KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KARS
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2014-2018
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Sutoto.KARS 2
Dr.dr.Sutoto,M.Kes
KARS
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

Sutoto.KARS 4
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
5
 DAPATKAH SEORANG STAF RS YANG TAK
PATUH SPO IDENTIFIKASI
MENDATANGKAN KERUGIAN BESAR
BAGI RS

KARS
WRONG IDENTIFICATION WRONG PERSON OPERATION
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk
darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
8
1. Identifikasi pasien:
1. harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)
2. tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari minimal
tiga identitas
1. nama pasien ( e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis

!!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau

lokasi
Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus
Sutoto.KARS 9
 IDENTITAS PASIEN

1. Nama pasien dalam e KTP

2. Tanggal lahir
3. Nomer rekam medis

Permenkes 1691/2011, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Lampiran Hal 6.

KARS
GELANG IDENTITAS
Biru: Laki Laki
Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
Merah: Alergi
Kuning: Risiko Jatuh
Ungu : Do Not Resucitate

11
1. Secara verbal
verbal:: Tanyakan nama dan tanggal
lahir pasien
2. Secara visual
visual:: Lihat ke gelang pasien dua dari
tiga identitas (nama dan tanggal lahir)

Sutoto.KARS 12
 SPO
SAAT PEMASANGAN GELANG
OLEH PETUGAS
1. Jelaskan manfaat gelang pasien
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang .dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat
memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi
nama dan mengecek ke gelang

Sutoto.KARS 13
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6,
EP 2)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Sutoto.KARS 14
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.

Sutoto.KARS 15
PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Komunikasi dengan masyarakat/komunitas (MKI 1)

2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga (MKI 2,3)
3. Komunikasi antar PPA (Profesional Pemberi
Pelayanan) di dalam /diluar RS SKP 2, (MKI 4-8)

KOMUNIKASI ANTAR PPA HARUS

DISTANDARDISASI KARENA BILA TERJADI
MISKOMUNIKASI MEMBAHAYAKAN
PASIEN

KARS
 KOMUNIKASI EFEKTIF
DALAM ANTAR PEMBERI PELAYANAN DIDALAM
RS (SKP 2)
1. Melakukan Read Back Terhadap Instruksi Yang
Diterima Secara Lisan Maupun Melalui Telpon
Atau Melaporkan Hasil Pemeriksaan Kritis
(TULBAKON)
2. Buat Standar : Singkatan, Akronim, Simbol Yang
Berlaku Di RS dan singkatan yang dilarang
3. Buat Standar Komunikasi Pada Saat Operan /
Hand Overs Communication (SBAR)
4. Ketepatan Membuat Laporan
KARS
KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN: LISAN/LEWAT
TELEPON
Dr DPJP

LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI

SBAR

Memberikan perintah
pengobatan/tindakan
TULBAKON

Dr Jaga/Prwt
SUTOTO KARS 18
Terjadi pada saat:
Perintah diberikan secara
lisan
Perintah diberikan melalui
telpon
Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.

19
 ISI PERINTAH
NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
1. Tulis Lengkap
PENERIMA PERINTAH

2. Baca Ulang- Eja TANGGAL DAN JAM

untuk NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan
dan tanda tangan

Sutoto.KARS 20
 CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH
LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS
Identitas PasIen
NO TGL/ ISI PERINTAH NAMA NAMA PEMBERI PELAKSANA KETERANGAN
PENERIMA PERINTAH PERINTAH (NAMA
JAM PERINTAH (TANDA DAN TANDA
(TANDA TANGAN) TANGAN)
TANGAN)

Sutoto.KARS 21
Sutoto.KARS 22
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidralazine hidroxyzine
cerebyx celebrex
vinblastine vincristine
chlorpropamide chlorpromazine
glipizide glyburide
daunorubicine doxorubicine

Sutoto.KARS 23
 KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes
dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan
hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
RS mempunyai Prosedur yang meliputi
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap
tipe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan
Sutoto.KARS 24
CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS YANG WAJIB
DILAPORKAN SEGERA
 SPO
PERSIAPAN PERAWAT/DOKTER JAGA SEBELUM MEMBERIKAN
LAPORAN KEPADA DOKTER

Visit dan periksa pasien

Diskusikan keadaan pasien dengan PN
Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan
dokter yg tepat yang akan dilapori
Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu
masuk
Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter
dan perawat
Gunakan standar SBAR untuk melaporkan
 SBAR
A Communication Technique for Today's Healthcare Professional

SBAR is a standardized way of communicating. It

promotes patient safety because it helps
individuals communicate with each other with a
shared set of expectations.
It improves efficiency and accuracy.
SBAR stands for:
Situation
Background
Assessment
Recommendation

