KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA

NOMOR: 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSU MENTENG MITRA AFIA

DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu

proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan
berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi
pasien berubah.

b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulkan

informasi data pasien, menganalisa informasi dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan

keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan
Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RSU Menteng
Mitra Afia.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008
tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/
MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/
MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
 11. Keputusan Ketua Badan Pengurus PT Mitra Menteng Abadi
tahun 2012 tentang Struktur Organisasi RSU Menteng Mitra Afia

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di RSU Menteng Mitra
Afia

Kedua : Kebijakan asesmen pasien RSU Menteng Mitra Afia sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga : Manajemen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien secara

komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip
keselamatan pasien.

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 September 2015
RSU Menteng Mitra Afia

dr. Nadya Barkariyana Ombara, MMR

DIREKTUR UTAMA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSU MENTENG MITRA AFIA
NOMOR : 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015
TANGGAL : 21 September 2015
TENTANG : KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

I. Pengertian

1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus
menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan
rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi
kebutuhan pengobatan pasien
2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman
agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah
II. Tujuan

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien

2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah

diidentifikasi

III. Kebijakan Asesmen Pasien di RSU Menteng Mitra Afia

1. Asesmen yang baku

a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/
keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk
asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
 obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Kebutuhan edukasi
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Kebutuhan edukasi
11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan
pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang lingkup asesmen awal
a. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
yang dicatat di formulir asesmen pasien.
b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam panduan asesmen pasien

4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua
bidang

5. Asesmen awal pasien emergensi

a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus
sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat
b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas
dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen
pra operasi

6. Kerangka waktu penyelesaian asesmen

a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus
ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2
jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus
dilakukan pemeriksaan ulang
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap

7. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
 tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang
mudah diakses dan terstandar
c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi
dan operasi

8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya

a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya
termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta
dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan
apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau
fungsional lainnya lebih lanjut

9. Skrining dan Asesmen Nyeri

a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk
rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan
nyeri secara teratur dan efektif
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien
dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan
dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan
tindak lanjutnya

10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu
dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk
memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan
asesmen khusus

11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal

a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien
yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual
pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti
 hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan
perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya.
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam
rekam medis.

12. Asesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pendengaran, mata, THT dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk
kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di
dalam atau ke luar rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis

13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)

a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan
kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat
pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan
persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta
memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien

14. Asesmen Lanjut

a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon
pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual
c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien
atau populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
 e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada
dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien / keluarga pasien
f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari

15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut

a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki
STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Utama RSU Menteng Mitra
Afia
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/
Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker

16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien

a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen
dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan
serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 September 2015
RSU Menteng Mitra Afia

dr. Nadya Barkariyana Ombara, MMR

DIREKTUR UTAMA