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Sptimo Informe del Joint Nacional Committee

sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y


Tratamiento de la Hipertensin Arterial
RESUMEN

El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin,


Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial
proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la
Hipertensin Arterial (HTA).

Los siguientes son los mensajes clave:

En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica


(PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que
la Presin Arterial Diastlica (PAD).

El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se


dobla con cada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos
normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de
probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89


mmHg deberan ser considerados como prehipertensos y
requieren promocin de salud respecto a modificacin de
estilos de vida para prevenir la ECV.

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el


tratamiento farmacolgico en la mayora de los pacientes con
HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases
de frmacos. Ciertos estados de alto riesgo constituyen
indicaciones para el tratamiento inicial con otras clases de
frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes,
Bloqueantes de los canales del calcio).

La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms


medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de
la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en
diabticos enfermedad renal crnica).
Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de
presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos
frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un
diurtico tipo tiazida.

La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente


solo controlar la presin arterial si los pacientes estn
motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen
experiencias positivas y confan en su mdico. La empata
construye la confianza y es un potente motivador.

Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que


es responsabilidad de los mdicos el enjuiciamiento de la
misma.
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INTRODUCCIN

Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y
voluntarias, as como siete Agencias Federales. Una funcin importante es la
elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin,
tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe JNC
presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga
duracin. La decisin para elaborar un Sptimo Informe JNC se bas en cuatro
factores:
(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;
(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por
los clnicos;
(3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y
(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para
obtener los mximos beneficios.
Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua
actualizada, sucinta y prctica, y un informe comprensivo que ser publicado
separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las
recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua, el Comit reconoce
que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de sus
pacientes.
METODOLOGA

Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP,
dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los
ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el
investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la
informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit
estn disponibles y resumidas en el sitio Web
NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin,
el Director solicit a los miembros del Comit Coordinador proporcionar por escrito
una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y para describir
los puntos crticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del
7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo del
NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los
cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para
desarrollar el informe final. Se acord desarrollar y completar el trabajo en cinco
meses. . Con base en la identificacin de temas y conceptos crticos, el comit
ejecutivo identific trminos MeSH relevantes y palabras clave para posteriores
revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas
MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura
cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios
sistemas de graduacin de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y
otras guas clnicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios segn un proceso
adaptado de Last y Abramson 5 .
El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente
con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redaccin tambin se reuni por
teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe.
Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas
reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para
identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis el penltimo borrador y
proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes
nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob
el 7 informe JNC.
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CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores


de 18 aos. Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas
correctas, en posicin sentado en cada una de dos ms visitas en consulta. En
contraste con la clasificacin del 6 Informe JNC, se aade una nueva categora
denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unificados. Los
pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de
HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de
presentar HTA que los que tienen cifras menores.
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RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados


Unidos y a 1 billn en todo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la
prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se implementen
amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Framinghan Herat
Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90
% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es continua,


consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la
presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia
cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada
incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en
todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.8

La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce


esta relacin y seala la necesidad de incrementar la educacin para la salud por
parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los
niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la poblacin
general.

BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL

En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con


reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un
20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en ms de un 50 %10. Se estima que en
pacientes con HTA en estado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y
factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12
mmHg, en 10 aos y se evitar una muerte por cada once pacientes tratados. En
presencia de ECV o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser
tratados para evitar una muerte11
NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de


visitas en consulta como diagnstico primario)12. Las actuales tasas de control
(PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, estn todava demasiado
por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional para el 2010; el 30 %
desconocen todava ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes,
el control de la PAS, que es un factor de riesgo de ECV ms importante que la
PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos13 y afecta mucho ms
frecuentemente a personas ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el
control diastlico. Recientes ensayos clnicos han demostrado que un control
efectivo de la PA se puede conseguir en la mayora de los pacientes hipertensos,
pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipertensivos14.15. Los fallos de
los mdicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas
de antihipertensivos combinaciones adecuadas de frmacos, puede contribuir a
un control inadecuado de la PA.

