FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : ..

2. Nama Pimpinan Faskes : ..

3. Alamat : ..
..

4. No. Telepon & Email : ..

5. Kepemilikan : ..

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Operasional (Tetap) Penyelenggaraan RS

* Dilampiri Surat Ijin Praktek (SIP) atau surat tugas dokter PPDS
c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Kontrak kerjasama dengan Jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

 f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang 3 orang

Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang 4 orang

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang 4 orang

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang 3 orang

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely.

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada

termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendir

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada Ada dikelola sendir

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada Ada dikelola sendir

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada Ada dikelola sendir

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada Ada dikelola sendir

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT 200 TT

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada

f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online)

g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Komputerisasi)

4. Ruangan Penunjang Klinik

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada

 f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

h. Laundry Tidak Ada Ada

i. Ambulans Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada

kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada

 Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia

klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia

yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(.) (.)
RMULIR KREDENSIALING
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

..

..

..
..

..

..
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
30%
30%

15% 0 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

10% 0 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

15% 0 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

15% 0 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, 4 orang = 100

20% 0 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, 4 orang = 100

15% 0 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, 3 orang = 100

10% 0 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

 15% 0 0 Non Klas = 0, Klas = 100

30% 50% 0 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,

16 Pely = 100
Paripurna 50% 0 0 Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

100% 0

30% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

30%

15% 0 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

20% 0 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0

Dilalui kendaraan umum = 100
10% 0 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
Ada dikelola sendiri 10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

Ada dikelola sendiri 15% 0 0 idem

Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

 200 TT 25% 0 0 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
200 = 100
25%
lebih dari 100 orang 20% 0 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
10% 0 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
Ada (Komputerisasi) 20% 0 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

20%

10% 0 0 idem

15% 0 0 idem

15% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem
 10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

100% 100% 0

20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

20% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

10% 0 0 idem
 10% 0 0 idem

10% 0 0 idem

100% 0

20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

25% 0 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25% 0 0 idem

20% 0 0 idem

20% 0 0 idem

10% 0 0 idem

100% 0
0
 .... , 2015

Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(.) (.)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. KUALITAS ( UP DATING ) 20%
1. Ketenagaan 30%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 15% 0 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang 3 orang 10% 0 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang 9 orang 15% 0 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang 4 orang 15% 0 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang 4 orang 20% 0 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, 4 orang = 100

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang 3 orang 15% 0 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, 3 orang = 100

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% 0 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas 15% 0 0 Non Klas = 0, Klas = 100

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. 30% 50% 0 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,
16 Pely = 100
Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna 50% 0 0 Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...) 10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)
5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan..) 15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. SARANA DAN PRASARANA (UP DATING ) 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
1. Bangunan 30%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 0 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0
Dilalui kendaraan umum = 100
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% 0 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 15% 0 0 idem

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 0 idem

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT 200 TT 25% 0 0 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
200 = 100
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 25%
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 20% 0 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 10% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online) 10% 0 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
g. Rekam Medik Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 20% 0 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

4. Ruangan Penunjang Klinik 20%

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

 b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 15% 0 0 idem

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 15% 0 0 idem

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

h. Laundry Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

i. Ambulans Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100% 0

C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING ) 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada 20% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai 10% 0 0 idem

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem
 9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% 0 0 idem

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0

D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 25% 0 0 Tidak dilaksanakan = 0. Tidak selalu = 75
Selalu = 100
2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 25% 0 0 idem
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 0 0 idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 0 0 idem

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 10% 0 0 idem
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Angka Kepuasan Pasien < Target Kepuasan Peserta Target Kepuasan Peserta 25% 0 0 < Target Kepuasan Peserta = 50
Target Kepuasan Peserta = 100
2. Ketepatan waktu pengajuan klaim > N + 1 bulan N + > 5 hr N + 5 hr 15% 0 0 > N + 1 bulan = 50, N + > 5 hr = 75
N + 5 hr = 100
3. Bed Occupancy Rate BOR = jmlh hari rawat X 100 % < 60 % atau > 80 % 60 - 80 % 10% 0 0 < 60 % atau > 80 % = 50
jmlh TT X Jmlh hari dlm 1 periode 60 - 80 % = 100

4. Average Length of Stay (ALOS) ALOS = Jmlh hari rawat < 6 atau > 10 hari 6 - 10 hari 10% 0 0 < 6 atau > 10 hari = 50
jmlh pasien keluar (hidup + mati) 6 - 10 hari = 100

5. Bed Turn Over (BTO) BTO = jmlh pasien keluar (hidup + mati) < 40 40 10% 0 0 < 40 = 50, 40 = 100
jmlh tempat tidur

6. Turn Over Internal (TOI) TOI = (jmlh TT X periode) - hari perawatan 5 hari < 5 hari 10% 0 0 5 hari = 50, < 5 hari = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)

7. Net Death Rate (NDR) NDR = jmlh pasien mati > 48 jam dirawat X 1000 25 permil < 25 permil 10% 0 0 25 permil = 50, < 25 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)

8. Crude Death Rate ( CDR) CDR = jmlh pasien mati seluruhnya X 1000 45 permil < 45 permil 10% 0 0 45 permil = 50, < 45 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)
 SUBTOTAL KINERJA 100% 0
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

.... , 2016
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(.) (.) (.)

a. Pergantian Pimpinan RS

1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat

4. No. Telepon & Email

5. Kepemilikan

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Operasional (Tetap) Penyelenggaraan RS

c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan progra

e. Kontrak kerjasama dengan Jejaring ( jika dilakukan kerjasama de

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh per
A. KUALITAS ( UP DATING ) A. SDM DAN KUALITAS A. KUALITAS ( UP DATING
1. Ketenagaan 1. Ketenagaan 1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum a. Dokter Umum

b. Dokter Gigi b. Dokter Gigi

Pelayanan Spesialis Dasar Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis a. Dokter Spesialis

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik
a. Dokter Spesialis a. Dokter Spesialis

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan
a. Dokter Spesialis a. Dokter Spesialis

Pelayanan Medik Sub Spesialis Pelayanan Medik Sub Spesialis

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT Rasio Perawat/Bidan dibanding TT

2. Klasifikasi RS 2. Klasifikasi RS 2. Klasifikasi RS

3. Akreditasi RS Versi 2007 3. Akreditasi RS Versi 2007 3. Akreditasi RS Versi 2007

Akreditasi RS Versi 2012 Akreditasi RS Versi 2012 Akreditasi RS Versi 2012

4. Pengalaman kerjasama dengan 4. Pengalaman kerjasama dengan 4. Pengalaman kerjasama

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Keseh Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Keseh Badan Penyelenggara Ja
/ Asuransi ( Sebutkan.) / Asuransi ( Sebutkan.) / Asuransi ( Sebutkan

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesional 5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesional 5. Penghargaan / Prestasi/
termasuk sertifikasi mutu lainnya termasuk sertifikasi mutu lainnya termasuk sertifikasi mut

B. SARANA DAN PRASARANA (UP DATING ) B. SARANA DAN PRASARANA B. SARANA DAN PRASARA
1. Bangunan 1. Bangunan 1. Bangunan

a. Kepemilikan a. Kepemilikan

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

c. Tempat Parkir c. Tempat Parkir

 d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih f. Sarana Pengelolaan Air Bersih

g. Sarana Pemadam Kebakaran g. Sarana Pemadam Kebakaran

h. Sarana Genset h. Sarana Genset

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum 2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum 2. Jumlah Tempat Tidur RS

