Anda di halaman 1dari 24

DAFTAR ISI

Daftar Isi .. 1

BAB I. Pendahuluan .... 2

BAB II. Tinjauan Pustaka 4

BAB III. Kesimpulan . 21

Daftar Pustaka .... 22

1
BAB I

PENDAHULUAN

Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar glukosa darah.1 Kadar glukosa
darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah
dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat
terjadi penurunan kadar glukosa darah (hipoglikemia) atau sebaliknya peningkatan kadar glukosa
darah (hiperglikemia).2

Glukosa merupakan sumber utama energi untuk menjalankan fungsi organ sebagaimana
mestinya. Walaupun semua organ tubuh menggunakan glukosa, otak manusia menggunakannya
hampir secara eksklusif sebagai substrat untuk metabolisme energi. Oleh karena penyimpanan
glikogen otak terbatas, pengiriman glukosa yang adekuat ke otak merupakan fungsi fisiologis
tubuh yang esensial. Sekitar 90 % dari glukosa darah total dikonsumsi oleh otak. Meskipun
bahan bakar lain seperti asam laktat dan badan keton dapat digunakan sebagai substrat untuk
memproduksi energi, akan tetapi respon yang masih imatur dari neonatus membuat penggunaan
dari molekul-molekul tersebut tidak memungkinkan. Dengan demikian, neonatus sangat rentan
terhadap kondisi-kondisi yang mengganggu pemeliharaan homeostasis glukosa selama masa
transisi dari intrauterin ke kehidupan mandiri di luar rahim.3
Hipoglikemia erat kaitannya dengan kelompok usia tertentu dan tahap perkembangannya.
Berbagai sindrom hipoglikemik ada kecenderungan terdapat pada umur-umur khusus1.
Hipoglikemia merupakan salah satu gangguan metabolik yang sering terjadi pada bayi dan
anak1,4,5. Dalam perbandingannya, hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus daripada anak
yang lebih besar2. Meskipun hipoglikemia merupakan gangguan yang paling sering terjadi,
namun belum ada definisi yang diterima secara universal untuk gangguan ini.1,4,5 Kerancuan
timbul berdasarkan fakta bahwa rentang normal glukosa darah pada setiap neonatus berbeda dan
bergantung pada beberapa faktor yaitu berat badan lahir, usia gestasi, body stores, riwayat
makan, dan juga ada tidaknya penyakit lain.5
Hipoglikemia telah dihubungkan dengan suatu perkembangan neurologis yang buruk.5
Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan
kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen.2 Ketika

2
kadar glukosa darah rendah, sel-sel dalam tubuh terutama otak, tidak menerima cukup glukosa
dan akibatnya tidak dapat menghasilkan cukup energi untuk metabolisme. Sel-sel otak dan saraf
dapat rusak dan menyebabkan palsi serebral, retardasi mental, dan lain-lain.6 Hipoglikemia pada
manifestasi klinisnya yang ekstrim selain dapat mengarah pada terjadinya sekuele yang
permanen juga dapat menyebabkan kematian.7
Oleh karena hipoglikemia mungkin saja asimptomatik, pemeriksaan yang rutin terhadap
kondisi ini pada situasi yang berisiko tinggi direkomendasikan.5 Penilaian yang teliti terhadap
catatan glukosa darah akan membantu prognosis untuk kejadian hipoglikemia setidaknya sekitar
50 persen.7
Pemberian ASI dengan supervisi dapat saja menjadi salah satu pilihan terapi pada
hipoglikemia yang asimptomatik. Akan tetapi, hipoglikemia simptomatik harus selalu diterapi
dengan preparat dextrose parenteral.5
Pada neonatus, prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan
kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan
yang adekuat.6 Dalam referat ini dibicarakan mengenai masalah hipoglikemia pada bayi dan
anak.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan penyebab yang sangat luas, sebagai akibat
rendahnya kadar glukosa plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia. Definisi
hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun dalam
jurnal, sehingga definisinya dibuat dari berbagai sudut pandang.4
Pendekatan berdasarkan manifestasi klinis sering menimbulkan interpretasi yang salah
karena banyak manifestasi klinis yang sama dengan problem neonatus yang lain. Pendekatan
berdasarkan epidemiologi dapat juga menyebabkan kesalahan interpretasi karena hipoglikemia
menggambarkan kelainan biologis yang dapat terjadi dalam rentang ringan sampai berat serta
data yang diambil hanya dalam kelompok kecil. Sedangkan pendekatan berdasarkan keluaran
neurologik sangat terbatas karena kurangnya kasus kontrol, pemeriksaan patologi, dan kasus
hipoglikemia asimptomatik yang diamati.4
Cornblath dan Reisner (1965) pertama kali yang mempublikasikan kadar gula darah pada
bayi normal, mereka mendapatkan 95% bayi cukup bulan lebih dari 30 mg/dL dan 98,4% bayi
prematur lebih dari 20 mg/dL. Mereka mendefinisikan hipoglikemia untuk bayi cukup bulan bila
kadar gula darahnya kurang dari 30 mg/dL dalam 48 jam pertama dan 40-50 mg/dL setelah usia
48 jam setelah lahir. Bayi kecil masa kehamilan tidak termasuk dalam kelompok ini. Untuk bayi
berat badan lahir rendah, didefinisikan hipoglikemia bila kadar gula darah < 20 mg/dL.
Penelitian lain menunjukkan bahwa kecuali pada jam pertama kehidupan, baik pada bayi
prematur maupun genap bulan yang diberikan minum susu seawal mungkin sangat jarang kadar
gula darahnya kurang dari 40 mg/dl.4
Berdasarkan pendapat dari beberapa ahli dapat dikemukakan angka-angka nilai kadar
glukosa darah/plasma atau serum untuk diagnosis hipoglikemia pada berbagai kelompok anak
seperti terlihat pada tabel 1.1

