Anda di halaman 1dari 6

PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017

HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL


INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVITAS ITI CUP 2017

Nama Team :..............................................................................................................

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

CIVITAS ITI CUP 2017

Nama Team :..............................................................................................................

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain :

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

9.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVITAS ITI CUP 2017


PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

Nama Team :..............................................................................................................

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya
Tiap team dikenakan biaya Rp.85.000 untuk pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVITAS ITI CUP 2017


PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

Nama Team :..............................................................................................................

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya
Tiap team dikenakan biaya Rp.85.000 untuk pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVITAS ITI CUP 2017

Nama Team :..............................................................................................................


PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya
Tiap team dikenakan biaya Rp.85.000 untuk pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVITAS ITI CUP 2017

Nama Team :..............................................................................................................

Asal HMJ/Civitas :..............................................................................................................


PANITIA CIVITAS ITI CUP 2017
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Jl. Raya Puspitek, Muncul, Kel. Setu Kec. Setu - Tangerang Selatan 15320

No. Telp/HP :..............................................................................................................

Nama Pemain

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Keterangan :

Penulisan nama pada form pendaftaran harus diisi sesuai dengan nama masing-masing peserta.
Peseta wajib melampirkan Pas foto 3x4 1 buah untuk tiap pesertanya
Tiap team dikenakan biaya Rp.85.000 untuk pendaftaran

Anda mungkin juga menyukai