Anda di halaman 1dari 5

BUKU BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

PUSKESMAS SEULIMEUM

KETERANGAN JAMAAH HAJI

Nama : Bahrul Jamil

Bin tgk. Abdul jalil ibrahim

No Porsi : 100047255

No.Paspor :

Jenis Kelamin : Pria

TTL : Seulimeum 20 April 1966

Alamat : Kec. Seulimeum Kab. Aceh Besar

HP : 08126583392

Pendidikan Terakhir : S2

Pekerjaan : PNS

Status Perkawinan : Kawin

PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

1. Nama Dokter : dr.Herna mira

2. Jabatan : Dokter Puskesmas

3. Alamat sarana : Seulimeum

4. Tanggal Pemeriksaan :

RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


a. -
b. -
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Darah tinggi
b. -
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Nyeri ulu hati
PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Sitole : 110 mmHg
Diastole : 80 mmHg
b. Nadi
Frekuensi : 74 kali/menit
Volume : kecil/cukup/sedang
Ritme : regular/ireguler
c. Napas
Frekuensi : 20 kali/menit
Volume : dangkal/cukup/dalam
d. Suhu : 36,5 C

2. Postur
a. Bentuk/ habitus : proposional/tidak
Sebutkan : Proporsional
b. IMT (Indeks Masa Tubuh) : 26
Tinggi Badan (TB) : 164 cm
Berat Badan (BB) : 70 kg
c. Rasio LPP : 0,9
Lingkar Pinggang : 93 cm
Lingkar Pinggul : 98 cm

3. Kulit
a. Inspeksi : Kuning Langsat
b. Palpasi : Turgor bagus

4. Kepala
a. Inspeksi (bentuk, Simetris) : Oval, simetris
b. Pemeriksaan Syaraf Kranial : Nervus I-XII normal
c. Mata: konj. Anemia (-/-), lensa jernih (+/+)
d. Telinga: lubang telinga normal, membran tympani intake, pendengaran normal
e. Hidung: septum deviasi (-/-), konkha hipertropi (-/-)
f. Tenggorokan dan Mulut : Pembesaran tonsil (-/-), karies dentis (+)
5. Leher
a. Inspeksi : Simetris, nodul (-)
b. Palpasi : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening


a. Inspeksi : pembesaran KGB (-)
b. Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-)

7. Dada
a. Umum & Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

b. Jantung
Inspeksi : pergeseran impuls apikal (-)
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal, bising (-)

8. Perut (meliputi semua organ dalam perut)

a. Inspeksi : simetris, venektasi (-)


b. Palpasi : soepel, Hepar & lien tidak teraba
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : peristaltik usus normal

9. Ekstremitas
a. Inspeksi : edema (-/-), varises (-/-)
b. Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (-/-)
c. kekuatan otot : dalam batas normal
d. Refleks : patella (+/+)

10. Rectum dan Urogenital


a. Traktus Urinarius : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik :


Tidak dijumpai
2. Keluhan psikosomatik :
Tidak dijumpai
3. Keluhan mental emosional :
Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Darah
Hemoglobin (Hb) :
Laju Endap Darah (LED) :
Jumlah Lekosit :
Hitung Jenis lekosit :
Golongan darah :
Gula darah sewaktu (GDS) :
Kolesterol (LDL) :
Pemeriksaan darah lainnya :

Urin
Makroskopis - warna : kuning
- Kekeruhan : jernih
Mikroskopis :
Eritrosit :
Leukosit :
Epitel :
Glukosa urin :
Protein urin :
Test kehamilan :

2. Elektro kardio grafi (EKG) : EKG Normal


3. Pemeriksaan radiologi/USG :

PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN KEBUGARAN

1. Barthel Indeks (BAI) (untuk > 60 th)


a. Skore :
b. Keterangan :
2. Tes Kebugaran
a. Metode :
b. Nilai : istimewa/baik/cukup/kurang

DIAGNOSA

1. Dyspepsia kode :
2. kode :
3. kode :
4. kode :
5. kode :

FAKTOR RESIKO JAMAAH HAJI

1. Merokok Ya Tidak
2. Kurang aktifitas fisik Ya Tidak
3. Menggunakan alat bantu Ya Tidak
(jika Ya, sebutkan)
4. Ya Tidak

KESIMPULAN

1. Kategori : Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda
2. Saran/anjuran
a. Banyak Konsumsi buah dan sayur
b. Banyak minum air putih
c. Olah raga secara teratur

Seulimeum .//
Dokter Pemeriksa

dr.Herna mira
NIP.19810117201412200