ASUAHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AP

DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG TULIP RSU GRAHA BAKTI RAHAYU
TANGGAL 20 NOVEMBER 2015

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 November 2015 pada pukul 07.30 WITA di Ruang
Tulip RSU GRAHA BAKTI RAHAYU dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik, dan catatan medis pasien.

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Identitas Penanggung
Nama : AP WS
Umur : 17 tahun 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Belum Kawin Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMK SPG TK
Pekerjaan : Pelajar Guru TK
Alamat : Br. Manuk Br. Manuk
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 142168 -
Tanggal MRS : 19 November 2015 -
Dx Medis : Gastritis -

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
32
 2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami sakit pada uluhati sejak 3 hari belakangan ini.
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum yaitu Dr. Rombi dengan
diberikan terapi Ranitidina tablet 2x1. Pada tanggal 19 November 2014 pada
pukul 11.00 WITA, pasien mengalami nyeri, mual, muntah, dan langsung dibawa
ke IRD RSU GRAHA BAKTI RAHAYU untuk meminta pertolongan medis. di
IRD RSU GRAHA BAKTI RAHAYU, oleh dokter dilakukan pemeriksaan fisik
kesadaran umum compus mentis, keadaan umum pasien lemah, TD: 120/80
mmHg, N=110x/menit, S=36oC. Tidak terjadi distensi, nyeri tekan pada
epigastrium. Dokter mendiagnosa pasien dengan Gastritis, dengan dilakukan
pemeriksaan DL. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang inap penyakit dalam, di
Ruang Tulip RSU GRAHA BAKTI RAHAYU, dengan diberikan terapi IVFD RL
+ Rob 20 tetes/menit, Umeprazol 1x4omg, Ranitidine 2x50mg, Ondancentron
2x4mg, Keterolac 3x30 mg, Sukrafat 3x10cc, diet cair 6x200cc. Di ruangan, TTV
pasien dikaji ulang, TD: 120/80mmHg, N:110x/menit, S: 36oC, RR: 18x/menit.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama (Gastritis). Dan
pasien telah berobat ke dokter. Selain itu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,
dan tidak ada yang menderita sakit yang ama dengan pasien.

c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami sesak saat
menarik nafas maupun saat mengluarkan nafas dan tidak mengalami nyeri saat
menarik nafas. tidak mengalami batuk, dan dada tidak berdebar.
2. Makan dan minum
33
 Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan
makan nasi tambah daging beserta sayur. Tidak ada pantangan
atau alergi terhadap jenis makanan apapun. Kadang-kadang
pasien mengalami mual muntah pada saat makan, pasien
mengatakan mual dan muntah tersebut terjadi secara tiba-tiba.
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan. Pasien mengatakan di rumah pasien minum air putih
kira-kira 1,5 liter, dan minum susu.
Saat Pengkajian : sejak masuk rumah sakit, pasien tidak makan, tidak ada nafsu
makan karena pasien mengalami mual muntah. Pasien
mengatakan hanya minum air gula setengah gelas, kira-kira
100cc.
3. Eliminasi
- BAB: sebelum pengkajian mengatakan BAB 1 kali sehari, berwarna dan
berbau khas
feses. tidak ada darah ataupun lendir.
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah BAB sekali, berwarna dan
berbau khas feses
- BAK: sebelum maupun saat pengkajian, pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari
(400-500cc) dengan lancer, warna kuning urine jernih, bau khas urine.
Tidak ada nyeri saat kencing, tidak menggunakan kateter.
4. Gerak dan aktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam bergerak.
5. Istirahat dan tidur
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan saat
istirahat dan tidur. Paseien mengatakan tidur malam dari pukul 22.00 WITA
sampai pukul 05.00 WITA, atau 7 jam. Pasien mengatakan tidur siang kira-kira 1-
2 jam sehari.
6. Kebersihan diri
34
 Sebelum pengkajian, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, dengan
mengggunakan sabun, menggosok gigi setiap mandi, keadaan kuku bersih.
Saat pengkajian, pasien mengatakan tuuhnya hanya diseka 2 kali sehari, keadaan
kuku bersih, menggosok gigi dilakukan setiap pagi, 1 kali sehari.
7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada merasa peningkatan
suhu tubuh.
8. Rasa nyaman
Sebelum dan saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan rasa nyaman
nyeri. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada ulu hati dengan skala
nyeri 7 dari skala 1-10 yang diberikan, nyeri dirasakan sewaktu waktu.
9. Rasa aman
Sebelum dan saat oengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami rasa cemas
dan takut pada penyakitnya.
10. Data sosial
Dalam keluarga pasien berkedudukan sebagai anak pertama, dan anggota
masyarakat di desanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti
dengan pasien selalu didampingi oleh keluarganya.
11. Prestasi dan produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan dapat berkegiatan dengan baik.
12. Rekreasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah rekreasi hanya diam di rumah.
13. Belajar
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya
dan tidak mengalami masalah dalam proses belajar.
14. Ibadah
Pasien beragama Hindu. Pasien mengatakan setiap hari melakukan
persembahyangan di pura. Tetapi saat sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat
tidur.

d. Pemeriksaan Fisik
35
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Bangun Tubuh : Sedang
c. Postur Tubuh : Tegak
d. Cara Berjalan : Tidak terobseravsi
e. Gerak Motorik : Terkoordinasi
f. Keadaan Kulit : Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Kurang bersih
Luka : Tidak ada luka
g. Gejala Kardinal : TD : 120/80 mmHg, N : 110x/menit, S:36,5oC,
RR : 18x/menit
h. Ukuran Lain : TB : tidak terkaji
BB sebelum pengkajian : 50kg
BB saat pengkajian : tidak terkaji
2. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada kelopak mata yang
edema, tidak ada benjolan maupun lingkar hitam di bawah mata. Reflek pupil
baik, pupil isokor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
a. Inspeksi : tidak terdapat secret, hidung bersih, tidak menggunakan O2,
penciuman baik.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi : tidak terdapat secret, telinga bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : baik
36
6. Mulut
a. Inspeksi : gigi lengkap, lidah kotor, mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis,
tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada radang pada tonsil.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid dan limfe, tidak ada
kaku kuduk
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada gerakan dada tambahan, tactil
fremitus normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
c. Perkusi : suara sonor/ resonan, pada perkusi jantung dullness/tidak ada
pembesaran jantung
d. Auskultasi : suara paru vesikuler, ronchi (negative), wheezing (negative).
Suara pada jantung S1-S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung tambahan.

9. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka, tidak ada asites.
b. Auskultasi : peristaltik usus 8 kali/menit
c. Palpasi : tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi
abdomen, ginjal tidak teraba (normal).
d. Perkusi : suara perut timpani
10. Genetalia
Tidak terkaji
11. Anus
Tidak terkaji
12. Ekstremitas
a. Atas : pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kuku, tidak
ada luka. Terpasang infus ditangan kiri, CRT < 2 detik
b. Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kulit dan
kuku, CRT < 2 detik
37
 c. Kekuatan otot : 555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi yang dilakukan pada tanggal 19-11-2015

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal

WBC 9,8 H x 10-3/Ul 5,0 10,0

LY 9,7 L % 20,0 40,0

MO 2,1 % 2,0 8,0

GR 88,2 H % 42,2 75,2

LY # 1,1 L x 10-3/uL 1,2 3,4

MO # 0,2 x 10-3/uL 0,1 0,6

GR # 10,4 H x 10-3/uL 1,4 6.5

RBC 4,59 x10-6/uL 4,00 6,00

Hgb 14,9 g/dL 12,0 18,0

Hct 43,0 % 35,0 60,0

MCV 93,8 fL 88,0 99,9

MCH 32,5 Pg 31,0 37,0

MCHC 34,7 H g/dL 27,0 31,0

ROW 11,5 % 11,6 13,7

Plt 218. x 10-3/uL 150 400

MPV 8,1 Fl 7,8 11,0

Pct 0,178 % 0,190 0,360

PDW 16,1 15,5 17,1

38
 2. Analisa Data

No Data Subjektif Data Objektif Masalah

1. Pasien mengatakan nyeri sejak 3 TD: 120/80mmHg, N: Nyeri Akut

hari yang lalu seperti ditusuk- 110x/menit, S: 36,5C, RR :
tusuk pada ulu hati dengan skala 18x/menit, raut wajah pasien
nyeri 7 dari skala 1-10 yang meringis.
diberikan, nyeri dirasakan
sewaktu waktu.

2. Pasien mengatakan belum bisa Mukosa mulut pasien pucat, Risiko nutrisi
makan, mual, dan muntah sudah pasien hanya minum air gula kurang dari
berkurang, nafsu makan setengah gelas kurang lebih kebutuhan.
menurun (anoreksia) sejak 3 100cc
hari yang lalu

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut

b. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Analisa Masalah

1) P : Nyeri akut

E : Iritasi pada mukosa gaster

S : Pasien megatakan nyeri pada ulu hati.

Proses terjadinya :

Aspirin dan obat-obatan antinflamasi tertentu dapat merusak sel-sel epitel

mukosa lambung sehingga terjadi iritasi pada mukosa gaster/ lambung.

Akibat bila tidak teratasi :

39
 Pasien merasa tidak nyaman, gangguan pola tidur, terjadi nyeri kronis dan
syok neurogenik.

2) P : Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan

E : Pasien mengatakan belum bisa makan, mual, dan masih mutah nafsu
makan menurun (anoreksia)

Proses terjadinya :

System pencernaan diatur oleh saraf intamural (saraf nyenterikus, saraf

submukosa), dan system saraf otonum (simpatis dan parasimpatis), serta
saraf sensori aferen yang berasal dari usus. Bila terjadi gangguan pada
saraf ini maka akan menyebabkan nafsu makan menurun.

Akibat bila tidak diatasi :

Terjadi kelemahan otot, penurunan albumin serum, malnutrisi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : AP No.RM : 142168

Umur : 17 tahun Ruang Rawat : Ruang Tulip

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Gastritis

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan 20 November 22 November

iritasi pada mukosa gaster yang 2015 2015
ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada ulu hati

2. Risiko nutrisi kurang dari 20 November -

kebutuhan berhubungan dengan 2015

40
 nafsu makan menurun
(anoreksia) yang ditandai
dengan konjungtiva pucat.

C. PERENCANAAN

a. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut
2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan

b. Rencana keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
PADA PASIEN AP DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG TULIP RSU GRAHA BAKTI RAHAYU
TANGGAL 20-22 NOVEMBER 2015

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

Kriteria Hasil

1. Sabtu, Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi 1. Untuk

berhubungan asuhan keperawatan tanda-tanda mengetahui
20-11-2015
dengan iritasi 2 x 24 jam, vital tiap 8 jam perkembangan
pada mukosa diharapkan nyeri 2. Kaji keluhan umum pasien
gaster yang berkurang, dengan nyeri termasuk 2. Nyeri
ditandai kiteria hasil : lokasi, merupakan
08.00 dengan pasien lamanya, dan pengalaman
1. Pasien
mengatakan intensitas subjektif dan
menyatakan
41
nyeri pada nyeri (skala 1-10) harus
ulu hati berkurang/terko 3. Beri posisi dijelaskan oleh
ntrol yang nyaman pasien
2. Skala nyeri 1-3 untuk pasien identifikasi
dari 1-10 skala 4. Anjurkan karakteristik
nyeri yang penggunaan nyeri dan
diberikan prilaku faktor
3. Pasien tampak managemen berhubungan
rileks stress, contoh : merupakan
4. Tanda-tanda teknik suatu hal yang
vital dalam relaksasi, amat penting
batas normal. bimbingan untuk memilih
TD : 110/70- imajinasi intervensi
120/80 5. Kolaborasi yang cocok
N : 60- dalam 3. Untuk
100x/menit pemberian merelaxasikan
S : 36,5-37,5C terapi obat pasien agar
RR : 16- analgetik nyeri dapat
20x/menit (Keterolac berkurang
3x30 mg) 4. Meningkatkan
rasa sehat,
dapat
menurunkan
kebutuhan
analgesic dan
meningkatkan
penyembuhan
5. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
pasien
42
D. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AP

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG TULIP RSU GRAHA BAKTI RAHAYU
TANGGAL 20-22 NOVEMBER 2015
No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Sabtu , 20-11-2015 1 1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah

08.00 Umum) dan TTV membaik
TD: 120/80mmHg,
pasien
2. Menganjurkan N: 110x/menit
S: 36,5 C, RR:
penggunaan prilaku
18x/menit
managemen stress,
2. Pasien tampak
contoh : teknik
1 meringis dan
08.15
relaksasi, bimbingan
gelisah
imajinasi 3. Skala nyeri pasien
1
11.00 3. Mengkaji skala nyeri
7 dari skala 1-10
yang diberikan

43
 1
1. Kolaborasi dalam 1. Obat masuk tanpa
14.00
pemberian obat reaksi alergi, pasien
1 analgesic Keterolac 30 mengatakan
mg nyerinya berkurang

1. Pasien belum
16.00
1. Memberi posisi yang merasa nyaman
1 nyaman pada pasien dengan posisi yang
(supinasi) diberikan
2. Merapikan tempat tidur 2. Tempat tidur pasien
1 pasien. sudah rapi

20.00 1. KU pasien sudah

membaik
TD: 120/80mmHg,
1. Mengkaji KU (Keadaan
N: 110x/menit
22.00 1 Umum) dan TTV
S: 36,5 C, RR:
pasien
18x/menit
2. Mengkaji skala nyeri
2. Skala nyeri pasien 6
2
dari skala 1-10
yang diberikan

