Umum CM-BPG-13 00 2- Juni-08
14 Buku surat ijin sakit CM-BPG-14 00 2- Juni-08
15 Kertas resep CM-BPG-15 00 2- Juni-08
16 Form rujukan internal CM-Bpu.19 00 2- Juni-08
17 Form permintaan Laboratorim CM-BPG-17 00 2- Juni-08
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang Obat
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Blangko rekapan daftar kesesuaian resep CM-RO-01 00 2- Juni-08


obat pasien 00 2- Juni-08
2 Buku catatan pengeluaran obat harian CM-RO-02 00 2- Juni-08
3 Buku catatan kunjungan harian CM-RO-03 00 2- Juni-08
4 Buku bantu pengeluaran obat gudang CM-RO-04 00 2- Juni-08
5 Buku penerimaan obat bulanan CM-RO-05 00 2- Juni-08
6 Buku pegeluaran obat bulanan CM-RO-06 00 2- Juni-08
7 Buku catatan kunjungan bulanan keseluruhan CM-RO-07 00 2- Juni-08
8 Buku verifikasi penyerahan obat CM-RO-08 00 2- Juni-08
9 Form stok obat CM-RO-09 00 2- Juni-08
10 Form LPLPO CM-RO-10 00 2- Juni-08
11 Kertas resep CM-RO-11 00 2- Juni-08
12 Buku catatan pengeluaran oba psikotrpika CM-RO-12 00 2- Juni-08
(diazepan, THP, Halloporidol,CPZ,amitripilin) 00 2- Juni-08
13 Buku catatan obat-obat rusak dan kadaluarso CM-RO-13 00 2- Juni-08
14 Hasil kuesionir kepuasan pelanggan CM-UPM-05 00 2- Juni-08
15 Form bon obat CM-RO-15 00 2- Juni-08
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang Laboratorium
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Regester laboratorium CM-LAB-01 00 2- Juni-08


2 Buku kunjungan laboratorium CM-LAB-02 00 2- Juni-08
3 Buku bantu pencapaian sasaran mutu CM-LAB-03 00 2- Juni-08
4 Ceklist sebelum pelayanan CM-LAB-04 00 2- Juni-08
5 Buku TB 06 CM-LAB-05 00 2- Juni-08
6 Form TB - 05 CM-LAB-06 00 2- Juni-08
7 Buku bantu kalin KS CM-LAB-07 00 2- Juni-08
8 Buku bantu klaim Jamkessos CM-LAB-08 00 2- Juni-08
9 Buku bantu klaim JPKM CM-LAB-09 00 2- Juni-08
10 Buku bantu klaim UKS CM-LAB-10 00 2- Juni-08
11 Rujukan laboratorium CM-LAB-11 00 2- Juni-08
12 Form hasilpemeriksaan laboratorium CM-LAB-12 00 2- Juni-08
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : KIA
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku register rawat jalan 00 2-Jun-06


2 Buku bantu pencapaian sasaran mutu 00 2-Jun-06
3 Infom Consent 00 2-Jun-06
4 Penolakan tindakan 00 2-Jun-06
5 Buku bantu cakupan bumil 00 2-Jun-06
6 Buku register kohort balita 00 2-Jun-06
7 Buku register kohort bumil 00 2-Jun-06
8 Buku register KB 00 2-Jun-06
9 Cheklist pemeliharaan alat medis 00 2-Jun-06
10 Hasil kuesioner kepuasan pelanggan 00 2-Jun-06
11 Buku register rawat jalan PHB 00 2-Jun-06
12 Status Rekam Medis 00 2-Jun-06
13 Blangko MTBS 00 2-Jun-06
14 Kertas resep 00 2-Jun-06
15 Rujukan laboratorium 00 2-Jun-06
16 Form Laporan KB Dan Kes. Produksi 00 2-Jun-06
17 Form Stock Obat 00 2-Jun-06
18 Form Laporan KB Dan Kes. Produksi 00 2-Jun-06
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : KIA - KB
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku Bantu Pencapaian Sasaran Mutu CM - KB - 01 00 2-Jun-06


