SURAT SETORAN PAJAK

1
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

PEMATANGSIANTAR Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 7 1 - 7 5 7 - 1 1 4 - 5 - 1 1 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KARO

ALAMAT WP : JALAN PANE N0.2 KELURAHAN KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : .....
.....
Uraian Pembayaran : PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015
4 1 1 1 2 4 1 0 4

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
XXXX 2 0 1 5
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 6.000,- Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #Enam ribu rupiah#

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Pematangsiantar , Oktober 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : Helen Tamba

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 1
Untuk Arsip Wajib Pajak

N PUSKESMAS KARO

KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

.
.
PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
Oktober 2015
Cap dan tanda tangan

Helen Tamba

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

PEMATANGSIANTAR Untuk KPPN

NPWP : 7 1 - 7 5 7 - 1 1 4 - 5 - 1 1 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KARO

ALAMAT WP : JALAN PANE N0.2 KELURAHAN KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : .....
.....
Uraian Pembayaran : PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015
4 1 1 1 2 4 1 0 4

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
XXXX 2 0 1 5
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 6.000,- Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #Enam ribu rupiah#

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Pematangsiantar , Oktober 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : Helen Tamba

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 2

N PUSKESMAS KARO

KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

.
.
PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
Oktober 2015
Cap dan tanda tangan

Helen Tamba

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 7 1 - 7 5 7 - 1 1 4 - 5 - 1 1 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KARO

ALAMAT WP : JALAN PANE N0.2 KELURAHAN KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : .....
.....
Uraian Pembayaran : PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015
4 1 1 1 2 4 1 0 4

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
XXXX 2 0 1 5
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 6.000,- Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #Enam ribu rupiah#

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Pematangsiantar , Oktober 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : Helen Tamba

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 3

N PUSKESMAS KARO

KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

.
.
PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
Oktober 2015
Cap dan tanda tangan

Helen Tamba

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
4
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 7 1 - 7 5 7 - 1 1 4 - 5 - 1 1 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KARO

ALAMAT WP : JALAN PANE N0.2 KELURAHAN KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : .....
.....
Uraian Pembayaran : PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015
4 1 1 1 2 4 1 0 4

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
XXXX 2 0 1 5
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 6.000,- Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #Enam ribu rupiah#

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Pematangsiantar , Oktober 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : Helen Tamba

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 4

N PUSKESMAS KARO

KARO KEC SIANTAR SELATAN PEMATANGSIANTAR

.
.
PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Karo Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2015

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
Oktober 2015
Cap dan tanda tangan

Helen Tamba

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
5
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

NPWP : 7 1 - 7 5 7 - 1 1 4 - 5 - 1 1 7 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KAHEAN

ALAMAT WP : JALAN TUALANG N0.28 KELURAHAN KAHEAN KEC SIANTAR UTARA PEMATANGSIANTAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : .....
.....
Uraian Pembayaran : PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Kahean Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2016
4 1 1 1 2 4 1 0 4

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
xxxx 2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 6.000,- Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #Enam ribu rupiah#

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Pematangsiantar , April, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : Jamil Damanik.S.Kep.Ners.

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 5
Untuk Arsip Wajib Pungut

N PUSKESMAS KAHEAN

HAN KAHEAN KEC SIANTAR UTARA PEMATANGSIANTAR

.
.
PPH 23 jasa service oli mobil puskesmas
Kahean Kota Pematangsiantar untuk bulan Maret Tahun 2016

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor
April, 2016
Cap dan tanda tangan

Jamil Damanik.S.Kep.Ners.

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
oli pph 23
300,000 6,000
250,000 5,000

4,000,000 80,000
5000