Bukti Pemberian Hak & Kewajiban
Bukti Pemberian Hak & Kewajiban
Bukti Pemberian Hak & Kewajiban
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
Jl. Raya Gresik No. 109 Telp. (0356) 323026
Email Puskesmas Palang@gmail.com
Palang 62391
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
UMUR
NO TGL NO.RM NAMA ALAMAT JENIS HAMBATAN TINDAK LANJUT
L P
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI
INFORMASI
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT PENYAMPAIAN INFOFMASI KETERANGAN TANDA TANGAN
POLI YANG DITUJU
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. Tanggal Kegiatan :
2. Nama Kegiatan :
3. Tempat Kegiatan :
4. Sasaran :
a. Hasil Kegiatan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Indikator Keberhasilan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Kesenjangan /Masalah
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e. Lain-lain:
1). Peran Lintas Program
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2). Peran Lintas Sektor (bila ada )
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Nama : ...........................................
Palang,
Mengetahui
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Palang Pelaksana Kegiatan
NOTULEN
Kegiatan
Hari / Tanggal
Waktu
Tempat :
Susunan Acara :
1. ...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4.
Pemberi Materi : .......................................................................................................................................
Notulis : ......................................................................................................................................
Peserta Penyuluhan : ( terlampir)
Kegiatan Penyuluhan :
1. Kata Pembukaan :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Pembahasan :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Kesimpulan/Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
4. Jam Penutupan :
Palang,
Mengetahui
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Palang Pelaksana Kegiatan
I. PENDAHULUAN
Pendaftaran adalah kegiatan mencatat dan mendata pasien baru atau lama yang berkunjung
ke puskesmas untuk berobat atau konsultasi.
Alur Pelayanan Pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di puskesmas sesuai
kebutuhan pasien berdasarkan dengan ketentuan yang berlaku .
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki pasien.
Kewajiban pasien adalah segala kewajiban yang harus dilaksanakan oleh setiap pasien
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas baik dalam keadaan sakit
maupun sehat
Dalam rangka memberikan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di Puskesmas
Palang serta meningkatkan kepuasan pasien,sehingga tujuan mencapai kesehatan
setinggi-tingginya bagi masyarakat palang khususnya dapat tercapai.
III. TUJUAN :
A. Umum :
Meningkatnya Pengetahuan dan pemahaman pasien serta meningkatnya kualitas
pelayanan kesehatan di puskesmas Palang.
B. Khusus :
1. Meningkatnya pengetahuan dan pemahaman pasien tentang Alur Pendaftaran
2. Meningkatnya pengetahuan dan pemahaman pasien tentang Alur Pelayanan Pasien.
3. Meningkatnya Pengetahuan dan pemahaman pasien tentang Hak dan Kewajiban pasien
4. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Paparan materi tentang Bagan Alur Pendaftaran
B. Paparan materi tentang Alur Pelayanan Pasien
C. Paparan Materi tentang Hak Dan Kewajiban Pasien
VI. SASARAN:
Pelanggan Puskesmas Palang
Palang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Palang Penanggung Jawab Kegiatan
NAMA :
ALAMAT :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NO.REKAM MEDIS :
TANGGAL :
JENIS HAMBATAN :
Palang,
Penerima Pelapor
Ketua TIM PMKP
drg.Yuningsih
NIP.19740802 200312 2 004
I. PENDAHULUAN
Pendaftaran adalah kegiatan mencatat dan mendata pasien baru atau lama yang berkunjung
ke puskesmas untuk berobat atau konsultasi.
Alur Pelayanan Pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di puskesmas sesuai
kebutuhan pasien berdasarkan dengan ketentuan yang berlaku .
Hak petugas adalah hak-hak yang dimiliki petugas.
Kewajiban petugas adalah segala kewajiban yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas
Petugas adalah pember jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas baik dalam keadaan sakit
maupun sehat
Dalam rangka memberikan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di Puskesmas
Palang serta meningkatkan kepuasan pasien,sehingga tujuan mencapai kesehatan
setinggi-tingginya bagi masyarakat palang khususnya dapat tercapai.
III. TUJUAN :
A. Umum :
Meningkatnya Pengetahuan dan pemahaman petugas serta meningkatnya kualitas
pelayanan kesehatan di puskesmas Palang.
B. Khusus :
1. Meningkatnya pengetahuan dan pemahaman petugas tentang Alur Pendaftaran
2. Meningkatnya pengetahuan dan pemahaman petugas tentang Alur Pelayanan Pasien.
3. Meningkatnya Pengetahuan dan pemahaman petugas tentang Hak dan Kewajiban petugas
4. Meningkatnya pengetahuan dan pemahaman petugas tentang Identifikasi Hambatan Pasien
5. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Paparan materi tentang Bagan Alur Pendaftaran
B. Paparan materi tentang Alur Pelayanan Pasien
C. Paparan Materi tentang Hak Dan Kewajiban Petugas
D. Paparan Materi tentang Identifikasi Hambatan Pasien
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN :
A. Persiapan Sosialisasi
B. Sosialisasi Alur Pendaftaran, Alur Pelayanan, Hak dan Kewajiban Petugas,serta Identifikasi Hambatan pasien
C. Monitoring
D.Evaluasi
VI. SASARAN:
Petugas Puskesmas Palang
TANGGAL :
Pemberi Materi
REKAPITULASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
TAHUN : 2016
PROSENTASE
NO BULAN JUMLAH PASIEN PAHAM TIDAK PAHAM
PAHAM TIDAK PAHAM
1 Januari - - - - -
2 Februari - - - - -
3 Maret - - - - -
4 April - - - - -
5 Mei - - - - -
6 Juni 42 42 0 100% 0
7 Juli 51 51 0 100% 0
8 Agustus 44 44 0 100% 0
9 September 48 48 0 100% 0
10 Oktober 48 48 0 100% 0
11 Nopember
12 Desember
JADWAL SOSIALISASI PENDAFTARAN, ALUR PELAYANAN PASIEN, HAK DAN KEWAJIBAN PETUGAS,IDENTIFIKASI HAMBATAN PASIEN
1 3 4 5 6
BULAN
MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTUMINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 4 5 6
BULAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGG SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 4 5 6
BULAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGG SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 4 5 6
BULAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGG SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ket Jadwal Sosialiasi
1 3 4 5 6
BULAN
MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTUMINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 4 5 6
BULAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGG SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGUSENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN
Januari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Februari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Maret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
April 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agustus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Septenber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Oktober 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nopember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Desember 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31
SELASA
31
SELASA
31
SELASA
31
SENIN
31
SELASA
31
PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU