Anda di halaman 1dari 54

MAKALAH

HEPATITIS

Dosen Pembimbing: Arif Santoso, S. Farm., Apt

Disusun Oleh :
Alfrida Kumala Dewi : 1413206003
Arum Fajarwati : 1413206007
Betty Dwi Cahyaningrum : 1413206009
Devri Windi Sari : 1413206013
Dyah Arum Anggraini : 1413206016
Lea Shella Cobra : 1413206026
Narullita Erriga Prasakti : 1413206030

S1 FARMASI
STIKes KARYA PUTRA BANGSA
TULUNGAGUNG
2017
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah swt karena dengan izin-Nya kita masih di beri
kesempatan dalam menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul HEPATITIS. Dan
tak lupa pula penulis haturkan salawat dan salam atas junjungan Rasulullah Muhammad
SAW beserta keluarga, sahabat serta para pengikutnya sampai akhir zaman amin.
Adapun maksud penyusunan makalah ini untuk memenuhi tugas mata kuliah
Farmakoterapi V. Penyusun telah berusaha semaksimal mungkin dalam penyusunan
makalah ini dengan memberikan gambaran secara deskriptif agar mudah di pahami.
Namun penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,
maka dari pada itu penyusun memohon saran dan arahan yang sifatnya membangun guna
kesempurnaan makalah ini, dimasa akan datang dan penyusun berharap makalah ini
bermanfaat bagi semua pihak.

Tulungagung, 20 September 2017

Penyusun

ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul......................................................................................................... i
Kata Pengantar ........................................................................................................ ii
Daftar Isi................................................................................................................... iii
Daftar Tabel ............................................................................................................. iv
Daftar Gambar ........................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................. 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................. 2

BAB II ISI
2.1 Hepatitis ............................................................................................................ 3
2.2 Hepatitis A......................................................................................................... 3
2.2.1 Epidemiologi........................................................................................... 3
2.2.2 Etiologi ................................................................................................... 5
2.2.3 Tanda dan Gejala .................................................................................... 5
2.2.4 Patofisiologi ............................................................................................ 6
2.2.5 Terapi ...................................................................................................... 6
2.2.6 Farmakoekonomi .................................................................................... 12
2.3 Hepatitis B ......................................................................................................... 12
2.3.1 Epidemiologi........................................................................................... 12
2.3.2 Etiologi ................................................................................................... 14
2.3.3 Tanda dan Gejala .................................................................................... 14
2.3.4 Patofisiologi ............................................................................................ 15
2.3.5 Terapi ...................................................................................................... 16
2.3.6 Monitoring dan Evaluasi......................................................................... 28
2.3.7 Farmakoekonomi .................................................................................... 30
2.4 Hepatitis C......................................................................................................... 30
2.4.1 Epidemiologi........................................................................................... 31
2.4.2 Etiologi ................................................................................................... 31
2.4.3 Tanda dan Gejala .................................................................................... 32
2.4.4 Patofisiologi ............................................................................................ 32

iii
2.4.5 Terapi ...................................................................................................... 33
2.4.6 Monitoring dan Evaluasi......................................................................... 43
2.4.7 Farmakoekonomi .................................................................................... 44

BAB III PENUTUP


3.1 Kesimpulan ......................................................................................................... 46
3.2 Saran ................................................................................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA

iv
DAFTAR TABEL
Nomor Halaman
Tabel 1 Rekomendasi untuk Vaksinasi Virus Hepatitis A ........................................ 8
Tabel 2 Rekomendasi dosis Havrix dan Vaqta .......................................................... 9
Tabel 3 Kontraindikasi terhadap Terapi Kombinasi Virus Hepatitis C..................... 34

v
DAFTAR GAMBAR
Nomor Halaman
Gambar 1 Patofisiologi Hepatitis B ........................................................................... 16
Gambar 2. Algoritma Hepatitis B Kronik ................................................................. 17
Gambar 3. Algoritma Hepatitis B Kronik disertai Sirosis ......................................... 18
Gambar 4. Rekomendasi dosis terapi Hepatitis C ..................................................... 37
Gambar 5. Regimen pengobatan infeksi virus hepatitis C ........................................ 37
Gambar 6. Perbandingan Interferon Pegylated .................................................................. 38
Gambar 7. Titik poin monitoring Hepatitis C............................................................ 44

vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit hepatitis merupakan suatu kelainan berupa peradangan organ hati
yang dapat disebabkan oleh banyak hal, antara lain infeksi virus,
gangguan metabolisme, obat-obatan, alkohol, maupun parasit. Hepatitis juga
merupakan salah satu penyakit yang mendapatkan perhatian serius di
Indonesia, terlebih dengan jumlah penduduk yang besar serta kompleksitas
yang terkait. Selain itu meningkatnya kasus obesitas, diabetes melitus, dan
hiperlipidemia, membawa konsekuensi bagi komplikasi hati, salah satunya
hepatitis (Wening Sari, 2008). Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh
virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia serta seluler yang khas (Bar, 2002).
Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan
inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis.
Hepatitis virus adalah istilah yang digunakan untuk infeksi hepar oleh virus,
identifikasi virus penyakit dilakukan terus menerus, tetapi agen virus A, B, C, D,
E, F dan G terhitung kira-kira 95% kasus dari hepatitis virus akut. (Ester Monica,
2002 : 93). Penyakit hepatitis yang sering ditemukan di Indonesia yaitu
penyakit Hepatitis A, Hepatitis B, dan Hepatitis C. Sehingga pada
kesempatan kali ini kami lebih berfokus pada jenis Hepatitis A, Hepatitis B, dan
Hepatitis C.
Diantara penyakit hepatitis yang disebabkan oleh virus, hepatitis B
menduduki tempat pertama dalam hal jumlah dan penyebarannya. Hepatitis B
menjadi masalah kesehatan dunia karena selain prevalensinya yang sangat
tinggi, virus hepatitis B juga dapat menimbulkan problem paskaakut bahkan
dapat terjadi sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler primer (hepatoma). Oleh
sebab itu, karena tingginya morbiditas dan mortalitas dari penyakit hepatitis B,
penyakit ini sangat mengancam di dunia (Siregar, 2010)
.Penyakit hepatitis merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati
diseluruh dunia. Penyakit ini sangat berbahaya bagi kehidupan karena penykit
hepatits ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap
tahunnya. (Sudoyo, 2006). Insiden hepatitis yang terus meningkat semakin

1
menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit ini menjadi penting karena
mudah ditularkan, memiliki morbiditas yang tinggi dan menyebabkan
penderitanya absen dari sekolah atau pekerjaan untuk waktu yang lama. 60-90%
dari kasus-kasus hepatitis virus diperkirakan berlangsung tanpa dilaporkan.
Keberadaan kasus-kasus subklinis, ketidak berhasilan untuk mengenali kasus-
kasus yang ringan dan kesalahan diagnosis diperkirakan turut menjadi penyebab
pelaporan yang kurang dari keadaan sebenarnya. (Brunner & Sudarth, 2001 :
1169)

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa Yang Dimaksud dengan Penyakit Hepatitis?
2. Bagaimana Epidemiologi dari Penyakit Hepatitis?
3. Bagaimana Etiologi Penyakit Hepatitis?
4. Bagaimana Tanda dan Gejala Penyakit Hepatitis?
5. Bagaimana Patofisiologi Penyakit Hepatitis?
6. Bagaimana Terapi Obat dan Manajemen untuk Penyakit Hepatitis?
7. Bagaimana Farmakokinetika Obat-obatan untuk Hepatitis?
8. Bagaimana Monitoring Dan Evaluasi Terapi Penyakit Hepatitis?
9. Bagaimana Farmakoekonomi Terkait dengan Hepatitis?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui Definisi Hepatitis
2. Mengetahui Epidemiologi Heptitis
3. Mengetahui Etiologi Hepatitis
4. Mengetahui Tanda dan Gejala Hepatitis
5. Mengetahui Patofisiologi Hepatitis
6. Mengetahui Terapi Obat dan Manajemen Hepatitis
7. Mengetahui Farmakokinetika Obat-obatan Hepatitis
8. Mengetahui Monitoring dan Evaluasi Terapi Hepatitis
9. Mengetahui Farmakoekonomi Hepatitis

2
BAB II
ISI
2.1 Hepatitis
Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati. Hepa berarti
kaitan dengan hati, sementara itis berarti radang (Green, 2016). Beberapa
penyebab penyakit hati antara lain (Depkes RI, 2007):
1. Infeksi virus hepatitis, dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan
seksual atau darah (parenteral).
2. Zat-zat toksik, seperti alkohol atau obat-obat tertentu.
3. Genetik atau keturunan, seperti hemochromatosis.
4. Gangguan imunologis, seperti hepatitis autoimun, yang ditimbukan karena
adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya
sendiri. Pada hepatitis autoimun, terjadi perlawanan terhadap sel-sel hati yang
berakibata timbulnya peradangan kronis.
5. Kanker, seperti Hepatocellular Carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa
karsinogenik antara lain aflatoksik, polivinil klorida (bahan pembuat plastic),
virus dan lain-lain. Hepatitis B dan C maupun sirosis hati juga dapat
berkembang menjadi kanker hati.

2.2 Hepatitis A
Infeksi Hepatitis A Virus (HAV) biasanya menghasilkan penyakit self-
limited dan infeksi virus akut, dengan tingkat kematian yang rendah, dan memberi
kekebalan seumur hidup. Infeksi HAV terutama terjadi melalui transmisi melalui
jalur fecal-oral, orang ke orang, atau dengan konsumsi makanan atau air yang
terkontaminasi. Kejadian HAV berkorelasi langsung dengan status sosial ekonomi
rendah, kondisi sanitasi yang buruk, dan kepadatan penduduk yang berlebihan.
Tingkat infeksi HAV meningkat pada pelancong internasional, pengguna narkoba
suntikan, dan pria yang berhubungan seks dengan laki-laki (Dipiro et al., 2015).

2.2.1 Epidemiologi
Berbagai kelompok pasien berisiko tinggi terinfeksi HAV. Anak-anak
menimbulkan masalah tertentu dengan penyebaran penyakit ini karena mereka

3
sering tidak terdeteksi secara klinis dan menular untuk waktu yang lebih lama
dibandingkan orang dewasa. Secara tradisional, kelompok pasien yang paling
mungkin terkena dampak adalah rumah tangga atau pasien yang kontak pribadi
dan dekat dengan orang yang terinfeksi (Dipiro et al., 2011).
Perjalanan internasional, khususnya perjalanan ke daerah endemik HAV,
terus menjadi faktor risiko utama untuk infeksi HAV. Meskipun tingkat
penurunan program vaksinasi berhasil menjadi rekor terendah 1,0 kasus per
100.000 orang di tahun 2007, proporsi tingkat HAV di antara wisatawan
internasional terus meningkat. Faktor risiko lain yang diidentifikasi termasuk
kontak seksual dan rumah tangga dengan orang yang terinfeksi HAV, pria yang
berhubungan seks dengan laki-laki (LSL), dan pengguna narkoba suntikan (IDU).
Kelompok pasien tambahan yang berisiko termasuk pasien dengan penyakit hati
kronis dan orang yang bekerja dengan primata bukan manusia. Untuk setengah
dari semua kasus HAV yang teridentifikasi di tahun 2007, tidak ada faktor risiko
yang diidentifikasi. Pada wanita hamil, infeksi HAV akut dapat dikaitkan dengan
komplikasi ibu dan persalinan prematur. Wabah makanan juga terjadi; wabah
tahun 2003 di Pennsylvania dikaitkan dengan lebih dari 500 orang yang terinfeksi
dan 3 kematian, dan dikaitkan dengan bawang hijau yang diimpor dari Meksiko
(Dipiro et al., 2011).
Infeksi HAV yang diakuisisi melalui perjalanan internasional menciptakan
biaya terkait HAV yang signifikan dalam hal kehilangan waktu kerja dan biaya
kesehatan. Meskipun tingkat endemik rendah dan vaksinasi berisiko pada populasi
berisiko di Amerika Serikat, anak-anak yang tidak divaksinasi yang memperoleh
infeksi HAV di luar negeri dapat berfungsi sebagai waduk virus setelah kembali
ke Amerika Serikat, meskipun tetap secara klinis tanpa gejala. Hampir 40% anak-
anak di bawah usia 15 tahun dengan HAV memiliki perjalanan internasional
sebagai faktor risiko pada tahun 2004. Menurut CDC, sebagian besar kasus terkait
perjalanan sesuai dengan perjalanan ke Amerika Tengah dan Selatan dan
Meksiko. Sebagian besar orang Amerika yang bepergian ke Meksiko tidak
menganggap negara itu sebagai risiko sebagian karena kedekatan Meksiko dengan
Amerika Serikat. Selain itu, sebagian besar wisatawan secara salah percaya bahwa
resor dengan tingkat lebih tinggi menyiratkan keamanan dan bahwa kunjungan

4
singkat ke luar negeri tidak terkait dengan risiko infeksi. Faktanya, sering,
kunjungan singkat akan memiliki risiko kumulatif untuk infeksi yang tidak boleh
diabaikan (Dipiro et al., 2011).