4
Berdasarkan tabel di atas, sebagai batasan hipoglikemia pada bayi aterm dengan berat
badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72
jam pertama dan 40 g/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di bawah
25 mg/dl.1,9
Banyak penulis menganjurkan kriteria hipoglikemia untuk bayi dan anak bila kadar gula
darah kurang dari 40 mg/dL, beberapa penulis dengan kriteria yang lebih tinggi, 47 mg/dL.
Sehingga pendekatan yang aman pada bayi dan anak dengan kadar glukosa kurang dari 50
mg/dL harus dipantau dengan baik, bila kadar glukosa kurang dari 40 mg/dL, maka harus
dimulai tindakan untuk menegakkan diagnosis dan mulai diberikan terapi. Bila pengukuran kadar
glukosa digunakan glukometer, maka harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang lebih akurat,
karena kadar glukosa pada whole blood lebih rendah 15% bila dibandingkan kadar dalam serum
atau plasma.4
Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa darah
dan manifestasi klinis klasik dari hipoglikemia. Tidak adanya gejala bukan mengindikasikan
bahwa konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula nilainya kurang dari nilai optimal yang
diperlukan untuk mempertahankan metabolisme energi di otak. Terdapat bukti bahwa
hipoksemia dan iskemia dapat meningkatkan potensi hipoglikemia dalam kerusakan otak yang
permanen. Karena kekhawatiran terhadap kemungkinan sekuele neurologik, intelektual, atau
psikologis pada tahun-tahun berikutnya, banyak praktisi/klinisi yang menetapkan nilai glukosa
darah kurang dari 50 mg/dL pada neonatus harus dicurigai dan ditatalaksana dengan agresif.
Nilai ini dapat diterapkan setelah 2-3 jam pasca kelahiran, ketika glukosa secara fisiologis
mencapai titik nadir. Untuk selanjutnya, tingkat glukosa mulai meningkat dan mencapai nilai 50

5
mg/dL atau lebih setelah 12-24 jam. Pada bayi yang lebih besar dan anak-anak, konsentrasi
glukosa whole blood kurang dari 50 mg/dL (10-15% lebih tinggi pada serum/plasma)
menunjukkan kondisi hipoglikemia.10
Di samping itu, belum ada kesepakatan mengenai definisi hipoglikemia pada anak
dengan diabetes. Namun demikian, nilai glukosa darah kurang dari 3,3 3,9 mmol/L (60 70
mg/dL) dianggap dapat menempatkan seorang individu berisiko mengalami hipoglikemia berat
oleh karena glukosa darah pada rentang ini berhubungan dengan gangguan pada mekanisme
umpan balik hormon yang esensial untuk menekan kondisi hipoglikemia. Untuk kepentingan
klinis, nilai kurang dari 3,6 mmol/L (65 mg/dL) seringkali dipakai sebagai nilai untuk
menggambarkan kondisi hipoglikemia pada anak. Namun, American Association (ADA) Working
Group, merekomendasikan nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL) sebagai nilai batas pada semua
kelompok usia untuk tujuan penelitian dalam mengevaluasi terapi yang dilakukan dalam
manajemen hipoglikemia. Oleh karena itu, dalam upaya untuk mencegah hipoglikemia dan
mempertahankan konsistensi dalam pelaporan kasusnya, nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL)
merupakan nilai yang direkomendasikan sebagai batas minimum glukosa darah bagi anak-anak
dan dewasa dengan diabetes yang tergantung insulin.7
Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan dewasa normalnya 70 100 mg/dL,
ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50 70 mg/dL, definisi hipoglikemia
berat bila kadar kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 60
mg/dL.4

B. EPIDEMIOLOGI
Frekuensi hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti. Gutberlet dan Cornblath
melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR.
Hanya 200 240 penderita hipoglikemia persisten maupun intermitten setiap tahunnya yang
masuk rumah sakit. Angka ini berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2
3 per 1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000
pertahun1. Sedangkan di Indonesia masih belum ada data.4
Hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus yang lahir pada kurang dari 37 minggu dan
lebih dari 40 minggu usia kehamilan, dengan tingkat kejadian 2,4% pada neonatus lahir pada 37

6
minggu usia kehamilan, 0,7% pada neonatus lahir pada 38-40 minggu dari usia kehamilan.
Selain itu, 1,6% dan 1,8% pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan 41 dan 42 minggu.10
Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000 kelahiran.
prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes (1:1000 wanita
hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada 2% wanita
hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.

Gambar 1. Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur gestasi, dan


pertumbuhan intrauterine.
Dari Lubchenco LO, Bard H: Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by
birthweight and gestational age. Pediatrics 1971; 47:831838). Insiden dari inborn errors of
metabolism sangat jarang tapi bisa dihitung; Carbohydrate metabolism disorders (>1:10.000),
Fatty acid oxidation disorders (1:10.000), Hereditary fructose intolerance (1:20.000-1:50.000),
Glycogen storage diseases (1:25.000), Galaktosemia (1:40.000), Organic acidemias (1:50.000),
Defisiensi Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang), Primary lactic acidosis (jarang).10

C. ETIOLOGI
Secara garis besar, etiologi hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu kelainan
yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan produksi glukosa kurang.
Adapun Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan
1. Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes, hipoglikemia hiperinsulinisme
menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan child abuse). Hiperinsulinisme

7
menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat rangsang ambilan
glukosa oleh otot. Pada bayi, hiperinsulinemia dapat terjadi karena defek genetik yang
menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat sekresi insulin yang menetap.
Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi
yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis. Bayi dari penderita diabetes juga
mempunyai kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in
utero akibat jeleknya kontrol glukosa selama kehamilan, hal ini yang menyebabkan
hiperinsulinemia pada bayi. Pada anak, hiperinsulinemia jarang terjadi, penyebabnya
tumor yang memproduksi insulin. Penggunaan insulin eksogen atau pemberian obat yang
menyebabkan hipoglikemia kadang dapat terjadi karena kecelakaan atau salah
penggunaan, sehingga hal ini pada anak harus dipertimbangkan.11,12,14
Ditemukan sebanyak 50% dari semua kasus hipoglikemia pada bayi. Diagnosis
hipoglikemia dicurigai bila serangan cenderung berulang. Diagnosis hiperinsulinisme
ditegakkan bila didapatkan suatu keadaan hipoglikemia yang disertai kadar insulin yang
tinggi. Pada keadaan normal, penurunan kadar gula darah disertai dengan penurunan
kadar insulin yang sesuai. Kadar insulin >10 U/ml pada keadaan hipoglikemia adalah
abnormal, bahkan pada beberapa kasus kadar yang lebih kecil mungkin tidak sesuai
dengan keadaan hipoglikemia yang ada dan menunjukan adanya sekresi otonom.13
Banyak pasien yang pada saat bayi dikenal mengalami hipoglikemia idiopatik
ternyata mengalami hiperinsulinisme. Hiperinsulinisme sebagai penyebab hipoglikemia
berat, pada umumnya muncul pada bayi baru lahir sampai usia 3 bulan. Adanya
hiperinsulinisme, hipoglikemia simptomatik timbul setelah puasa 36 jam dan disertai
dengan rendahnya kadar beta-hidroksibutirat (benda-benda keton), FFA dan
hiperinsulinemia relatif (> 12 mikro unit/ml). Respons hiperglikemia terhadap glukagon
meningkat. Uji toleransi tolbutamid memberikan hasil reaksi yang hebat.
Hiperinsulinisme, ada dua :16
a. Hiperinsulinisme neonatal transien
Hiperinsulinisme sering didapatkan pada neonatus. Hal ini mungkin merupakan
gambaran dari imaturitas regulasi sekresi insulin. Keadaan ini dapat terjadi pada bayi
sakit, tetapi lebih jelas pada bayi yang asfiksia waktu lahir dan bayi-bayi kecil untuk
masa kehamilan karena cadangan glikogennya lebih terbatas. Walaupun hiperinsulin ini

8
hanya berlangsung sementara, namun penanganan yang cepat dan tepat harus segera
diberikan agar tidak menimbulkan cacat otak yang menetap. Masalah ini sering terjadi
sehingga pemantauan kadar glukosa darah pada jam-jam pertama harus selalu dilakukan
untuk semua bayi dengan resiko.
Pemberian minum harus segera dimulai, bila perlu dengan glukosa intravena.
Pada saat pemulihan, pemberian glukosa intravena dikurangi secara bertahap. Walaupun
jarang, perlu diketahui hiperinsulinisme persisten yang memerlukan penanganan yang
intensif.
b. Hiperinsulinisme persisten
Hiperinsulinisme persisten pada umumnya disebabkan oleh adanya defek dalam
perkembangan sel beta yang menyebabkan timbulnya gangguan fungsi dan abnormalitas
struktur insulin.
2. Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek respiratory chain). Kelainan ini
sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat
sangat tinggi.2
3. Defek pada produksi energi alternative (defisiensi carnitine acyl transferase, defisiensi
HMG CoA, defisiensi rantai panjang dan medium acyl-CoA dehydrogenase, defisiensi
rantai pendek acyl-CoA dehyrogenase). Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak
sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan
menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali berhubungan
dengan penyakit gastrointestinal.18
4. Sepsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidisme.

Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa


1. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, bayi kecil masa kehamilan, disamping
hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes). Hal ini dapat dibedakan dengan
melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi akibat pada
anak yang kurus, usia antara 18 bulan sampai 6 tahun. Masukan makanan yang terganggu
karena bermacam sebab. Penelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia
ketotik adalah gagalnya glukoneogenesis.

9
2. Kelainan pada produksi glukosa hepar antara lain defisiensi glucose-6-phosphatase
(glycogen storage disease type I), defisiensi debrancher (glycogen storage disease type
III), defisiensi phosphatase hepar (glycogen storage disease type VI, defisiensi glycogen
synthase, defisiensi fructose 1,6 diphosphatase, defisiensi phospho-enol pyruvate,
defisiensi pyruvate carboxylase, galactosemia, intoleransi fructose herediter, penyakit
maple urine syrup). Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek
termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa atau hambatan pada
glukoneogenesis. Anak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap
hipoglikemia karena penyakitnya bersifat kronik.

a. Glycogen storage disease, Type I


Penyakit ini merupakan penyebab tersering hipoglikemia. Penyebabnya adalah
adanya defisiensi enzim hati (defisiensi glukose 6 fosfatase). Penyakit ini bisa
menyebabkan penghambatan total, baik pada glukoneogenesis maupun glikogenolisis.
Beberapa bayi memperlihatkan gejala hipoglikemia berat, asidosis, sedangkan yang
lainnya dengan gejala gangguan pertumbuhan terutama pada bayi dan anak kecil. Adanya
hepatomegali yang hebat menjadi penting untuk diagnostik, selain itu terjadi pembesaran
ginjal. Bayi dan anak terlihat pendek yang disertai hipotoni. Meningkatnya jaringan
lemak pada muka dan ekstremitas memberikan gambaran anak tersebut seolah-olah gizi
baik.
Pada bayi baru lahir, penyebab hipoglikemia persisten atau berulang bisa didapat
melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium.
Hipoglikemia yang berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai adanya kelainan
pada salah satu glukoneogenesis. Apabila gejala terjadi 6 jam setelah makan dan
apabila gejala terjadi segera setelah makan, kemungkinan adalah adanya galaktosemia
atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin berulang kali
memperkuat diagnosis ini.

10
Gambar 2. Alur diagnosis hipoglikemia berdasarkan pemeriksaan laboratorium

3. Kelainan hormonal (panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan, defisiensi


kortisol dapat primer atau sekunder). Hal ini karena hormon pertumbuhan dan kortisol
berperan penting pada pembentukan energi alternatif dan merangsang produksi glukosa.
Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini.
4. Toksin dan penyakit lain (etanol, salisilat, propanolol, malaria). Etanol menghambat
glukoneogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia. Hal ini
khususnya pada pasien dengan diabetes yang diobati insulin yang tidak dapat mengurangi
sekresi insulin sebagai respon bila terjadi hipoglikemia. Intoksikasi salisilat dapat
menyebabkan hipoglikemia ataupun hiperglikemia. Hipoglikemia karena bertambahnya
sekresi insulin dan hambatan pada glukoneogenesis.

D. PATOFISIOLOGI
Selama dalam kandungan, energi pokok yang digunakan janin adalah: glukosa, asam amino,
dan laktat, glukosa merupakan 50% dari energi yang dibutuhkan. Glukosa ibu masuk melalui
plasenta ke janin dengan difusi karena adanya perbedaan konsentrasi pada ibu dan plasma janin,
kadar glukosa plasma janin 70-80% kadar dalam vena ibu. Glukosa yang masuk ke janin dalam
jumlah yang proporsional untuk kebutuhan energi yang dibutuhkan janin dengan kecepatan 5-7
gram/kgBB/menit, sesuai dengan kecepatan produksi glukosa endogen setelah lahir. Sistem
enzim yang terlibat dalam glukoneogenesis dan glukogenolisis sudah ada dalam hepar janin

11
namun tidak aktif, kecuali apabila terangsang oleh ibu yang sangat kelaparan. Pada hewan
aktivitas enzim untuk glukoneogenesis sangat penting, pada janin manusia tidak ada atau bila ada
sangat rendah dan tidak meningkat sampai periode perinatal yang akan mencapai kadar dewasa
hanya dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah kehidupan ekstrauterin. Untuk
mempertahankan euglikemia, pada saat lahir tidak ada produksi glukosa oleh janin manusia,
namun produksi glukosa hepar dan glukoneogenesis telah dibuktikan ada dalam beberapa jam
setelah lahir, kecuali pada bayi yang prematur. Enzim yang dibutuhkan untuk glikogenolisis dan
sintesis glikogen sudah ada pada hepar janin sejak lama sebelum terjadi akumulasi glikogen.
Hanya pada anak dengan penyakit glycogen storage, dalam 3-4 minggu terakhir kehamilan,
terjadi peningkatan cadangan glikogen hepar mencapai kadar saat lahir.5,10,13
Pada saat lahir kadar glukosa plasma umbilikal 60-80% dari kadar glukosa vena ibu. Pada
bayi aterm sehat yang sudah lepas dari ibunya dua jam pertama setelah lahir, kadar glukosa
darahnya tidak pernah di bawah 40 mg/dL, pada usia 4-6 jam berkisar antara 45-80 mg/dL.
Kadar glukosa dipertahankan segera setelah lahir dengan pemecahan glikogen hepar
(glikogenolisis) karena pengaruh epinefrin dan glukagon, difasilitasi oleh turunnya kadar insulin.
Namun dalam waktu 8-12 jam pertama glikogen berkurang, setelah itu kadar glukosa
dipertahankan oleh sintesis glukosa dari laktat, gliserol, dan alanin (glukoneogenesis). Setelah
mendapat makanan dan masukan karbohidrat adekuat, glukoneogenesis tidak dibutuhkan lagi.
Hipoglikemia disebabkan oleh berkurangnya suplai glukosa atau meningkatnya konsumsi
glukosa. Karena euglikemia pada mulanya tergantung pada glikogenolisis dan glikoneogenesis,
bayi yang kekurangan substrat atau jalur metaboliknya tidak normal, terjadi hipoglikemia.13
Pada orang sehat, kadar glukosa darah post absorbsi tetap dipertahankan dalam rentang yang
sempit, antara 60-100 mg/dL. Setelah makan maka kadar glukosa akan meningkat sementara
antara 120-140 mg/dL, setelah itu kembali ke kadar semula biasanya sekitar 2 jam setelah
absorbsi karbohidrat terakhir. Insulin dan glukagon merupakan dua hormon yang sangat penting
dalam sistem umpan balik glukosa, bila gula darah meningkat setelah makan, maka sekresi
insulin meningkat dan merangsang hepar untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen. Bila sel
(khususnya hepar dan otot) kelebihan glukosa, maka kelebihan glukosa disimpan sebagai lemak.
Bila kadar glukosa turun, fungsi sekresi glukagon adalah meningkatkan kadar glukosa dengan
merangsang hepar untuk melakukan glikogenolisis dan melepaskan glukosa kembali ke dalam

12
darah. Pada keadaan kelaparan, hepar mempertahankan kadar glukosa melalui
glukoneogenesis.13