Sutoto.KARS 29
 SBAR
I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN TUGAS
, PROFESI
S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN
DAN KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN

B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR

OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA
DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN
Q/A QUESTION N KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM
ANSWER PROSES HANDOFF
DAFTAR SINGKATAN YANG DILARANG

Sutoto.KARS 31
 CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH
LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya)
Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA,
maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look
alike, dan sound alike
Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan berikutnya .
Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
Sutoto.KARS 32
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit
mengembangkan Obat high alert
suatu pendekatan (yang harus
diwaspadai): obat
untuk memperbaiki yang dapat
keamanan obat-obat menimbulkan KTD
atau kejadian
yang perlu sentinel bisa salah
diwaspadai (high- digunakan

alert)
Sutoto.KARS 33
 OBAT HIGH ALERT
Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-
Alike / LASA)

Sutoto.KARS 34
 THREE PRINCIPLES TO IMPROVE HIGH-ALERT MEDICATION
ADMINISTRATION AND DISTRIBUTION:
1. Eliminate the Possibility of Error
1. Reduce the number of drugs on a facilitys formulary.
2. Reduce the number of concentrations and volumes.
3. Remove high-alert drugs from critical areas.
2. Make Errors Visible
1. Have two individuals independently check the product to ensure it is correct, particularly
when received in bulk. (In this case, the packaging and labeling could misleadingly look similar
to another drug.)
2. Have two individuals independently check equipment settings, as applicable, since some
drugs are administered intravenously.
3. Minimize the Consequence of Errors
1. Minimize the size of vials or ampules in the patient care area to the dose commonly needed.
2. Reduce the total dose of high-alert drugs in continuous IV drip bags.
3. Reduce the concentration of the drugs when possible.
Based on these principles, fostering change in the way high-alert drugs are managed and includes
things such as:
1. Encouraging standardized dosing procedures.
2. Carefully screening new products.
3. Creating system redundancies, commonly known as double checks.
Sutoto.KARS 35
 OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH
1 ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin)
ALERT
2 ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)
3 ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
4 CARDIOPLEGIC SOLUTION
5 CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
6 DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
7 DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
8 OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
9 GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
10 HIPOGLIKEMIK ORAL
11 OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
12 LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
13 MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
14 MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate)
15 ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and
sustained released Formulation)
16 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
17 RADIO CONTRAS AGENT IV
18 THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
19 TOTAL PARENTERAL SOLUTION Sutoto.KARS 36
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
OBAT SPESIFIK ALERT

1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin Sutoto.KARS 37
Look-Alike High Alert Drugs

HIGH ALERT
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9% !
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat HIGH
ALERT

Sutoto.KARS 39
 ELEKTROLIT KONSENTRATE
Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila
tak disiapkan dan dikelola dengan baik
Terpenting :
Ketersediaan
Akses
Resep
Pemesanan
Persiapan
Distribusi
Label
Verifikasi
Administrasi dan pemantauan

Sutoto.KARS 40
Langkah langkah>>>
Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai
Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.
RS punya Kebijakan dan/atau prosedur
Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data
yang ada di rumah sakit
identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
pemberian label secara benar pada elektrolit konsentrat
penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja /
kurang hati-hati.
Sutoto.KARS 41
 ELEKTROLIT KONSENTRATE
Standarisasi dosis, unit ukuran, dan terminologi
adalah elemen penting dari penggunaan yang
aman
Campuran larutan elektrolit harus dihindari
(misalnya : natrium klorida dengan kalium
klorida).
Upaya ini memerlukan perhatian khusus, keahlian
yang sesuai, antar-profesional kolaborasi, proses
verifikasi, dan fungsi yang akan memastikan
penggunaan yang aman.

Sutoto.KARS 42
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glYBURIde
glipiZIde
dOXOrubicine
DAUNOrubicine

Sutoto.KARS 43
Look Alike Sound Alike

LASA LASA

Sutoto.KARS 44
Sutoto.KARS 45
Look alike

LASA

Sutoto.KARS 46
 LASA

LASA

Sutoto.KARS 47
 CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan
penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan
obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas,
diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
5. Sebelum menyuntkikan obat high alert setelah cek 5
tepat, lanjutkan dengan double check. HIGH
ALERT
Sutoto.KARS 48
 KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak
tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
doubel pintu.setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku
serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di
HIGH
isi dengan catatan sesuai ketentuan
Sutoto.KARS
ALERT
49
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL
INFUS

Sutoto.KARS 50
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan
tepat- pasien.
Sutoto.KARS 51
PASTIKAN LOKASI OPERASI
DENGAN PENANDAAN