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 3. Perlengkapan Penunjan

a. Ruang Pendaftaran a. Ruang Pendaftaran

b. Ruang Penanganan Keluhan b. Ruang Penanganan Keluhan

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP

d. Komputer Khusus Klaim d. Komputer Khusus Klaim

e. Jaringan Internet e. Jaringan Internet

f. Billing System f. Billing System

g. Rekam Medik g. Rekam Medik

4. Ruangan Penunjang Klinik 4. Ruangan Penunjang Klinik 4. Ruangan Penunjang Klin

a.Ruang Rehabilitasi Medik a.Ruang Rehabilitasi Medik

b. Ruang Laboratorium b. Ruang Laboratorium

c. Ruang Radiologi c. Ruang Radiologi

d. Ruang Farmasi d. Ruang Farmasi

e. Ruang Pelayanan Darah e. Ruang Pelayanan Darah

f. Ruang Gizi/Dapur f. Ruang Gizi/Dapur

g. Ruang Sterilisasi g. Ruang Sterilisasi

 h. Laundry h. Laundry

i. Ambulans i. Ambulans

C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING ) C. SISTEM DAN PROSEDUR C. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Penetapan Hospital Bylaws 1. Penetapan Hospital Bylaws

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS )2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS )

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS) program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinica 3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinica
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang d atau protokol klinis di setiap area prioritas yang d
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab 4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS) program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga 5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian E6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian E
kepada pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan 7. Keputusan Direksi tentang penerapan

Standar Asuhan Keperawatan Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

9. Survei Kepuasan Pasien 9. Survei Kepuasan Pasien

D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN D. KOMITMEN PELAYANAN D. REALISASI PELAKSANAA

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS 1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan 2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis / Standar Operasional yang berlaku klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional 3. Menggunakan Formularium Nasional

 4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat 5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS yang diselenggarakan oleh BPJS

E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN E. PENILAIAN MUTU PELA

1. Angka Kepuasan Pasien Hasil Kredensialing :

2. Ketepatan waktu pengajuan klaim Kategori A ( 85 - 100

3. Bed Occupancy Rate Kategori B ( 70 - 84 )

Kategori C ( 60 - 69 )
4. Average Length of Stay (ALOS)
Kategori D ( < 60 )

5. Bed Turn Over (BTO)

6. Turn Over Internal (TOI)

7. Net Death Rate (NDR)

8. Crude Death Rate ( CDR)

Hasil Kredensialing :
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100

Kategori B ( 70 - 84 )

Kategori C ( 60 - 69 )

Kategori D ( < 60 )
 a. Pergantian Pimpinan RS

ama menjadi Faskes BPJS

lenggaraan RS

uhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

s nama Faskes

hi oleh setiap calon Faskes BPJS

t dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
A. KUALITAS ( UP DATING )
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum

b. Dokter Gigi

Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis

Pelayanan Medik Sub Spesialis

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT

2. Klasifikasi RS

3. Akreditasi RS Versi 2007

Akreditasi RS Versi 2012

4. Pengalaman kerjasama dengan

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme

termasuk sertifikasi mutu lainnya

B. SARANA DAN PRASARANA (UP DATING )

1. Bangunan

a. Kepemilikan

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

c. Tempat Parkir
 d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih

g. Sarana Pemadam Kebakaran

h. Sarana Genset

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran

b. Ruang Penanganan Keluhan

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP

d. Komputer Khusus Klaim

e. Jaringan Internet

f. Billing System

g. Rekam Medik

4. Ruangan Penunjang Klinik

a.Ruang Rehabilitasi Medik

b. Ruang Laboratorium

c. Ruang Radiologi

d. Ruang Farmasi

e. Ruang Pelayanan Darah

f. Ruang Gizi/Dapur

g. Ruang Sterilisasi
 h. Laundry

i. Ambulans

C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING )

1. Penetapan Hospital Bylaws

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS )

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM

atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi

kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

9. Survei Kepuasan Pasien

D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional

 4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS

E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN

1. Angka Kepuasan Pasien

2. Ketepatan waktu pengajuan klaim

3. Bed Occupancy Rate

4. Average Length of Stay (ALOS)

5. Bed Turn Over (BTO)

6. Turn Over Internal (TOI)

7. Net Death Rate (NDR)

8. Crude Death Rate ( CDR)

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100

Kategori B ( 70 - 84 )

Kategori C ( 60 - 69 )

Kategori D ( < 60 )