2.2.2 Etiologi
Menurut Dipiro J.T., (2011), etiologi Hepatitis A adalah virus RNA yang
termasuk dalam genus Hepatovirus famili Picornaviridae. Manusia adalah satu-
satunya reservoir yang diketahui untuk virus dan transmisi terjadi terutama
melalui rute feses-oral. Virus ini stabil di lingkungan setidaknya selama satu bulan
dan pada makanan pada suhu minimal 85 C (185 F) selama 1 menit atau
disinfektan dengan pengenceran natrium hipoklorit (pemutih) 1: 100 dengan keran
untuk inaktivasi. Beberapa genotipe virus ada dan meski implikasi klinis dari
infeksi oleh tipe tertentu tidak diketahui, tipe I dan III adalah yang paling sering
diidentifikasi dalam wabah manusia

2.2.3 Tanda dan Gejala


Tanda dan gejala hepatitis A akut meliputi: (DiPiro J.T., 2015)
Fase pre icteric membawa gejala influenza mirip nonspesifik yang terdiri
dari anoreksia, mual, kelelahan, dan malaise.
Onset anoreksia secara tiba-tiba, mual, muntah, malaise, demam, sakit
kepala, dan perut kanan atas sakit perut dengan penyakit akut.
Icteric hepatitis umumnya disertai dengan urin berwarna gelap, noda
berwarna (berwarna terang), dan memburuknya gejala sistemik.
Pruritus sering menjadi keluhan utama pasien icteric
Pemeriksaan fisik hepatitis A meliputi: (DiPiro J.T., 2015)
Icteric sclera, kulit, dan sekresi
Penurunan berat badan ringan 2-5 kg
Hepatomegali
Tes laboratorium hepatitis A: (DiPiro J.T., 2015)
Serum IgM anti-VHA positif

5
Penambahan serum bilirubin, -globulin, dan transaminase hati (ALT
[alanintransaminase] dan nilai aspartat transaminase [AST]) sekitar dua
kali normal secara akut pada penyakit anicteric
Peningkatan alkali fosfatase, -glutamil transferase, dan bilirubin total
pada pasien dengan penyakit kolestatik

2.2.4 Patofisiologi
Infeksi HAV biasanya akut, membatasi diri, dan memberi kekebalan
seumur hidup. Siklus hidup HAV di host manusia secara klasik dimulai dengan
menelan virus. Penyerapan di perut atau usus halus memungkinkan masuk ke
sirkulasi dan serapan oleh hati. Replikasi virus terjadi di dalam sel-sel hepatosit
dan sel epitel gastrointestinal. Partikel virus baru dilepaskan ke dalam darah dan
disekresikan menjadi empedu oleh hati. Virus ini kemudian diserap kembali untuk
melanjutkan siklusnya atau diekskresikan ke dalam tinja. Siklus enterohepatik
akan berlanjut sampai terganggu oleh netralisasi antibodi. Mekanisme replikasi
dan sekresi pasti tidak diketahui; Namun, ekspansi virus awal tampaknya tidak
terkait dengan cedera hati karena ekskresi fekal virus puncak mendahului tanda
klinis dan gejala infeksi (Dipiro et al., 2011).
Pada biopsi, hepatitis akut ditandai dengan degenerasi hepatoselular,
infiltrasi inflamasi, dan regenerasi hepatosit. Degenerasi hepatoseluler terjadi
sebagai akibat cedera yang dimediasi oleh kekebalan tubuh dan bukan sebagai
efek sitopatik langsung virus. Gejala klinis HAV biasanya mengidentifikasi
timbulnya respon imun. Sel T sitolitik memediasi lisis hepatosit untuk membasmi
virus dan menandai respon imun seluler dengan meningkatnya kadar enzim hati
(Dipiro et al., 2011).

2.2.5 Terapi
2.2.5.1 Tujuan Terapi
Mayoritas orang yang terinfeksi HAV (virus hepatitis A) dapat dipastikan
pulih sepenuhnya tanpa gejala klinis. Hampir semua individu akan memiliki
resolusi klinis dalam waktu 6 bulan setelah infeksi, dan mayoritas akan
melakukannya 2 bulan. Jarang, gejala menetap lebih lama atau pasien kambuh.

6
Tujuan akhir terapi adalah resolusi klinis yang lengkap. Tujuan lainnya termasuk
mengurangi komplikasi infeksi, normalisasi fungsi hati, dan mengurangi
infektivitas dan penularan (Dipiro et al., 2011).
2.2.5.2 Pendekatan Umum untuk Perawatan
Tidak ada pilihan pengobatan khusus untuk infeksi HAV. Sebagai
gantinya, pasien harus mendapat perawatan suportif secara umum. Pada pasien
yang mengalami gagal hati, transplantasi merupakan satu-satunya pilihan.
Meskipun kerusakan hepatoseluler terjadi melalui respons yang dimediasi oleh
kekebalan, penggunaan steroid tidak dianjurkan. Pencegahan dan profilaksis
adalah kunci untuk mengelola virus. Pentingnya kebersihan tangan yang baik
tidak dapat terlalu ditekankan dalam mencegah penularan penyakit.
Imunoglobulin digunakan untuk profilaksis pra dan posteksposur, dan
menawarkan kekebalan pasif. Imunitas aktif dicapai melalui vaksinasi. Vaksin
disetujui untuk digunakan pada tahun 1995 dan diimplementasikan dalam
vaksinasi rutin anak-anak, dan juga orang dewasa berisiko, untuk mengurangi
kejadian HAV secara keseluruhan (Dipiro et al., 2011).
Prevaccination serologic testing untuk mengetahui kerentanan umumnya
tidak dianjurkan. Dalam beberapa kasus, pengujian mungkin hemat biaya jika
biaya tesnya lebih rendah dari pada vaksin dan jika orang tersebut berasal dari
daerah dengan tingkat endemik sedang sampai tinggi dan cenderung memiliki
kekebalan sebelumnya. Prevaccination tes serologis pada anak tidak dianjurkan.
Demikian pula, karena respon vaksin yang tinggi, uji serologis postvaksin tidak
disarankan (Dipiro et al., 2011).
2.2.5.3 Pencegahan Hepatitis A
HAV mudah dicegah dengan vaksinasi. Karena anak-anak sering dijadikan
waduk penyakit, program vaksin menargetkan anak-anak sebagai sarana yang
paling efektif untuk mengendalikan HAV. Dua vaksin untuk HAV tersedia dan
dimasukkan ke dalam jadwal vaksinasi rutin anak-anak. Pada bulan Oktober 2005,
FDA mengurangi usia minimum untuk vaksin sampai usia 12 bulan. Sebagai
tanggapan, Komite Penasihat Praktik Imunisasi merekomendasikan perluasan
cakupan vaksin kepada semua anak, termasuk program tangkapan untuk anak-
anak yang tinggal di daerah tanpa program vaksinasi yang ada. Rekomendasi baru

7
diundangkan dalam upaya untuk mengurangi tingkat kejadian HAV dan mungkin
untuk memberantas virus tersebut (Dipiro et al., 2011). (Tabel 1)
Tabel 1 Rekomendasi untuk Vaksinasi Virus Hepatitis A
Semua anak usia 1 tahun
Anak-anak dan remaja berusia 2-18 tahun yang tinggal di negara bagian
atau komunitas dimana vaksinasi hepatitis A rutin telah dilaksanakan
karena kejadian penyakit yang tinggi.
Orang yang bepergian ke atau bekerja di negara-negara yang memiliki
endemisitas infeksi tinggi atau menengah
Pria yang berhubungan seks dengan pria
Pengguna narkoba ilegal
Orang yang memiliki risiko terkena infeksi akibat kerja (misalnya, orang
yang bekerja dengan primata terinfeksi HAV atau dengan HAV di
laboratorium penelitian)
Orang yang memiliki gangguan faktor pembekuan
Orang dengan penyakit hati kronis

Pencegahan rutin penularan HAV meliputi mencuci tangan secara teratur


dengan sabun dan air setelah menggunakan kamar mandi, mengganti popok, dan
sebelum persiapan makanan. Untuk pelancong ke negara-negara dengan tingkat
endemik HAV yang tinggi, bahkan tinggal jangka pendek di resor perkotaan dan
kelas atas tidak bebas risiko. Khususnya, air dan es yang terkontaminasi, produk
segar, dan makanan mentah pun menimbulkan risiko (Dipiro et al., 2011).
2.2.5.4 Vaksin Mencegah Hepatitis A
Dua vaksin virus yang tidak aktif saat ini dilisensikan di Amerika Serikat:
Havrix dan Vaqta. Kedua vaksin tersebut adalah virus yang tidak aktif dan
tersedia untuk penggunaan anak-anak dan orang dewasa. Perbedaan kedua vaksin
tersebut adalah penggunaan pengawet dan kandungan antigen. Vaqta
diformulasikan tanpa pengawet dan menggunakan satuan antigen HAV untuk
mengekspresikan potensi. Havrix menggunakan 2-phenoxyphenol sebagai
pengawet dan kandungan antigen dinyatakan sebagai unit uji imunosorben enzim-
linked. Dosis pediatrik diindikasikan untuk anak usia 12 bulan sampai usia 18

8
tahun, dan dosis dewasa adalah untuk pasien berusia 19 tahun ke atas (Tabel 2).
Meskipun tingkat serokonversi yang tinggi 94% dicapai dengan dosis pertama,
kedua vaksin merekomendasikan suntikan booster untuk mencapai titer antibodi
setinggi mungkin. Dalam situasi profilaksis postexposure, imunoglobulin
sebelumnya hanya diindikasikan namun perubahan pedoman baru-baru ini
memungkinkan penggunaan vaksin untuk indikasi ini. Perubahan penggunaan
vaksin ini menguntungkan karena vaksinasi memberi manfaat kekebalan jangka
panjang terhadap HAV. Kedua vaksin tersebut dapat diberikan bersamaan dengan
imunoglobulin dan kedua merek tersebut saling dipertukarkan untuk tembakan
booster (Dipiro et al., 2011).
Tabel 2 Rekomendasi dosis Havrix dan Vaqta
Vaccine Umur Dosis No. Of Doses Schedule (mo)
Havrix 1-18 720 ELISA units 2 0,6-12
19 1.440 ELISA units 2 0,6-12
Vaqta 1-18 25 units 2 0,6-18
19 50 units 2 0,6-18
ELISA, enzyme-linked immunoabsorbent assay.
From Centers for Disease Control and Prevention
Efektivitas vaksin dapat dikurangi pada populasi pasien tertentu. Pada pasien
yang terinfeksi HIV (human immunodeficiency virus), respon imunogenik yang
lebih besar dapat berkorelasi dengan jumlah CD4 di awal yang lebih tinggi.
Respon terhadap vaksin HAV yang ditentukan dengan deteksi antibody HAV
setelah vaksinasi menemukan bahwa di antara pasien HIV, wanita dan pasien
dengan jumlah CD4> 200 pada vaksinasi memiliki tingkat respons yang lebih
tinggi (Dipiro et al., 2011).
Efek samping vaksin yang paling umum termasuk rasa sakit dan kehangatan
pada tempat suntikan, sakit kepala, malaise, dan nyeri. Melaporkan efek samping
yang serius meliputi anafilaksis, sindrom GuillainBarr, neuropati plasenta
brakialis, myelitis melintang, multiple sclerosis, ensefalopati, dan eritema
multiforme. Namun, kausalitas kejadian yang dilaporkan ini belum ditetapkan.
Selanjutnya, kejadian kejadian buruk yang serius pada populasi yang divaksinasi
tidak berbeda dengan kejadian pada populasi yang tidak divaksinasi. Penting

9
untuk dicatat bahwa lebih dari 65 juta dosis vaksin telah diberikan dan meskipun
ada pemantauan rutin untuk kejadian buruk, tidak ada data yang menunjukkan
kejadian buruk yang lebih serius di antara orang yang divaksinasi dibandingkan
dengan yang tidak divaksinasi. Vaksin ini dianggap aman (Dipiro et al., 2011).
Twinrix adalah vaksin bivalen untuk hepatitis A dan B yang disetujui oleh
FDA pada tahun 2001. Vaksin ini disetujui untuk orang berusia 18 dan lebih tua
dan diberikan pada 0, 1, dan 6 bulan. Meskipun serokonversi melebihi 90% untuk
HAV setelah dosis pertama, rangkaian tiga dosis penuh diperlukan untuk
serokonversi virus hepatitis B maksimal (HBV). Jadwal dosis yang dipercepat
tersedia namun membutuhkan total empat dosis untuk respons optimal. Vaksin
gabungan ini menawarkan keuntungan imunisasi terhadap kedua jenis hepatitis
dalam satu vaksin (Dipiro et al., 2011).
2.2.5.5 Imunoglobulin
Ig digunakan bila profilaksis pra-atau posteksposisi terhadap infeksi HAV
diperlukan pada orang-orang yang vaksinasi bukanlah pilihan. Imunoglobulin
lebih disukai untuk anak-anak <12 bulan dan profilaksis postexposure pada pasien
berusia > 40 tahun, pasien dengan penyakit hati kronis, dan orang-orang yang
alergi terhadap bagian vaksin apapun. Persiapan steril antibodi terkonsentrasi
terhadap HAV, Ig memberikan perlindungan dengan transfer antibodi pasif. Ig
paling efektif bila diberikan pada masa inkubasi infeksi. Penerimaan Ig dalam 2
minggu pertama infeksi akan mengurangi infektivitas dan memoderasi infeksi
pada 85% pasien. Pasien yang menerima paling sedikit 1 dosis vaksin HAV
paling sedikit 1 bulan sebelumnya tidak memerlukan profilaksis pra-atau
posteksposisi dengan Ig. Ig tersedia baik sebagai injeksi intravena (IV) dan IM
tapi untuk eksposur HAV, hanya IM yang digunakan. Jika diberikan pada bayi
atau ibu hamil, formulasi bebas thimerosal harus digunakan (Dipiro et al., 2011).
Pelancong internasional adalah populasi pasien utama yang menerima
profilaksis preexposure dengan Ig. Vaksinasi HAV atau profilaksis dengan Ig
direkomendasikan untuk pelancong ke negara-negara dengan tingkat endemik
HAV yang tinggi. Kejadian buruk serius jarang terjadi. Pasien yang memiliki
reaksi anafilaksis terhadap Ig sebaiknya tidak menerimanya. Tidak ada

10
kontraindikasi untuk digunakan dalam kehamilan atau menyusui (Dipiro et al.,
2011).
Dosis Ig sama untuk orang dewasa dan anak-anak. Untuk profilaksis
postexposure dan untuk cakupan preexposure jangka pendek < 3 bulan, dosis
tunggal 0,02 mL/kg diberikan secara intramuskular. Untuk profilaksis
preexposure jangka panjang 5 bulan, dosis tunggal 0,06 mL/kg digunakan.
Entah otot deltoid atau gluteal dapat digunakan. Pada anak-anak di bawah usia 24
bulan, Ig dapat diberikan pada otot paha anterolateral (Dipiro et al., 2011).
Bagi orang-orang yang baru-baru ini terpapar dengan HAV dan yang
sebelumnya tidak pernah divaksinasi, Ig ditunjukkan pada situasi berikut: (a) bila
berhubungan langsung dengan orang yang terinfeksi HAV; (b) semua staf dan
peserta tempat penitipan anak saat HAV didokumentasikan; (c) jika mereka
terlibat dalam pemaparan sumber yang sama; Sebagai contoh, dalam wabah
makanan dengan penanfagan makanan HAV, penangan makanan lainnya di lokasi
harus menerima Ig; Jika orang tersebut menangani makanan dan memiliki
kebersihan atau diare yang buruk, pelanggan lokasi juga harus menerima Ig jika
mereka dapat diidentifikasi dan berada dalam 2 minggu setelah terpapar; (d)
kontak kelas pasien kasus indeks; dan (e) sekolah, rumah sakit, dan tempat kerja
dimana kontak pribadi dekat terjadi dengan pasien kasus (Dipiro et al., 2011).
Ig dapat diberikan bersamaan dengan vaksin HAV. Meski titer antibodi
akan lebih rendah daripada jika vaksin diberikan sendiri, responnya tetap
protektif. Namun, Ig dapat mengganggu respon vaksin lain dan harus ditunda.
Vaksin campak, gondong, dan rubela (MMR) harus ditunda minimal 3 bulan
setelah menerima Ig. Vaksin varicella harus ditunda selama 5 bulan. Sebaliknya,
Ig tidak boleh diberikan kepada pasien yang menerima MMR dalam waktu 2
minggu atau vaksin varicella dalam waktu 3 minggu. Dalam situasi di mana
manfaat Ig lebih besar daripada manfaat vaksin lainnya, vaksinasi dapat dilakukan
setelah pemberian Ig. Untuk MMR, vaksinasi minimal harus dilakukan 3 bulan
kemudian, dan untuk vaksin varicella, setidaknya 5 bulan kemudian. Secara
umum, Ig tidak mengganggu vaksin yang tidak aktif dan dapat diberikan dengan
aman dengan vaksin lain yang secara tradisional diberikan kepada wisatawan ke

11
beberapa negara berkembang, seperti vaksin poliovirus oral atau vaksin demam
kuning (Dipiro et al., 2011).

