Anda di halaman 1dari 3

Keterangan :

Apabila Wakil Dekan III Bertugas Ke luar Kota, Maka Formulir yang
digunakan untuk mengurus Surat Keterangan Aktif Kuliah menggunakan
lembar ke tiga atas nama ( Drs. Nurdin M. AP)

Contoh Pengisian Surat Keterangan Aktif Kuliah


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Alamat : Jl. Kuaro Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743820, 748662 Fax. 743820 Samarinda
===================================================================

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH


Nomor : /UN.17.2/KM/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Dr. Erwin Resmawan, M.Si
2 NIP : 19640102 199003 1 006
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV.a
4 Jabatan : Wakil Dekan III
5 Instansi : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Mulawarman
Dengan ini menerangkan bahwa :
6 Nama : Damara Ardiningtyas
7 NIM : 1302055134
8 Jenis Kelamin : Perempuan
9 Program Studi : Ilmu Komunikasi
10 Semester IV (Empat)
11 Alamat Mahasiswa : Jl. W.R. Monginsidi Kota Samarinda
12 No. Hp/Telp : 081256091148
Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah pada Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Mulawarman Samarinda.
Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut :
13 Nama : Jamaluddin
14 NIP : -
15 Pangkat/Gol. Ruang : -
16 Pekerjaan : Pensiunan Swasta
17 Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Kesuma Bangsa No. 12 Tepian Batang Kab. Paser
18 No. Hp/Telp : 081254325685
19 Keperluan untuk mengurus : Beasiswa Kaltim Cemerlang

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2016
An. Dekan
Wakil Dekan III,

Dr. Erwin Resmawan, M.Si


NIP 19640102 199003 1 006
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Alamat : Jl. Kuaro Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743820, 748662 Fax. 743820 Samarinda
===================================================================

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH


Nomor : /UN.17.2/KM/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Drs. Nurdin Rasyid, M.AP
2 NIP : 19591211 198103 1 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I/ IV.b
4 Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
5 Instansi : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Mulawarman
Dengan ini menerangkan bahwa :
6 Nama : Damara Ardiningtyas
7 NIM : 1302055134
8 Jenis Kelamin : Perempuan
9 Program Studi : Ilmu Komunikasi
10 Semester : IV (Empat)
11 Alamat : Jl. W.R. Monginsidi Kota Samarinda
12 No. Hp/Telp : 081256091148
Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah pada Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Mulawarman Samarinda.
Orang tua/Wali mahasiswa tersebut :
13 Nama : Jamaluddin
14 NIP : -
15 Pangkat/Golongan : -
16 Pekerjaan : Pensiunan Swasta
17 Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No. 12 Tepian Batang Kab. Paser
18 No. Hp/Telp : 081254325685
19 Keperluan untuk mengurus : Beasiswa Kaltim Cemerlang

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2016
An. Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha

Drs. Nurdin Rasyid, M. AP


NIP 19591211 198103 1 003