KARS
REGINA
TURNER (52)
LEFT SIDED
CRANIOTOMY
BYPASS
DIOPERASI SISI
KANAN,
KARENA TIM
OPERASI TAK
MELAKUKAN
TIME OUT
OPERASI SALAH KAKI

Sutoto.KARS 54
 Maksud dan Tujuan SKP IV

Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah

Pasien Pada Operasi
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara
Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan
Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka
Antar Anggota Tim Bedah
7. Tulisan perintah/Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible
Handwriting)tah
8. Pemakaian Singkatan
Sutoto.KARS 55
 KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI
OPERASI

1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi

(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
dan harus terlihat sampai saat akan disayat

Sutoto.KARS 56
Sutoto.KARS

57
 Kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi caesar)
Kasus intervensi seperti kateter jantung
Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Sutoto.KARS 58
 KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar

2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant
2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)

Sutoto.KARS 59
TIME OUT

Sutoto.KARS 60
 PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:

1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

consent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sutoto.KARS 61
 PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah .

1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)

2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood
lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
Sutoto.KARS 62
 PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
3. Speciment telah di beri label identitas
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien Sutoto.KARS 63
 Donald Church, 49 tahun, operasin tumor abdomen
University of Washington Medical Center di Seattle
Juni 2000.
Bukan kejadian yang pertama terjadi di klinik itu.
Empat kasus yang sama pernah terjadi di klinik yang
sama antara tahun 1997 dan 2000.
Klinik tersebut akhirnya setuju membayar Church
 Elemen Penilaian SKP.IV.
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
time-out , tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi. Sutoto.KARS 65
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.

Sutoto.KARS 66
 Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara
umum al dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Sutoto.KARS 67
Sutoto.KARS 69
 Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA
SETIAP STAF KLINIS HARUS
MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT FOR
HAND HYGINE
 Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, UNTUK MEMUDAHKAN MENGINGAT
URUTAN ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
TELAPAK TANGAN
PUNGGUNG TANGAN TEPUNG SELACI PUPUT
SELA- SELA JARI
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) LAMA CUCI TANGAN:
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
 Sutoto.KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 75
PERMUKAAN YG BIASA TERKONTAMINASI MRSA
 CUCI TANGAN DAN PENGGUNAAN SARUNG TANGAN

Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan cuci tangan.

Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang tepat tanpa
harus ada indikasi untuk pemakaian sarung tangan.
Lepaskan sarung tangan untuk cuci tangan, ketika
indikasi terjadi saat mengenakan sarung tangan.
Buang sarung tangan setelah setiap selesai tugas dan cuci
tangan karena sarung tangan dapat membawa kuman.
Pemakaian sarung tangan hanya bila diindikasikan menurut
Standard dan Precaution contact jika tidak anda menjadi
berisiko tertular kuman.

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)

KARS
 PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN STERIL

Prosedur bedah
Pemeriksaan vagina
prosedur radiologi invasif
melakukan akses vaskular dan prosedur
(central line)
Menyiapkan/mencampur total parenteral
nutrition
Menyiapkan/mecampur kemoterapi.

(Sumber
KARS : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
 PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN PEMERIKSAAN

DALAM SITUASI KLINIK

Potensi menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan item yang
terlihat kotor oleh cairan tubuh.

DIRECT PATIENTS EXPOSURE:

Kontak dengan darah; kontak dengan selaput lendir dan kulit yang tidak
utuh; potensi adanya organisme sangat menular dan berbahaya; situasi
darurat atau epidemi, memasang dan melepas infus, mengambil darah;
menghentian venous line; Pemeriksaan panggul dan vagina; suctioning non-
closed systems of endotracheal tubes.

INDIRECT PATIENT EXPOSURE:

Mengosongkan pot tumpahan; Menangani dan mencuci instrumen;
penanganan limbah; membersihkan tumpahan cairan tubuh.

(Sumber
KARS : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
 PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)

Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau lingkungan
yang terkontaminasi, mengukur tekanan darah, suhu dan denyut nadi;
melakukan suntikan IM maupun SC ; memandikan dan memakaikan
pakaian pasien; mengangkut pasien; merawat mata dan telinga (tanpa
sekresi); manipulasi vasculas line tanpa ada kebocoran darah.
TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN; Menggunakan telepon;
menulis rekam medis; memberikan obat oral; mendistribusikan atau
mengumpulkan nampan makanan pasien ; menghapus dan mengganti
linen untuk tempat tidur pasien; menempatkan peralatan ventilasi non-
invasif dan kanula oksigen; memindahkan perabotan pasien

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)

KARS
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh.