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un


instrumento calibrado y adecuadamente validado 16. Los pacientes deben estar
sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la
camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn.
La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente,
especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera usarse
para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al
menos el 80 % del brazo). La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos
o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido
(fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los
pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables

MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL

La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial aporta informacin sobre la


PA durante las actividades cotidianas y el sueo. La MAPA est indicada en la
valoracin de hipertensin de bata blanca en ausencia de lesiones de rganos
diana. Tambin es til para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la
accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en tratados con
antihipertensivos, hipertensin ocasional y disfuncin autonmica. Los valores
ambulatorios de PA son por lo general ms bajos que las mediciones en la clnica.
Los sujetos hipertensos tienen una media de PA de 135/85 mm Hg o ms cuando
estn despiertos, y ms de 120/75 cuando duermen. Las cifras de presin arterial
obtenidas con monitorizacin ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones
de rganos diana que las medidas obtenidas en la consulta mdica. La
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial tambin proporciona una medida
de del porcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la carga de PA y la
reduccin de PA durante el sueo.. En la mayora de los individuos, la PA
desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; aquellos en los que no se
observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes
cardiovasculares.

AUTOMEDIDA DE LA PA

La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al proporcionar


informacin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejorando la
adherencia teraputica 19, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las
personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg medida en casa son
considerados hipertensos. La medida de estos dispositivos domsticos deberan
ser examinados regularmente para su correccin.

EVALUACIN DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:

(1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes


concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento
(tabla 3);

(2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (tabla 4);

(3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.

Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico,


pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos. La
exploracin fsica debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en
el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de Masa
Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medida de circunferencia de cintura),
auscultacin carotdea, abdominal y soplos femorales, palpacin de la glndula
tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin abdominal que
incluya riones, deteccin de masas y pulsaciones articas anormales, palpacin
de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurolgica.
. Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia


incluye un electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito,
potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin
glomerular (TFG) y calcio 20; niveles lipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya
lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son
la medida de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creatinina.
Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn
indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.
Sptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevenc
Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arte
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) Traduccin de la Versi

Versin en espaol y traduccin R. Molina Daz y Juan C. Mart Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC.

Revisin y edicin web Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III.

Formato PDF Formato DOC Diapositivas JNC VII

Contenidos:

Resumen
Introduccin
Metodologa
Clasificacin de la Presin Arterial
Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Beneficios del Descenso de la Presin Arterial
Niveles de Control de la Presin Arterial
Medida Correcta de la Presin Arterial en Consulta
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial
Evaluacin del Paciente
o Pruebas de Laboratorio y otros Procedimientos Diagnsticos
Tratamiento
o Objetivos de la terapia
o Modificaciones en el Estilo de Vida
o Tratamiento Farmacolgico
o Consecucin del Control de la Presin Arterial en Paciente Individual
o Seguimiento y Monitorizacin

Consideraciones Especiales
o Indicaciones en Urgencias
o Enfermedad Isqumica Cardiaca
o Insuficiencia Cardiaca
o Hipertensin en Diabticos
o Enfermedad Renal Crnica
o Enfermedad Cerebrovascular
o Otras Situaciones Especiales:
Minoras
Obesidad y Sndrome Metablico
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Enfermedad Arterial Perifrica
Hipertensin en Personas Ancianas
Hipotensin Postural
Demencia
Hipertensin en la Mujer
Hipertensin en Nios y Adolescentes
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Consideraciones Adicionales en la Eleccin de Frmacos Hipotensores
o Efectos Favorables Potenciales
o Efectos Desfavorables Potenciales
Mejora del Control de la Hipertensin Arterial
o Adherencia a los Regmenes
o Hipertensin Resistente
Cambios en Salud Pblica y Programas Comunitarios
Clasificacin de la Evidencia y abreviaciones de tipos de estudios
Bibliografa

ndice de tablas

Tabla 1 Clasificacin y manejo de la PA en adultos


Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18-74 ao
Box 1 .- Factores de Riesgo Cardiovascular
Box 2.- Causas Identificables de HTA
Tabla 5.- Modificaciones en estilo de vida en el manejo del hipertenso
Tabla 6.- Frmacos Antihipertensivos Orales
Figura 1.- Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin
Tabla 7.- Combinaciones de Frmacos en la Hipertensin
Tabla 8.- Ensayos Clnicos Y Guas Bsicas en indicaciones adecuadas por clases de frmacos individuales
Tabla 9.- Causas de Hipertensin Resistente

RESUMEN

El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la H
proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA).