2.2.6 Farmakoekonomi
Meskipun biaya wabah HAV signifikan, vaksinasi rutin semua individu
tidak efektif dalam biaya. Sebaliknya, dengan menargetkan populasi berisiko,
sebagian besar kasus dapat dicegah. Anak-anak memainkan peran penting dalam
persistensi penyakit. Penggunaan vaksin HAV hemat biaya pada anak-anak dan
paling banyak memberi manfaat pada kontak pribadi anak-anak, yang
mencerminkan peran anak-anak sebagai reservoir untuk penyakit ini (Dipiro et al.,
2011).
Penggunaan vaksin HAV-HBV gabungan efektif dalam mengurangi biaya
yang berkaitan dengan HAV di antara orang-orang yang berisiko tinggi terinfeksi.
Diantara 100.000 petugas layanan kesehatan di negara-negara dengan tingkat
endemik tinggi, vaksin tersebut diperkirakan akan mengurangi jumlah hari kerja
yang terkait dari 34.463 menjadi 4.667 hari, perkiraan penghematan sebesar $ 6,1
juta. Hampir $ 2 juta tabungan dapat dilihat pada biaya yang berkaitan dengan
perawatan HAV (Dipiro et al., 2011).
Di sebuah klinik penyakit menular seksual yang melayani 1 juta pasien,
vaksin gabungan tersebut diharapkan dapat mencegah 2.263 infeksi okultisme dan
menghabiskan biaya $ 13,397 per quality-adjusted life-year (QALY). Kedua
penelitian tersebut memperkirakan antara $ 2 juta dan $ 2,5 juta penghematan
yang terkait dengan perawatan HAV, yang sebagian besar direalisasikan dalam
perawatan di rumah sakit yang berkurang. Risiko HAV dari pengiriman makanan
di Amerika Serikat rendah dan dapat dihindari dalam banyak kasus dengan
mematuhi praktik kebersihan dasar (Dipiro et al., 2011).

2.3 Hepatitis B
Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV). HBV adalah
penyebab utama hepatitis kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoselular (Dipiro et
al., 2015). Cara penularan HBV sangat mirip dengan HIV. HBV terdapat dalam
darah, air mani, dan cairan vagina, dan menular melalui hubungan seks,

12
penggunaan alat suntik napza (termasuk jarum, kompor, turniket) bergantian, dan
mungkin melalui penggunaan sedotan kokain dan pipa crack. Perempuan hamil
dengan hepatitis B juga dapat menularkan virusnya pada bayi, kemungkinan besar
saat melahirkan (Green, 2016).

2.3.1 Epidemiologi
Infeksi VHB merupakan penyebab utama hepatitis akut, hepatitis kronis,
sirosis, dan kanker hati di dunia. Infeksi ini endemis di daerah Timur
Jauh,sebagian besar kepulaan Pasifik, banyak negara di Afrika, sebagian Timur
Tengah, dan di lembah Amazon. Center for Disease Control and Prevention
(CDC) memperkirakan bahwa sejumlah 200.000 hingga 300.000 orang (terutama
dewasa muda) terinfeksi oleh VHB setiap tahunnya. Hanya 25% dari mereka yang
mengalami ikterus, 10.000 kasus memerlukan perawatan di rumah sakit, dan
sekitar 1-2% meninggal karena penyakit fulminan (Price & Wilson, 2012).
Sepertiga penduduk dunia diperkirakan telah terinfeksi oleh VHB dan
sekitar 400 juta orang merupakan pengidap kronik Hepatitis B, sedangkan
prevalensi di Indonesia dilaporkan berkisar antara 3-17% (Hardjoeno, 2007).
Virus Hepatitis B diperkirakan telah menginfeksi lebih dari 2 milyar orang yang
hidup saat ini selama kehidupan mereka. Tujuh puluh lima persen dari semua
pembawa kronis hidup di Asia dan pesisir Pasifik Barat (Kumar et al, 2012).
Prevalensi pengidap VHB tertinggi ada di Afrika dan Asia. Hasil Riset
Kesehatan Dasar tahun 2007 menunjukkan bahwa Hepatitis klinis terdeteksi
diseluruh provinsi di Indonesia dengan prevalensi sebesar 0,6% (rentang: 0,2%-
1,9%). Hasil Riskesdas Biomedis tahun 2007 dengan jumlah sampel 10.391 orang
menunjukkan bahwa persentase HBsAg positif 9,4%. Persentase Hepatitis B
tertinggi pada kelompok umur 45- 49 tahun (11,92%), umur >60 tahun (10.57%)
dan umur 10-14 tahun (10,02%), selanjutnya HBsAg positif pada kelompok laki-
laki dan perempuan hampir sama (9,7% dan 9,3%). Hal ini menunjukkan bahwa 1
dari 10 penduduk Indonesia telah terinfeksi virus Hepatitis B (Kemenkes, 2012).

13
2.3.2 Etiologi
Menurut Dipiro J.T., (2011), etiologi Hepatitis B berasal dari HBV. HBV
adalah DNA virus keluarga Hepadnaviridae. Ini adalah DNA bundar beruntai
ganda dengan 3.200 pasangan basa yang biasanya menginfeksi sel hati, meskipun
telah ditemukan di ginjal, pankreas, dan sel mononuklear. Sebanyak genotipe
HBV ada (A sampai H) dengan distribusi geografis yang berbeda. Ada
kemungkinan prevalensi genotipe tergantung pada cara penularan karena
transmisi tipe B dan C ditemukan di daerah vertikal adalah mode utama infeksi.
Korelasi antara hasil klinis dan genotipe HBV telah disarankan, dengan
genotipe C terkait dengan cedera hati yang lebih parah, termasuk sirosis hati dan
perkembangan HCC. Keterbatasan studi yang dilaporkan yaitu seringkali ukuran
sampel yang kecil dan dominasi penelitian dari Asia, terutama membandingkan
genotipe B dan C (Dipiro J.T., et al, 2011).
Meskipun demikian, penelitian terhadap beragam populasi imigran pasien
yang terinfeksi genotipe A, B, C, D, dan E, menegaskan bahwa lebih parah
fibrosis hati secara signifikan lebih tinggi pada genotipe HBV A, C, dan pasien
terinfeksi D. Genotipe B mungkin lebih jinak karena dikaitkan dengan
serokonversi yang lebih cepat, walaupun studi klinis menunjukkan bahwa
genotipe A mungkin setara, jika bukan tingkat serokonversi yang lebih tinggi.
Mutasi resistansi dapat menyebabkan genotipe virulensi dan karenanya
mempengaruhi tingkat keparahan infeksi penyakit hati (Dipiro J.T., et al, 2011).

2.3.3 Tanda dan Gejala


Tanda dan gejala hepatitis B kronik meliputi: (DiPiro J.T., 2015)
Mudah lelah, cemas, anoreksia, dan malaise
Ascites, ikterus, perdarahan varises, dan ensefalopati hepatik dapat
bermanifestasi dengan dekompensasi hati
Encephalopathy hepatik dikaitkan dengan hiperexcitability, gangguan
memori, kebingungan, berkurangnya randsangan, dan akhirnya koma
Muntah dan kejang
Pemeriksaan fisik (DiPiro J.T., 2015):
Icteric sclera, kulit, dan sekresi

14
Bunyi usus berkurang,
Ketebalan perut meningkat, dan gelombang cairan yang terdeteksi
Asteriks
Spider angiomata
Tes laboratorium (DiPiro J.T., 2015):
Kehadiran antigen permukaan hepatitis B selama> 6 bulan
Peningkatan transaminase hepatik intermiten (alanine transaminase [ALT]
dan aspartatetransaminase [AST]) dan DNA virus hepatitis B> 20.000 IU /
mL (105)108 eksemplar / L)
Biopsi hati untuk klasifikasi patologis sebagai hepatitis persisten kronis,
aktif hepatitis kronis, atau sirosis.
2.3.4 Patofisiologi
Replikasi virus dimulai dengan pelekatan virion ke reseptor permukaan sel
hepatosit. Partikel diangkut ke nukleus dimana DNA diubah menjadi DNA
sirkular tertutup yang berfungsi sebagai template untuk RNA pragenomik. RNA
kemudian ditranskrip dan diangkut kembali ke sitoplasma yang berfungsi sebagai
cadangan untuk template virus baru atau tunas, berkembang di dalam membran
intraselular dengan protein envelope dan menginfeksi sel lainnya. Genom virus
memiliki empat bingkai pembacaan yang mengkodekan berbagai protein dan
enzim yang dibutuhkan untuk replikasi virus dan penyebarannya. Beberapa
protein digunakan secara diagnostik. HBsAg adalah yang paling melimpah dari
tiga antigen permukaan dan dapat terdeteksi pada saat timbulnya gejala klinis.
Kegigihannya selama 6 bulan setelah deteksi awal berkaitan dengan infeksi kronis
dan menimbulkan peningkatan risiko sirosis, dekompensasi hati, dan HCC.
Polipeptida precore mengkodekan pengeluaran protein hepatitis B e antigen
(HBeAg) dan hepatitis B core antigen (HBcAg). HBeAg diasumsikan sebagai
penanda replikasi virus dan infektivitas, sedangkan HBcAg adalah protein
nukleokapsid yang bila diekspresikan pada hepatosit, meningkatkan kematian sel
yang dimediasi oleh kekebalan. Tingkat antibodi yang tinggi (IgM anti-HBcAg)
dapat terdeteksi selama infeksi akut. Deteksi IgM anti-HBcAg juga merupakan tes
yang andal untuk mendiagnosis hepatitis akut fulminan dimana HBsAg dan DNA
HBV seringkali tidak terdeteksi (Dipiro et al., 2011).

15
Gambar 1. Patofisiologi Hepatitis B
HBV sendiri tampaknya tidak patogen terhadap sel; Sebaliknya,
diperkirakan bahwa respon kekebalan terhadap virus bersifat sitotoksik terhadap
hepatosit. Respons inflamasi antigen nonspesifik yang dipicu oleh sel T mungkin
bertanggung jawab atas sebagian besar kerusakan hati, dengan perkembangan
pada sirosis dan HCC. Respon imun mencakup sel T sitotoksik major
histocompatibility complex (MHC) kelas I CD8 dan sel T-helper MHC kelas II
CD4. Dalam kedua infeksi akut dan kronis, respon antibodi kuat. Namun, dalam
infeksi akut, respons sel T sitotoksik sangat penting untuk pembersihan virus. Jika
responnya lemah, kemungkinan infeksi kronis. Selain itu, luka hati kemungkinan
disebabkan oleh peradangan nonspesifik sekunder yang diaktifkan oleh respons
limfosit sitotoksik awal dan sebagai upaya sistem kekebalan untuk membersihkan
virus dengan menghancurkan antigen HBV yang menghadirkan hepatosit.
Kehancuran hepatosit mengakibatkan pelepasan pada sirkulasi sehingga
meningkatkan kadar ALT (Dipiro et al., 2011).
2.3.5 Terapi
2.3.5.1 Tujuan Terapi
Infeksi HBV tidak dapat disembuhkan; Sebaliknya, tujuan terapi adalah
untuk meningkatkan peluang seroklearance, mencegah perkembangan penyakit
pada sirosis dan HCC (hepatocellular carcinoma), dan untuk meminimalkan

16
cedera lebih lanjut pada pasien dengan kerusakan hati yang sedang berlangsung
(Dipiro et al., 2011).
2.3.5.2 Pendekatan Umum untuk Perawatan
Respon terhadap terapi dipantau oleh biokimia (normalisasi kadar ALT
(alanine aminotransferase)), pemeriksaan histologis sel hati dari biopsi
(penurunan minimal 2 poin dalam aktivitas histologi dibandingkan dengan biopsi
awal), dan tanggapan virologi (tingkat DNA HBV serum tidak terdeteksi dan
hilangnya HBeAg (hepatitis B e antigen) pada pasien HBeAg-positif).
Pemeliharaan penekanan virus didefinisikan sebagai daya tahan respon. Pada
pasien HBeAg-positif, terapi yang berhasil mencakup hilangnya status HBeAg
dan serokonversi ke anti-HBeAg. Penanda serologis lainnya biasanya tidak
dievaluasi dalam uji klinis. Rekomendasi untuk perawatan mempertimbangkan
usia pasien, serum DNA HBV dan tingkat ALT, serta bukti histologis dan
perkembangan klinis penyakit (Gambar 47-1 dan 47-2). Tidak semua pasien HBV
kronis adalah kandidat untuk perawatan. Beberapa pasien mungkin paling baik
ditangani dengan pemantauan berkala untuk pengembangan penyakit karena
kemungkinan respons terapeutik tidak mungkin dan tidak lebih besar daripada
risiko dan biaya yang terkait dengan pengobatan. Berbagai panduan telah
dipublikasikan dan update dibuat karena lebih banyak obat yang diindikasikan
untuk digunakan dalam HBV (Dipiro et al., 2011).

