PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN

REGIO SUPRAPUBIK DD ISK DD BSK

Oleh:
Ayati J Nafisah G99162137

Pembimbing:
dr. H. Syuharul Qomar, M.Sc Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
SURAKARTA
2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN

REGIO SUPRAPUBIK DD ISK DD BSK

Oleh:
Ayati J Nafisah G99162137

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

September 2017

dr. H. Syuharul Qomar, M.Sc Sp.PD, FINASIM

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Tn. GTS
No RM : 134200XX
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Teras, Boyolali
Suku : Ternate
Pekerjaan : Desain grafis
Agama : Kristen
Status : Duda

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ketiga perawatan di Bangsal
Daun Kelor kelas III Bed K3.

Keluhan utama:
BAK anyang-anyangen sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Pandan Arang Boyolali dengan
keluhan BAK anyang-anyangen sejak 3 hari SMRS. BAK terasa panas
dan perih. BAK jumlah sedikit sekitar gelas belimbing sebanyak 3-
4x sehari. BAK berwarna kuning keruh kadang berwarna keputihan.
BAK darah atau seperti teh disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri di
daerah selangkangan terutama saat duduk di sepeda motor.

3
 Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasa naik turun tapi setiap hari selalu demam.
Demam disertai keringat dingin. Mual muntah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah
Disangkal Disangkal
tinggi
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
(+) 2 tahun yll di Riwayat pemasangan
Riwayat mondok RS Ortopedi pen pada simfisis
Surakarta ossis pubis.

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit ginjal (+) ayah pasien
Riwayat alergi Disangkal
Pohon keluarga pasien:

4
Keterangan :

Laki laki

Perempuan

Pasien

Meninggal dunia

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari
dengan porsi yang cukup.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
Olahraga Pasien mengaku jarang berolahraga

Riwayat gizi
Pasien sehari-hari makan sebanyak 3 kali sehari. Porsi untuk
sekali makan 10-12 sendok makan dengan nasi, lauk-pauk, dan
sayur.

5
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal serumah bersama orang tuanya. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai desain grafis. Pasien berobat menggunakan
jamkesmas.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum :Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36.50C
3. Status gizi
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 175cm
IMT : 22,85kg/m2
Kesan : Gizi cukup
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (-),
kering (-), ikterik (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. Temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

6
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),
lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-).
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi

7
 - Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler Normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronki basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronki basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor

8
 - Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronki basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronki basah halus (+),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan iliaca dextra et sinistra
dan suprapubik (+), nyeri lepas (-), defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi
(-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon

9
 nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan
dan nyeri gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 16 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH LENGKAP
Hb 13.9 g/dl 14,0 -18,0
Hct 42.3 % 42 52
AL 14.7 103/ L 4,8 10,8

AT 283 103/ L 150 450

AE 4,68 106/ L 4,7 6,1

LED 58 /mm 0 20
INDEX ERITROSIT

MCV 90.5 /
m 80 100

MCH 29.8 pg 27 32
MCHC 32.9 g/dl 32,0-36,0
RDW 11,6 %
HITUNG JENIS
Eosinofil % 0,6 % 13
Basofil% 0,3 % 01
Neutrofil batang% . % 16
Neutrofil segmen% 81.3 % 50 70
Limfosit% 10.3 % 20 40
Monosit% 7.5 % 28
KIMIA KLINIK
SGOT 15 /L < 35

SGPT 8 /L <41
Ureum 82 mg/dl 10 - 50
Creatinine 0,84 mg/dl 0,9 1,3
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Nonreactive Nonreactive

