Anda di halaman 1dari 22

0

STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Anusha G Perkas


NIM : 04084821719243
Semester : IX
Tanggal : 26 September 2017
Pembimbing : dr. H. M. Zainie Hassan AR, SpKJ (K)
Kegiatan : Ujian Kepaniteraan Klinik

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2017
1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : 031914


FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2017
PALEMBANG Tanggal Masuk : 26 -09 - 2017
Tanggal Meninggal : -

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Halimah Tussadia Laki-laki/Perempuan


Tanggal Lahir/Umur : 48 tahun . Tempat Lahir : Palembang
Status Perkawinan : Menikah Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam . Suku Bangsa : Palembang .
Tingkat Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien:
JL. AKBP H. Umar No. 49/330 RT. 03 RW. 01 Kecamatan Kemuning, Palembang
Dikirim Oleh : Suami pasien

Nama Mahasiswa : Anusha G Perkas


NIM : 04084821719243
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K) .
Bangsal : Poli RSJ Ernaldi Bahar

MENGETAHUI
SUPERVISOR

dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K)


2

STATUS PRESENS TANGGAL : 26 September 2017

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis Suhu : 36.5oC . Berat Badan : 65 kg
Nadi : 82x/menit Pernafasan : 22x/menit Tinggi Badan : 160 cm .
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Turgor : Tidak ada Status Gizi :Normoweight

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : Tidak ada .

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak ada kelainan


Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada kelainan
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada kelainan
Mata : - Gerakan : Gerakan baik ke segala arah
- Persepsi Mata : Baik, visus normal
- Pupil : Bentuk bulat, isokor ; Ukuran diameter 3 mm
Refleks Cahaya +/+ ; Refleks Konvergensi +/+
- Refleks Kornea : +/+
- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan .
Motorik : - Tonus : Eutoni
- Koordinasi : Baik
- Turgor : Baik
- Refleks : Refleks fisiologis +/+ normal; Refleks patologis -/- .
- Kekuatan : Kekuatan otot lengan 5/5; Kekuatan otot tungkai 5/5
Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Kelainan Khusus : Tidak ada .
3

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin: Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan .


Urine Rutin: Tidak dilakukan .Khusus: Tidak dilakukan .
Tinja Rutin: Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan .
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak ada pemeriksaan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak dilakukan

HASIL
4

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)


Diperoleh dari : Tn M
Umur : 52 tahun
Alamat dan Nomor Telepon : JL.AKBP H. Umar No.49/330 RT. 03 RW. 01 Kecamatan
Kemuning
Pendidikan : Tamat SMA
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :


1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh
keluarga/sumber alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa
remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya
dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar
saudara

Sebab Utama : Mengoceh sendiri


Keluhan Utama : Sulit tidur
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 3 tahun yang lalu, anak pertama pasien meninggal dalam kecelakan. Sejak itu
pasien terlihat sering mengoceh sendiri. Pasien sering mengamuk dan memecahkan gelas
dirumahnya. Pasien menjadi mudah marah, mudah tersinggung, dan sering bertengkar
dengan anak pasien. Pasien meyakini ada seseorang yang menjelek-jelekkan pasien. Pasien
sering mendengar bisikan-bisikan yang mengajak pasien berbicara dan mengomentari pasien.
Pasien sering melamun sendiri. Gangguan tidur tiada. Pasien masih bisa mengurus dirinya
sendiri, seperti makan, minum, mandi. Pasien kemudian dibawa berobat ke RSJ Ernaldi
Bahar, dirawat selama 1 bulan, kemudian pulang dengan perbaikan. Pasien rajin kontrol dan
mengkonsumsi obat secara teratur.
Sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak minum obat secara teratur karena diakatakan
sembuh. Keluhan pasien kambuh lagi. Pasien juga menjadi pemarah, mudah tersinggung, dan
kadang mengamuk. Pasien mendengar bisikan-bisikan. Pasien juga meyakini ada seseorang
yang menjelek-jelekkan pasien. Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri tetapi tidak bisa
5

bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien dibawa berobat ke Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar,
diberikan 2 jenis obat, yaitu Haloperidol dan Tryhexilpenidil, ada perbaikan. Pasien rajin
kontrol ke Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar.
Sejak 1 minggu yang lalu pasien tidak makan obat karena obatnya sudah
habis.Pasien mendengar bisikan-bisikan aneh. Pasien terlihat sering mengoceh dan ketawa
sendiri. Paisen suka keluar-keluar rumah pada waktu malam dan pulang sendiri setelah
beberapa jam. Pasien juga masih curiga dengan orang lain. Pasien kesulitan untuk tidur.
Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri, seperti makan, minum, mandi. Pasien kemudian
dibawa ke poliklinik RSJ Ernaldi Bahar untuk kontrol.
6

Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Remaja : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Dewasa : Ramah, mudah bergaul, banyak teman

Riwayat Penyakit Dahulu


R/Trauma capitis (-) R/Rokok (-)
R/Kejang (-) R/Alkohol (-)
R/Asma (-) R/NAPZA (-)
R/Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu R/Diabetes Melitus (-)
R/Menderita penyakit skizofrenia sejak 6 tahun yang lalu

Riwayat Pendidikan
SD

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali atas dasar suka sama suka pada tahun 1993. Pasien
mempunyai 4 orang anak.

Keadaan Sosial Ekonomi


Pasien tinggal serumah dengan suami dan anaknya. Suaminya bekerja sebagai buruh
bangunan. Semua biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh suaminya. Kesan
ekonomi menengah (cukup).

Riwayat Keluarga
Laki-laki
Perempuan

os

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada


7

Pola asuh : Pasien diperlakukan secara wajar, kasih sayang yang cukup dan
adil antar saudara.
Hubungan antar saudara : Baik
Hubungan dengan orang tua : Baik
Hubungan dengan suami : Baik
8

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI


Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan
tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama
berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang
terdapat pada IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI
(pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala
psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan
jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim).
Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara
secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-perlu
saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara bagian cerita
pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini:
Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik ........... dan hasil observasi yang berkaitan ditulis
dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan
penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan pada hari Selasa, 26 September 2017 pukul 11.00 WIB di Poliklinik
RS Ernaldi Bahar. Penampilan pasien rapi dan kooperatif. Pewawancara dan penderita duduk
saling berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang dan bahasa Indonesia.
PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
Selamat pagi, Bu Pagi dok Sens: Compos Mentis
(Pemeriksa menatap mata pasien (Pasien menjabat tangan dan Perhatian: Adekuat
dan mengajak bersalaman) menatap wajah pemeriksa) Sikap: Kooperatif
Tingkah laku: Normoaktif
Saya dokter muda Anusha Iya boleh dok Ekspresi vasial: Ada
yang tugas disini, boleh kita Verbalisasi: Jelas
berbicara sebentar Bu? Cara bicara: Lancar
Kontak fisik : Ada
Perhatian ada

Ibu namonyo siapo? Halimah dok Daya ingat baik

Umur ibu berapo bu? 48 tahun dok

Ibu tanggal lahirnya Tanggal 06-9-1969 dok


berapo?
Tinggal dimano Bu? Di Jl AKBP Orientasi tempat baik
9

Ibuk tau dak sekarang lagi Rumah sakit dok Orientasi waktu baik
dimano?
Ini siang ato malem, Bu? Siang dok Orientasi waktu baik

Ibu kesini samo siapo Bu? Samo suami aku dok

Ibu tau dak ngapo dibawa Tau dok, nak control, aku ni Discriminative insight
kesini? sakit dari dulu baik

Apo yang Ibuk rasoke Aku galak bengong samo


sekarang? susah tedok dok

Ibu galak ado yang bisiki ibu Ado dok, galak denger ado Halusinasi auditorik (+)
dak, padahal katek yang ngajak aku ngomong,
wongnyo?

Kalo jingok bayangan- Idak ado dok Halusinasi visual (-)


bayangan aneh ado dak Bu?

