BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/ /BAPH/ III /2015

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua ribu Lima Belas, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar nomor: 900/020/I/2015, tanggal 2 Januari 2015 yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Juliana R. Damanik, AMK
NIP : 19850728 200804 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / IID
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Oleh karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima dan memeriksa hasil pekerjaan
terhadap Fotocopy dari C.V SYALOM untuk Kebutuhan Triwulan IV pada Kegiatan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi
JKN FKTP Puskesmas Kesatria Program Upaya Kesehatan Masyarakat dengan spesifikasi sebagai berikut:
Banyaknya NAMA BARANG

2 kotak Amplop putih ukuran 11,5 x 15,5 cm

3 lusin Ballpoint
1 buah Spidol Hitam
1 lusin Ballpoint my jell 0.7
1 rol Ban Isolasi Coklat 2 inc
2 kotak Binder Klip no. 155
2 kotak Binder klip no. 200
2 kotak Binder klip no. 260
4 rim kertas HVS 70 gram
2 pak Klip kertas segitiga
60 buah Map Biasa
5 buah Map snelhecter plastik
5 buah Map odner besar
5 buah Map Snelhecter tulang kertas
1 buah Hekter no. 10
1 buah Hekter No. 3
3 buah Penggaris
1 lusin Pensil 2B
3 buah Penghapus Pensil
2 botol Tinta Stempel
4 kotak Tinta Printer Hitam
2 kotak Tinta Printer Warna
2 buah Type x
2 buah Rautan pensil
9 kg Plastik Obat
9 lusin Plastik Asoy
9 rim Kertas Perkamen
12 buah Buku Tulis Folio isi 100 lembar

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor: 027/ /JKN-K/XII/2015, tanggal 07 Desember 2015, dengan jumlah dan
spesifikasi sesuai dengan Surat Pesanan. Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK, CUKUP DAN BARU.

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada penyimpan barang/pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, tanggal tersebut diatas

Yang Menyerahkan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

C.V SYALOM DINAS KESEHATAN KOTA P.SIANTAR

Rosdiana Simbolon JULIANA R. DAMANIK, AMK

NIP. 19850728 200804 2 001