WALIKOTA TANGERANG SELATAN

PROVINSI BANTEN

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR 7 TAHUN 2017

TENTANG

PEMBEBASAN B1AYA P E L A Y A N A N KESEHATAN

PADA BADAN LAYANAN U M U M DAERAH

R U M A H SAK1T U M U M K O T A T A N G E R A N G S E L A T A N

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA TANGERANG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan merupakan urusan

pemerintahan wajib yang berkaitan dengan pelayanan

dasar sebagaimana tertuang dalam Undang-Undang

Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

b. bahwa R u m a h Sakit U m u m Kota Tangerang Selatan

t e l a h m e n c r a p k a n Pola P e n g e l o l a a n Keuangan Badan

L a y a n a n U m u m Daerah secara p e n u h y a n g d i t e t a p k a n

berdasarkan Keputusan Walikota Tangerang Selatan

Nomor 445.1/Kep. 1 12-Huk/2015 tentang Penetapan

P e n e r a p a n Pola P e n g e l o l a a n Keuangan Badan Layanan

Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota

Tangerang Selatan;

c. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar

kesehatan m a s y a r a k a t Kota Tangerang Selatan, perlu

diberikan pembebasan biaya pelayanan kesehatan

pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit

U m u m Kota Tangerang Selatan;

 9

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Walikota tentang Pembebasan
Biaya Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan
Umum Daerah R u m a h Sakit U m u m Kota Tangerang
Selatan;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara

Republik Indonesia T a h u n 1945;

2. Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kota Tangerang Selatan di Provinsi
Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia
T a h u n 2008 Nomor 188, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Republik Indonesia Nomor 4935);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
T a h u n 2009 Nomor 144, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

R u m a h Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
T a h u n 2009 Nomor 153, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

6. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4

Tahun 2013 tentang Sistem Kesehatan Kota
(Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan
Tahun 2013 Nomor 4, T a m b a h a n Lembaran Daerah
Kota Tangerang Selatan Nomor 41);
 7. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 6

Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Kesejahteraan

Sosial Bagi Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan

Tahun 2013 Nomor 6, T a m b a h a n Lembaran Daerah

Kota Tangerang Selatan Nomor 43);

8. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 44

Tahun 2015 t e n t a n g Pola Tata Kelola Rumah Sakit

Umum Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota

T a n g e r a n g Selatan T a h u n 2 0 1 5 N o m o r 44);

9. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51

t a h u n 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan

Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum

Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota

Tangerang Selatan T a h u n 2 0 1 5 Nomor 51);

10. P e r a t u r a n Walikota Tangerang Selatan Nomor 32

Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan Daerah (Berita Daerah Kota

T a n g e r a n g Selatan T a h u n 2 0 1 6 N o m o r 32);

11. K e p u t u s a n Walikota Tangerang Selatan

Nomor 445.1/Kep. 1 12-Huk/2015 tentang Penetapan

P e n e r a p a n Pola P e n g e l o l a a n K e u a n g a n B a d a n L a y a n a n

Umum Daerah R u m a h Sakit U m u m Kota Tangerang

Selatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEMBEBASAN BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN PADA B A D A N LAYANAN UMUM

DAERAH RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG

SELATAN
 -4-

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Tangerang Selatan.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan

pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah otonom.

3. Walikota adalah Walikota Tangerang Selatan.

4. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Walikota dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan urusan

pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.

5. Badan Layanan U m u m Daerah R u m a h Sakit U m u m Kota Tangerang

Selatan y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t B L U D RSU a d a l a h Perangkat Daerah

di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk u n t u k memberikan

Pelayanan kepada Masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau

jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan

melakukan kegiataannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan

produktifitas.

6. Fasilitas Kesehatan T i n g k a t Pertama y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t FKTP

adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan

perorangan y a n g bersifat n o n spesialistik u n t u k keperluan observasi,

diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan

lainnya.

7. Biaya Pelayanan Kesehatan adalah i m b a l a n atas barang d a n / a t a u jasa

y a n g d i b e r i k a n oleh B L U D RSU t e r m a s u k i m b a l h a s i l y a n g wajar dari

investasi y a n g b e r t u j u a n u n t u k m e n u t u p s e l u r u h a t a u sebagian dari

biaya per u n i t l a y a n a n .

8. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah s u a t u alat d a n / a t a u tempat yang

digunakan u n t u k menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik

promotif, preventif, kuratif m a u p u n rehabilitatif yang dilakukan oleh

Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.

9. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang

meliputi promotif, preventif, kuratif, d a n rehabilitatif.

 o-

10. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang

d i p e r l u k a n , b a i k secara l a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g d i Fasilitas

Pelayanan Kesehatan.

11. R u j u k a n a d a l a h Pasien y a n g d i k i r i m d a r i Fasilitas Pelayanan Kesehatan

ke R u m a h S a k i t u n t u k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n K e s e h a t a n baik rawat

jalan, rawat inap m a u p u n penunjang diagnostik.