10
B. Laboratorium urin
Tanggal: 16 September 2017
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Metode
FISIS
Warna kuning kuning manual
Kejernihan Agak keruh jernih manual
Bau khas khas manual
KIMIA
Blood 3+ Negatif Manual
Bilirubin Negatif Negatif Stick
Urobilinogen Normal Normal Stick
Benda keton Negatif Negatif Stick
Reduksi Negatif Negatif Stick
Protein Negatif Negatif Stick
Nitrit Negatif Negatif Stick
Leukosit Negatif 1+/LBP Stick
Reaksi/pH 6.5 4.6-8.5 Stick
Berat jenis 1.010 1.003-1.030 Stick
SEDIMEN
Epitel 1+ 1+/LPB Sedimentasi
Leukosit 1+ 1+/LPB Sedimentasi
Eritrosit 3+ 1+/LPB Sedimentasi
Silinder Negatif Negatif/LPK Sedimentasi
Kristal Negatif
Lain-lain Negatif

C. USG
Tanggal: 18 September 2017

11
Kesimpulan:
1. Bercak kalsifikasi medulla ren kanan kiri prominent
2. Vesica urinaria baik
3. Hepar, vesica felea, gaster, pankreas baik

12
IV. RESUME

1. Keluhan utama
BAK anyang-anyangen sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
BAK anyang-anyangen sejak 3 hari SMRS
BAK terasa panas dan perih.
BAK jumlah sedikit sekitar gelas belimbing sebanyak 3-4x
sehari.
BAK berwarna kuning keruh kadang berwarna keputihan. BAK
darah atau seperti teh disangkal.
Nyeri di daerah selangkangan terutama saat duduk di sepeda
motor.
Demam sejak 3 hari SMRS.
Demam dirasa naik turun tapi setiap hari selalu demam. Demam
disertai keringat dingin.

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali /menit,
frekuensi nafas 20 kali /menit, suhu 36,5oC. Nyeri tekan regio
abdomen iliaca dextra et sinistra dan suprapubik (+).
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Lab darah
Leukositosis (14.7), peningkatan LED (58), peningkatan
ureum (82)
b. Lab urin
Warna keruh, blood 3+, leukosit negatif, sedimen eritrosit 3+
c. USG
Bercak kalsifikasi medulla ren kanan-kiri prominent

13
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
Abdominal pain regio suprapubik ec ISK dd BSK

VI. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

14
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. Abdominal Anamnesis: Urin rutin Bed rest tidak total Penjelasan kepada KUVS
pasien mengenai
pain regio RPS: Kultur Diet TKTP 1500 kkal BC
kondisi, prosedur
suprapubik Pasien datang dengan urin Infus tutofusin 20 tpm diagnosis dan
dd ISK dd keluhan BAK anyang- Darah Inj ketorolac 1 amp/8 tatalaksana beserta
BSK anyangen sejak 3 hari rutin jam komplikasi yang
dapat terjadi.
SMRS USG Inj ranitidin 1 amp/12
BAK terasa panas dan jam
perih. Inj ciprofloxacin 200
BAK jumlah sedikit mg/12 jam
sekitar gelas
belimbing sebanyak 3-
4x sehari.

15
 BAK berwarna kuning
keruh kadang berwarna
keputihan. BAK darah
atau seperti teh
disangkal.
Nyeri di daerah
selangkangan terutama
saat duduk di sepeda
motor.
Demam sejak 3 hari
SMRS.
Demam dirasa naik
turun tapi setiap hari
selalu demam
RPD:
(+) 2 tahun yll di RS Ortopedi
Surakarta untuk pemasangan
pen pada simfisis ossis pubis.

16
 Riwayat penyakit hipertensi,
DM, jantung, asma, alergi
disangkal

Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah 120/80
mmHg,
nadi 84 kali /menit,
frekuensi nafas 20 kali
/menit
suhu 36,8oC
Nyeti tekan di regio iliaca
dextra et sinistra dan regio
suprapubik.

