FORM SENSUS HARIAN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN : ...........................................
UNIT : ...........................................

Tanggal
Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NUMERATOR

DENUMERATOR

Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi secara benar
Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
 FORM SENSUS HARIAN
TIDAK ADANYA KESALAHAN TINDAKAN OPERASI

BULAN : ...........................................
UNIT : ...........................................

Tanggal
Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NUMERATOR

DENUMERATOR

Numerator : Jumlah kumulatif informed consent tindakan operasi dari seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang di operasi selama 1 bulan
 FORM SENSUS HARIAN
SELURUH PEGAWAI RS MEMPRAKTEKAN HAND HYGIENE SESUAI STANDAR WHO

BULAN : ...........................................
UNIT : ...........................................

Tanggal
Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NUMERATOR

DENUMERATOR

Numerator : Jumlah item audit kebersihan tangan yang dipatuhi petugas

Denumerator : Total item audit kebersihan tangan
 FORM SENSUS HARIAN
PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

BULAN : ...........................................
UNIT : ...........................................

Tanggal
Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NUMERATOR

DENUMERATOR

Numerator : Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam waktu 24 jam
Denumerator : Jumlah total pasien jatuh di Rumah Sakit Ananda dalam 24 jam dalam waktu 1 bulan
 FORM SENSUS HARIAN
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF/ SBAR

BULAN : ...........................................
UNIT : ...........................................

Tanggal
Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NUMERATOR

DENUMERATOR

Numerator : Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon menggunakan metode SBAR secara benar
Denumerator : Jumlah staf yang disampling yang melakukaninstruksi verbal/lisan/ melalui telepon dengan DPJP dan melaporkan secara benar