Los siguientes son los mensajes clave:

En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg es un facto
cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD).

El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg
normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberan ser considerados como
promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV.

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de los p
complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos. Ciertos estados de alto riesgo co
el tratamiento inicial con otras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes
canales del calcio).

La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones antihipertensivas para con
Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica).

Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse i
frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida.
La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente solo controlar la presin arterial si los
La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La
confianza y es un potente motivador.

Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que es responsabilidad de los mdicos el en

INTRODUCCIN

Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High B
Program (NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y voluntarias, as como siete Agencia
importante es la elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin, tratamiento y control d
del Sexto informe JNC presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La dec
Sptimo Informe JNC se bas en cuatro factores:
(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;
(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos;
(3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y
(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los mximos beneficios.
Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta y prctica, y un inform
publicado separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las recomendaciones actuales. En
el Comit reconoce que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de sus pacientes.

METODOLOGA

Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha
regularmente los ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal
estudios ha presentado la informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit estn dispo
Web NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los miemb
proporcionar por escrito una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y para describir los puntos cr
para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo d
propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acord d
trabajo en cinco meses. . Con base en la identificacin de temas y conceptos crticos, el comit ejecutivo identific trm
palabras clave para posteriores revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas ME
lengua inglesa de revisiones previas de literatura cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron
de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y otras guas clnicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios
adaptado de Last y Abramson 5 .
El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El e
reuni por teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se
repetida. En estas reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los
revis el penltimo borrador y proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes naciona
comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC.

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CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasificacin est
ms medidas correctas, en posicin sentado en cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasific
aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con pr
incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de present
cifras menores.

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RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billn en todo el mundo. Al au
prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces.
Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad

La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores d
la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Pa
aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/7

La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin y seala la necesidad de
para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y preve
poblacin general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo (Ver seccin Modifi
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BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL

En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40
un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en ms de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estado 1 (PAS
mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12 mmHg, en 10 aos y se evitar u
pacientes tratados. En presencia de ECV o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar

.
NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consulta como diagnstico prim
control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, estn todava demasiado por debajo de los objetivos d
para el 2010; el 30 % desconocen todava ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la
riesgo de ECV ms importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos 13 y afecta mucho ms frecue
ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el control diastlico. Recientes ensayos clnicos han demostrado q
se puede conseguir en la mayora de los pacientes hipertensos, pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipe
mdicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas de antihipertensivos combinaciones a
contribuir a un control inadecuado de la PA.

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MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado 16. L
sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en e
del corazn. La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan ries
Debera usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo)
el se oye el primero o dos o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los m
por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.

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MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL

La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial aporta informacin sobre la PA durante las actividades cotidianas y
indicada en la valoracin de hipertensin de bata blanca en ausencia de lesiones de rganos diana. Tambin es til pa
resistencia aparente a la accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en tratados con antihipertensivos, hipertensi
autonmica. Los valores ambulatorios de PA son por lo general ms bajos que las mediciones en la clnica. Los sujetos
de PA de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y ms de 120/75 cuando duermen. Las cifras de presin arte
monitorizacin ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones de rganos diana que las medidas obtenidas en la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial tambin proporciona una medida de del porcentaje de lecturas de PA
PA y la reduccin de PA durante el sueo.. En la mayora de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% dura
que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares.

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AUTOMEDIDA DE LA PA

La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la medicacin


adherencia teraputica 19, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas con una media de PA mayor de 1
son considerados hipertensos. La medida de estos dispositivos domsticos deberan ser examinados regularmente par

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EVALUACIN DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:

(1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y
(tabla 3);

(2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (tabla 4);

(3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.

Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros p
La exploracin fsica debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen de
ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medida de circunferencia de cintura), auscultacin carotdea,
palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin abdominal que incluya rione
pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurol
Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, anlisis d
hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y calcio
horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son la medida
urinaria o la razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn i
que no se compruebe el control de la PA.

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TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovas
mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus
debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asoc
complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg 2

Modificaciones en Estilos de Vida

La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevacin de PA y
del manejo de los sujetos hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes demostr descender la P
peso en obesos y sobrepeso 23.24, la adopcin de la dieta DASH 25, rica en potasio y calcio 26, reduccin de sodio en la
fsica 28.29 y moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 5) 30. La modificacin del estilo de vida reduce la PA, aumen
antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efec
farmacolgico simple 25. Combinaciones de dos o ms cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultado
Tratamiento Farmacolgico

Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que


demuestran que el descenso de la PA con algunos tipos de frmacos, incluyendo
IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida,
reducen todas las complicaciones de la HTA 10,31-37; las tablas 6 y 7 proporcionan
un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente.
Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la
mayora de estudios 37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin
Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT) 33,
los diurticos no han sido superados en la prevencin de las complicaciones
cardiovasculares de la HTA. La excepcin es el Second Australian Nacional Blood
Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente mejores en hombres blancos
con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con
un diurtico 35. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de pautas de
tratamiento con ms de un frmaco, pueden ser usados para conseguir el control
de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar de estos
hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados.
Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los
hipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC)
que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de
indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos antihipertensivos como terapia
inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, debera
usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos cardiovasculares.
Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual

La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones


antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA 14-15. Un segundo frmaco de
diferente clase debera introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas
falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg
sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien
como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La
iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la
posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una
singular precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica,
como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. El uso de
frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para
reducir el costo de la prescripcin.
Seguimiento y Monitorizacin

Una vez iniciada la terapia farmacolgica antihipertensiva, la mayora de los


pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos
mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias visitas ms
frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de
comorbididad. El potasio srico y la creatinina deberan ser medidas al menos 1-2
veces al ao 60. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las
visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las
patologas concomitantes, como la insuficiencia cardaca, enfermedades
asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian
la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser
tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser
promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser
considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus
hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimiento


por el mdico

Indicaciones especiales

La tabla 8 describe las indicaciones que requieren cierta clase de frmaco


antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La seleccin de frmacos para
estas situaciones especiales estn basadas en resultados favorables de ensayos
clnicos. Podra ser necesaria una combinacin de frmacos. Otras
consideraciones para la eleccin son medicaciones ya en uso, tolerancia, y
cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta
especializada.
Enfermedad Isqumica Cardaca

La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA.


En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamente
pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de accin larga. En pacientes con
sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada
inicialmente con BBs o IECAs 49, aadiendo otros frmacos si es necesario para el control de la
PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado
ser beneficiosos 50.52-53,62. El control intensivo de lpidos y el uso de aspirina tambin estn
indicados.

Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el


resultado primario de la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria
isqumica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas
primarias en condiciones de alto riesgo de IC 40. En individuos asintomticos con
disfuncin ventricular demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs 52, 62. En
disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardiaca terminal, se recomiendan
IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de
asa 40.48.
Hipertensin en diabticos

Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de


<130/80 mmHg 21.22. Los diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son
beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en pacientes
diabticos 33,54,63. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen la
progresin de la nefropata diabtica y reducen la albuminuria 55, 56, y los ARA II
han demostrado reducir la progresin a macroalbuminuria 56,57
Enfermedad Renal Crnica

