PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK SAMOFA
BERITA ACARA
No : /.././2017
Pada tanggal 14 september 2o17 bertempat di Kampung:

1. Kampung: Maryendi

Telah dilaksanakan verifikasi terhadap pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM).
Pelaksanaan STBM mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No: 3 Tahun 2017 tentang
STBM.
Tim yang melakukan verifikasi STBM adalah tim STBM Distrik Samofa/. Adapun indikator
penilaian dari Tim adalah :
Akses masyarakat terhadap lima pilar STBM
1. Stop buang air besar sembarangan
2. Cuci tangan pakai sabun
3. Pengelolaan air minum rumah tangga
4. Pengamanan sampah rumah tangga
5. Pengamanan limbah cair rumah tangga

Dari pengamatan di lapangan maka Tim memutuskan sebagai berikut:

1. Kampung Maryendi

14 Septermber 2017

Tim verifikasi:

NAMA TIM LEMBAGA TANDA TANGAN

1. ..

2. .. ..

3. .. ..

4. . ..

Mengetahui,
Kepala Distrik Samofa

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK BIAK BARAT
BERITA ACARA
 No : /.././2014
Pada tanggal ..........................Maret tahun tahun dua ribu empet belas bertempat di Kampung:

1. Kampung ........................
2. Kampung.........................
3. Kampung.........................
4. Kampung.........................
5. Kampung..........................
Telah dilaksanakan verifikasi terhadap pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM).
Pelaksanaan STBM mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No: 3 Tahun 2014 tentang
STBM.
Tim yang melakukan verifikasi STBM adalah tim STBM Distrik Biak Barat. Adapun indikator
penilaian dari Tim adalah :
Akses masyarakat terhadap lima pilar STBM
1. Stop buang air besar sembarangan
2. Cuci tangan pakai sabun
3. Pengelolaan air minum rumah tangga
4. Pengamanan sampah rumah tangga
5. Pengamanan limbah cair rumah tangga

Dari pengamatan di lapangan maka Tim memutuskan sebagai berikut:

1. Kampung ........................
2. Kampung.........................
3. Kampung......................
4. Kampung......................
5. Kampung.......................

............................ 2014
Tim verifikasi:

NAMA TIM LEMBAGA TANDA TANGAN

1. ..

2. .. ..

3. .. ..

4. . ..

Mengetahui,
Kepala Distrik Biak Barat

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK BIAK TIMUR
BERITA ACARA
No : /.././2014
Pada tanggal ..........................Maret tahun tahun dua ribu empet belas bertempat di Kampung:
1. Kampung ........................
2. Kampung.........................
Telah dilaksanakan verifikasi terhadap pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM).
Pelaksanaan STBM mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No: 3 Tahun 2014 tentang
STBM.
Tim yang melakukan verifikasi STBM adalah tim STBM Distrik Biak Timur. Adapun indikator
penilaian dari Tim adalah :
Akses masyarakat terhadap lima pilar STBM
1. Stop buang air besar sembarangan
2. Cuci tangan pakai sabun
3. Pengelolaan air minum rumah tangga
4. Pengamanan sampah rumah tangga
5. Pengamanan limbah cair rumah tangga

Dari pengamatan di lapangan maka Tim memutuskan sebagai berikut:

1. Kampung ........................
2. Kampung.........................

............................ 2014
Tim verifikasi:

NAMA TIM LEMBAGA TANDA TANGAN

1. ..

2. .. ..

3. .. ..

4. . ..

Mengetahui,
Kepala Distrik Biak Timur

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK ANDEY
BERITA ACARA
No : /.././2014
Pada tanggal ..........................Maret tahun tahun dua ribu empet belas bertempat di Kampung:

1. Kampung ........................
2. Kampung.........................
Telah dilaksanakan verifikasi terhadap pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM).
Pelaksanaan STBM mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No: 3 Tahun 2014 tentang
STBM.
Tim yang melakukan verifikasi STBM adalah tim STBM Distrik Andey. Adapun indikator
penilaian dari Tim adalah :
Akses masyarakat terhadap lima pilar STBM
1. Stop buang air besar sembarangan
2. Cuci tangan pakai sabun
3. Pengelolaan air minum rumah tangga
4. Pengamanan sampah rumah tangga
5. Pengamanan limbah cair rumah tangga

Dari pengamatan di lapangan maka Tim memutuskan sebagai berikut:

1. Kampung ........................
2. Kampung.........................

............................ 2014
Tim verifikasi:

NAMA TIM LEMBAGA TANDA TANGAN

1. ..

2. .. ..

3. .. ..

4. . ..

Mengetahui,
Kepala Distrik Andey