Gambar 3. Metabolisme Glukosa


Glukoneogenesis, adalah pembentukan glukosa dari asam amino dan gliserol yang
merupakan bagian dari lemak. Otot memberikan simpanan glikogen dan memecah protein otot
menjadi asam amino yang merupakan substrat untuk glikoneogenesis dalam hepar. Asam lemak
dalam sirkulasi di katabolisme menjadi keton, asetoasetat dan beta hidroksi butirat yang dapat
digunakan sebagai pembantu bahan bakar untuk sebagian besar jaringan, termasuk otak.
Hipotalamus merangsang sistem saraf simpatis dan epinefrin yang disekresi oleh adrenal
menyebabkan pelepasan glukosa oleh hepar. Bila hipoglikemia berkelanjutan, sampai beberapa
jam atau hari, maka hormone pertumbuhan dan kortisol disekresi dan penurunan penggunaan
glukosa oleh sebagian besar sel tubuh. Insulin merupakan hormone pengatur utama, bila tidak
bekerja atau kurang maka terjadi hiperglikemia post absorbsi, jadi insulin mempertahankan
euglikemia post absorbsi. Pada orang normal bila dibuat hipoglikemia dengan diberikan insulin,
maka pertama kali hepar yang berperan secara fisiologis terjadi respon untuk mengatasi
hipoglikemia dengan mengeluarkan glukosa yang disimpan sebagai glikogen dari sel hepatosit
dan merubah laktat, gliserol, dan asam amino menjadi glukosa (glikoneogenesis), bila kadar
glukosa darah tetap tidak mencukupi maka tubuh meningkatkan kadar glukagon, epinefrin,
hormon pertumbuhan, dan kortisol. Glukagon yang pertama kali mengatasi hipoglikemia, bila
gagal, maka yang kedua adalah epinefrin, bila glukagon dapat mengatasi hipoglikemia, maka
epinefrin tidak diperlukan, namun bila tidak ada glukagon maka epinefrin memegang peranan
penting. Hormon pertumbuhan dan kortisol, walaupun berperan namun bekerjanya lebih lambat.

13
Otak merupakan organ target khusus yang menggunakan glukosa dan atau keton sebagai sumber
energi utama. Namun pada kenyataan glukosa merupakan sumber energi tunggal, pada organ ini
masuknya glukosa ke dalam sel diperantarai oleh glut3 transporter yang mempertahankan
suplai glukosa yang tetap pada sel otak sampai kadar glukosa sangat rendah. Sehingga untuk
mempertahankan kadar gula darah normal tergantung pada: 1. sistem endokrin yang normal
untuk integrasi dan modulasi mobilisasi substrat, interkonversi dan utilisasi. 2. Enzim untuk
glikogenolisis, sintesis glikogen, glikolisis, glukoneogenesis, dan utilisasi bahan bakar metabolik
lain dan penyimpanan yang berfungsi baik. 3. Suplai lemak endogen, glikogen, dan substrat
glukoneogenik potensial (asam amino, gliserol, dan laktat) yang adekuat. Orang dewasa normal
mampu mempertahankan kadar gula darah normal atau mendekati normal, kira-kira sampai
seminggu, bahkan bila obesitas dapat sampai sebulan. Sebaliknya pada neonatus dan anak sehat,
tidak dapat mempertahankan kadar gula darah normal bila dipuasakan dalam jangka pendek (24-
36 jam), setelah itu terjadi penurunan kadar glukosa plasma yang progresif sampai ke kadar
hipoglikemia. Kelainan sekresi hormon, interkonversi substrat dan mobilisasi bahan bakar
metabolik menyebabkan kelainan produksi dan utilisasi glukosa yang berakibat hipoglikemia
pada anak.13,16,17
Dalam keadaan normal tubuh mengatasi hipoglikemia dengan menurunkan sekresi insulin
dan meningkatkan sekresi glukosa, epinefrin, hormone pertumbuhan, dan kortisol. Perubahan
hormonal tersebut dikombinasi dengan meningkatnya keluaran glukosa hepar, bahan bakar
alternative yang ada dan penggunaan glukosa menurun. Respon pertama kali yang terjadi adalah
peningkatan produksi glukosa dari hepar dengan pelepasan cadangan glikogen hepar disertai
penurunan insulin dan peningkatan glukagon. Bila cadangan glikogen habis maka terjadi
peningkatan kerusakan protein karena kortisol meningkat, glukoneogenesis hepar diganti dengan
glikogenolisis sebagai sumber produksi utama glukosa. Kerusakan protein tersebut digambarkan
dengan meningkatnya kadar asam amino glukonegenik, alanin, dan glutamine dalam plasma.
Penurunan kadar glukosa perifer pada keadaan awal menurunkan kadar insulin, yang kemudian
diikuti peningkatan kadar epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Ketiga kejadian di atas,
meningkatkan lipolisis dan asam lemak bebas dalam plasma, yang dapat digunakan sebagai
bahan bakar alternative tubuh dan menghambat penggunaan glukosa. Kenaikan keton urin dan
plasma menunjukkan penggunaan lemak sebagai sumber energi. Asam lemak bebas plasma juga
merangsang produksi glukosa.17

14
Gambar 4. Mekanisme fisiologis tubuh terhadap keadaan hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi bila satu atau lebih mekanisme keseimbangan di atas gagal, atau
penggunaan glukosa yang berlebihan seperti pada hiperinsulinisme, atau produksi yang kurang
seperti pada penyakit glycogen storage, atau kombinasi defisiensi hormon pertumbuhan dan atau
kortisol.2,18

E. MANIFESTASI KLINIS
Kejadian hipoglikemia simtomatik sukar diketahui karena gejalanya juga dijumpai bila disertai
keadaan lain seperti infeksi terutama sepsis dan meningitis, kelainan perdarahan dan edema
susunan saraf pusat, asfiksia, penghentian obat, apneu pada prematuritas, kelainan jantung
bawaan, polisitemia, dan juga dapat dijumpai pada bayi sehat normoglikemik. Kejadian diduga
berkisar 1-3/1000 kelahiran hidup, kira-kira 5-15% mempunyai berat badan lahir rendah;
kejadian tertinggi pada bayi di bawah persentil 50 usia kehamilan.2,13
Saat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu minggu setelah lahir. Berikut
ini merupakan gejala klinis yang disusun mulai dari frekuensi tersering, yaitu gemetar atau
tremor, serangan sianosis, apatis, kejang, serangan apneu intermitten atau takipneu, tangis yang
lemah atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum, dan terdapatnya gerakan
putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia, gagal jantung, dan henti
jantung. Sering berbagai gejala muncul bersama-sama. Karena gejala klinis tersebut dapat
disebabkan oleh bermacam-macam sebab, maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian
glukosa yang adekuat, perlu dipikirkan penyebab lain.13

15
Gejala Hipoglikemi : tremor, jittery, keringat dingin, letargi, kejang, distress nafas.2

Jitteriness
Sianosis
Kejang atau tremor
Letargi dan menyusui yang buruk
Apnea
Tangisan yang lemah atau bernada tinggi
Hipotermia
RDS

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar harus dipatuhi trias Whipple yaitu: 1.
Manifestasi klinis yang khas, 2. Kejadian ini harus bersamaan dengan rendahnya kadar glukosa
plasma yang diukur secara akurat dengan metode yang peka dan tepat, 3. Gejala klinis
menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah euglikemia. Bila ketiganya
dipenuhi, maka diagnosis klinis hipoglikemia dapat ditetapkan. Berdasarkan pada klinis, hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menetapkan etiologi.
Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia asimtomatik lebih sulit, walaupun juga sebagai
penyebab kerusakan otak. Dengan teknik pemeriksaan mikro untuk mengukur kadar hormon dan
substrat dalam plasma, maka menjadi mungkin untuk memperluas definisi dan pengembangan
protokol hipoglikemia dan mencari mekanisme yang mungkin menyebabkan turunnya gula
darah. Jadi yang diukur adalah respon hormon yang meningkat saat terjadi hipoglikemia antara
lain epinefrin, hormon pertumbuhan, kortisol, dan glukagon, bersama dengan substrat antara lain
asam lemak bebas, gliserol, dan badan keton.2,13
Hipoglikemia yang dipicu oleh komponen makanan tertentu dapat mengarahkan pada inborn
error of metabolism seperti galaktosemia, penyakit maple syrup urine dan intoleransi fruktosa.
Obesitas yang mencolok saat lahir menyokong kea rah hiperinsulinisme. Kolestasis dan
mikropenis pada hipopituitarisme. Hepatomegali seringkali terjadi pada glycogen storage
disease.12

16
Gambar 5. Pendekatan diagnosis hipoglikemia pada anak
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada bayi yang berusia lebih dari 2 bulan, anak dan dewasa, penurunan gula darah kurang dari
40 mg/dL (2,2 mmol/L) dapat menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin yang
berlebihan sehingga menyebabkan lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar, dan takikardi.
Gejala adrenergik cenderung terjadi pada hipoglikemia postprandial. Sebaliknya, pada
hipoglikemia karena kelaparan umumnya bertahap namun progresif dan menyebabkan gejala
neuroglikopenia. Gejala hipoglikemia dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu:
berasal dari sistem saraf otonom dan berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa pada otak
(neuroglikopenia). Gejala akibat dari sistem saraf otonom adalah berkeringat, gemetar, gelisah,
dan nausea. Akibat neuroglikopenia adalah pusing, bingung, rasa lelah, sulit bicara, sakit kepala,
dan tidak dapat berkonsentrasi. Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk, dan
lemah. Pada neonatus tidak spesifik antara lain tremor, peka rangsang, apneu, sianosis, hipotonia,
sulit minum, kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas cepat, dan pucat. Namun hal ini juga
dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, misalnya kelainan bawaan pada susunan saraf
pusat, cedera lahir, mikrosefali, perdarahan, dan kernikterus. Demikian juga dapat terjadi akibat
hipoglikemia yang berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distress pernapasan, asfiksia,
anomali kongenital multipel atau defisiensi endokrin. Kadang hipoglikemia juga asimtomatik
misalnya pada glycogen storage disease tipe I.13,17,18

17
b. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Skrining hipoglikemia direkomendasikan pada bayi berat lahir sangat rendah, bayi
prematur, bayi kecil masa kehamilan dengan berat badan lahir kurang dari persentil 10, bayi
dengan ibu diabetes (tipe I atau II), bayi besar masa kehamilan dengan berat badan lahir lebih
dari persentil 90, bayi dengan penyakit inkompatibilitas rhesus-hemolitik, bayi yang lahir dari
ibu yang mendapat terapi terbutaline/propoanolol/agen hipoglikemik oral, neonatus dengan
asfiksia perinatal, polisitemia, sepsis, syok, distress pernapasan, hipotermia, bayi dengan
retardasi pertumbuhan. Termasuk juga ke dalamnya bayi dengan berat lahir di antara persentil
10-90 dengan manifestasi klinis janin kurang asupan nutrisi dalam bentuk kulit yang terkelupas,
tidak punya lipatan kulit, dan defisiensi lemak subkutan pada regio buccalis, dan pada bayi
dengan pemberian nutrisi parenteral total dan cairan intravena.3
Skrining hipoglikemia tidak direkomendasikan pada bayi aterm yang sesuai dengan masa
kehamilan dan sedang menyusu ASI. Namun, bayi aterm dengan intake sulit, terdapat tanda-
tanda laktasi yang inadekuat atau tanda-tanda hipotermia harus dilakukan pemeriksaan
hipoglikemia.3
Metode pengukuran glukosa dapat melalui 2 cara antara lain pengukuran glukosa
oksidase (strip reagen) dan pemeriksaan laboratorium. Pengukuran glukosa dengan cara strip
reagen walaupun digunakan secara umum, akan tetapi tidak akurat khususnya pada saat level
glukosa darah kurang dari 40-50 mg/dL. Pengukuran dengan cara ini berguna untuk tujuan
skrining, namun jika nilainya rendah harus selalu dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium
sebelum diagnosis hipoglikemia ditegakkan.3
Metode lainnya yaitu dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan ini merupakan
metode yang paling akurat. Dalam pemeriksaan laboratorium, glukosa darah diukur dengan cara
kalorimetrik atau dengan cara elektroda (glucose electrode method).3
Pemeriksaan laboratorium yang dikombinasi dengan riwayat klinis sangat penting untuk
menegakkan diagnosis hipoglikemia. Pemeriksaan kadar gula darah pertama yang diambil pada
saat ada gejala atau kecurigaan hipoglikemia, dan pemeriksaan yang lain adalah: beta hidroksi
butirat, asam laktat, asam lemak bebas, asam amino (kuantitatif) dan elektrolit (untuk melihat
anion gap). Pemeriksaan hormonal: insulin, kortisol, hormon pertumbuhan. Pemeriksaan faal
hepar. Pemeriksaan urin: keton dan asam amino (kuantitatif).2,3