Gambar 2. Algoritma Hepatitis B Kronik

17
Gambar 3. Algoritma Hepatitis B Kronik disertai Sirosis
2.3.5.3 Terapi Nonfarmakologi
Semua pasien virus hepatitis B kronis harus diberi konseling untuk
mencegah penularan penyakit. Kontak seksual dan rumah tangga harus
divaksinasi. Untuk meminimalkan kerusakan hati, semua pasien HBV kronis
harus menghindari alkohol dan diimunisasi terhadap HBV. Tidak ada tingkat
penggunaan alkohol yang telah ditetapkan sebagai aman. Selain itu, pasien
dianjurkan untuk berkonsultasi dengan penyedia layanan medis mereka sebelum
menggunakan obat baru, termasuk obat herbal dan obat-obatan yang tidak
diresepkan (Dipiro et al., 2011).
Obat-obatan herbal merupakan pilihan yang menarik bagi banyak pasien.
Empat persiapan umum meliputi Phyllanthus, milk thistle, glycyrrhizin (ekstrak
akar licorice), dan campuran ramuan herbal yang dikenal sebagai Liv 52.
Meskipun beberapa produk mungkin memiliki beberapa keuntungan, kualitas

18
metodologis dari uji coba yang mengevaluasi herbal itu buruk. Studi acak
terkontrol plasebo dan data tindak lanjut jangka panjang kurang. Meta-analisis
penelitian yang ada menunjukkan bahwa milk thistle dan Liv 52 tidak
mempengaruhi jalannya penyakit hati. Pengobatan herbal tidak dianjurkan untuk
pasien dengan hepatitis B kronis (Dipiro et al., 2011).
2.3.5.4 Terapi Farmakologi
Karena kerusakan hati ditopang oleh replikasi virus yang sedang
berlangsung, terapi obat bertujuan untuk menekan replikasi virus oleh mediator
imun atau agen antiviral. Di Amerika Serikat, interferon (IFN) -2b, lamivudine,
telbivudine, adefovir, entecavir, pegylated (pasak) IFN-2a, dan tenofovir
semuanya disetujui sebagai pilihan terapi lini pertama untuk HBV kronis (Dipiro
et al., 2011).
A. Interferon
Terapi interferon-2b adalah terapi yang disetujui pertama untuk
pengobatan HBV dan memperbaiki hasil jangka panjang dan kelangsungan hidup.
Bertindak sebagai sitokin inang, ia memiliki efek antiviral, antiproliferatif, dan
imunomodulator pada HBV kronis. Beberapa faktor berkorelasi dengan respons
terhadap terapi interferon yang lebih baik, termasuk peningkatan tingkat DNA
HBV dan ALT, skor aktivitas histologis tinggi pada biopsi, dan non-Asia. Pasien
Asia cenderung memiliki tingkat ALT yang lebih normal dalam infeksi kronis,
yang mengacaukan dampak nyata etnisitas pada infeksi (Dipiro et al., 2011).
Pasien yang merespons terapi interferon cenderung memiliki respons yang
lebih tahan lama daripada yang terlihat dengan lamivudine, yang kemungkinan
merupakan akibat dari stimulasi interferon terhadap respons kekebalan terhadap
serokonversi. Tingkat serokonversi berkisar antara 30% sampai 40% dan
seringkali permanen, walaupun kambuh lebih mungkin terjadi pada pasien
HBeAg negatif. Durasi terapi terbatas, meski durasi pengobatan yang optimal
tidak jelas. Pengobatan selama minimal 12 bulan dikaitkan dengan tingkat
tanggapan virologi yang lebih tinggi dibandingkan pengobatan selama 4 sampai 6
bulan. Serokonversi bisa terjadi selama atau setelah terapi selesai. Durasi
pengobatan diperpanjang 24 bulan dapat bermanfaat bagi pasien HBeAg-negatif
yang sulit diobati. Manfaat tambahan terapi berbasis interferon pada pasien yang

19
responsif adalah pengurangan sirosis, HCC (hepatocellular carcinoma), dan
kematian. Terapi interferon konvensional diganggu dengan berbagai masalah,
termasuk ketidaknyamanan injeksi tiga kali seminggu; Namun, terapi interferon
standar hampir diganti dengan penggunaan pegylated interferon (peg interferon)
karena manfaat dalam kemudahan pemberian, penurunan profil efek samping, dan
perbaikan efikasi. Dibandingkan dengan interferon konvensional, peginterferon
memiliki waktu paruh yang lebih lama yang memungkinkan suntikan sekali
seminggu. Untuk pengobatan HBV, formulasi pasak-interferon yang disetujui
adalah pegIFN-2a. Studi yang membandingkan monoterapi pegIFN-2a dengan
terapi kombinasi peginterferon-2a-lamivudine menunjukkan bahwa terapi
kombinasi menyebabkan penekanan DNA HBV lebih besar daripada monoterapi
peginterferon-2a; monoterapi peginterferon-2a lebih baik mencapai
serokonversi HBeAg daripada monoterapi lamivudine tanpa perbedaan dalam
terapi kombinasi; dan terapi kombinasi menghasilkan resistansi kurang
lamivudine dibandingkan dengan monoterapi lamivudine. Terapi berbasis
interferon masih dibatasi oleh beberapa efek samping (Kelelahan, Arthralgia,
Demam, Sakit otot,Sakit kepala, Insomnia, Mual, Depresi, Anorexia, Kecemasan /
emosional lability, Kemalangan, Alopecia, Mialgia, dan Reaksi situs injeksi).
Tingginya risiko infeksi menghalangi penggunaan interferon pada pasien sirosis
dekompensasi. Pada pasien dengan sirosis kompensasi, interferon tampaknya
aman dan efektif, walaupun dapat memicu suar hati dan mengendapkan
dekompensasi hati. Peran optimal terapi berbasis interferon dalam pengobatan
HBV tidak didefinisikan (Dipiro et al., 2011).
Setelah injeksi intamuskular / subkutan, 20amivud interferon mencapai
80%. Kadar plasma tergantung pada dosis. Kadar plasma puncak dicapai setelah
4-8 jam dan kembali ke awal setelah 18- 36 jam . karena inteveron menginduksi
efek biologis yang cukup panjang durasinya , aktifitas 20amivudine tidak selalu
dapat diperkirakan dari karakteristik farmakokinetiknya. Setelah pemberian
intravena, konsentrasi plasma puncak dicapai dalam 30 menit setelah 4-8 jam
setelah infuse 20amivudine tidak lagi terdeteksi dalam plasma karena mengalami
klirens renal yang cepat setelah terapi 20amivudine dihentikan , interferon akan
dieliminasi dari tubuh dalam waktu 18-36 jam saat ini, efikasi 20amivudine telah

20
diperbaiki dengan mengganti interferon standart dengan 21amivudine yang
terkonjugasi polietilen glikol ( PEG- IFN, PEGYLATED- INTERFERON).
Bentuk sediaan 21amivudine yang baru ini memperlambat eliminasi 21amivudine
liwat ginjal sehingga meningkatkan waktu paruh yang menyebabkan konsentrasi
plasma 21amivudine yang lebih stabil. Keuntungan lainnya adalah penurunan
frekuensi injeksi dari 3 x menjadi satu kali seminggu saat ini terdapat dua macam
PEG-inteveron yang berbeda pada kwalitas dan kuantitas 21amivudine
terkonjugasi : 12 Kda PEG linier untuk 21amivudine 2B dan 40 Kda rantai
cabang PEG untuk IFN 2a. Kedua jenis PEG 21amivudine menunjukan
efektifitas dua kali lebih baik dari non pegylated interferonpada terapi hepatitis
C kronik saat ini efikasi PEG IFN sedang evaluasi untuk terapi hepatitis B
kronik.
B. Lamivudine
Lamivudine, analog nukleosida, memiliki aktivitas antiviral melawan HIV
dan HBV. Dosisnya 100 mg setiap hari pada orang dewasa; Durasi pengobatan
yang optimal tidak diketahui. Pada pasien HbeAg-positif dan negatif, lamivudine
menunjukkan penekanan virus yang dalam. Tingkat serum DNA HBV tidak
terdeteksi pada 90% pasien yang diobati dengan lamivudine setelah 4 minggu.
Normalisasi kadar ALT terjadi secara bertahap selama 3 sampai 6 bulan pada
kebanyakan pasien. Selain itu, perubahan fibrotik berkurang dan dapat dibalik
dalam beberapa kasus. Respon terhadap lamivudine bergantung pada tingkat ALT
awal, dengan tingkat yang lebih tinggi yang sesuai dengan kemungkinan
serokonversi yang lebih besar. Tingkat serokonversi meningkat dengan durasi
terapi dan mencapai 50% pada tahun kelima terapi. Kelebihan terapi
lamivudinebased mencakup profil keselamatan dan tolerabilitas pasien dan
kenyamanan tablet oral. Selain itu, lamivudine dapat digunakan dengan aman
pada pasien dengan imunosupresi dan sirosis. Pasien yang dapat mempertahankan
penekanan virus jangka panjang telah mengurangi dan mungkin mengubah
perubahan sirosis. Namun, terapi lamivudine bukan tanpa masalah. Tidak ada
durasi pengobatan yang jelas dan pasien HbeAg-negatif memiliki tingkat
penekanan virus kurang dari 20% setelah 12 bulan terapi. Tingkat DNA HBV
serum kembali ke titik awal setelah penghentian terapi. Tingkat serokonversi

21
kurang dari 20% setelah 1 tahun terapi dan akan kambuh hingga 58% pasien.
Tingkat kambuh paling tinggi di antara pasien Asia. Resistensi tak terelakkan dan
bisa merusak nilai pengobatan. Munculnya mutasi YMDD meningkat setiap tahun
terapi berikutnya, dengan tingkat mendekati 70% setelah 4 tahun terapi, dan
dikaitkan dengan pengembalian DNA HBV serum dan peningkatan kadar ALT.
Kambuh dikaitkan dengan pengembalian manfaat histologis. Meskipun
serokonversi dapat terjadi bahkan setelah munculnya mutan yang resisten,
prognosisnya buruk bagi kebanyakan pasien yang mengalami resistensi. Pada
hepatitis B kronis HbeAg-negatif, di mana terapi jangka panjang dan durasi terapi
yang tepat tidak diketahui, resistensi adalah masalah yang sangat menakutkan
(Dipiro et al., 2011).
Bioavaibilitas oral 22amivudine adalah 80%. Cmax tercapai dalam 0,5 1,5
jam setelah pemberian dosis. Lamivudin didistribusikan secara luas dengan Vd
setara dengan volume cairan tubuh. Waktu paruh plasmanya sekitar 9 jam dan
sekitar 70 % dosis di ekskresikan dalam bentuk utuh diurin. Sekitar 5%
22amivudine dimetabolisme menjadi bentuk tidak aktif. Dibutuhkan penurunan
dosis untuk insufiensi ginjal sedang ( CLcr< 50 ml / menit). Trimetoprim
menurunkan klirens renal 22amivudine .
Pasien dengan terapi lamivudine memerlukan pemantauan untuk infeksi
terobosan. Jika pasien telah memastikan mutasi tahan lamivudine, terapi harus
diubah untuk memasukkan agen yang melakukan aktivitas melawan HBV yang
tahan lama (Dipiro et al., 2011).
C. Adefovir
Adefovir dipivoxil adalah analog nukleotida asiklik adenosin monofosfat.
Obat ini bertindak dengan menghambat HBV DNA polymerase. Ini adalah dosis
10 mg per hari selama 1 tahun pada orang dewasa, meskipun durasi terapi yang
optimal tidak diketahui. Pengobatan 48 minggu efektif untuk memperbaiki
temuan histologis, mengurangi kadar HBV DNA dan ALT serum, dan
meningkatkan serokonversi HbeAg pada pasien HbeAg-negatif dan positif. Daya
tahan respon kemungkinan terkait dengan durasi pengobatan yang panjang setelah
serokonversi. Penekanan lebih lanjut terhadap tingkat DNA HBV dan ALT terjadi
pada terapi jangka panjang selama 4 sampai 5 tahun dengan temuan histologis