En las personas con Insuficiencia renal crnica (IRC), definida por: (1) Funcin
excretora reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (corresponde
aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en
mujeres)20, o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en ndice
albmina/creatinina), los objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de la
funcin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes
y deberan recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente
con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80
mmHg 59, 64.
Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresin de la
enfermedad renal diabtica y no diabtica 55-59,64; un aumento en el lmite de la
creatinina srica de alrededor de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II
es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de
hiperpotasemia 65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30
ml/min por 1.73 m2, correspondiente a una creatinina srica de 2.5 a 3 mg/dl) el
incremento de dosis de diurticos de asa es necesario generalmente en
combinacin con otras clases de frmacos.
Enfermedad Cerebrovascular

Los riesgos y beneficios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo


no estn claros an; el control de la PA hasta niveles intermedios
(aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora.
La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y
diurticos tiazdicos.35
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Otras Situaciones Especiales

Minoras

La proporcin de control de la PA vara en las poblaciones minoritarias y es


menor en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA
es similar para todos los grupos demogrficos, pero algunos factores
socioeconmicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control
de la PA en algunas minoras de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto
de la HTA estn incrementadas en negros, en quienes se ha demostrado mayores
descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II que con
diurticos o BCC. Esta diferente respuesta se elimina en gran medida al usar
combinaciones de frmacos que incluyan dosis adecuadas de diurticos. El
angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces ms frecuentemente en
pacientes hipertensos negros que en otros grupos 33.
Obesidad y Sndrome Metablico

La obesidad (IMC 30 kg/m2) es un factor de riesgo , cuya prevalencia va


aumentando, para el desarrollo de HTA y ECV. La gua Adult Treatment Panel III
para el control del colesterol define el sndrome metablico como la presencia de
tres o ms de las siguientes patologas :

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm [40 pulgadas] en varones


o > 89 cm [ 35 pulgadas] en mujeres),

intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl [6.1 mmol/L]),


PA 130/85 mmHg,

triglicridos elevados (150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl
en mujeres)66.

La modificacin intensa del estilo de vida debera perseguirse en todos los


individuos con sndrome metablico, e instaurar una terapia farmacolgica
adecuada para cada una de patologas presentes.

Hipertrofia Ventricular Izquierda

La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que


incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un tratamiento agresivo de
la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo bajada de peso, restriccin
de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos,
excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67
Enfermedad Arterial Perifrica

La enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es el equivalente en riesgo a la isquemia


coronaria. Cualquier clase de antihipertensivo puede usarse en la mayora de los
pacientes con EAP. Deben ser tratados otros factores de riesgo de forma agresiva,
y la aspirina debera ser utilizada en EAP.
HTA en ancianos

Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos son hipertensos. Esta es


tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA 68. Las
recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los
que padecen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos
criterios que en la poblacin general hipertensa. En algunos individuos puede
estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar sntomas; sin embargo, son
necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en la mayora de los ancianos
para conseguir los objetivos apropiados de PA.
Hipotensin Postural

Un descenso de PA en bipedestacin de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a


mareos y debilidad, es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos
que toman diurticos, vasodilatadores (ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o
similares) y algunos frmacos psicotrpicos. En estas personas la PA debera ser
monitorizada en bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitar una
deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos.
Demencia

En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el deterioro cognitivo. Un


correcto tratamiento hipotensor puede mejorar este empeoramiento de los
procesos cognitivos 69-70.
HTA en mujeres

Los anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA


incrementa con la duracin de su uso. Las mujeres que toman AO deberan
controlar su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razn para considerar
otras formas de anticoncepcin. En contraposicin, la terapia hormonal sustitutiva
no aumenta la PA.
Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de
forma exhaustiva debido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La
metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto 72.
IECAs y ARA II estn contraindicados en el embarazo por tener efectos
potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedan
quedar embarazadas. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20
de embarazo, se caracteriza por una reaparicin o empeoramiento de HTA,
albuminuria e hiperuricemia, a veces con anormalidades de la coagulacin. En
algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionar hacia una urgencia o
emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin, monitorizacin
intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante
materna 72.
HTA en nios y adolescentes