17
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis abdominal pain regio suprapubik dd ISK dd BSK didasarkan

pada gejala-gejala yang ada dan penemuan klinis disertai dengan
pemeriksaanpenunjang antara lain laboratorium dan USG.
Dari hasil anamnesis, pasien mengeluhkan BAK anyang-anyangen, perih,
panas, sejak 3 hari SMRS, keluhan tersebut dirasakan terus menerus. BAK jumlah
sedikit sekitar gelas belimbing sebanyak 3-4x sehari. BAK berwarna kuning
keruh kadang berwarna keputihan. BAK darah atau seperti teh disangkal. Pasien
juga mengeluh nyeri di daerah selangkangan terutama saat duduk di sepeda motor.
Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Demam dirasa
naik turun tapi setiap hari selalu demam. Demam disertai keringat dingin. Mual
muntah disangkal.
Keluhan-keluhan tersebut mengarah bahwa pasien ini mengalami infeksi
saluran kemih. ISK dibagi menjadi ISK non komplikata dan komplikata. ISK non
komplikata adalah ISK yang terjadi pada orang dewasa, yang didapat dari
komunitas, dalam hal ini sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu yang
sehat. ISK ini banyak diderita oleh wanita tanpa adanya kelainan struktural dan
fungsional di dalam saluran kemih, maupun penyakit ginjal atau faktor lain yang
dapat memperberat penyakit. Pada pria ISK non komplikata hanya terdapat pada
sedikit kasus. ISK komplikata adalah sebuah infeksi yang diasosiasikan dengan
suatu kondisi, misalnya abnormalitas struktural atau fungsional saluran
genitourinari atau adanya penyakit dasar yang mengganggu dengan mekanisme
pertahanan diri individu. Faktor risiko terjadinya ISK komplikata antara lain
penggunaan kateter, splint, stent, atau kateterisasi kandung kemih berkala,
residual urin >100ml, obstruksi saluran kemih atas maupun bawah, refluks
vesikoureteral , diversi saluran kemih, kerusakan urotelium karena kimia ataupun
radiasi, ISK yang terjadi saat peri-/post- tindakan, contoh transplantasi ginjal
Pada pasien ini kemungkinan mengalami ISK komplikata karena pasien ada
riwayat pemasangan pen di simfisis ossis pubis sejak 2 tahun yang lalu.

18
Diagnosis ISK komplikata
Bakteriuria yang signifikan pada ISK komplikata didefinisikan sebagai
perhitungan uropathogen 105 cfu/mL dan 104 cfu/mL, pada urin porsi tengah
baik pada wanita maupun pria. Jika sampel urin diambil dari kateter, 104 cfu/mL
bisa dianggap relevan. Piuria adalah 10 sel darah putih per high-power field (400
x) untuk sampel urin yang disentrifugasi. Namun pada pasien tidak dipatkan
leukosit pada urin. Pemeriksaan dipstick dapat digunakan untuk pemeriksaan
rutin, termasuk uji leukosit esterase, hemoglobin dan reaksi nitrit. Pada ISK
komplikata, selain ditemukan mikroba, harus didapatkan kelainan anatomi atau
fungsional saluran genitourinari atau adanya penyakit dasar. Mikroba penyebab
tersering adalah E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, dan
Enterococci.
ISK komplikata berkaitan dengan batu saluran kemih (BSK). Sekitar 88%
batu staghorn didapatkan ISK dengan 82% diantaranya mikroba penghasil urease.
Mikroba tersering adalah organisme penghasil urease antara lain Proteus,
Providencia, Morganella, dan Corynebacterium urealyticum. Urease akan
mengubah urea menjadi karbon monoksida dan ammonia, dimana ammonia akan
merusak lapisan aminoglikosida dan meningkatkan adhesi mikroba denga hasil
akhir terbentuknya Kristal struvit. Pada pasien dilakukan USG dan didapatkan
kristalisasi pada medulla ren prominent.
Tujuan terapi infeksi salurah kemih komplikata adalah tata laksana
kelainan urologi, terapi anti mikroba, dan terapi suportif. Perawatan empiris dari
ISK komplikata membutuhkan suatu pengetahuan tentang patogen penyebab dan
pola resistensi antibiotik lokal, serta tingkat keparahan dari abnormalitas saluran
kemih (termasuk evaluasi fungsi renal). Pemberian antibiotika empiris
berkepanjangan dapat mengarah terjadinya resistensi antimikroba. Terapi empiris
sebaiknya digantikan terapi sesuai dengan kultur urin, oleh karena itu kultur urin
harus dilakukan sebelum terapi antimikroba dimulai. Diperlukan penyesuaian
dosis pada pasien dengan gagal ginjal. Jenis antibiotika empiris dapat dilihat pada
tabel 1. Pemberian antibiotik selama 7-14 hari umumnya direkomendasikan, tapi
durasi ini harus melihat pada abnormalitas yang terjadi. Terkadang, perpanjangan