22
yang lebih baik. Pada pasien HbeAg-negatif yang dirawat selama 48 minggu,
manfaat terapi hilang dalam waktu 4 minggu setelah menghentikan adefovir.
Sebaliknya, pasien yang dirawat selama 144 minggu mempertahankan manfaat
selama masa pengobatan dan terus mengalami peningkatan fibrosis seiring terapi
berlanjut. Namun, tingkat serokonversi rendah. Secara historis, peningkatan serum
kreatinin terbatas pada dosis 30 mg / hari atau kurang. Pada pasien yang diobati
secara kronis dengan dosis 10 mg setiap hari, kejadian nefrotoksisitas sama
dengan plasebo. Pada pasien yang diobati dengan 10 mg / hari selama 48 minggu
berikutnya, kejadian kelainan kreatinin serum tidak berubah dari tahun pertama
terapi. Ketahanan terhadap adefovir belum terlihat pada tahun pertama terapi.
Tahan mutan telah diidentifikasi dan merespons terapi lamivudine, walaupun
dampak menyeluruh pada hasil klinis tidak diketahui. Pada pasien yang
mengalami resistensi lamivudine seperti yang ditunjukkan oleh meningkatnya
kadar DNA HBV, penambahan adefovir lebih efektif jika dilakukan sementara
kadar ALT masih normal. Risiko resistensi adefovir lebih tinggi di antara pasien
yang beralih dari lamivudine ke adefovir daripada di antara mereka yang memiliki
terapi kombinasi lamivudine dan adefovir. Untuk mencegah resistensi adefovir,
lamivudine harus dilanjutkan bahkan pada pasien dengan HBV yang tahan
lamivudine, walaupun durasi optimal untuk terapi kombinasi tidak diketahui.
Terapi obat yang optimal dalam resistensi adefovir tidak diketahui (Dipiro et al.,
2011).
Adevovir sulit diabsorbsi, namun bentuk dipivoxil prodrug- nya diabsorbsi
secara cepat dan dimetabolisme oleh esterase dimukosa usus menjadi adevovir
dengan bioavailabilitas sebesar 50% . ikatan protein plasma dapat diabaikan, vd
setara dengan cairan tubuh total. Waktu paruh eliminasi setelah pemberian oral
adevovir, depivoksil sekitar 5-7 jam . adevovir dieliminasi dalam tidak berubah
oleh ginjal melalui sekresi tubulus aktif.
D. Entecavir
Entecavir adalah analog nukleosida guanosin yang bekerja dengan
menghambat HBV polimerase. Agen oral, ini lebih manjur daripada lamivudine
dan adefovir dalam menekan kadar DNA HBV serum dan efektif pada HBV yang
bertahan lama. Tingkat serokonversi HbeAg lebih tinggi pada pasien dengan ALT

23
baseline tinggi. Obat ini di dosis 0,5 mg per hari untuk orang dewasa dengan
infeksi naif atau non-lamivudineresistant dan pada 1 mg sehari pada pasien
refrakter dengan batas lamivudine. Dalam percobaan 48 minggu yang
membandingkannya dengan lamivudine, entecavir menghasilkan peningkatan
histologis yang secara signifikan lebih tinggi, pengurangan DNA HBV dan
ketidakpatuhan, dan normalisasi ALT. Tidak ada perbedaan dalam kehilangan
HbeAg atau serokonversi yang diamati pada pasien HbeAg-positif. Pada pasien
HbeAg-negatif, entecavir menunjukkan respon histologis, virologi, dan biokimia
yang lebih besar dibandingkan dengan lamivudine. Di antara semua pasien, tidak
ada perbedaan dalam perbaikan fibrosis dan resistensi terhadap entecavir tidak
terdeteksi setelah 2 tahun terapi. Namun, tanggapan pengobatan pada pasien yang
tahan lamivudine lebih rendah secara keseluruhan dan mutan entecavirresistant
dapat berkembang selama pengobatan. Entekavir resistansi jarang terjadi pada
pasien naif nukleosida; namun resistansi paling mungkin terjadi pada pasien
dengan resistensi lamivudine yang sudah ada sebelumnya dan mendekati 50%
setelah 5 tahun terapi entecavir pada pasien refrakter lamivudine. Pasien dengan
lamivudine yang mengembangkan resistansi dan beralih ke entecavir harus
menghentikan terapi lamivudine. Data terakhir menunjukkan resistensi terhadap
kedua lamivudine dan adefovir adalah faktor risiko resistensi entecavir. Dalam hal
keamanan, entecavir sebanding dengan lamivudine. Pasien yang beralih dari
lamivudine ke entecavir berisiko terkena hepar, meski suar berat tidak mungkin
terjadi (Dipiro et al., 2011).
Entekavir diabsorbsi baik per oral . Cmax tercapai antara 0.5-1,5 jam setelah
pemberian , tergantung dosis. Entekavir dimetabolisme dalam jumlah kecil dan
bukan merupakan substrat system sitokrom p450. T nya pada pasien dengan
fungsi ginjal normal adalah 77 149 jam . entekavir dieliminasi terutama lewat
filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus . tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis .
pada pasien penyakit hati sedang hingga berat .
E. Telbivudine
Telbivudine adalah analog nukleosida HBV yang bertindak sebagai
penghambat kompetitif reverse transcriptase virus dan DNA polimerase. Obat ini
menghambat sintesis DNA HBV tanpa aktivitas melawan virus lain atau

24
polimerase manusia. Dibandingkan dengan lamivudine, telbivudine adalah
penekan kuat DNA HBV dengan reduksi log DNA HBV yang lebih besar dan
lebih banyak pasien yang mencapai viral load tidak terdeteksi. Lebih banyak
pasien juga mengalami normalisasi kadar ALT. Meskipun lebih banyak pasien
yang diobati dengan telbivudine mengalami serokonversi, perbedaannya tidak
signifikan bahkan pada terapi 2 tahun. Kegagalan pengobatan, termasuk
ketidakmampuan untuk menekan tingkat DNA HBV di bawah 5 log, secara
statistik lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan lamivudine daripada
pasien yang diobati dengan telbivudine. Dibandingkan dengan adefovir,
telbivudine secara signifikan mengurangi tingkat DNA HBV, walaupun tidak ada
perbedaan yang terlihat pada hilangnya HbeAg atau normalisasi ALT. Resistensi
dapat membatasi keefektifan telbivudine, walaupun data jangka panjang
dibutuhkan. Telbivudine memilih mutasi YMDD. Selama evaluasi 2 tahun,
resistensi meningkat secara substansial dari tahun 1 di 5% menjadi 25,1% di tahun
2 pada pasien HbeAg-positif dan dari 2,3% sampai 10,8% pada pasien HbeAg-
negatif. Sebagai perbandingan, resistansi lamivudine meningkat dari 11% menjadi
39,5% di antara pasien HbeAg-positif dan dari 10,7% menjadi 25,9% pada pasien
HbeAg-negatif. Berbagai tingkat gangguan hati tidak mengubah kinetika obat,
juga pemberian lamivudine atau adefovir. Terapi kombinasi telbivudine dan
lamivudine menunjukkan tingkat serokonversi yang lebih besar namun
perbedaannya tidak berbeda secara statistik dari monoterapi. Monoterapi
telbivudine sebanding dengan lamivudine yang aman dengan beberapa laporan
kasus miopati dan peningkatan kreatinin kinase (Dipiro et al., 2011).
F. Tenofovir
Tenofovir adalah analog nukleotida yang pertama kali disetujui untuk
digunakan dalam HIV dan disetujui untuk HBV pada tahun 2008. Ini tersedia baik
sebagai tablet oral agen tunggal atau sebagai terapi kombinasi dengan
emtricitabine. Tenofovir mirip dengan adefovir namun tanpa nefrotoksisitas yang
terlihat pada adefovir, memungkinkan dosis dewasa menjadi 300 mg versus 10
mg adefovir. Strategi pemberian dosis yang lebih tinggi kemungkinan
memberikan beberapa keuntungan dibandingkan tenofovir dibandingkan dengan
adefovir. Di antara pasien HbeAg-positif, lebih banyak pasien yang diobati

25
dengan tenofovir memiliki DNA HBV tidak terdeteksi, normalisasi ALT, dan
hilangnya HbsAg (hepatitis B surface antigen) dibandingkan kelompok yang
diobati dengan adefovir. Tingkat respon histologis dan serokonversi serupa. Di
antara pasien HbeAg-negatif, lebih banyak pasien yang diobati dengan tenofovir
memiliki DNA HBV yang tidak terdeteksi, namun tidak ada perbedaan dalam
normalisasi ALT, respon histologis, dan tidak ada pasien yang kehilangan HbsAg.
Pada hepatitis B kronis yang resisten terhadap lamivudine, tenofovir menunjukkan
penekanan DNA HBV lebih awal dan lebih besar daripada adefovir. Ada
keterbatasan data ketahanan tenofovir. Tenofovir dapat mengatasi kegagalan
pengobatan adefovir namun mutan adefovir tetap ada, menunjukkan resistensi
silang. Dampak jangka panjang dari ketahanan tenofovir atau manajemen optimal
untuk mencegah resistensi tidak diketahui saat ini. Toksisitas minimal
dibandingkan dengan adefovir (Dipiro et al., 2011).
G. Perawatan Obat Alternatif
Emtricitabine adalah analog sitosin yang disetujui untuk digunakan pada
HIV dan dengan aktivitas melawan HBV. Saat ini tidak disetujui untuk HBV
namun telah digunakan dalam kombinasi dengan tenofovir. Dalam studi banding
dengan plasebo, emtricitabine menunjukkan penurunan viral load yang signifikan
hingga tidak terdeteksi pada 54% pasien, normalisasi tingkat ALT pada 65%
pasien, dan peningkatan skor necroinflammatory. Namun, serokonversi terhadap
kerugian anti-HbeAg dan HbeAg tidak berbeda antara plasebo dan emtricitabine.
Keamanan emtricitabine sebanding dengan plasebo. Pada akhir pengobatan 48
minggu, 20 pasien yang diobati dengan emtricitabine mengalami mutasi resistansi
YMDD atau YMDD. Emtricitabine mirip dengan lamivudine dan dengan
demikian cenderung menginduksi mutasi yang serupa (Dipiro et al., 2011).
Terapi kombinasi telah diusulkan untuk meningkatkan efektivitas obat dan
untuk mengatasi masalah resistensi. Kerugian potensial untuk terapi kombinasi
meliputi biaya, toksisitas, dan interaksi obat. Saat ini belum ada data bahwa terapi
kombinasi meningkatkan efektivitas. Data untuk mencegah resistensi dicampur
karena penekanan ketahanan menyeluruh belum tercapai dengan terapi kombinasi.
Terapi kombinasi dengan interferon dan lamivudine menciptakan resistensi
kurang dari monoterapi lamivudine, namun kombinasi tersebut tidak mengubah

26
respons virus pasca terapi dibandingkan dengan monoterapi interferon. Mutan
YMDD tetap rentan terhadap adefovir. Menambahkan adefovir ke pasien dengan
pemeriksaan lamivudine ketika tingkat DNA HBV mulai meningkatkan tingkat
normal ALT yang dipelihara normal dan DNA HBV yang tertekan daripada
menunggu penambahan adefovir sampai tingkat ALT meningkat. Menambahkan
adefovir ke lamivudine ketika resistansi lamivudine berkembang pada pasien
HbeAgnegatif dikaitkan dengan normalisasi ALT yang lebih baik dan
kemungkinan lebih rendah untuk terobosan virologi atau pengembangan resistensi
adefovir. Kedua kelompok memiliki tingkat respons virologi yang sama. Dalam
studi perbandingan monoterapi lamivudine versus terapi kombinasi lamivudine-
adefovir pada pasien yang memakai pengobatan, tingkat serokonversi yang
serupa, penekanan HBV DNA, dan tingkat normalisasi ALT diamati. Ada tingkat
resistensi mutasi YMDD yang lebih rendah pada kelompok terapi kombinasi 15%
dibandingkan 43% pada kelompok monoterapi lamivudine. Studi perbandingan
telbivudine, lamivudine, atau kombinasi telbivudine dan lamivudine tidak
menemukan manfaat terapi kombinasi dibandingkan dengan monoterapi
telbivudine. Perlawanan tidak dilaporkan. Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit
Hati merekomendasikan terapi kombinasi dengan lamivudine atau telbivudine
plus adefovir, tenofovir, atau entecavir untuk pasien sirosis dekompensasi dengan
HBV kronis tanpa memperhatikan tingkat DNA HBV atau status HbeAg. Selain
itu, pedoman saat ini menyarankan terapi kombinasi dengan dua atau lebih agen
pada pasien yang mengembangkan HBV anti-virus (Dipiro et al., 2011).
2.3.5.5 Populasi Khusus
Keputusan untuk mengobati pasien sirosis tergantung pada perkembangan
penyakit. Pasien dengan sirosis dekompensasi memerlukan rujukan untuk
transplantasi hati. Pedoman yang terakhir diperbarui menyarankan lamivudine,
telbivudine, adefovir, tenofovir, dan entecavir adalah agen yang mungkin
digunakan pada pasien sirosis (lihat Gambar 47-2) (Dipiro et al., 2011).
Pada pasien koinfeksi dengan HCV (hepatitis C virus), praktik klinisnya
adalah untuk mengobati bentuk virus hepatitis yang lebih dominan. Tidak ada
rekomendasi terbaru tentang pengelolaan koinfeksi HBV/HCV. Rekomendasi
yang dipublikasikan sebelumnya menyarankan penanganan HCV sesuai pedoman

27
yang diterbitkan dan mempertimbangkan penambahan entecavir atau adefovir jika
tingkat DNA HBV tetap stabil atau meningkat (Dipiro et al., 2011).
Pasien koinfeksi dengan hepatitis D, yang memerlukan infeksi hepatitis B,
dapat diobati dengan interferon alfa dosis tinggi atau peginterferon. Ada
kekurangan data tentang pengobatan koinfeksi HBV-HDV secara keseluruhan.
Lamivudine belum terbukti efektif, ribavirin juga tidak, obat yang digunakan
dalam terapi kombinasi dengan interferon untuk pengobatan HCV (Dipiro et al.,
2011).
Pada pasien koinfeksi HIV, terapi harus disesuaikan secara khusus untuk
pasien. Jika pasien dirawat karena HIV, rejimen tertentu dapat dioptimalkan untuk
memasukkan obat dengan efikasi melawan HBV, termasuk tenofovir,
emtricitabine, atau lamivudine. Jika pasien menjalani rejimen yang stabil yang
tidak termasuk obat aktif HBV atau tidak dipertimbangkan untuk terapi anti-
retroviral (ART) yang sangat aktif, peginterferon-or adefovir dapat digunakan.
Karena neutropenia yang terkait dengan peginterferon-, pasien yang
dipertimbangkan untuk terapi interferon harus memiliki jumlah CD4> 500 sel /
uL. Pada pasien yang dipertimbangkan untuk ART, terapi kombinasi
direkomendasikan untuk HBV dengan tenofovir dan lamivudine atau tenofovir
dan emtricitabine. Pasien dengan resistansi lamivudine yang dikonfirmasi harus
memiliki tenofovir yang ditambahkan pada rejimen mereka (Dipiro et al., 2011).
Meskipun mayoritas pasien HBV kronis adalah orang dewasa, anak-anak
dapat diobati. Lamivudine diindikasikan untuk anak usia 2 tahun ke atas dan lebih
tua dan interferon disetujui untuk digunakan pada anak usia 1 tahun ke atas.
Entecavir disetujui untuk remaja usia 16 tahun ke atas, sedangkan pegylated
interferon dan adefovir tidak memiliki indikasi untuk dosis pediatrik (Dipiro et al.,
2011).