18
Apabila ada pemeriksaan awal tidak terdiagnosis atau pasien asimtomatik, maka
dilakukan pemeriksaan lanjutan. Bila berhubungan dengan puasa, maka pasien dipuasakan dan
dipantau dalam 24 jam selama puasa, atau bila ada indikasi puasa dapat diperpanjang.
Pemeriksaan ini harus dengan rawat inap, dipasang akses intravena dan diberikan heparin pada
jalur intravenanya untuk pengambilan sampel darah dan bila perlu untuk pemberian dextrose
25% bila timbul gejala hipoglikemia. Diambil plasma darah secara sekuensial untuk pemeriksaan
glukosa plasma, beta hidroksibutirat, dan insulin pada jam 8, 16, dan 20, kemudian diberikan
glukagon 30-100 pg/kgBB intramuskuler. Sampel diambil setiap jam sampai pemeriksaan
berakhir. Sampel pertama dan terakhir harus diperiksa kadar hormon pertumbuhan dan kortisol.
Bila dicurigai defek pada enzim tertentu, maka diperlukan pemeriksaan analisa asam organik
plasma dan atau urin.15
Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah tes stimulasi glukagon, tes toleransi leucine
untuk menemukan diet dikemudian hari dilakukan setelah pasien euglikemi, tes toleransi
tolbutamide nilainya kurang untuk menemukan adenoma pankreas, pemeriksaan fungsi adrenal.
Pencitraan
Pada persisten hipoglikemi hiperinsulinisme, maka dilakukan pemeriksaan USG abdomen, CT
Scan, dan MRI untuk membantu dalam membedakan bentuk fokal dan difus. Bila dicurigai
hipopituitarisme, tumor pada hipofisis atau hipotalamus, atau mungkin ada kelainan bawaan,
maka dilakukan MRI kepala. Bilamana pemeriksaan non-invasif tidak berhasil maka dapat
dilakukan pemeriksaan invasif dengan endoskopi ultrasonik, namun hasilnya bergantung pada
operatornya. Bila masih belum berhasil untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan
transhepatic venous sampling.3
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah secepat mungkin mengembalikan kadar gula
darah kembali normal, menghindari hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa normal
dan mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia. Sehingga harus diketahui
status klinis dan penyebab hipoglikemia.2
Pada nenonatus yang beresiko tinggi, gula darah harus diukur setiap 2 jam dengan dekstrostik
selama 12 jam pertama, selanjutnya setiap 6 jam sampai 48 jam. Kalau dekstrostik menunjukkan
nilai yang rendah, maka pemeriksaan kadar glukosa darah kuantitatif harus dilakukan. Pada

19
kejadian hipoglikemia, segera lakukan perbaikan terhadap faktor-faktor yang mungkin
memperburuk keadaan seperti suhu lingkungan dan oksigenase.1,2
Tatalaksana hipoglikemia pada neonatus yang tidak menunjukkan gejala (asimptomatik), bila
hasil pemeriksaan gula darah yang rendah harus segera diterapi dengan memberikan minum
glukosa 10% yang kemudian diikuti susu formula 2-3 jam berikutnya. Lakukan pemantauan
glukosa darah setiap 30-60 menit sampai stabil normoglikemia, kemudian setiap kali akan
minum. Bila kadar gula setelah pemberian glukosa per oral tetap <45 mg/dL atau timbul gejala
(simptomatik) maka glukosa intravena harus diberikan.1,2,4,6
Pada neonatus yang telah timbul gejala hipoglikemia diberikan glukosa 10% secara intravena
sebanyak 2mL/kg dengan perlahan selama 1 menit. Lanjutkan dengan pemberian infus glukosa
10% dan pertimbangkan juga pemberian elektrolit. Kebutuhan glukosa diperkirakan sekitar 8-10
mg/kg/menit. Untuk memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutuhkan dextrose 10%
dengan kecepatan 110mL/kg/hari intravena. Bila kebutuhan glukosa melebihi 12mg/kg/menit
segera lakukan pemeriksaan kadar gula darah, insulin, kortisol, growth hormon, laktat, TSH dan
FT4 untuk mendeteksi adanya gangguan hormon. Setelah itu diberikan hidrokortison suksinat 10
mg/kg/hari dengan dosis terbagi 2. Segera setelah keadaan stabil, pemberin susu per oral dimulai
dan glukosa intravena dikurangi secara bertahap lalu dihentikan bila pemberian oral sudah dapat
mencukupi kebutuhan.1,2,4,6
Pada anak, berikan glukosa 40% sebanyak 1 mL/kg intravena secara perlahan. Ambillah
sampel darah untuk pemeriksaan gula darah, insulin, hormon pertumbuhan, kortisol, laktat, serta
keton darah dan urin. Selanjutnya diberikan infus glukosa 5-10% dalam salin untuk
mempertahankan gula darah lebih dari 45mg/dL dan kurang dari 120 mg/dL.1,2,4,6
Pemberian hidrokortison merupakan indikasi bag anak-anak yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan terapi tersebut diatas. Keadaan yang tetap memburuk menunjukkan adanya
gangguan yang serius yaitu kemungkinan telah terjadi edema otak. Keadaan hipoglikemia yang
berlanjut membutuhkan penanganan khusus yang tergantung dari penyebabnya. Bila keadaan
membaik, dapat dicoba pemberian minuman/makanan per oral.1,2,4,6
Perlu diingat bahwa pada anak-anak yang mengalami diabetes mellitus tipe-1 (tergantung
insulin), hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi.1,2,4,6

