Anda di halaman 1dari 6

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Puspasari 002/008, Citeureup, Bogor
Tanggal Masuk : 01 April 2017
Tanggal Periksa : 04 April 2017
Ruang Rawat : Dahlia
No. RM : 02002656

II. SUBJEKTIF
A. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan
Kedua kaki bengkak, BAK sedikit, nyeri dada (-), posisi tidur setengah duduk

C. Riwayat Penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo dengan keluhan sesak
napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tanpa disertai nyeri dada. Sesak
napas berkurang ketika pasien berada diposisi duduk atau tidur menggunakan
bantal yang tinggi. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak. Pasien
mempunyai riwayat penyakit jantung dan rutin kontrol ke RS Banyumas. Selain
itu, pasien mengeluhkan buang air kecil tidak lancar atau sedikit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : diakui


2. Riwayat mondok : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : diakui
4. Riwayat hipertensi : disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
6. Riwayat diabetes melitus : disangkal
7. Riwayat penyakit stroke : disangkal
8. Riwayat alergi : disangkal
E.Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit sama : disangkal


2. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat hipertensi : disangkal
4. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
5. Riwayat diabetes melitus : disangkal
6. Riwayat penyakit stroke : disangkal

III. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : E: 4 V: 5 M: 6
4. Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Laju pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36 derajat C
5. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : mesocephal, simetris
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Nyeri tekan : (-)
b. Mata
Palpebra : edem -/-, ptosis -/-
Konjunctiva : anemia -/-
Sclera : ikterik -/-
Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya +/+
c. Telinga
Otore : -/-
Deformitas : -/-
Discharge : -/-
Nyeri tekan : -/-
d. Hidung
Napas cuping hidung : (-)
Deformitas : (-)
Discharge : (-)
e. Mulut
Bibir sianosis : (-)
Bibir kering : (-)
Lidah kotor : (-)
Lidah tremor : (-)
f. Leher
Trakea : deviasi trakea (-)
Kelenjar limfoid : tidak membesar, nyeri tekan (-)
Kelenjar tiroid : tidak membesar
g. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak tertinggal (-)
Palpasi : vocal premitus lobus superior kanan = kiri
vocal premitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan
kiri, batas paru hepar SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
2) Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tampak pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastria (-)
Palpasi : ictus kordis teraba pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS, kuat angkat (+)
Perkusi : pekak
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC VI 2 jari
lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2 regular, murmur (-), gallop (-)
h. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : superl, nyeri tekan (-)
i. Hepar : tidak teraba
j. Lien : tidak teraba
k. Ekstremitas
Superior : edem -/-, sianosis -/-
Inferior : edem +/+, sianosis -/-

l. Akral : hangat
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 01 April 2017
Darah Lengkap
Hb : 5.3 g/dL (L)
Leukosit : 5920 U/L
Hematocrit : 17 % (L)
Eritrosit : 2.0 106/uL (L)
Trombosit : 157.000/ uL
MCV : 84.3 fL
MCH : 25.8 pq/cell (L)
MCHC : 30.5 % (L)
RDW : 20.9 % (H)
MPV : 9.3 fL (L)
Hitung jenis
Eosinofil : 0.0 %
Basofil : 0.3 % (L)
Batang : 0.5 % (L)
Segmen : 73.5 % (H)
Limfosit : 14.7 % (L)
Monosit : 11.0 % (H)
Kimia klinik
SGOT : 29 U/L
SGPT : 22 U/L
Ureum : 76.2 mg/dL (H)
Kreatinin : 1.05 mg/dL (H)
GDS :126 mg/dL
Kalium : 4.3mmol/L
Natrium : 139 mmol/L
Klorida : 114 mmol/L

2. Laboratorium tanggal 04 April 2017


Kimia klinik
Kalium : 138 mmol/L
Natrium : 3.7 mmol/L
Klorida : 95 mmol/L (L)
3. EKG tanggal 01 April 2017
4. Foto thoraks tanggal 01 April 2017

Kesan:
Bronchitis
Cardiomegaly (LVH, LAH)
Sistema tulang yang tervisualisasi baik
IV. ASSESSMENT
CHF, DCM
Bronkhitis
V. PLANNING
Paracetamol 3x500 mg
Furosemide 3x2 amp
Cefixime h-5 2x100mg
Spironolactone
Simarc 1x2mg
Ekstra morphine 2mg
Ambroxol 3x1 tab
Alprazolam 1x0,5mg
IVFD RL 10 tpm
Cedocard 5mg/jam