2.3.6 Monitoring dan Evaluasi Terapi


Menurut WHO (2015) rekomendasi monitoring untuk pasien hepatitis B,
yaitu:
A. Monitoring untuk kemajuan penyakit dan respon pengobatan pada orang
dengan CHB (chronic hepatitis B) sebelum, selama dan pasca perawatan

28
B. Monitoring toksisitas tenofovir dan entecavir
C. Monitoring hepatocellular carcinoma
Menurut Alldredge et al. (2013) evaluasi pasien dengan hepatitis B kronik
antara lain:
a. Evaluasi awal
Sejarah dan pemeriksaan fisik
Tentukan apakah pasien akan berkomitmen terhadap kepatuhan yang
berkelanjutan dengan terapi obat dan pemantauan penyakit rutin dan
pemantauan pengobatan (jika diperlukan)
Tes laboratorium untuk menilai penyakit hati (CBC, platelet, ALT, AST,
bilirubin, waktu protrombin / INR) dan biopsi Tes untuk replikasi HBV
(HBeAg / anti-HBe, DNA HBV)
Tes untuk menyingkirkan koinfeksi (anti-HCV, anti-HDV, anti-HIV)
Tes untuk menyaring HCC (AFP, dan ultrasound untuk pasien berisiko
tinggi)
Tindak lanjut yang disarankan untuk pasien yang tidak dianggap untuk
pengobatan (HBeAg +, DNA HBV> 20.000 unit internasional / mL, dan
ALT normal).
ALT setiap 3-6 bulan, frekuensi meningkat jika ALT dinaikkan Jika ALT>
2 ULN, periksa ulang ALT setiap 1 sampai 3 bulan; pertimbangkan
biopsi hati jika usia> 40 tahun, batas ALT atau sedikit meningkat pada tes
serial. Pertimbangkan pengobatan jika biopsi menunjukkan peradangan
sedang atau berat atau fibrosis yang signifikan
Jika ALT> 2 ULN selama 3-6 bulan dan HBeAg +, HBVDNA> 20.000
unit / mL internasional, pertimbangkan biopsi dan pengobatan hati.
b. Pembawa HBsAg tidak aktif
ALT setiap 3 bulan selama 1 tahun, jika tetap normal, ALT setiap 6-12
bulan
Jika ALT> 1-2 ULN, periksa kadar DNA HBV serum dan tidak
termasuk penyebab penyakit hati lainnya. Pertimbangkan biopsi hati jika
batas ALT atau sedikit meningkat dalam tes serial atau jika DNA HBV
terus berlanjut> 20.000 unit / mL internasional. Pertimbangkan pengobatan

29
jika biopsi menunjukkan peradangan sedang atau berat atau fibrosis yang
signifikan
Pertimbangkan penyaringan untuk HCC dalam populasi yang relevan.
Keterangan : ALT, alanine aminotransferase; anti-HBe, hepatitis B envelope
antibody; anti-HCV, hepatitis C antibody; anti-HDV, hepatitis D antibody; anti-
HIV, human immunodeficiency virus antibody; APF, -fetoprotein; AST,
aspartate aminotransferase; CBC, complete blood count; HBeAg, hepatitis B
envelope antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HBV, hepatitis B virus;
HCC, hepatocellular carcinoma; INR, international normalized ratio; ULN,
upper limit of normal.

2.3.7 Farmakoekonomi
Pertimbangan biaya dalam HBV mencakup keefektifan biaya vaksin HBV
dan pengobatan antivirus yang tersedia. Penggunaan vaksin HBV secara rutin di
tempat konseling dan tes HIV, termasuk klinik penyakit menular seksual,
merupakan tindakan efektif untuk mencegah HBV di antara kelompok berisiko
tinggi. Model yang mempertimbangkan empat strategi yang berbeda dalam
vaksinasi, termasuk tidak ada vaksinasi, menemukan bahwa vaksinasi rutin akan
menelan biaya $ 4.400 per QALY dan setiap tahun terselamatkan. Bila biaya
pengobatan dan transplantasi HBV dimasukkan, biaya turun menjadi $ 2.200 per
QALY, selanjutnya mendukung vaksinasi rutin sebagai ukuran yang efektif
(Dipiro et al., 2011).
Untuk pasien HBV kronis noncirrhotic dengan peningkatan kadar ALT,
terapi yang paling hemat biaya terdiri dari memulai pengobatan dengan
lamivudine dan beralih ke adefovir bila terjadi resistansi lamivudine. Strategi
penyelamatan senilai $ 8.447 per QALY. Pada pasien HBV kronis dengan sirosis,
entecavir adalah pilihan yang paling efektif namun lebih mahal. Entecavir
berharga $ 25,626 per QALY dibandingkan dengan adefovir $ 19.731 per QALY
(Dipiro et al., 2011).
2.4 Hepatitis C
Hepatitis C disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Virus ini dapat
mengakibatkan infeksi seumur hidup, sirosis hati, kanker hati, kegagalan hati, dan

30
kematian. Belum ada vaksin yang dapat melindungi terhadap HCV, dan
diperkirakan 3 persen masyarakat umum di Indonesia terinfeksi virus HCV
(Green, 2016). HCV adalah patogen yang paling banyak ditularkan melalui darah
dan paling sering didapat melalui penggunaan narkoba suntikan (Dipiro et al.,
2015).
2.4.1 Epidemiologi
HCV adalah patogen yang paling banyak ditularkan melalui darah. Di
Amerika Serikat, sekitar 3,2 juta orang terinfeksi HCV kronis. Diperkirakan
17.000 infeksi HCV baru terjadi di tahun 2007. Namun, karena sifat akut infeksi
akut dan perkembangan penyakit 20 sampai 30 tahun terhadap sirosis, ini adalah
200.000 pasien yang terinfeksi per tahun pada akhir 1980-an yang berkontribusi
terhadap beban HCV hari ini. Mengingat bahwa infeksi HCV lazim terjadi pada
populasi berisiko tinggi seperti narapidana, penasun, dan tunawisma, dan bahwa
populasi ini umumnya dikecualikan dari sebagian besar survei, jumlah sebenarnya
orang terinfeksi kronis meningkat secara signifikan. Hampir 75% orang yang
terinfeksi mungkin tidak dikenali. Faktor risiko terbesar untuk infeksi adalah
penggunaan narkoba suntikan. Beberapa ahli juga mempertimbangkan
penggunaan obat terlarang lainnya, misalnya kokain intranasal, sebagai faktor
risiko karena kemungkinan kontaminasi pernak pernik obat tidak terbatas pada
jarum suntik dan jarum suntik. Secara historis, transfusi darah menimbulkan
resiko infeksi yang besar. Pasien yang menerima transfusi darah atau transplantasi
sebelum tahun 1992, faktor penggumpalan darah sebelum 1987, atau pernah
mengalami hemodialisis kronis mewakili mayoritas infeksi HCV kronis. Skrining
darah yang membaik pada tahun 1992 mengurangi risiko HCV terkait transfusi.
Saat ini hemodialisis dan transfusi keduanya mewakili kurang dari 1% faktor
risiko pada eksposur HCV yang diketahui. Transmisi terkait kesehatan jarang
terjadi, namun wabah yang dipublikasikan secara luas terkait dengan pusat
endoskopi di Nevada pada tahun 2007 mendorong dilakukannya pemeriksaan
terhadap wabah HCV yang terkait dengan perawatan kesehatan. Sejak tahun 1998,
lebih dari 58.000 pasien telah diskrining untuk kemungkinan terkena HCV di
tempat perawatan kesehatan non-rumah sakit, termasuk insiden di Nevada. Risiko
yang teridentifikasi di Nevada adalah praktik injeksi yang tidak aman. Meskipun

31
transmisi seksual merupakan faktor risiko yang sering dikenali, risiko sebenarnya
sangat rendah dan dapat dikacaukan oleh perilaku lainnya. Studi tentang pasangan
monogami dalam hubungan jangka panjang tidak mendukung penggunaan metode
penghalang untuk mencegah penularan. Pengujian pasangan seksual dalam
hubungan monogami terutama dianjurkan untuk kemudahan pikiran. Meskipun
kontak seksual dianggap sebagai alat penularan HCV yang tidak efisien, beberapa
pasangan seksual dan koinfeksi dengan penyakit menular seksual, termasuk HIV,
meningkatkan risiko penularan HCV (Dipiro et al., 2011).

2.4.2 Etiologi
Menurut Dipiro J.T., (2011), etiologi Hepatitis C berasal dari HCV. HCV
adalah virus RNA beruntai tunggal keluarga Flaviviridae yang terkenal karena
kekurangan polimerase proofreading dan memungkinkan mutasi virus yang sering
terjadi. Virus bereplikasi di dalam hepatosit dan seperti hepatitis B, tidak secara
langsung bersifat sitopatik. HCV bereplikasi secara berlebihan dengan perkiraan
waktu paruh serum 2 sampai 3 jam. Hasilnya adalah virus bermutasi yang terus
bermunculan dan terus bermunculan yang merupakan tantangan besar bagi
pengendalian yang dimediasi oleh kekebalan tubuh.

2.4.3 Tanda dan Gejala


Menurut Life Productions (2009) Tanda dan gejala hepatitis C, yaitu:
Menurunnya nafsu Sakit pada bagian perut
makan Muntah-muntah
Letih-lesu-lelah Demam
Gatal-gatal Berat badan menurun
Otot nyeri Kulit menguning

2.4.4 Patofisiologi
Pada sebagian besar kasus, infeksi HCV akut menyebabkan infeksi kronis.
Respon kekebalan pada infeksi HCV akut sebagian besar tidak cukup untuk
membasmi virus. Selama fase awal infeksi, sel pembunuh alami diaktifkan saat
tingkat RNA HCV meningkat dengan cepat. Upaya gabungan limfosit CD4 dan

32
CD8 spesifik HCV dan ekspresi bersama interferon mengurangi replikasi virus.
Pemberantasan HCV oleh limfosit T sitotoksik dapat terjadi baik sebagai akibat
dari apoptosis yang diinduksi oleh hepatosit yang terinfeksi atau dengan pelepasan
interferon untuk menahan replikasi virus. Tingkat apoptosis hepatosit dapat
berkorelasi dengan jalannya penyakit. Kerusakan hati dan HCC dikaitkan dengan
tingkat apoptosis hepatosit yang tinggi. Tingkat apoptosis rendah dikaitkan
dengan persistensi virus. Selain itu, sel T-helper CD4 tidak mungkin memediasi
luka hati, namun dapat mendorong lingkungan yang kondusif untuk respon
kekebalan lainnya yang merusak hati (Dipiro et al., 2011).
HCV menimbulkan tantangan yang menakutkan untuk pengendalian
kekebalan tubuh karena diversifikasi virusnya yang cepat. Mutasi genom HCV
dapat terdeteksi dalam waktu 1 tahun setelah infeksi. Kasus HCV yang
terselesaikan ditentukan oleh respons sel T yang kuat dengan respon CD8 dan
tanggapan sel beta yang sangat aktif. Dihipotesiskan bahwa aktivitas CD8
memediasi kekebalan protektif namun memerlukan bantuan sel CD4 untuk
mempertahankan respons selama mutasi virus (Dipiro et al., 2011).

2.4.5 Terapi
2.4.4.1 Tujuan Terapi
Tujuan utama terapi ini adalah untuk membasmi infeksi HCV. Mengatasi
infeksi mencegah perkembangan sekuela virus HCV kronis termasuk kematian.
Bahkan pasien yang tidak mampu mencapai penyembuhan bisa melihat perbaikan
histologis dengan terapi (Dipiro et al., 2011).
2.4.4.2 Pendekatan Umum untuk Perawatan
Pengobatan HCV diperlukan karena hampir 85% pasien terinfeksi akut
mengalami infeksi kronis dan berisiko mengalami sirosis, ESLD, dan HCC.
Selain itu, infeksi HCV adalah indikasi paling umum untuk transplantasi hati.
Pengobatan diindikasikan untuk pasien yang sebelumnya tidak diobati yang
memiliki HCV kronis, viral load HCV yang beredar, peningkatan kadar ALT,
bukti biopsi tingkat dan stadium hati sedang sampai berat, dan penyakit hati
kompensasi. Menurut American Association for Study of Liver Diseases, di antara
pasien HCV kronis, krioglobulinemia simtomatik merupakan indikasi untuk terapi

33
antiviral HCV terlepas dari stadium penyakit hati. Terapi bukan tanpa risiko, dan
dalam beberapa kasus mungkin tidak dianjurkan, seperti pada pasien dengan
penyakit hati dekompensasi, riwayat gangguan kejiwaan yang tidak terkendali,
dan pada pasien dengan sitopeni hematologis berat. Tabel 3 mencantumkan
kontraindikasi terapi (Dipiro et al., 2011).
Tabel 3 Kontraindikasi terhadap Terapi Kombinasi Virus Hepatitis C
Hepatitis autoimun
Penyakit hati dekompensasi
Hamil atau tidak mau mengikuti kontrasepsi
Pasien dengan penyakit tiroid yang tidak diobati
Penderita kreatinin serum> 1,5 mg / dL atau hemodialisis
Penderita depresi besar dan tidak terkontrol
Penderita penyakit medis bersamaan
Pasien dengan transplantasi organ padat termasuk ginjal, jantung, atau paru-paru
Sebelum terapi dimulai, pengujian HCV kuantitatif, genotip, dan biopsi
hati dilakukan. Tes amplifikasi kuantitatif untuk RNA HCV dilakukan pada
pasien yang menjadi kandidat terapi untuk mendapatkan informasi dasar tentang
viral load. Tingkat viral load HCV awal berfungsi sebagai indikator prognostik
untuk respons dan digunakan untuk memantau tanggapan virologi begitu terapi
dimulai. Genotip juga diperlukan untuk kandidat pengobatan karena tanggapan
terhadap terapi dan durasi terapi bervariasi tergantung pada genotip yang
menginfeksi. Biopsi hati digunakan untuk menentukan tingkat histologis dan
stadium dan untuk memandu terapi. Karena kebanyakan pasien HCV kronis tidak
didiagnosis selama bertahun-tahun, biopsi dapat memberikan informasi klinis
mengenai tingkat kerusakan hati yang terjadi sejak infeksi dan menawarkan data
dasar untuk menilai perkembangan penyakit. Pada beberapa pasien, biopsi hati
dapat mendukung keputusan untuk menunda pengobatan (Dipiro et al., 2011).
Secara keseluruhan, prediktor respon pengobatan terbesar adalah infeksi
nongenotip 1. Kepatuhan terhadap terapi merupakan komponen penting dalam
respon, terutama di antara pasien terinfeksi genotipe 1. Pasien yang
mengkonsumsi setidaknya 80% obat mereka setidaknya 80% dari waktu

34
pengobatan lebih mungkin untuk berhasil menanggapi terapi. Respon pengobatan
dipantau sesuai dengan terminologi berikut:
Rapid virological response (RVR): pasien dengan viral load tidak terdeteksi
pada minggu ke 4 pengobatan
Respons virologi dini (EVR): pasien yang mengalami setidaknya 2 log
pengurangan viral load pada minggu ke 12 pengobatan (EVR parsial) atau
pasien dengan viral load tidak terdeteksi pada minggu ke 12 pengobatan
(EVR lengkap)
End-of-treatment response (ETR): pasien tanpa viral load terdeteksi pada
akhir pengobatan
Respons virologi bertahan (sustained virological response / SVR): pasien
yang tidak memiliki viral load terdeteksi pada akhir terapi dan 24 minggu
kemudian
Relapser: pasien yang menanggapi terapi namun viral loadnya terdeteksi pada
akhir terapi
Nonresponder: pasien dengan viral load terdeteksi setelah 24 minggu terapi
Responden null: pasien dengan viral load yang tidak pernah mengalami
penurunan> 2 log setelah 24 minggu terapi
Responden parsial: pasien dengan setidaknya pengurangan 2 log pada viral
load namun tingkat viral loadnya terdeteksi setelah 24 minggu terapi
Pasien yang mencapai RVR sangat mungkin untuk mencapai
penyembuhan; Namun, pasien yang tidak mencapai RVR seharusnya tidak
dianggap tidak responsif. RVR negatif tidak menyiratkan ketidakmampuan untuk
mencapai SVR, melainkan mengindikasikan pasien akan memerlukan terapi
penuh dan berpotensi memperpanjang durasi terapi. Pasien yang mengalami EVR
lengkap lebih cenderung juga memiliki SVR. Kurang dari 3% pasien yang gagal
melakukan EVR dapat diharapkan mencapai SVR. Mencapai EVR lengkap adalah
penanda SVR yang lebih baik daripada mencapai EVR parsial. Jika tujuan terapi
adalah pemberantasan virus dan EVR tidak tercapai, terapi dapat dihentikan pada
12 minggu. Pada beberapa pasien, bagaimanapun, manfaat histologis dapat terjadi
tanpa EVR dan perbaikan histologis saja mungkin memerlukan kelanjutan terapi
(Dipiro et al., 2011).

35
2.4.4.3 Terapi Nonfarmakologi
Semua pasien HCV kronis harus divaksinasi terhadap hepatitides A dan B.
Perubahan gaya hidup merupakan faktor penting dalam mengurangi konsekuensi
kesehatan pada hepatitis C. Penggunaan alkohol secara terus-menerus merupakan
faktor risiko yang diketahui untuk perkembangan penyakit dan tingkat
keparahannya. Tidak ada batas konsentrasi alkohol yang ditetapkan di mana
perkembangan penyakit tidak terlihat. Obesitas juga merupakan faktor dan pasien
harus didorong untuk mengonsumsi makanan seimbang dan berolahraga secara
teratur untuk menjaga berat badan normal. Kemajuan perubahan fibrotik dikaitkan
dengan obesitas. Selain itu, obesitas dan penurunan resistensi insulin
berkontribusi terhadap penurunan respons terhadap interferon. Merokok juga
dapat menyebabkan perkembangan penyakit. Pasien harus didorong untuk
menjaga kesehatan secara keseluruhan, berhenti merokok, dan hindari alkohol dan
obat-obatan terlarang. Penggunaan terapi herbal tidak efektif. Pasien harus
berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum memulai terapi herbal dan
meminimalkan penggunaan obat preskriptif jika memungkinkan (Dipiro et al.,
2011).
2.4.4.4 Terapi Farmakologi
Standar perawatan pasien HCV kronis saat ini adalah terapi kombinasi
injeksi peginterferon sekali seminggu dan dosis oral ribavirin setiap hari. Tingkat
respons keseluruhan terbesar dengan terapi kombinasi pada tingkat SVR 54%
sampai 56%. Terapi dioptimalkan berdasarkan genotipe, berat badan pasien, dan
respons terhadap terapi. Tabel 46-13 memberi rejimen terapeutik terkini. Untuk
genotipe 1, evaluasi RVR pada 4 minggu direkomendasikan sebagai indikator
probabilitas untuk mencapai SVR. Pasien yang tidak mencapai RVR harus
dievaluasi untuk tanggapan virologi pada 12 minggu (EVR). Karena terapi bukan
tanpa profil efek samping yang signifikan dan karena kegagalan mencapai EVR
yang lengkap sangat berkorelasi kuat dengan kegagalan pengobatan, beberapa
dokter akan menghentikan terapi pada awal genotipe 1 pasien (Gambar 5). Pasien
yang mencapai penekanan virus lengkap antara minggu 12 dan 24 dapat diobati
selama 72 minggu. Sebaliknya, karena genotipe 2 dan 3 merespon dengan baik
terhadap terapi, ada data untuk mendukung penghentian pengobatan dini pada

36
pasien yang menunjukkan EVR pada minggu ke 4 (Gambar 5). Pedoman saat ini
menyarankan pasien dengan genotipe 2 dan 3 diobati selama 24 minggu terapi
penuh (Dipiro et al., 2011).

Gambar 4. Rekomendasi dosis terapi Hepatitis C

Gambar 5. Regimen Pengobatan Infeksi Virus Hepatitis C


A. Interferon
Secara historis, pengobatan HCV melibatkan penggunaan interferon-.
Meskipun monoterapi interferon menghasilkan SVR kurang dari 10% pasien,
responsnya tahan lama. Penambahan bagian pegilasi ke interferon memperbaiki

37
profil farmakokinetik obat tersebut untuk mengurangi frekuensi injeksi dari 3 kali
seminggu sekali, dan menaikkan tingkat SVR dua kali lipat. Bahkan di antara
pasien sirosis, peginterferon aman dan efektif. Dua peginterferon tersedia,
peginterferon-2a (Pegasys) dan peginterferon-2b (PEG-Intron). Gambar 6
mencantumkan perbedaan antara kedua obat tersebut. Tidak jelas terapi mana
yang lebih unggul. Pencapaian SVR mungkin lebih mungkin terjadi pada pasien
dengan penekanan virus dini dan intens. Pedoman saat ini tidak membahas
formulasi interferon mana yang sebaiknya digunakan secara khusus dalam
pengobatan HCV (Dipiro et al., 2011).

Gambar 6. Perbandingan Interferon Pegylated


B. Ribavirin
Ribavirin, analog guanosin sintetis, tidak efektif sebagai monoterapi untuk
HCV dan mekanisme tindakannya yang tepat tidak diketahui. Bila ditambahkan
ke interferon, ribavirin secara signifikan meningkatkan tingkat SVR, terutama di
antara genotipe 2 dan 3. Ribavirin didiagnosis berdasarkan berat untuk respon
optimal pada infeksi genotipe 1 dan 4. Meskipun monoterapi dengan
peginterferon adalah pilihan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap
ribavirin, ribavirin tidak efektif sebagai monoterapi dan tidak boleh digunakan
sendiri. Namun, tingkat SVR paling tinggi di antara pasien yang diobati dengan
kombinasi peginterferon dan ribavirin pada> 40% untuk pasien genotipe 1 dan
sekitar 80% untuk genotipe 2 dan 3 (Dipiro et al., 2011).
Efek samping terapi sangat luas dan merupakan hambatan utama bagi
pasien yang berhasil menyelesaikan terapi. Meskipun banyak pasien memerlukan
pengurangan dosis untuk kelainan laboratorium, sangat sedikit hasil penarikan
terapi. Sebaliknya, lebih banyak pasien sebelum waktunya berhenti terapi karena

38
efek samping seperti gejala kelelahan atau flu. Kelainan laboratorium yang paling
umum adalah neutropenia, trombositopenia, dan anemia. Anemia hemolitik yang
diinduksi Ribavirin adalah efek terapi yang tak terelakkan, walaupun bervariasi
dalam tingkat keparahan di antara pasien. Anemia hasil serapan ribavirin menjadi
eritrosit, menginduksi kerusakan membran dan mengakibatkan hemolisis. Pasien
mungkin mengeluh kelelahan karena kadar hemoglobin menurun walaupun
pengurangan dosis tidak dianjurkan sampai kadar hemoglobin turun menjadi 10 g
/ dL. Penurunan rata-rata hemoglobin adalah 3 g / dL pada minggu-minggu awal
terapi; Setelah itu, tingkat menstabilkan sampai penghentian terapi. Tingkat
hemoglobin menormalkan sekali ribavirin dihentikan. Interferon dapat
menyebabkan penekanan sumsum tulang, mengakibatkan neutropenia dan
trombositopenia. Interferon pegilasi lebih cenderung menyebabkan neutropenia
daripada non-peginterferon. Pengurangan dosis direkomendasikan untuk jumlah
neutrofil <750; penghentian dianjurkan pada <500. Namun, pasien tidak berisiko
lebih besar terkena infeksi. Baik jumlah nadir neutrofil maupun penurunan
neutrofil total dari awal berhubungan dengan infeksi. Satu studi meneliti risiko
infeksi total, virus, jamur, dan bakteri dan menyimpulkan bahwa pengurangan
dosis interferon maupun penambahan faktor stimulasi granulosit dalam
pengobatan HCV yang diinduksi neutropenia diperlukan (Dipiro et al., 2011).
Sampai sepertiga pasien diharapkan mengalami beberapa tingkat depresi
selama perawatan, sebagian karena gangguan interferon dengan jalur serotonin.
Meskipun banyak pasien dapat ditangani dengan inhibitor reuptake selektif
serotonin, berbagai tingkat konseling dan konsultasi psikiatri mungkin diperlukan.
Depresi berat dan perilaku bunuh diri jarang terjadi tapi tidak didokumentasikan.
Efek samping yang lebih umum termasuk gejala seperti flu, yang dapat dikelola
oleh asetetaminofen atau obat peradangan nonsteroid (Dipiro et al., 2011).
C. Pengobatan Alternatif
Saat ini, perawatan obat yang diteliti untuk HCV kronis meliputi
taribavirin, berbagai formulasi interferon, protease inhibitor, dan inhibitor
polimerase. Taribavirin adalah prodrug ribavirin yang dirancang untuk
berkonsentrasi di dalam hati dengan tujuan meminimalkan anemia yang
disebabkan oleh ribavirin. Versi interferon yang lebih panjang, seperti albuferon,

39
juga sedang diselidiki. Telapravir, yang sebelumnya disebut VX-950, adalah
protease inhibitor HCV RNA reversibel, selektif, dan spesifik. Ini adalah obat oral
dan data terkini menunjukkan dosis optimal tiga kali per hari. Meskipun telapravir
menunjukkan penurunan viral load yang hebat bahkan di antara nonrupers
interferon sebelumnya, jika dilakukan sendiri, hal itu menunjukkan terobosan
virus dalam waktu 2 minggu setelah inisiasi. Bocepravir juga merupakan protease
inhibitor serin yang saat ini sedang diselidiki pada non-penanggap. Studi awal
menunjukkan penekanan virus yang dalam; Namun, peran agen ini kemungkinan
akan menjadi tambahan untuk terapi saat ini. Beberapa protease inhibitor lainnya
berada dalam berbagai tahap perkembangan. Sejumlah penghambat polimerase
juga dalam berbagai tahap penyidikan. Studi pada pasien dengan naif pengobatan
dan pengobatan-refrakter sedang berlangsung (Dipiro et al., 2011).
2.4.5.1 Populasi Khusus
Percobaan klinis dilakukan dengan populasi pasien yang umumnya tidak
mencerminkan spektrum pasien yang ditemui dalam praktik klinis. Tidak ada
kontraindikasi untuk pengobatan pengguna narkoba suntikan, narapidana, orang-
orang dengan masalah penyalahgunaan zat, atau orang-orang dengan gangguan
kejiwaan. Namun, ada hambatan yang bisa mencegah akses terhadap perawatan.
Pendekatan multidisiplin terhadap pengobatan HCV yang mencakup profesional
kesehatan mental dan penyalahgunaan zat harus dipertimbangkan dalam
memberikan perawatan kepada populasi khusus (Dipiro et al., 2011).
Menurut Dipiro et al. (2011) rekomendasi yang dipublikasikan untuk
pengobatan di berbagai populasi adalah sebagai berikut:
A. Pasien dengan ALT normal
Keputusan untuk mengobati pasien dengan ALT normal agak
kontroversial dan dibuat berdasarkan pasien individual. Dokter harus
mempertimbangkan risiko dan manfaat terapi, termasuk data histologis, genotipe,
kemungkinan respons, dan faktor lainnya, seperti kesediaan pasien untuk
menjalani terapi. Pengobatan yang berhasil secara signifikan meningkatkan
kualitas hidup pasien dan mengurangi kelelahan. Selain itu, definisi normal dapat
bervariasi dengan melaporkan laboratorium (Dipiro et al., 2011).
B. Pasien dengan sirosis dekompensasi