En nios y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, tras medidas


repetidas, se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y
gnero 73. Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El mdico
debera estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensin secundaria en los
nios ms jvenes (enfermedad renal, coartacin de aorta,). Las
recomendaciones sobre estilo de vida estn fuertemente recomendadas,
instaurando terapia farmacolgica ante altas cifras de PA o si hay insuficiente
respuesta a las modificaciones del estilo de vida 74. La eleccin del
antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis efectivas en nios son
frecuentemente pequeas y deberan ajustarse perfectamente. IECAs y ARA II no
deben usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no
complicada no es una razn para restringir en los nios su participacin en
actividades fsicas, en especial porque el ejercicio de larga duracin reduce las
cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debera ser claramente
desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores
de riesgo modificables (p.e. el tabaco).
Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesin aguda de rganos diana


(encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn,
eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica)
requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si no existe lesin aguda en
rganos diana no es precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato
tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y
monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar causas de
HTA (ver tabla 4).
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Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos

Los frmacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras


patologas concomitantes.

Efectos Favorables Potenciales

Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que


ocurre en la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de
taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo),
temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento
del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el
prostatismo.
Efectos Desfavorables Potenciales

Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o
historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area
reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no
deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los
IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los
antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasio pueden
causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasio
mayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicacin.
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MEJORA DEL CONTROL DE HTA


Adherencia al tratamiento

Los modelos conductuales sugieren que la ms eficaz de las terapias prescritas


por los mdicos ms meticulosos controlarn la HTA solo si el paciente est
motivado para tomar la medicacin prescrita y para establecer y mantener estilos
de vida saludables. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen
experiencias positivas con sus mdicos y confan en ellos. La empata aumenta la
confianza y es un potente motivador 75.
La actitud de los pacientes est fuertemente influenciada por diferencias
culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atencin de salud 76.
Estas actitudes deberan ser entendidas implcitamente por los mdicos para crear
confianza e incrementar la comunicacin con pacientes y familiares.

La insuficiente dosificacin o combinacin de frmacos, a pesar de saber que el


paciente no haya alcanzado el objetivo para la PA representa inercia clnica y
debera ser superado 77. La decisin sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o
electrnico), hojas de seguimiento, agendas y participacin de enfermeras clnicas
y farmacuticos pueden ser de gran ayuda 78.

Mdico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es


importante una estrategia centrada en el paciente para que asuma el objetivo y
una estimacin del tiempo necesario para conseguirlo 79. Cuando la PA est
controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debera documentarse. La
automedida de la PA puede tambin utilizarse.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento


de las condiciones del tratamiento, por negacin de la enfermedad a causa de
falta de sntomas o percepcin de los frmacos como smbolos de salud-
enfermedad, por falta de implicacin del paciente en el plan de atencin o por
expectativas adversas sobre los efectos de la medicacin. El paciente debera de
sentirse a gusto consultando con su mdico todos sus temores en cuanto a
reacciones inesperadas o molestas de los frmacos.

El costo de los medicamentos y la complejidad de la atencin (ej. transporte,


dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras
demandas que precisan) son barreras adicionales que deberan ser superadas
para conseguir los objetivos de PA.

Todos los miembros del equipo de atencin de salud (mdicos, enfermeras de


enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacuticos, dentistas, dietistas,
optometristas y podlogos) deberan trabajar juntos para influir y reforzar las
instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA 80.

HTA Resistente
La HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del
hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas de
una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. Una vez
excludas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el mdico debera investigar
completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9).
Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con
la funcin renal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la
consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.

CAMBIOS EN SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS

El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal


en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la
comunidad para realizar ejercicio fsico, puede conseguir una tendencia
descendente en la distribucin de la PA poblacional, as reducir potencialmente la
morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que sern hipertensos.
Esto resulta especialmente crtico por el incremento de IAM que en Amrica ha
alcanzado niveles epidmicos. En la actualidad, 122 millones de adultos tienen
sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias
relacionadas 81. El JNC-7 aprueba una resolucin de la American Public Health
Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el
sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada. Cuando la estrategia de
intervencin en salud pblica contemple los factores raciales, tnicos, culturales,
lingsticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus servicios, incrementar la
aceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una
atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del
manejo de la HTA y sus complicaciones