Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama ................
Cq. Ketua Majelis Perkara
Nomor : ......./Pdt.G/2017/PA..........
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .......................................
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ..........
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : .............................................
No. KTP : ........................................

Menyatakan mencabut perkara nomor : ......./Pdt.G/2017/PA....... karena Suami


saya (Tergugat) mengalami kecelakaan dan saat ini berada di ruang ICU.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Badung, 18 April 2017


Yang Membuat Pernyataan

.................................................