81
 Maksud dan Tujuan SKP VI.
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab
cedera pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila sampai jatuh.

Evaluasi :
riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
gaya jalan dan keseimbangan
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

Sutoto.KARS 82
 Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit

Sutoto.KARS 83
Sutoto.KARS 84
 Pediatric Patient Falls Scale
Scale Characteristics
General Risk Humpty-Dumpty CHAMPS Pediatric Fall Risk
Assessment of Scale- Inpatient Pediatric Fall Assessment Scale
Pediatric Inpatient Risk Assessment (PFRA)
Falls (GRAF-PIF) Tool Used at NCH
Physical & All types of falls All types of falls All types of falls
physiological falls except when child
(not developmental) is dropped

5 items 7 items 4 items 10 items

Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30

Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

Sutoto.KARS 85
 Patient falls
There are three types of patient falls
1. an accidental fall: is prevented by ensuring a safe
environment.
2. a physiological anticipated fall: Anticipated
physiological falls are prevented by first identifying
who is likely to fall using the MFS.
3. an unanticipated physiological fall: The first
unanticipated physiological fall cannot be predicted
and, therefore, cannot be prevented, because the
staff and the patient may not realize that the patient
has the condition that precipitates the unexpected

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
York. 2009.
Sutoto.KARS 86

Dapat di antisipasi
(Physiological
antisipated fall)
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang
Inkontinensia berantakan, pencahayaan
Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
Gangguan Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun Kursi atau tempat tidur beroda
Osteoporosis Rawat inap berkepanjangan
Status kesehatan yang buruk Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat dii antisipasi Kejang Reaksi individu terhadap obat-

(an unanticipated Aritmia jantung obatan
physiological fall) Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
No/low risk: < 45
Pencegahan jatuh akibat kecelakaan
Pastikan lingkungan aman
Edukasi pasien dan keluarga
High risk: > 45
Strategi proteksi dari jatuh:
Monitoring
Proteksi jatuh dari tempat tidur/kursi
Proteksi dari lingkungan berbahaya
Proteksi dari cedera
Strategi pencegahan jatuh
Tranfer pasien dengan aman
Cegah kencing yang urgen
Evaluasi kemampuan komunikasi
Latihan /exercise keseimbangan
Optimalisasi kondisi fisik
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
Sutoto.KARS 88
York. 2009.
 CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE

Sutoto.KARS 89
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Usia < 3 tahun 4

3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi / Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 1
anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
2. Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1 90
 SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak Salah satu jawaban
Riwayat jatuh
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya/ tidak ya = 6
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu jawaban
Status mental
ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, Ya/ tidak
atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/ tidak
cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu jawaban
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak ya = 1
apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi Ya/ tidak
makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih urgensi, inkontinensia, nokturia) ya = 2

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jumlahkan nilai

transfer dan
Transfer (dari tempat memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 mobilitas. Jika nilai
tidur ke kursi dan total 0-3, maka skor
kembali ke tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
= 0. jika nilai total 4-
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 6, maka skor = 7
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Mobilitas berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
 Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
Sutoto.KARS 92
Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment

Sutoto.KARS 93
94
Sutoto.KARS 95
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh sedang
Tgl/ja
LANGKAH m

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi
tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan

Sutoto.KARS 96
 CONTOH LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH
TINGGI

1. Pasang Bedside rel

2. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
3. Pasang Bedside rel
4. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
5. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
6. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
7. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard /
tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan
terpasang
8. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota
keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah
jatuh
9. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk
memberikan bantuan yang dibutuhkanSutoto.KARSdengan
 ELEMEN PENDUKUNG UPAYA MENURUNKAN
RISIKO CEDERA KARENA JATUH

Proses terintegrasi : mengembangkan

kebijakan/ menyusun SOP
Melaksanakan proses assessment dan
reassessment risiko jatuh
Monev pelaksanaan program pencegahan
pasien jatuh
Mengembangkan sistem pelaporan pasien
jatuh
 MONITORING DAN EVALUASI

Dengan cara Audit

Monitoring laporan insiden pasien
jatuh
Observasi pelaksanaan
pencegahan pasien jatuh
 INDIKATOR KLINIK DAN PARAMETER PENGUKURAN

Cara Audit Indikator Pengukuran Kriteria Sukses

Numerator Denominator

Monitoring laporan Total laporan Total hari rawat Tidak ada insiden pasien jatuh
insiden pasien insiden jatuh pada periode pada periode monitoring ( 0% )
jatuh pada periode monitoring
monitoring
ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN
GET UP AND GO

KARS
 SEKIAN
TERIMA KASIH

KARS