1.
Minggu, 21-11-2015
1. Obat masuk tanpa
08.00
1 reaksi alergi
2. Pasien tampak
1. Kolaborasi dalam tidak nyaman
pemberian obat dengan posisi yang
analgesic Keterolac 30 diberikan
1 mg
2. Memberi posisi yang
1. KU pasien sudah
11.00
nyaman pada pasien
membaik
1 (supinasi) TD: 120/80mmHg,

44
 N: 105x/menit
S: 36,5 C, RR:
14.00 1
18x/menit
1. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV
pasien
1 1. Obat masuk tanpa
reaksi alergi.
16.00 2. Pasien tampak
meringis

20.00
1. Kolaborasi dalam
3 22.00 pemberian obat
analgesic Keterolac 30
mg
Senin , 22-11-2015 2. Menganjurkan
08.00
penggunaan prilaku
managemen stress,
contoh : teknik 1. KU pasien sudah
relaksasi, bimbingan membaik
imajinasi TD: 120/80mmHg,
N: 102x/menit
1. Mengkaji KU (Keadaan S: 36,5 C, RR:

Umum) dan TTV 18x/menit

2. Pasien tampak
pasien
2. Menganjurkan meringis

penggunaan prilaku 3. Skala nyeri pasien 4

managemen stress, dari skala 1-10 yang

contoh : teknik diberikan

relaksasi, bimbingan 4. Obat masuk tanpa

imajinasi reaksi alergi

3. Mengkaji skala nyeri
4. Kolaborasi dalam
1. Pasien tampak tidak
45
 pemberian obat nyaman dengan
analgesic Keterolac 30 posisi yang
mg diberikan
2. Tempat tidur pasien
1. Memberi posisi yang
sudah rapi
nyaman pada pasien
(supinasi)
2. Merapikan tempat tidur 1. KU pasien sudah
pasien. membaik
TD: 120/80mmHg,
N: 102x/menit
S: 36,5 C, RR:
1. Mengkaji KU (Keadaan 18x/menit
2. Skala nyeri pasien 3
Umum) dan TTV
dari skala 1-10 yang
pasien
diberikan
2. Mengkaji skala nyeri
1. Pasien tampak
nyaman dengan
posisi yang
diberikan

1. KU pasien sudah
1. Memberi posisi yang membaik
TD: 120/80mmHg,
nyaman pada pasien
N: 98x/menit
(supinasi)
S: 36,5 C, RR:
18x/menit
1. Pasien tidak
meringis dan
1. Mengkaji KU (Keadaan gelisah
Umum) dan TTV
pasien 1. KU pasien sudah
membaik
46
 TD: 120/80mmHg,
N: 85x/menit
S: 36,5 C, RR:
1. Menganjurkan
18x/menit
penggunaan prilaku
managemen stress,
contoh : teknik
relaksasi, bimbingan
imajinasi

1. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV
pasien

E. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN PADA PASIEN AP

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG TULIP RSU GRAHA BAKTI RAHAYU
TANGGAL 20-22 NOVEMBER 2015

No. Hari/tanggal/jam Dx. Kep Evaluasi hasil

47
 1. Minggu, 21-11- Nyeri akut berhubungan S :
Pasien mengatakan nyeri pada
2015 dengan iritasi pada mukosa
08.00 ulu hati
gaster yang ditandai
Pasien mengatakan nyerinya
dengan pasien mengatakan
sudah mulai berkurang menjadi
nyeri pada ulu hati
skala 5 dari 1-10 skala nyeri
yang diberikan
Pasien mengatakan belum
nyaman dengan posisi yang
diberikan

O:
KU pasien sudah membaik
TD: 120/80mmHg, N:
105x/menit
S: 36,5C, RR: 18x/menit
Pasien tampak meringis
Tidak ada reaksi alergi pada
pasien setelah diberikan obat
analgesic

A : Tujuan 1, 2, 3, 4 belum tercapai

masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN AP

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG TULIP RSU GRAHA BAKTI RAHAYU
TANGGAL 20-22 NOVEMBER 2015

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

48
1 Senin, Nyeri akut berhubungan
dengan iritasi pada mukosa
22-11-2015
gaster yang ditandai dengan
08.00 pasien mengatakan nyeri pada
ulu hati
S:
Pasien mengatakan nyeri
sudah hilang.
Dengan skala nyeri 3 dari
skala 1-10 yang diberikan.

O:
KU pasien sudah membaik
TD: 120/80mmHg, N:
85x/menit
S: 36,5 C, RR: 18x/menit
Pasien tidak tampak
meringis dan gelisah

A : Tujuan 1, 2, 3, 4, tercapai
masalah nyeri akut teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

49