Anda di halaman 1dari 2

RS PERMATA CIBUBUR Nama Pasien : ______________________

Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A


Cibubur, Bekasi 17435 Tanggal Lahir : ______________________
Telp : (021) 845 8806
Fax : (021) 845 94263
Website : www.rspermatacibubur.com
Nomor RM : ______________________

ASUHAN GIZI ANAK


Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASESTMENT GIZI
A. Antropometri

BB : ...................... kg BB/U : ......................


TB : ...................... cm TB/U : ......................
LLA : ...................... kg/cm BB/TB : ......................
LK : ...................... cm LLA/U : ......................
BB ideal : .................... HA : . Thbln

B. Biokimia

ASUHAN GIZI ANAK


C. Klinik / Fisik

D. Riwayat Gizi

Total Asupan Penghitungan kebutuhan


Zat Gizi
SMRS Kebutuhan %
Energy ( kkal )
Protein (kkal )
Lemak ( kkal )
Karbohidrat ( kkal )

E. Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZ

MONITORING DAN EVALUASI

Nama dan Tanda Tangan Ahli Giz

(______________________)