12. Rujukan Balik adalah Pasien yang dikirim dari RSU ke Fasilitas

Pelayanan Kesehatan asal Rujukan untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan rawat jalan, rawat inap dan penunjang diagnostik sesuai

indikasi medis.

13. Veteran adalah Veteran Republik Indonesia sebagaimana dimaksud

dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2012 tentang Veteran

Republik Indonesia.

14. Gawat Darurat adalah keadaan klinis Pasien yang membutuhkan

tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan

kecacatan lebih lanjut.

15. Kejadian L u a r Biasa yang selanjutnya disingkat KLB adalah t i m b u l n y a

atau meningkatnya kejadian kesakitan dan/atau kematian yang

b e r m a k n a secara epidemologi pada s u a t u Daerah d a l a m k u r u n w a k t u

tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada

terjadinya Wabah.

16. Wabah Penyakit Menular yang selanjutnya disebut Wabah adalah

kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang

jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada

keadaan yang lazim pada waktu dan Daerah t e r t e n t u serta dapat

menimbulkan malapetaka.

17. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam

dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang

disebabkan, baik olehfaktor alam dan/atau faktor nonalam maupun

faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya Korban jiwa

manusia, k c r u s a k a n lingkungan, kcrugian harta benda, dan dampak

psikologis.

18. Penduduk adalah warga negara Indonesia dan orang asing yang

bertempat tinggal di Indonesia.

 -6-

19. Kartu Tanda Penduduk E l e k t r o n i k y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t KTP-el

Daerah adalah Kartu Tanda Penduduk yang dilengkapi cip yang

merupakan identitas resmi Penduduk sebagai bukti diri yang

diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Tangerang Selatan.

20. K a r t u Keluarga y a n g selanjutnya disingkat KK adalah k a r t u identitas

keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan

d a l a m keluarga, serta identitas anggota keluarga.

21. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t

PMKS adalah perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat

yang karena suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat

melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga tidak dapat terpenuhi

kebutuhan hidupnya baik jasmani, rohani, maupun sosial secara

m e m a d a i d a n wajar.

22. Kekerasan Dalam Rumah Tangga yang selanjutnya disebut KDRT

adalah Setiap perbuatan terhadap seseorang terutama perempuan,

y a n g b e r a k i b a t t i m b u l n y a kesengsaraan a t a u p e n d e r i t a a n secara fisik,

seksual, psikologis, dan/atau penelantaran r u m a h tangga termasuk

ancaman dalam melakukan perbuatan, pemaksaan, atau perampasan

k e m e r d e k a a n secara m e l a w a n h u k u m d a l a m l i n g k u p r u m a h tangga.

23. Pemerkosaan adalah orang yang mendapatkan kekerasan atau

ancaman kekerasan, dipaksa seseorang untuk bersetubuh di luar

perkawinan.

24. Korban adalah orang yang mendcrita atas suatu tindakan atau

perbuatan.

25. Visum et repertum yang selanjutnya disebut sebagai Visum adalah

keterangan tertulis yang d i b u a t dokter dalam i l m u kedokteran forensik

atas p e r m i n t a a n p e n y i d i k yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan

medik terhadap m a n u s i a , baik h i d u p atau m a t i a t a u p u n bagian a t a u

diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuaannya dan di

b a w a h s u m p a h , u n t u k k e p e n t i n g a n pro yustisia.
 -7-

B A B II

PEMBEBASAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Umum

Pasal2

(1) Walikota dapat memberikan pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan

pada BLUD RSU.

(2) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan sebagaimana d i m a k s u d pada

ayat (1) diberikan kepada Pasien BLUD RSU dengan memperhatikan

kriteria dan kondisi tertentu.

Pasal 3

(1) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 a y a t (1) d i b e r i k a n t e r h a d a p B i a y a P e l a y a n a n K e s e h a t a n t e r u t a n g .

(2) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan d i b e r i k a n kepada:

a. P a s i e n y a n g m e m i l i k i KTP-el D a e r a h ;

b. Pasien y a n g berasal d a r i PMKS;

c. Pasien y a n g berasal anggota V e t e r a n ;

d. Korban Pemerkosaan a t a u KDRT;

e. peserta b a k t i sosial dengan misi k e m a n u s i a a n ; a t a u

f. keadaan Wabah, Bencana alam, atau KLB;

(3) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan sebagaimana d i m a k s u d pada

ayat (1) dikecualikan untuk jenis tindakan pemeriksaan medical

check up, t i n d a k a n e s t e t i k a d a n k o s m e t i k .

Bagian Kedua

Persyaratan dan Kriteria

Pasal 4

(1) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan k e p a d a Pasien y a n g memiliki

KTP-el D a e r a h s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 a y a t (2) h u r u f a

h a r u s m e m e n u h i p e r s y a r a t a n b e r u p a KTP-el D a e r a h .