Ibu galak mudah curiga dak Iyo dok, ado yang galak
dengan wong atau ibu ngeraso ngomongi samo ngatoi aku Waham curiga (+)
ado yang nak nyelakoi Ibu? dok

Yo sudah gek lanjut ngobrol Iyo


Kooperatif
dengan dokter spesialisnyo yo
Bu.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


10

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
Perhatian : Adekuat
Sikap : Kooperatif
Inisiatif : Tidak ada
Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) Tidak ada pemeriksaan
Ekspresi Fasial : Wajar
Verbalisasi : Jelas Cara Bicara : Lancar
Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada
- Kontak Mata : Ada
- Kontak Verbal : Ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)


1. Keadaan Afektif (Mood) : Afek : Tidak sesuai ; Mood : eutimik
2. Hidup Emosi
Stabilitas : Stabil Dalam-dangkal : Normal
Pengendalian : Terkendali Adekuat-Inadekuat : Adekuat
Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Normal
Einfuhlung : Bisa dirabarasakan Arus Emosi : Normal
3. Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) : Daya ingat baik; Amnesia tidak ada
Daya Konsentrasi : Baik
Orientasi : Tempat : Baik
Waktu : Baik
Personal : Baik
Luas Pengetahuan umum dan Sekolah :Sesuai taraf pendidikan
Discriminative Judgement : Tidak terganggu
Discriminative Insight : Tidak terganggu
Dugaan taraf intelegensi : Sesuai
Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : Tidak ada .
Halusinasi : Halusinasi visual (-); Halusinasi auditorik (+) pasien mendengar bisikan
yang mengajak pasien berbicara

Keadaan Proses Berpikir


11

Psikomotilitas : Baik
Mutu proses berpikir : Baik
Arus Pikiran
Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi : tidak ada
Sirkumstansial : tidak ada Tangensial : tidak ada
Terhalang : tidak ada Terhambat : tidak ada
Perseverasi : tidak ada Verbigerasi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Isi Pikiran
Pola Sentral : tidak ada Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
Waham : ada, waham curiga, pasien yakin ada seseorang yang menjelek-jelekkan atau
membicarakan pasien.
Fobia : tidak ada Hipokondria : tidak ada
Konfabulasi : tidak ada Banyak sedikit isi pikiran: Normal
Perasaan inf. : tidak ada Perasaan berdosa/salah : tidak ada
Kecurigaan (belum taraf waham) : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Pemilikan Pikiran
Obsesi : tidak ada
Alienasi : tidak ada
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik ada Simbolik tidak ada
Paralogik tidak ada Simetrik tidak ada
Konkritisasi tidak ada Lain-lain tidak ada
Lain-lain : tidak ada
5. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia tidak ada Vagabondage tidak ada
Stupor tidak ada Pyromania tidak ada
Raptus/Impulsivitas ada (alloanamnesis) Mannerisme tidak ada
Kegaduhan Umum tidak ada Autisme ada
Deviasi Seksual tidak ada Logore tidak ada
Ekopraksi tidak ada Mutisme tidak ada
Ekolalia tidak ada Lain-lain tidak ada
6. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada) tidak ada .
7. Reality Testing Ability terganggu pada pikiran, perasaan, dan perilaku .
12

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan


2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan
3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
13

FOLLOW UP
14

RESUME

I. IDENTIFIKASI
Ny. H/ 48 tahun/ Menikah/ Islam/ Warga Negara Indonesia/ Suku Palembang/ SD/ Ibu
Rumah Tangga/ JL.AKBP H. Umar No.49/330 RT. 03 RW. 01 Kecamatan Kemuning /
Berobat ke poli RSJ Ernaldi Bahar pada tanggal 26 September 2017

II. STATUS INTERNUS


Sensorium : Compos Mentis Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Tinggi Badan : 160 cm
Nadi : 82 kali/menit Gizi : Normoweight
RR : 22 kali/menit Sistem organ : tidak ada kelainan
Temp : 36.5oC

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS


Sebab Utama : Mengoceh sendiri
Keluhan Utama : sulit tidur
Riwayat Perjalanan Penyakit:

3 tahun yang lalu 1 tahun yang lalu 1 minggu yang lalu


Anak pertama pasien Pasien tidak minum obat Pasien tidak makan
meninggal dalam kecelakan 2 secara teratur karena obat karena obatnya
tahun yang lalu. Sejak itu diakatakan sembuh. sudah habis.Pasien
pasien terlihat sering Keluhan pasien kambuh mendengar bisikan-
mengoceh sendiri. Pasien lagi. Pasien juga menjadi bisikan aneh. Pasien
sering mengamuk dan pemarah, mudah terlihat sering
memecahkan gelas tersinggung, dan kadang mengoceh dan
dirumahnya. Pasien menjadi mengamuk. Pasien ketawa sendiri.
mudah marah, mudah mendengar bisikan-bisikan. Paisen suka keluar-
tersinggung, dan sering Pasien juga meyakini ada keluar rumah pada
bertengkar dengan anak seseorang yang menjelek- waktu malam dan
pasien. Pasien meyakini ada jelekkan pasien. Pasien pulang sendiri
seseorang yang menjelek- masih bisa mengurus setelah beberapa
jelekkan pasien. Pasien dirinya sendiri tetapi tidak jam. Pasien juga
sering mendengar bisikan- bisa bergaul dengan masih curiga dengan
bisikan yang mengajak lingkungan sekitar. Pasien orang lain. Pasien
pasien berbicara dan dibawa berobat ke kesulitan untuk tidur.

mengomentari pasien. Pasien Poliklinik RSJ Ernaldi Pasien masih bisa


15

sering melamun sendiri. Bahar, diberikan 2 jenis mengurus dirinya


Gangguan tidur tiada. Pasien obat, yaitu Haloperidol dan sendiri, seperti
masih bisa mengurus dirinya Tryhexilpenidil, ada makan, minum,
sendiri, seperti makan, perbaikan. Pasien rajin mandi. Pasien
minum, mandi. Pasien Kontrol ke Poliklinik RSJ kemudian dibawa ke
kemudian dibawa berobat ke Ernaldi Bahar. poliklinik RSJ
RSJ Ernaldi Bahar, dirawat Ernaldi Bahar untuk
selama 1 bulan, kemudian kontrol.
pulang dengan perbaikan.
Pasien rajin kontrol dan
mengkonsumsi obat secara
teratur.

Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Remaja : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Dewasa : Ramah, mudah bergaul, banyak teman

Riwayat Penyakit Dahulu


R/Trauma capitis (-) R/Rokok (-)
R/Kejang (-) R/Alkohol (-)
R/Asma (-) R/NAPZA (-)
R/Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu R/Diabetes Melitus (-)
R/Menderita penyakit skizofrenia sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Pendidikan
SD

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja (bu Rumah Tangga)

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali atas dasar suka sama suka pada tahun 1993. Pasien
mempunyai 4 orang anak.

Keadaan Sosial Ekonomi


16

Pasien tinggal serumah dengan suami dan anaknya. Suaminya bekerja sebagai buruh
bangunan. Semua biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh suaminya. Kesan
ekonomi menengah (cukup).

Riwayat Keluarga
Laki-laki
Perempuan

os

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada

Pola asuh : Pasien diperlakukan secara wajar, kasih sayang yang cukup dan
adil antar saudara.
Hubungan antar saudara : Baik
Hubungan dengan orang tua : Baik
Hubungan dengan suami : Baik

Psikopatologi
Keadaan umum:
Compos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif, ekspresi fasial wajar,
verbalisasi jelas, cara bicara lancar, kontak fisik-mata-verbal ada, tingkah laku
normoaktif.

Keadaan spesifik:
- Keadaan afektif: tidak sesuai
- Hidup emosi: stabil, terkendali, echt, bisa dirabarasakan
- Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik,
amnesia tidak ada, orientasi baik, discriminative judgement baik,
discriminative insight baik, taraf intelegensi sesuai, tidak ada kemunduran
intelektual.
- Kelainan sensasi dan persepsi: Halusinasi visual (-), halusinasi auditorik
(+) mendengar ada yang mengajak pasien berbicara dan mengatakan
bahwa ingim menjadi manusia dan masuk ke badan pasien.
- Keadaan proses berpikir: waham curiga (+), bentuk pikiran autistik (+)

- Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: hipobulia tidak ada, autism


ada.
17

- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (covert) tidak ada.