20
Gambar 6. Alur tatalaksana hipoglikemia
Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 5. menit sebelum jadwal minum
berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

Hitung glucose Index rate (GIR) 6-8 mg/kg/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikan sampai 10-15 mg/kg/menit.
Bila dibutuhkan >15 mg/kg/menit, pertimbangkan obat-obatan (glukagon,
kortikosteroid konsul.
Bila ditemukan hasil GD 36 - < 47 mg/dl 2 x berturut-turut, berikan IVFD dekstrose
10% sebagai tambahan asupan per oral

H. PROGNOSIS
Prognosis tergantung penyebab yang mendasarinya. Untuk penyakit inborn errors of
metabolism dan defisiensi hormonal membutuhkan pengobatan seumur hidup, sebaliknya pada
hipoglikemia ketotik umumnya menghilang sekitar umur 5 tahun bila anak diberikan nutrisi yang
adekuat untuk mencegah hipoglikemia. Untuk hiperinsulinemia tergantung pada derajat
penyakit, respon terhadap pengobatan, dan lesinya fokal atau difus. Pada lesi fokal umumnya
dapat diobati dengan pembedahan. Hiperinsulinisme ringan yang memberikan respon dengan
diazoxide membutuhkan pengobatan jangka panjang tetapi anak dapat hidup normal. Pada lesi
difus yang tidak memberikan respon dengan pengobatan, tidak sepenuhnya dapat diobati dengan
pankreatektomi dan akan timbul problem hipoglikemia dan gangguan perkembangan yang
berkelanjutan.2,6

21
BAB III
KESIMPULAN
Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dl pada bayi atau
anak-anak, dengan atau tanpa gejala, hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50 70 mg/dL,
definisi hipoglikemia berat bila kadar kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar
glukosa lebih dari 60 mg/dL. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam digunakan batas
kadar glukosa plasma 35 mg/dl. Sedangkan untuk neonatus prematur dan KMK (Kecil Masa
Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut hipoglikemia bila kadar glukosa plasma
kurang dari 25 mg/dl. Hipoglikemia adalah kadar glukosa serum <40 mg / dL (<2,2 mmol / L)
pada neonatus atau <30 mg / dL (<1,7 mmol / L) pada bayi prematur.
Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000
kelahiran. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes
(1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada
2% wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.
Hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan
perkembangan khusunya neurofisiologis dan kematian pada setiap golongan umur. Pada
neonatus prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan kelainan
patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan yang
adekuat.

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdin Badollah, Satriono. Hipoglikemia Pada Anak. Laboratorium Ilmu Kesehatan


Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujungpandang, Ujungpandang.
Cermin Dunia Kedokteran No. 75. 1992;27-32.
2. Batubara,Jose. Buku Ajar Endokrinologi Anak Jilid I. IDAI. Jakarta : 2010. Hal 195.
3. McGowan, Jane E. Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review. American Academy of
Pediatrics. 1999;20;e6.
4. Susanto, Rudi. Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak. Bagian IKA FK Universitas
Dipenogoro/ RS. dr. Karyadi Semarang. Diajukan pada PKB Palembang 10-11
November 2007.
5. Shankar Narayan, Rajiv Aggarwal, Ashok K Deorari, Vinod K Paul. Hypoglycemia in the
Newborn. Division of Neonatology, Department of Pediatrics. All India Institute of
Medical Sciences.
6. Pudjadi, Antonius.Dkk. Pedoman Pelayanan Media Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid I.
2010 : IDAI. Jakarta.
7. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management
of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10
(Suppl. 12): 134145.
8. De Lonlay, Pascale. Persistent Hyperinsulinemic Hypoglicemia. Orphanet Encyclopedia.
2003.
9. Madiyono, Bambang. Hipoglikemia dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I.
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2002; 349-50.
10. Sperling, Mark A. Hypoglicemia dalam Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. 2002:
505-18.
11. Syamhudi, Budi. Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus. Laboratorium Ilmu Kesehatan
Anak FK Universitas Sriwijaya Palembang.
12. Boedjang, Rahmat F. Bayi dari Ibu Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak Jilid I. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2002; 365-67.
13. Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-pretem and term infants. Pediatrics
2011; 127:575-9.

23
14. Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: Pathophysiologi, prevalence, and prevention. 2nd
ed. Alexandria (VA): American Diabetes Association; 2013.
15. van Veen MR, van Hasselt PM, de Sain-van der Velden MG, et al. Metabolic profiles in
children during fasting. Pediatrics 2011; 127:e1021-7.
16. Mohamed Z, Arya VB, Hussain K. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia: genetic
mechanisms, diagnosis and management. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012;4:169-81
17. Van Hasselt PM, Ferdinandusse S, Monroe GR, Ruiter, et al.Monocarboxylate
transporter 1 deficiency and ketone utilization. N Engl J Med 2014;371:1990-7
18. De Leon DD, Stanley CA. Determination of insulin for diagnosis of hiperinsulinemic
hypoglycemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27:763-9

24