Anda di halaman 1dari 14

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. NAZ
Tgl Lahir : 19 September 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Madura
Alamat : Sidomukti, Kraksaan, Probolinggo
MRS tanggal : 15 September 2016
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2016
BB : 24 kg
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 4 hari yang lalu ( 11 September 2016) saat pagi hari.
Demam di rasakan di seluruh tubuh. Demam awalnya sumer namun
makin lama makin tinggi. Terdapat bintik-bintik merah di daerah
lengan dan paha 1 hari SMRS. Seluruh badan terasa nyeri. Sebelum di
bawa ke rumah sakit, anak mengeluhkan kepala terasa pusing. Demam
sudah tidak tinggi namun badan anak terasa dingin. Nafsu makan
menurun, mual (+), muntah (-), BAB dbn, BAK dbn, , mimisan (-),
gusi berdarah (-), nyeri tenggorok (-). Sesak nafas (-). Demam turun
saat di beri obat paracetamol namun kemudian naik lagi.
Saat sebelum MRS anak tampak lemah, mata terlihat bengkak, anak
sering meminta minum dan nampak kehausan, BAK normal, berwarna
kuning, BAK terakhir 4 jam sebelum di bawa ke rumah sakit. Riwayat
mengkonsumsi makanan pedas maupun asam di sangkal. Pasien tidak
sedang batuk maupun pilek.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi di
sangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

1
Alergi (-), asma (-), kejang (-)
5. Riwayat Sosial
di lingkungan sekitar terdapat beberapa anak yang menderita
demam dengue. Keadaan rumah bersih (disapu 2 kali sehari) dan
tidak memiliki hewan peliharaan dalam keluarga. Menggunakan
bubuk abate di bak kamar mandi.
6. Riwayat kehamilan dan Persalinan
Antenatal ANC 1x/ bulan, ibu tidak pernah konsumsi
jamu jamuan, rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan
bidan.
Natal 9 bulan/Spt. B/bidan/BBL 2900 g/ PB 48 cm.
Postnatal menangis spontan, icterus neonatorum (-),
kejang (-)
7. Riwayat Gizi
ASI sampai usia 1 tahun, kemudian dilanjutkan dengan susu
formula
8. Riwayat Imunisasi
BCG: 0 bulan
Hepatitis B: 0,1,6 bulan
Polio: 0,2,4,6 bulan
DPT: 2,4,6 bulan
Campak: 9 bulan
9. Riwayat Tumbuh kembang
Mengangkat kepala: 4 bulan
Telungkup: 7 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berjalan: 12 bulan
10. Riwayat Kepribadian
Sebelum sakit anak tampak aktif

2
III. PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran Composmentis
Vital sign :
Tensi 80/60 mmHg
Rr : 24 x/menit
N : 100x/menit
t : 36,9 C
Status Gizi : Berat badan 24 Kg

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Kepala : Oedem Palpebrae + / +
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
mata cowong -/-
uub sudah menutup, R. Cahaya +/+
mulut : faring hiperemi (-), lidah kotor (-).
Hidung : PCH (-), deviasi septum (-)
Telinga : simetris, dischargee (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:
i. Pulmo :
I : Normochest
P : gerak dada simetris, stem fremitus N
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler Rh-/-, Wh-/-
ii. Cor:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : batas jantung kesan normal
A :S1/S2 reguler, E/G/M : -/-/-
b. Abdomen:
I : cembung, undistended, caput medusae (-)

3
A : Bisisng Usus (+) normal
P : tympani
P : Supel, H/L : tidak teraba, pudle sign (-)

Ekstremitas : akral hangat + + oedem - -


+ + - -
CRT < 2 detik
Ptekie (+)
Status neurologis :
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis : +2
Reflek Patologis : -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab 15 September 2016 :
- Darah lengkap : Hb : 14,5 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl)
Leukosit : 2.200/mm (N : 4.300-11.300/mm)
Trombosit : 70.000 (N : 150.000-400.000/mm)
Hematokrit : 41 % (N : 38-42 %)
Eritrosit : 5,2
MCV : 80
MCH : 28
MCHC : 35

V. Problem List
Syok Hipovolemik
o Leukopenia
o Trombositopenia
o Hemoconcentrasi
Demam
VI. Assesment
Dengue Hemorhagic Fever Grade III
VII. PENATALAKSANAAN

4
a. Diagnosa
-
b. Terapi ( 15 September 2016 pukul 15.30 WIB)
o Management Shok Dengue derajat III
Infus Asering 2400 CC/1jam
Paracetamol 250 mg 3 dd 1 mg PRN
Inj Ranitidin 2 dd 1 Amp
c. Monitoring
Pindah ke Ruang Observasi Anak:
Keluhan
Tanda tanda vital
Laboratorium
Input dan output cairan
d. Edukasi
Memberitahu tindakan yang akan dilakukan (memasang infus,
pemberian obat) pada keluarga
Memberitahukan diagnosis, etiologi, perjalanan penyakit,
komplikasi, dan prognosis penyakit pada keluarga

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

15/09/16 - Demam (+) KU : Tampak Dengue Diagnosa


16.30 - Muntah (-) Sakit sedang -
Hemoragic
- Kejang (-) Kesadaran : Terapi
- Nafsu makan Compos mentis : Fever Grade III
TTV : (Hari IV) o Manag
menurun
Td: 90/60
- Minum banyak emen
Rr : 22 x.m
(+) N : 88 x/m Cairan
T: 36,9 C
K/L : DHF :
a/i/c/d : -/-/-/-
Infus
Odem Palpebra +/
+ Aserin
Thorax: g 1500
Pulmo : CC/ 4
- I : Flat,

5
Meterorismus - jam
- P : gerak dada
simetris, stem o Inj
fremitus N Rantidi
- P : Sonor
- A : Vesikuler Rh-, n 2 dd1
Wh-
Cor: Amp
- I : Ictus Cordis o PCT 250
tidak tampak
- P : Ictus Cordis mg 3 dd 1
tidak teraba
- P : batas jantung PRN
kesan normal o Curcuma 1
- A :S1/S2 reguler,
E/G/M : -/-/- dd 1 CTH

Abdomen:
- I : cembung, Monitoring
undistended Keluhan
- A : Bisisng Usus
Tanda
+ Normal
- P : tymphani tanda vital
- P : nyeri tekan Laboratoriu
(-), H/L : tidak
teraba turgor : m
normal padle Input dan
sign (-)
Ekstremitas : output
oedem -|- cairan
-|-
Cyanosis -|-
-|-
Ikterus -|-
-|-
Akral hangat +|+
+|+
CRT < 2 detik
Ptekie (+)
Status neurologis :
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis :
+2
Reflek Patologis :
-
Hasil lab 15 September 2016 : 20.00 WIB
- Darah lengkap : Hb : 13 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl)
Leukosit : 3000/mm (N : 4.300-11.300/mm)

6
Trombosit : 56.000 (N : 150.000-400.000/mm)
Hematokrit : 36 % (N : 38-42 %)
Eritrosit : 5,2
MCV : 80
MCH : 28
MCHC : 35

15/9/2016 - Demam (+) KU : Tampak Dengue Diagnosa


20.30 WIB Sakit sedang -
berkurang Hemoragic
Kesadaran : Terapi
- Muntah (-)
Compos mentis : Fever Grade III
- Kejang (-) o Manag
TTV : (HariI V)
- Nafsu makan (+)
Td: 100/60
- Minum banyak emen
Rr : 22 x.m
(+) N : 88 x/m Cairan
T: 36,7 C
K/L : DHF :
a/i/c/d : -/-/-/-
Infus
Odem Palpebra +/
+ Aserin
Thorax: g 1500
Pulmo : CC/ 4
- I : Flat,
Meterorismus - jam
- P : gerak dada
simetris, stem o Inj
fremitus N Ranitid
- P : Sonor
- A : Vesikuler Rh-, in 2
Wh-
Cor: dd1
- I : Ictus Cordis Amp
tidak tampak
- P : Ictus Cordis o PCT 250
tidak teraba
- P : batas jantung mg 3 dd 1
kesan normal PRN
- A :S1/S2 reguler,
E/G/M : -/-/- o Curcuma 1

