KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PUSKESMAS

BULAN APRILTAHUN 2015

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PUSKESMAS KEMAN

2. Alamat Puskesmas DESA KEMAN KECAMATAN PAMPANGAN KAB OKI

3. Nomor telepon dan atau

faksimile

4. Alamat e-mail puskesmas.keman@yahoo.co.id

5. Kabupaten OGAN KOMERING ILIR

6. Propinsi SUMATERA SELATAN

II. PENGESAHAN

1. Nama Pengesah SUNADI, SKM Tandatangan Pengesah

2. Jabatan Pengesah PIMPINAN PUSKESMAS KEMAN

3. Nomor telepon, faksimile,

alamat e-mail

4. Tanggal Pengesahan
III. DATA BULANAN/TRIWULAN/TAHUNAN

NO Kode Uraian Jumlah Sumber Data

A DATA SARANA DAN PRASARANA

1. Perawatan
1 A1 Jenis Puskesmas 2 Ditjen BUK
2. Non Perawatan
LT Pusat Promosi
2 A2 Jumlah Posyandu - - -
Kesehatan
LT Pusat Promosi
3 A3 Jumlah Poskesdes/Polindes - - -
Kesehatan
LT Pusat Promosi
4 A4 Jumlah Desa Siaga - - -
Kesehatan
LT Pusat Promosi
5 A5 Jumlah Rumah Tangga yang ber-PHBS - - -
Kesehatan
6 A6 Jumlah Puskesmas Pembantu - - - LT Ditjen BUK

7 A7 Jumlah Puskesmas PONED - - - LT Ditjen BUK

8 A8 Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 - - - LT Ditjen BUK

9 A9 Jumlah Ambulance - - - LT Ditjen BUK

B DATA KEFARMASIAN
LT Ditjen Binfar
10 B1 Persentase Penggunaan Obat Generik - - -
dan Alkes
C DATA GIZI DAN KIA KABUPATEN/KOTA

11 C1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1) 3 1 LB Ditjen Gizi KIA

12 C2 Jumlah Kunjungan Ibu hamil 4 Kali (K4) 2 8 LB Ditjen Gizi KIA

Jumlah Persalinan Ditolong Tenaga 2 8 LB Ditjen Gizi KIA

13 C3
Kesehatan (PN)
14 C4 Jumlah Pertolongan Persalinan (pf) - LB Ditjen Gizi KIA

15 C5 Jumlah Kunjungan Nifas (KF) 3 1 LB Ditjen Gizi KIA

Jumlah Kunjungan Neonatus Pertama 2 8 LB Ditjen Gizi KIA

16 C6
(KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap 3 1 LB Ditjen Gizi KIA
17 C7
(KN Lengkap)
Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi (Jumlah 3 1 LB Ditjen Gizi KIA
18 C8
Kunjungan Bayi)
19 C9 Jumlah Balita Ditimbang (D) 3 0 3 LB Ditjen Gizi KIA

Jumlah kasus gizi buruk ditangani (Jumlah - LB Ditjen Gizi KIA

20 C10
balita gizi buruk mendapat perawatan)
21 C11 Jumlah Kematian Ibu LB Ditjen Gizi KIA

22 C12 Jumlah Kematian Bayi LB Ditjen Gizi KIA

D DATA IMUNISASI

23 D1 Jumlah Desa UCI - - - LT Ditjen PPPL

Jumlah Imunisasi campak pada anak kelas - - - LT Ditjen PPPL

24 D2
1 SD (sederajat) (pada BIAS Campak)
Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas - - - LT Ditjen PPPL
25 D3
1 SD (sederajat) (pada BIAS Campak)
Jumlah Imunisasi Td pada anak kelas 2 - - - LT Ditjen PPPL
26 D4
 LT Ditjen PPPL
26 D4
dan 3 SD (sederajat) (pada BIAS Campak)
Jumlah Imunisasi Campak pada bayi usia 4 3 LB Ditjen PPPL
27 D5
0-11 bulan



Jumlah Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - 4 3 LB Ditjen PPPL
28 D6
0-11 bulan

Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia - 3 4 LB Ditjen PPPL
29 D7
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi usia - 2 4 LB Ditjen PPPL
30 D8
kurang dari 7 hari
Jumlah Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi usia - 3 7 LB Ditjen PPPL
31 D9
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi usia - 3 8 LB Ditjen PPPL
32 D10
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi usia - 4 3 LB Ditjen PPPL
33 D11
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi usia - 3 7 LB Ditjen PPPL
34 D12
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi usia - 3 7 LB Ditjen PPPL
35 D13
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi usia - 3 8 LB Ditjen PPPL
36 D14
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi usia - 4 3 LB Ditjen PPPL
37 D15
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita usia - 4 7 LB Ditjen PPPL
38 D16
Subur (WUS) umur 15-39 tahun
Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita usia - 5 0 LB Ditjen PPPL
39 D17
Subur (WUS) umur 15-39 tahun
Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita usia - - - LB Ditjen PPPL
40 D17
Subur (WUS) umur 15-39 tahun
Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita usia - - - LB Ditjen PPPL
41 D18
Subur (WUS) umur 15-39 tahun
Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita usia - - - LB Ditjen PPPL
42 D19
Subur (WUS) umur 15-39 tahun
E DATA KLB DAN PENYAKIT

Jumlah Penduduk Yang Minum Obat - - - LT Ditjen PPPL

43 E1 Filariasis di daerah Endemis Filariasis yang
melakukan POMP Filariasis
44 E2 Jumlah Kejadian KLB - - - LB Ditjen PPPL

45 E3 Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam - - - LB Ditjen PPPL

Jumlah kasus AFP yang ditemukan pada - - - LB Ditjen PPPL

46 E4
penduduk usia <15 tahun
47 E5 Jumlah kasus pneumonia balita - 5 LB Ditjen PPPL

Jumlah HIV + di Layanan Konseling dan Tes - - - LB Ditjen PPPL

48 E6
HIV
Jumlah orang tes HIV di Layanan - - - LB Ditjen PPPL
49 E7
Konseling dan Tes HIV
50 E8 Kasus baru kusta PB pada anak - - - LT Ditjen PPPL

51 E9 Kasus baru kusta PB dewasa - - - LT Ditjen PPPL

52 E10 Kasus baru kusta MB pada anak - - - LT Ditjen PPPL

53 E11 Kasus baru kusta MB pada dewasa - - - LT Ditjen PPPL

54 E12 Kasus cacat tingkat 1 - - - LT Ditjen PPPL

55 E13 Kasus cacat tingkat 2 - - - LT Ditjen PPPL

56 E14 Kasus kusta pada perempuan - - - LT Ditjen PPPL

57 E15 Jumlah Kasus Diare - 1 2 LB Ditjen PPPL

58 E16 Jumlah Kasus Hepatitis B - - - LB Ditjen PPPL

Jumlah pasien TB (semua tipe) : Data dari - - - LTW Ditjen PPPL

59 E17 laporan Penemuan dan Pengobatan
Pasien TB (TB.07)
Jumlah pasien TB paru BTA positif - - - LTW Ditjen PPPL
60 E18 (sembuh dan pengobatan lengkap) : Data
dari laporan hasil pengobatan pasien TB(TB.08)
Jumlah pasien TB paru BTA positif - - - LTW Ditjen PPPL
61 E19 yang diobati : Data dari laporan hasil
pengobatan pasie TB (TB.08)
Jumlah anak SD & MI dan Balita yang - - - LT Ditjen PPPL
62 E20
minum Obat Cacing
Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi - - - LB Ditjen PPPL
63 E21
Lab (Mikroskop dan RDT)
64 E22 Jumlah Kasus Positif Malaria - - - LB Ditjen PPPL

Jumlah Kasus Positif Malaria yang - - - LB Ditjen PPPL

65 E23
Mendapat Pengobatan ACT
Jumlah Penderita Demam Berdarah - - - LB Ditjen PPPL
66 E24
Dangue (DBD)
67 E25 Jumlah kematian akibat DBD - - - LB Ditjen PPPL

F DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi - - - LB Ditjen PPPL

68 F1
Total Berbasis Masyarakat (STBM)
G DATA SDM KESEHATAN

69 G1 Jumlah Dokter - - - LT Badan PPSDMK

70 G2 Jumlah Dokter Gigi - - - LT Badan PPSDMK

71 G3 Jumlah Perawat - - - LT Badan PPSDMK

72 G4 Jumlah Bidan - - - LT Badan PPSDMK

73 G5 Jumlah Perawat Gigi - - - LT Badan PPSDMK

74 G6 Jumlah Tenaga Apoteker - - - LT Badan PPSDMK

75 G7 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat - - - LT Badan PPSDMK

76 G8 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan - - - LT Badan PPSDMK

77 G9 Jumlah Tenaga Gizi - - - LT Badan PPSDMK

78 G10 Jumlah Tenaga Fisioterafi - - - LT Badan PPSDMK

79 G11 Jumlah Tenaga Radiografer - - - LT Badan PPSDMK

80 G12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan - - - LT Badan PPSDMK

81 G13 Jumlah Tenaga Perekam Medis - - - LT Badan PPSDMK

82 G14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan - - - LT Badan PPSDMK