40
Pasien dengan bukti dekompensasi adalah kandidat untuk transplantasi
hati. Terapi umumnya tidak dianjurkan kecuali diberikan oleh dokter
berpengalaman. Efek samping yang serius termasuk neutropenia dan anemia lebih
mungkin terjadi pada sirot dan dapat dikelola melalui penggunaan faktor
pertumbuhan (Dipiro et al., 2011).
C. Pasien yang kambuh
Keputusan untuk mundur harus mempertimbangkan rejimen terapeutik
sebelumnya. Pasien dengan pengobatan sebelumnya dengan interferon monoterapi
atau interferon dan ribavirin harus dipertimbangkan untuk penarikan kembali
dengan peginterferon dan ribavirin. Kemungkinan SVR lebih rendah, tapi
mungkin setinggi 50%. Penundaan dengan peginterferon dan ribavirin setelah
program peginterferon dan ribavirin yang sebelumnya gagal tidak disarankan
(Dipiro et al., 2011).
D. Nonresponders
Penundaan dengan peginterferon dan ribavirin dapat meningkatkan tingkat
SVR pada pasien yang sebelumnya diobati dengan monoterapi interferon atau
interferon dan ribavirin. Ketaatan sebelumnya, toleransi pengobatan, tingkat
keparahan penyakit hati yang mendasarinya, serta faktor-faktor yang
mempengaruhi respons pengobatan, seperti genotipe, harus dipertimbangkan
sebelum memutuskan untuk mundur (Dipiro et al., 2011).
E. Eksposur yang tidak disengaja
Pengobatan profilaksis segera setelah pemaparan jarum suntik yang tidak
disengaja tidak disarankan karena berbagai alasan. Resiko penularan dianggap
rendah dan di antara mereka yang terinfeksi, persentase akan berhasil
serokonversi dan tidak memerlukan perawatan. Karena penundaan terapi dini
tidak meningkatkan risiko pengembangan infeksi kronis, kebanyakan ahli
menunggu 8 sampai 12 minggu sebelum memulai perawatan untuk
memungkinkan remisi spontan. Tidak ada pedoman formal karena durasi
pengobatan yang optimal tidak diketahui. Pengobatan disarankan selama 12
sampai 24 minggu (Dipiro et al., 2011).
F. Pengguna Obat Injeksi

41
Penggunaan narkoba suntikan merupakan faktor utama dalam siklus
transmisi HCV. Tidak ada rekomendasi yang menentang pengobatan untuk
penasun aktif walaupun penyalahgunaan obat-obatan terlarang dapat menciptakan
banyak komplikasi dan pendapat ahli menentukan bahwa keputusan untuk diobati
dilakukan berdasarkan kasus per kasus. Pengobatan dianjurkan untuk memulihkan
pengguna narkoba, termasuk dalam program pengobatan dengan asumsi pasien
bersedia mematuhi persyaratan pemantauan dan kontrasepsi yang ketat. Tingkat
reinfeksi rendah di kalangan pengguna narkoba suntikan yang mencapai SVR.
Dianjurkan agar pasien terus melakukan penyalahgunaan obat-obatan terlarang
dan konseling psikiatris saat menjalani terapi HCV (Dipiro et al., 2011).
G. Alkoholisme
Karena penggunaan alkohol yang terus berlanjut mempengaruhi
perkembangan penyakit dan tingkat keparahan dan dengan demikian respon
terhadap terapi, penghentian penggunaan alkohol selama terapi dianjurkan.
Apalagi, periode pantangan sebelum memulai terapi juga dianjurkan (Dipiro et al.,
2011).
H. Penyakit Ginjal Tahap Akhir
Peran pengobatan HCV kronis tidak didefinisikan untuk pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir. Hemodialisis adalah faktor risiko untuk
mendapatkan infeksi HCV namun merupakan kontraindikasi penggunaan
ribavirin. Pasien dengan insufisiensi ginjal ringan (GFR 60 mL / menit) dapat
diobati dengan kombinasi peginterferon dan ribavirin. Monoterapi dengan
interferon adalah pilihan pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau dengan
penyakit ginjal stadium akhir karena ribavirin dikontraindikasikan pada pasien ini
karena risiko akumulasi ribavirin dan anemia hemolitik berat. Peginterferon dapat
menimbulkan masalah toksisitas dan memerlukan pemantauan yang cermat
(Dipiro et al., 2011).
I. HIV Co-Infeksi
Sebagian besar pasien terinfeksi HIV yang mendapatkan virus melalui
penggunaan narkoba suntikan akan koinfeksi dengan HCV. Pengobatan
menimbulkan masalah tambahan karena masalah hepatotoksik yang terkait
dengan pengobatan antiretroviral yang sangat aktif, komplikasi hati dari penyakit

42
terkait HIV, serta flare hepatitis saat jumlah CD4 pulih. Pedoman saat ini
merekomendasikan terapi 48 minggu tanpa memperhatikan genotipe. Prognosis
untuk SVR lebih buruk daripada pasien yang hanya terinfeksi HCV. Secara
umum, pengobatan dianjurkan dan terapi HIV dan HCV dapat dikooptasi dengan
pengecualian ddI dan AZT. Kombinasi ribavirin dan ddI dapat menyebabkan
asidosis laktik yang fatal. Ribavirin menyebabkan anemia hemolitik dan bila
dikombinasikan dengan AZT dapat menyebabkan anemia berat (Dipiro et al.,
2011).
J. Anak-anak
Saat ini terapi diindikasikan untuk anak usia 2 tahun ke atas dan terdiri
dari peginterferon-2b dosis 60 mcg / m2 seminggu dikombinasikan dengan
ribavirin 15 mg / kg sehari selama 48 minggu. Ribavirin tersedia dalam formulasi
cairan. Pasien anak cenderung lebih menyukai terapi dibanding orang dewasa.
Pasien anak-anak harus dievaluasi sebagai kandidat terapi serupa dengan kriteria
orang dewasa (Tabel 3) (Dipiro et al., 2011).
K. Orang Amerika keturunan Afrika
Tingkat tanggapan orang Amerika Afrika terhadap terapi HCV lebih
rendah daripada tingkat yang diamati dengan orang kulit putih dan kulit putih
non-Hispanik, dan mutasi genetik HCV sebagian dapat menjelaskan
perbedaannya. Orang Amerika Afrika memiliki tingkat HCV kronis yang lebih
tinggi daripada orang kulit putih dan Hispanik non-Hispanik dan memiliki tingkat
neutropenia baseline yang lebih tinggi. Orang Amerika Afrika dengan HCV harus
dievaluasi untuk perawatan dan diobati sesuai dengan pedoman saat ini. Baseline
neutropenia (ANC (absolute neutrophil count) <1500 mm3) sebaiknya tidak
menyingkirkan pasien dari pengobatan (Dipiro et al., 2011).

2.4.6 Monitoring dan Evaluasi


Pemantauan orang-orang yang menggunakan pengobatan untuk HCV
diperlukan untuk mencegah dan mengelola toksisitas, dan untuk menilai
keefektifan pengobatan. Penghentian terapi apabila pasien tidak merespons terapi,
berpotensi beracun dan mahal. Efek samping berkisar dari ringan sampai yang

43
mengancam kehidupan, dan terdeteksi oleh pemantauan laboratorium dan tinjauan
klinis. Kontraindikasi terhadap terapi (WHO, 2014).
Gambar 7. Titik poin monitoring yang direkomendasikan oleh American
Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the European
Association for the Study of Liver Disease (EASL) and drug-registration literature

Keterangan :
a. Poin waktu yang direkomendasikan dalam panduan EASL tapi bukan
AASLD. Pemantauan tambahan diperlukan 1-2 mingguan pada pasien dengan
anemia, trombositopenia atau neutropenia sedang-tosevere.
b. EOT pada 12 minggu hanya berlaku untuk pasien yang diobati dengan
sofosbuvir.
c. EOT: akhir pengobatan tergantung genotipe, respons terhadap pengobatan,
adanya sirosis atau koinfeksi HIV
d. Sofosbuvir EOT pada 48 minggu dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
sirosis yang menunggu transplantasi hati ALT alanine aminotransferase; BOC
boceprevir; Jumlah darah lengkap FBC; Interferon IFN; RBV ribavirin; TEL
telaprevir; SMV simeprevir; SOF sofosbuvir; EOT akhir pengobatan.

2.4.7 Farmakoekonomi
Beberapa penelitian telah menilai nilai ekonomi untuk mengobati pasien
HCV yang terinfeksi kronis. Isu efektivitas biaya harus mempertimbangkan
dampak HCV terhadap kesehatan masyarakat dan biaya terapi. Meskipun terjadi

44
penurunan infeksi HCV akut, data epidemiologi menunjukkan bahwa beban
penyakit terbesar akan terjadi pada tahun 2015, yang mencerminkan lambatnya
perkembangan penyakit pada pasien yang terinfeksi pada akhir 1970-an dan awal
1980an. Pada saat bersamaan, angka kematian terkait HCV diperkirakan tiga kali
lipat. Sebuah proyeksi 720.000 pasien-tahun akan hilang sebagai akibat dari
sirosis dekompensasi dan HCC. Biaya yang diprediksi melebihi $ 21 miliar dari
perkembangan sekuele klinis. Pada pasien yang berusia di bawah 65 tahun, biaya
yang terkait dengan kematian dini bahkan lebih tinggi - yang diperkirakan $ 54
miliar. Meskipun tidak semua pasien akan mengembangkan penyakit hati terkait
HCV, saat ini tidak mungkin untuk mengidentifikasi pasien mana yang akan
mengalami perkembangan penyakit. Selain itu, pasien terinfeksi-HCV rentan
terhadap tingkat kelelahan dan gangguan neuropsikiatri dan kognitif yang tinggi,
yang selanjutnya berkontribusi terhadap penurunan kualitas hidup pasien.
Pengobatan dengan terapi peginterferon dibandingkan dengan interferon
tradisional adalah pendekatan hemat biaya di antara pasien non-kulit yang
terinfeksi dengan dari genotipe, terutama pada pasien yang terinfeksi nongenotip 1
(Dipiro et al., 2011).
Kajian terhadap studi yang diterbitkan mengenai efektivitas biaya terapi
untuk HCV menemukan bahwa terapi HCV efektif biaya hampir sepanjang waktu.
Mengurangi efektivitas biaya terlihat pada pasien yang diobati dengan
transaminase normal dan biopsi sehat. Namun, kebanyakan klinisi memilih untuk
tidak merawat pasien tersebut. Selain itu, mengevaluasi tanggapan virologi pada
minggu ke 12 dan menghentikan terapi jika tidak ada respons yang terbukti secara
substansial menurunkan biaya pengobatan lebih dari $ 15.000. Secara
keseluruhan, berbagai penelitian menemukan bahwa pengobatan HCV termasuk
dalam batas efektivitas biaya yang diterima, yang didefinisikan kurang dari $
50.000 per QALY. Studi tersebut menyimpulkan bahwa biaya terapi antiretroviral
mengimbangi biaya yang terkait dengan penyakit sekuele (Dipiro et al., 2011).

45
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Hepatitis secara umum adalah penyakit peradangan yang terjadi pada
jaringan sel hati. Hepatitis bisa disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, parasit),
obat-obatan (termasuk obat tradisional), konsumsi alkohol, lemak yang berlebih
dan penyakit autoimmune. Virus hepatitis terdiri dari beberapa jenis , Hepatitis A,
B dan C adalah yang paling banyak ditemukan. Manifestasi penyakit hepatitis
akibat virus bisa akut (hepatitis A), kronik (hepatitis B dan C) ataupun kemudian
menjadi kanker hati (Hepatitis B dan C). Monitoring penderita hepatitis
diperlukan untuk mencegah dan mengelola toksisitas, dan untuk menilai
keefektifan pengobatan. Kajian farmakoekonomi diperlukan untuk meninjau nilai
ekonomi dalam mengobati pasien Hepatitis. Isu efektivitas biaya harus
mempertimbangkan dampak penyakit terhadap kesehatan masyarakat dan biaya
terapi.

3.2 Saran
Dengan disusunnya makalah ini penulis berharap kepada semua pembaca agar
dapat menelaah dan memahami apa yang telah terulis dalam makalah ini sehingga
sedikit banyak bisa menambah pengetahuan pembaca. Disamping itu penulis juga
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sehingga bisa berorientasi lebih baik
pada makalah saya selanjutnya.

46
DAFTAR PUSTAKA
Alldredge, B.K., Corelli, R.L., dan Ernst, M.E., 2012. Koda-Kimble and Youngs
Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams &
Wilkins.
Bar, S. C. (2002). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol.2. Jakarta: EGC.
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Depkes RI, 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Jakarta: Direktorat
Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
Dipiro, J.T. et al., 2011. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Eighth
Edition. New York: McGraw-Hill Companies.
Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., DiPiro, C.V. & Wells, B.G., 2015.
Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition. New York: McGraw-Hill
Education.
Ester, Monica. 2002 . Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Green, C.W., 2016. Hepatitis dan virus HIV. Jakarta: Spiritia.
Hardjoeno UL. 2007. Kapita Selekta Hepatitis Virus Dan Interpretasi
Hasil Laboratorium. Makassar: Cahya Dinan Rucitra
Kementerian Kesehatan. 2012. Pedoman Pengendalian Hepatitis Virus.
Jakarta: Direktorat Jenderal PP dan PL.
Kementrian Kesehatan RI, 2014. Situasi dan Analisis Hepatitis. Jakarta: Pusat
Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2012. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi Ke-7.
Jakarta: EGC.
Leaf Productions. 2009. Hepatitis Seluk Beluk & Penanggulangannya. Bandung:
TriExs Media.
Price SA, Wilson LM. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, Edisi Ke-6. Jakarta: EGC.

47
Siregar, S.P. 2010. Aspek Imunologi Imunisasi Di Dalam : Ranuh, I.G.N. Ed
Pedoman Imunisasi Di Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan
DokterAnak Indonesia
Sudoyo, Aru W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid
1. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Wening Sari, L. I. (2008). Care Yourself Hepatitis. Jakarta: Penebar Plus.
WHO, 2014. Guidelines For The Screening,Care And Treatment Of Persons, With
Hepatitis C Infection. Geneva: World Health Organization.
WHO, 2015. Guidelines For The Prevention, Care And Treatment Of Persons
With Chronic Hepatitis B Infection. Geneva: World Health Organization.

48

Anda mungkin juga menyukai