Abdomen: dd 1 CTH
- I : cembung,
undistended
- A : Bisisng Usus Monitoring
+ Normal Keluhan
- P : tymphani Tanda
- P : nyeri tekan
(-), H/L : tidak tanda vital

7
teraba turgor : Laboratoriu
normal padle
sign (-) m
Ekstremitas : Input dan
oedem -|-
-|- output cairan
Cyanosis -|-
-|-
Ikterus -|-
-|-
Akral hangat +|+
+|+
CRT < 2 detik
Ptekie (+)
Status neurologis :
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis :
+2
Reflek
Patologis : -

16/09/2016 - Demam (-) KU : Tampak Dengue Diagnosa


- Muntah (-) Sakit sedang -
Hemoragic
- Kejang (-) Kesadaran : Terapi
- Nafsu makan (+) Compos mentis : Fever Grade III
- Minum banyak TTV : (Hari V) o Mainte
Td: 100/60
(+) nance
Rr : 24 x.m
N : 88 x/m Cairan
T: 36,6 C
K/L : 1600
a/i/c/d : -/-/-/-
CC/ 24
Odem Palpebra +/
+ Jam
Thorax: o Inj
Pulmo :
Ranitid
- I : Flat,
Meterorismus - in 2
- P : gerak dada
simetris, stem dd1
fremitus N Amp
- P : Sonor
- A : Vesikuler Rh-, o PCT 250
Wh-
Cor: mg 3 dd 1
- I : Ictus Cordis PRN
tidak tampak
- P : Ictus Cordis o Curcuma 1

8
tidak teraba dd 1 CTH
- P : batas jantung
kesan normal
- A :S1/S2 reguler, Monitoring
E/G/M : -/-/-
Keluhan
Abdomen:
Tanda
- I : cembung, tanda vital
undistended Laboratoriu
- A : Bisisng Usus
+ Normal m
- P : tymphani
- P : nyeri tekan
Input dan
(-), H/L : tidak output cairan
teraba turgor :
normal pudle
sign (-)
Ekstremitas :
oedem -|-
-|-
Cyanosis -|-
-|-
Ikterus -|-
-|-
Akral hangat +|+
+|+
CRT < 2 detik
Ptekie (+)
Status neurologis :
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis :
+2
Reflek
Patologis : -
Hasil lab 16 September 2016 :
- Darah lengkap : Hb : 14,2 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl)
Leukosit : 3900/mm (N : 4.300-11.300/mm)
Trombosit : 43.000 (N : 150.000-400.000/mm)
Hematokrit : 39,2 % (N : 38-42 %)
Eritrosit : 5,2
MCV : 80
MCH : 28
MCHC : 35
17/09/2016 - Demam (-) KU : Tampak Dengue Diagnosa

9
- Muntah (-) Sakit sedang Hemoragic -
- Kejang (-) Kesadaran : Terapi
Fever Grade III
- Nafsu makan (+) Compos mentis :
(Hari VI) o Mainte
- Minum banyak TTV :
Td: 100/60
(+) nance
Rr : 24 x.m
N : 88 x/m Cairan
T: 36,6 C
K/L : 1600
a/i/c/d : -/-/-/- CC/ 24
Odem Palpebra +/
+ Jam

Thorax: o Inj
Pulmo : Ranitid
- I : Flat,
Meterorismus - in 2
- P : gerak dada
simetris, stem dd1
fremitus N Amp
- P : Sonor
- A : Vesikuler Rh-, o PCT 250
Wh-
Cor: mg 3 dd 1
- I : Ictus Cordis PRN
tidak tampak
- P : Ictus Cordis o Curcuma 1
tidak teraba
- P : batas jantung dd 1 CTH
kesan normal
- A :S1/S2 reguler,
E/G/M : -/-/- Monitoring
Keluhan
Abdomen: Tanda
- I : cembung,
undistended tanda vital
- A : Bisisng Usus Laboratoriu
+ Normal
m
- P : tymphani
- P : nyeri tekan Input dan
(-), H/L : tidak
teraba turgor : output cairan
normal pudle
sign (-)
Ekstremitas :
oedem -|-
-|-
Cyanosis -|-
-|-
Ikterus -|-
-|-
Akral hangat +|+
+|+

