Anda di halaman 1dari 5

1

Lampiran 1.
RM 014B.7

BUKTI PENGAWASAN PENELITIAN

Responden :
No. Register :
No. Rekam medik :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Koordinator Penelitian, Kepala Departemen Obstetrik dan Ginekologi,

DR. Dr. H. Kms. Yusuf Effendy, SpOG (K) Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG (K)
NIP. 19591227 198710 1001 NIP. 19560817 198403 1 002

Peneliti,

Dr. Danil Armand


NIM. 04052771319002

Mengetahui,
Kepala Bagian Diklit,

Dr. Msy. Rita Dewi MS, SpA(K), MARS


NIP. 19661105 199003 2 003
2

Lampiran 2.

FORMULIR PENELITIAN

No. Sampel :

A. Maternal
1. Nama :
2. Umur :
3. Medrek/Reg :
4. Alamat :
5. No. Telp/Hp :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan :
SD ( ) SMP ( ) SMA ( )
Akademi ( ) S1 ( ) S2 ( )

8. St. Perkawinan :
9. Kadar Ca 125 : U/mL
10. Derajat endometriosis : Endometriosis ASRM grade
3
Lampiran 7

Golongan Gambaran Waktu Penegakan


Nama Medrek Umur) paritas Kadar B-HCG Praevakuasi Darah Ukuran Uterus Histopatologi Diagnosis Diagnosis TTG
4
5