- Reality Testing Ability (RTA) terganggu dalam pikiran, perasaan, dan
perilaku.
18

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang perempuan, 48 tahun, ibu rumah tangga, menikah, pendidikan SD,


beragama Islam dengan gambaran kepribadian premorbid normal yang memiliki ciri
interaksi sosial baik. Pasien berobat ke poli RSJ Ernaldi Bahar dengan sebab utama
mengoceh sendiri sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan utama pasien adalah sulit tidur.
Saat ini pasien masih mendengar bisikan-bisikan aneh yang ingin berbicara dengan
pasien. Pasien meyakini ada orang yang menjelek-jelekkan pasien. Pasien sering
melamun, pandangan kosong, dan sulit tidur. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3
tahun yang lalu. Pasien teratur minum obat Haloperidol dan Tryhexilpenidil .
Dari autoanamnesis, maka diagnosis Skizofrenia dapat ditegakkan. Jika
menurut PPDGJ III maka diperlukan salah satu perangkat gejala, yaitu sedikitnya satu
gejala kuat dan sedikitnya dua gejala lemah yang berlangsung setidaknya satu bulan
dan mengakibatkan penurunan kualitas hidup secara bermakna. Pada pasien ini
memiliki gejala kuat yaitu halusinasi auditorik, serta waham curiga yang menetap, hal
tersebut mengganggu pasien dalam berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan
sekitar. Kemudian untuk diagnosis subtipe, pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia
Paranoid, karena jika berdasarkan PPDGJ III waham dan halusinasi yang menonjol.
Gejala tersebut tetap muncul walaupun telah diterapi dengan antipsikotik. Maka dari
itu Aksis I pasien didiagnosis dengan F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan.
Diagnosis Aksis II tidak ada diagnosis karena pada perkembangan pasien dari
bayi hingga dewasa tidak menunjukkan adanya gambaran atau gangguan kepribadian
tertentu. Pada Aksis III kondisi medis adalah pasien ini mempunyai hipertensi.
Diagnosis Aksis IV jika disesuaikan dengan anamnesis dan autoanamnesis adalah
masalah keluarga dimana pasien sering bertengkar suami dan anak.
Diagnosis banding yang mungkin pada pasien ini adalah Skizoafektif tipe
depresif karena pada pasien ini juga sering melamun, pandangan kosong. Namun
diagnosis ini dapat disingkirkan karena gambaran keluhan halusinasi dan waham
lebih dominan dibandingkan dengan gangguan mood.
19

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan


AKSIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Penyakit system sirkulasi
AKSIS IV : Stressor masalah keluarga .
AKSIS V : GAF Scale 80-71

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.0 Skizofrenia paranoid
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

TERAPI
Psikofarmaka:
- Haloperidol 5 mg, 1 x 1 tab/hari
- Risperidone 2mg, 1 x tab/hari
- Trihexyphenidil (THP) 2mg 1x1 tab

Psikoterapi:
- Terapi Individual:
Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien agar dapat memotivasi dan memberikan
pemahaman yang baik terhadap pasien mengenai penyakitnya, sehingga pasien dapat
lebih percaya diri dan meningkat kualitas hidupnya. Kemudian dengan adanya
komunikasi yang baik juga dapat memotivasi pasien agar dapat meminum obat secara
teratur.
- Terapi Keluarga:
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang penyakit
pasien sehingga keluarga dapat menerima dan memahami keadaan pasien, serta
mendukung proses penyembuhannya dengan kontrol dan minum obat secara teratur,
mendukung psikologis pasien, dan mencegah kekambuhan.
- Terapi Lingkungan:
Membiarkan pasien berinteraksi sosial kembali dan meningkatkan komunikasi pasien
dengan orang-orang disekitarnya.
- Terapi Perilaku:
Memodifikasi perilaku yang dianggap aneh dalam masyarakat.
20

- Terapi Religius:
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti
mengaji, berzikir, dan berdoa.
- Terapi Okupasi:
Mengingatkan pasien dan keluarga agar pasien mencari aktivitas dan kesibukan, agar
pasien tidak banyak berdiam diri dirumah.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
21