10
CRT < 2 detik
Ptekie (+)
Status neurologis :
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis :
+2
Reflek
Patologis : -

PEMBAHASAAN

Teori Pendekatan klinis pasien Kasus An. AL


dengan diare
Etiologi Enteral : Kemungkinan disebabkan oleh
Infeksi virus karena di dapatkan diare cair,
Virus di dapatkan lendir sedikit, tidak di
Bakteri dapatkan darah, bau busuk maupun
Intoksikasi makanan amis, disertai dengan demam
Parenteral
ISPA, ISK dll
Anamnesis Buang air besar lebih dari 3 kali Buang air besar 10x dalam 1 hari
dalam 24 jam Ampas (-)
Terjadi kurang dari 1 minggu Lendir (+)
Perubahan konsistensi Darah (-)
Ampas +/- Muntah (+)
Lendir +/- Minum banyak (+)
Darah +/- Lemas (+)
Munah Demam (+)
Rasa haus, banyak minum Kembung (-)
Badan lemas
Demam

11
kembung
Pemeriksaan Keadaan umum : Gelisah
fisik Gelisah Rewel
Cengeng Kehausan
Rasa haus
Tanda tambahan : Uub sudah menutup
Ubun ubun cekung Bibir kering
Mukosa bibir kering
Tanda gangguan keseimbangan Kembung
elektrolit : Lemas, gelisah
Kembung (hipokalemi) Minum banyak seperti kehausan,
Kejang (hiponatremi) Uub sudah menutup
Tanda dehidrasi Mata cowong (+/+)
Tanpa dehidrasi Turgor menurun
- KU baik Akral hangat
- UUB tidak cekung
- Mukosa mulut, bibir basah
- BU normal
- Akral hangat
Dehidrasi ringan-sedang
- KU gelisah/cengeng/lemas
- Mata cowong
- Minum banyak / kehausan
- UUB sedikit cekung
- Mukosa mulut, bibir kering
- BU meningkat
- Turgor kurang
- Akral hangat
Dehidrasi berat
- KU lemah
- Kesadaran menurun
- Mata cowong
- Tidak mau minum
- UUB cekung
- Mukosa mulut, bibir kering
- BU meningkat

12
- Turgor kurang
- Akral dingin

Pemeriksaan DL : Leukositosis DL : leukositosis (16.250 /mm3)


Penunjang
Serum elektrolit : Serum elektrolit :
Hipokalemi Kalium : 3,0 mmol/L
Hiponatremi Natrium : 132 mmol/L

Feses lengkap Makroskopis


Makroskopis : konsistensi, Bentuk : lembek
Warna : kuning kehijauan
warna, lendir, darah, bau Lendir : (+)
Mikroskopis : leukosit, Darah (-)
Lain lain : (-)
Eritrosit Parasit, bakteri
Mikroskopis :
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 3-5
Telur cacing (-)
Larva : (-)
Thropozoit (-)
Amoeba : (-)

Terapi Prinsip terapi diare Infus KaEn 3 B 700cc dalam 3 jam


Rehidrasi Maintenance infus kaEn 3 B
- 70 cc/kgBB.3 jam pertama 1000cc/24 jam
Maintenance:
- 10 kg 1 : 100 cc/kgBB/24 Makanan di teruskan sesuai umur
jam
- 10 kg 2 : 50 cc/kgBB/24 Zinc 1 x 20 mg tab sampai hari ke
jam 10
- Selebihnya 20 cc/kgBB/24
jam

Nutrisi
- ASI di teruskan
- Makanan diteruskan sesuai
dengan umur anak
Suplemen Zinc

13
- < 6 bulan : 10 mg / hari
- >6 bulan : 20 mg / hari
Diberikan selama 10/14 hari

Antibiotik dibeerikan selektif yakni


pada diare berdarah dan kolera

14