19
hingga 21 hari, menurut situasi klinis dapat dilakukan.Terapi yang
diberikankepada pasien adalah oksigenasi 3 liter permenit, pemberian oksigen
untuk pencegahanhipoksia serta mengurangi beban jantung padapasien yang
mengalami sesak napas. IV line NaCL 0,9% 10 tetes per menit bertujuan
untukpembatasanintake cairan.
Pemberian diuretikberupa injeksi furosemid 20mg per 8 jam,sampai
tekanan vena jugularis normal danmenghilangkan edema. Pemberian
diuretiksecara parenteral diindikasikan pada gagaljantung dan edema paru akut.
Padapasien gagal jantung disertai edema dengantensi tidak terlalu tinggi dapat
diberikanfurosemid drip 40-60mg dalam 500cc (titrasi)cairan per 24jam.Pada
pasien ini diberikan diuretikberupa loop diuretic yaitu furosemid 20 mg per 8 jam.
Dosis yang diberikan menurut AHAheart failure guideline 2013 adalah 20-40mg
1-2 kali pemberian dengan dosis maksimum600mg per hari.
Padapasien ini diberikan venodilatoryaitu isosorbid dinitrat dengan dosis
5mgberikan 3 kali perhari. Obat ini diberikan untuk menurunkanpre-load.
Pemberian ACEinhibitor bermanfaat untuk menekan aktivasineurohormonaldan
pada gagal jantung yangdisebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri, sertauntuk
anti remodeling untuk mencegah dilatasijantung. Sehingga dapat diberikan ACE
inhibitorbila tidak terdapat kontraindikasi. Pasien ini mendapatkan Ramipril 10
mg per 24 jam.
Pada kasus ini tidak diberikan betablockermisalnya bisoprolol ataupun
carvedilol. Pemberian beta blockerpada pasien gagal jantung kronik
untukmenurunkan angka mortalitas danmenurunkan progesifitas penyakit.
Betablocker bermanfaat sama seperti ACE inhibitor.Pemberian mulai dosis kecil
kemudian dititrasiselama beberapa minggu dengan kontrol ketatsindrom gagal
jantung. Beta bloker dapat diberikan bilakeadaan sudah stabil.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Siswanto BB, Hersunanti N, Erwinanto, Barack R et al. Pedoman

Tatalaksana Gagal Jantung. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia.Jakarta. 2015; 1-56.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J,Casey DE, Drazner MH, et al.
2013.ACCF/AHA guideline for the managementof heart failure: a report
of the AmericanCollege of CardiologyFoundation/American Heart
AssociationTask Force on Practice Guidelines. J AmColl Cardiol.
2013;62(16):e147-239.
3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, FeldmanAM, Francis GS, Ganiats TG,
et al.ACCF/AHA Practice Guideline: Full Text.Circ AHA J.
2009;119(14):e391-479.
4. Follath F, Yilmaz MB, Delgado JF, ParissisJT, Porcher R, Gayat E, et al.
Clinicalpresentation, management and outcomesin the acute heart failure
global survey ofstandard treatment (ALARM-HF). JIntensive Care Med.
2011;37(4):619-26.
5. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM,Stevenson LW, Goldsmith
SR, et al.Diuretic strategies in patients with acutedecompensated heart
failure. NEngl JMed.2011;364(9):797-805.
6. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,Auricchio A, Bhm M,
Dickstein K, et al.ESC guidelines for the diagnosis andtreatment of acute
and chronic heartfailure 2012. Eur J Heart Fail.2012;14(8):803-69.
7. Suwitra K. Gagal jantung. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2014. 742-745.

21