Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PASIEN

MRS hari/tanggal/ruangan :

I. Identitas pasien => Nama : /. Umur : ....


Alamat : .. Agama :
Pekerjaan : . Status : .

II. Anamnesa => Keluhan Utama : .

RPS : (onset, frekuensi, kualitas, kuantitas, kronologis, gejala tambahan, gejala yg memperingan dan
memperberat, riwayat pengobatan)

RPD : .

RPK : .

Riwayai sosial : ..

III. Pemeriksaan Fisik


- Keadaan umum :
Kesadaran : ..
Vital sign : Tensi : mmHg, Nadi : x/menit

RR : X/menit, Suhu : C

Kulit : ..
Kepala : a/i/c/d..
Leher : ..
Thorak : Pulmo : Inspeksi : .
Palpasi : ..
..
Perkusi : ....
..
Auskultasi : ..
..
Thorak : Jantung : Inspeksi : .
Palpasi : ..
..
Perkusi : ..
..
..
..
Auskultasi : ..
..
Abdomen : Inspeksi : .
Auskultasi : ..
Palpasi : ..
..
Perkusi : ..
Ektremitas sup et inf : Akral hangat : Kering :
Oedema : CRT :
Neurologi : Kaku kuduk : ..
Reflek fisiologis : BPR : / KPR : /
TPR : / APR : /
Reflek patologis : Hoffman : /
Tromner : /
Babinsky : /
Chaddok : /
IV. Usulan laboratorium
Hematologi
- Hb : - Eritrosit :
- Leukosit : - Hematokrit :
- Trombosit : - LED :
Kimia darah
- Bilirubin total/indirect/direct : - GDA :
- SGOT/SGPT : - G2jpp :
Serologi : IgG ( ), IgM ( ), DBT ( ), Widal test :
Urinalisa :
Feces Lengkap :
V. Usulan Penunjang
1. Foto Roentgen :
2. USG :
3. EKG :
4. dll :

V. Dianosa Kerja : ..

VI. Diagnosa Banding : ..

VII. Usulan Terapi : .

..

..

IX. Diagnosa akhir :


LEMBAR SOAP PASIEN INTERNA

Identitas pasien : Nama : Umur : Diagnosa : ..

Tgl SUBJECT OBJECT ASSESSMENT PLANNING