2 Inform Consent KB CM - KB - 02 00 2-Jun-06
3 Format Askep KB CM - KB - 03 00 2-Jun-06
4 Format Laporan KB dan Kespro CM - KB - 04 00 2-Jun-06
5 Buku Stok Obat KB CM - KB - 05 00 2-Jun-06
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : KIA - ANC


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku register rawat jalan PHB CM - ANC - 01 00 2-Jun-06


2 Buku Bantu Pencapaian Sasaran Mutu CM - ANC - 02 00 2-Jun-06
3 Kohort Ibu Hamil CM - ANC - 03 00 2-Jun-06
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYAN

Ruang : KIA - IMUNISASI


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Buku Kohort Bayi CM - Imun - 01 00 2-Jun-06


2 Buku Bantu Pencpaian Sasaran CM - Imun - 02 00 2-Jun-06
Mutu Imuniasi
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MU

PENDAFTARAN

No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit

1 Kartu Pasien CM - PDF - 01 00 2-Jun-08


2 Buku Indeks Nomor RM Ambaketawang CM - PDF - 02 00 2-Jun-08
3 Buku Indeks Nomor RM Balecatur CM - PDF - 03 00 2-Jun-08
4 Buku Indeks Nomor RM Perum Ambarketawang CM - PDF - 04 00 2-Jun-08
5 Buku Indeks Nomor RM Perum Balecatur CM - PDF - 05 00 2-Jun-08
6 Buku Indeks Nomor RM Luar wil.Gamping I CM - PDF - 06 00 2-Jun-08
7 Buku Indeks Nomor RM Luar Kecamatan Gamping CM - PDF - 07 00 2-Jun-08
8 Buku Indeks Nomor RM Luar Wilayah DIY CM - PDF - 08 00 2-Jun-08
9 Buku Indeks Nomor RM UKS CM - PDF - 09 00 2-Jun-08
10 Regester Jamkessos, JPKM/Gakin CM - PDF - 10 00 2-Jun-08
11 Buku Register Askes (Tanda Tangan) CM - PDF - 11 00 2-Jun-08
12 Buku Register Umum CM - PDF - 12 00 2-Jun-08
13 Formulir Pendaftaran CM - PDF - 13 00 2-Jun-08
14 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Jun-08
15 Formulir Kir CM - PDF - 15 00 2-Jun-08
MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Buku Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang Obat 5 tahun Koord. Ruang Obat
Kertas Ruang BP. Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP. Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang Laboratorium 1 tahun Koord. Laboratorium
Kertas Ruang Tindakan 1 tahun Koord. Ruangan Tindakan
Kertas Ruang Tindakan 1 tahun Koord. Ruangan Tindakan
Kertas Ruang Tindakan 1 tahun Koord. Ruangan Tindakan
Kertas Ruang Tindakan 1 tahun Koord. Ruangan Tindakan
Kertas Ruang Tindakan 5 tahun Koord. Ruangan Tindakan
Kertas Ruang BP. Umum 5 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP. Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP. Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang BP. Umum 1 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang Pendftaran 5 tahun Koord. Pendaftaran
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. BP. Umum Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Maya Um Husna dr. Cholis Noor M


NP. 490034760 NIP. 140365498
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. BP. Umum Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Maya Um Husna dr. Cholis Noor M


NP. 490034760 NIP. 140365498

MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi Jawab
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Pemel.Sarpras
Kertas Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. TIM Jamu
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Buku Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 5 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Ruang BP Gigi
Kertas Ruang BP Gigi 1 tahun Koord. Laboratorium

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. BP. Gigi Kepala Puskesmas Gamping I

drg. Ernawati RD dr. Cholis Noor M


NIP. 140300394 NIP. 14036548
MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi Jawab
Kertas Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Kertas Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Kertas Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Kertas Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Buku Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat
Kertas Ruang BPU 5 tahun Koord. BP Umum
Kertas Ruang Obat 5 tahun Kordinator Ruang Obat

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. Ruang Obat Kepala Puskesmas Gamping I

Puhandayani dr. Cholis Noor M


NIP. 1402599 NIP. 14036548
MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi Jawab
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Kertas Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Kertas Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Buku Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Kertas Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium
Kertas Ruang Laboratorium 5 tahun Koord R.Laboratoium

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. Ruang Laboratorium Kepala Puskesmas Gamping I

Tri Mulyani dr. Cholis Noor M


NIP. 140 267 317 NIP. 14036548
MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Buku Ruang Pelayanan 5 tahun Koord. Ruangan
Buku Ruang Pelayanan 5 tahun Koord. Ruangan
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Ruangan
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Ruangan
Buku Ruang KIA 5 tahun Koord. Ruang KIA
Buku Ruang KIA 5 tahun Koord. RuangKIA
Buku Ruang KIA 5 tahun Koord. Ruang KIA
Buku Ruang KB 5 tahun Petugas KB
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Pemel. Barang
Kertas Ruang BP. Umum 5 tahun Koord. UPM
Buku Ruang Pelayanan 5 tahun Koord. Ruangan
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord Ruang Pendaftaran
Buku Ruang KIA 5 tahun Koord. KIA
Kertas Ruang obat 5 tahun Koord. Ruang Obat
Kertas Ruang laboratorium 1 tahun Koord. Laboratorium
Kertas Ruang KIA 1 tahun Petugas KB
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Ruangan
Kertas Ruang KIA 1 tahun Petugas KB

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. KIA Ka Puskesmas Gamping I

Ernawati dr. Cholis Noor M


NIP. 4900 NIP. 14036548
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. KIA Ka Puskesmas Gamping I

Ernawati dr. Cholis Noor M


NIP. 4900 NIP. 14036548

MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Buku Ruang Imunisasi 5 tahun Petugas Imuniasi
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Pemel. Barang
Kertas Ruang BP. Umum 5 tahun Koord. UPM
Buku Ruang Pelayanan 5 tahun Koord. Ruangan
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord Ruang Pendaftaran

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Ka. Puskesmas Gamping I

Indriyati, Amd. Keb dr. Cholis Noor M


NIP. 140103010 NIP. 140365498
MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Buku Ruang Imunisasi 5 tahun Petugas Imuniasi
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Pemel. Barang
Kertas Ruang BP. Umum 5 tahun Koord. UPM

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Ka. Puskesmas Gamping I

Ernawati dr. Cholis Noor M


NIP. 490035964 NIP. 140365498
Ka. Puskesmas Gamping I

Ernawati dr. Cholis Noor M


NIP. 490035964 NIP. 140365498

MUTU RUANG PELAYANAN

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Buku Ruang Imunisasi 5 tahun Petugas Imuniasi
Kertas Ruang Pelayanan 1 tahun Koord. Pemel. Barang

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Ka. Puskesmas Gamping I

Hanik Susilowati dr. Cholis Noor M


NIP. 140167535 NIP. 140365498
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Ka. Puskesmas Gamping I

Hanik Susilowati dr. Cholis Noor M


NIP. 140167535 NIP. 140365498

NDALIAN CATATAN MUTU


No. Form : CM-MR-04
Tgl. Terbit : 2-Juni 08
Revisi : 00

Media Lokasi Masa Penanggung


Penyimpanan Simpan Retensi jawab
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Buku Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran
Kertas Ruang Pendaftaran 5 tahun Koord. Ruang Pendaftaran

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Ka. Puskesmas Gamping I

Feny Afriyani Puspitasari AMd dr. Cholis Noor M


NIP. 140365498