(2) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan kepada Pasien yang berasal

d a r i P M K S s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m Pasal 3 a y a t (2) h u r u f b h a r u s

m e m e n u h i p e r s y a r a t a n b e r u p a s u r a t k e t e r a n g a n d a r i D i n a s Sosial Kota

Tangerang Selatan.
 -8-

(3) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan kepada Pasien yang berasal

dari anggota Veteran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)

huruf c harus memenuhi persyaratan berupa kartu tanda anggota

Legiun Veteran Republik Indonesia.

(4) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan kepada Korban Pemerkosaan

a t a u K D R T s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 a y a t (2) h u r u f d h a r u s

memenuhi persyaratan berupa surat pengantar dari kepolisian bagi

Korban Pemerkosaan atau KDRT u n t u k keperluan Visum.

(5) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan kepada peserta bakti sosial

dengan misi kemanusiaan yang diselenggarakan oleh Pemerintah

Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf e

dilengkapi dengan s u r a t p e r m o h o n a n b a k t i sosial kepada B L U D RSU.

(6) Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan akibat keadaan Wabah,

B e n c a n a a l a m , a t a u K L B s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 a y a t (2)

h u r u f f dilengkapi dengan surat ketetapan keadaan Wabah, Bencana

alam, a t a u K L B dari pejabat berwenang.

Pasal 5

Selain persyaratan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 a y a t (1), a y a t (2),

d a n a y a t (3) h a r u s d i l e n g k a p i d e n g a n s u r a t R u j u k a n , k e c u a l i G a w a t D a r u r a t .

Pasal6

(1) Dalam hal warga Daerah belum wajib memiliki KTP-el Daerah

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 a y a t (1), d a p a t m e n g g u n a k a n KK

Daerah.

(2) Selain anggota Veteran sebagaimana d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 a y a t (3),

istri, atau janda/duda yang menjadi tanggungan dapat diberikan

Pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan.

Bagian Ketiga

Pelayanan Kesehatan

Pasal 7

(1) Penyelenggaraan pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan diberikan

p e l a y a n a n k e s e h a t a n k e l a s 3 (tiga) d e n g a n s e l u r u h f a s i l i t a s n y a .

(2) Dalam hal Pasien berdasarkan indikasi medis dapat ditangani oleh

FKTP, RSU m e l a k u k a n R u j u k a n B a l i k ke FKTP.

 -9-

Pasal 8
Dalam h a l Pasien m e r u p a k a n peserta yang memiliki jaminan kesehatan,
wajib m e n g g u n a k a n j a m i n a n kesehatan.

Pasal9
(1) Dalam penyelenggaraan pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan, BLUD
RSU memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan sistem Rujukan
d a r i FKTP.

(2) Rujukan sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h a r u s d i s e r t a i d e n g a n

kelengkapan administrasi berdasarkan kriteria dan persyaratan yang
ditetapkan dalam Peraturan Walikota ini.
(3) Rujukan sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) dilaksanakan secara
berjenjang dan terstruktur berdasarkan indikasi medis dimulai dari
p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i FKTP, k e c u a l i G a w a t D a r u r a t .

Bagian Keempat
Jenis Pelayanan
Pasal 10
(1) Jenis pelayanan Kesehatan y a n g d i b e r i k a n pembebasan Biaya Pelayanan
Kesehatan meliputi:
a. tindakan medik rawat darurat;
b. t i n d a k a n medik rawat jalan;
c. t i n d a k a n m e d i k r a w a t i n a p k e l a s 3 (tiga);
d. pelayanan High Care Unit (HCU)/Neonatal Intensive Care Unit
(NICU)/Intensive Coronary Care Unit (\CCU)/Intensive Care Unit
( I C U ) / P a e d i a t r i c Intensive Care Unit (PICU);
e. T i n d a k a n Medik Operatif;
f. T i n d a k a n M e d i k Non Operatif;
g. Pelayanan Penunjang medis; d a n
h. Pelayanan Penunjang Non Medis;
(2) Pelayanan yang diberikan di BLUD RSU dimulai dari anamnesa,
p e m e r i k s a a n fisik, pemeriksaan p e n u n j a n g , pengobatan d a n perawatan
sesuai dengan i n d i k a s i m e d i k d a n standar medik.

B A B III
PEMBIAYAAN
Pasal 11
Segala biaya yang diperlukan dalam penyelenggaraan pembebasan Biaya
P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i B L U D RSU d i b e b a n k a n p a d a A n g g a r a n Pendapatan
dan Belanja Daerah.
 -10-

B A B IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 12
(1) B L U D RSU wajib m e m b u a t pencatatan d a n pelaporan penyelenggaraan
pembebasan Biaya Pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Walikota melalui Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah.

BAB V
PENGAWASAN
Pasal 13
(1) Pengawasan terhadap pelaksanaan pembebasan Biaya Pelayanan
Kesehatan d i l a k u k a n secara b e r k a l a d a n sistematis.
(2) Pengawasan s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n o l e h A p a r a t
Pengawasan Intern Pemerintah Daerah.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
P a s a l 14
Peraturan Walikota i n i m u l a i b e r l a k u pada tanggal d i u n d a n g k a n .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundang Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang
Selatan.

Ditetapkan d i Tangerang Selatan

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN T A H U N N O M O R 7