Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MANULA

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI


(PNEUMONIA)
I. DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa
alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai
penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.

II. PATOGENESIS
Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO)
penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien.
Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran
hematogen dari fokus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi.
Pada bagian saluran nafas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa
sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit
bronchial dan neutrofil. Juga daya tahan tubuh humoral IgA dan IgG dari
sekresi bronchial.
Terjadinya pneumonia tergantung pada virulensi MO, tingkat kemudahan dan
luasnya daya tahan tubuh.

III. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme (bakteri, virus,
jamur) dan tersering disebabkan oleh bakteri. Jenis kuman yang biasa
menginfeksi jaringan paru adalah:
1. Streptococcus
2. Staphylococcus
3. Pneumococcus
4. Hemovirus influenza
5. Pseudomonas
6. Fungus
7. Basil coli

IV. KLASIFIKASI PNEUMONIA


A. Pneumonia berdasarkan anatomik
1. Pneumonia lobaris
radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus.
2. Pneumonia lobularis
radang paru yang mengenai satu/beberapa lobus (biasanya ditandai
dengan adanya bercak-bercak infiltrasi)
3. Pneumonia interstisialis (bronkhiolitis)
radang pada dinding alveoli, peribronkhial dan jaringan interlobular.

V. GEJALA KLINIS
1. Biasanya didahului ISPA
Terjadi peningkatan suhu secara mendadak (38 C 40 C) yang dapat
disertai kejang.
2. Gejala khas:
- Sianosis pada mulut dan hidung
- Dispneu, napas cepat dan dangkal disertai cuping hidung.
- Gelisah, cepat lelah.
3. Batuk: kering produktif, ronkhi basah, stridor.
4. Kadang muntah, diare, anoreksia.
5. Laboratorium: leukositosis, AGD abnormal, LED meningkat.
6. Roentgen foto: bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.

1
VI. PATOFISIOLOGI BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDM
Streptococcus, staphylococcus, dll.

Saluran nafas bagian atas

Bronchiolus

Alveoli

Reaksi radang pada


Akumulasi Bronchus dan Alveolus Stimulasi chemoreseption
Sekret hipotalamus

Obstruksi jalan nafas Fibrosus dan pelebaran set point berubah

Gangguan ventilasi Atelektasis respon menggigil

Bersihan jalan inefektif Gangguan difusi Reaksi peningkatan


Suhu tubuh
Peningkatan frekuensi
nafas Gangguan Hipertermi
Pertukaran Gas

Merangsang RAS Suplai O2 Evaporasi meningkat


ke jaringan menurun

Sulit tidur Kelemahan Cairan tubuh berkurang

Perubahan pola tidur Intoleransi aktivitas Defisit volume cairan

Ancaman kehidupan Metabolisme meningkat

Kecemasan Kompensasi: cadangan lemak


Dipergunakan oleh tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan

2
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep

Penanggung Jawab : Tn. L (anak kandung Tn. A)


Umur : 37 tahun
Pendidikan : S.Pd (Sarjana Pendidikan)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep
Sumber Data : Klien dan keluarga
Tanggal Pangkajian : 21 Maret 2004

B. Keluhan Utama Klien


Demam, batuk berdahak dan sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Klien


Awalnya klien mengalami demam secara mendadak dengan suhu 39 C
yang disertai dengan kejang. Kemudian klien mengeluh sesak nafas, gelisah,
cepat lelah bila beraktivitas, susah tidur, mulut dan hidung pucat dan sering
batuk berdahak. Kadang mual muntah, tidak ada nafsu makan bahkan diare.
Kulit menjadi kering dengan turgor buruk.

3
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis,
kecuali demam, flu dan batuk-batuk ringan. Riwayat bronchitis sudah
dialami klien sejak berumur 32 tahun, tapi masih dapat dikendalikan sampai
berumur 45 tahun. Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi
terhadap berbagai makanan dan minuman.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien menceritakan bahwa bapaknya meninggal pada usia 58 tahun tanpa
dikenali jenis penyakitnya (diduga faktor ketuaan) dan ibunya meninggal
karena penyakit bronchitis. Klien juga mengatakan bahwa salah seorang
anak perempuan juga mengidap bronchitis kronis.
Genogram:

Tn. A
Ny. P

Tn. L

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien Tn A.
--- : Tinggal serumah
+ : Sudah meninggal

4
F. Riwayat Psikospiritual
Pola koping: klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu
yang wajar terjadi di hari tua.
Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap penyakitnya bisa
segera sembuh agar dapat pulang dan berkumpul dengan anak dan
cucunya.
Faktor stressor: merasa bosan diam terus di RS, tapi bila beraktivitas
akan sesak dan kondisinya yang lemah.
Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri karena keadaan penyakitnya
dianggapnya wajar.
Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya terjadi karena
sering merokok.
Hubungan dengan anggota keluarga: baik, anak-anak dan cucunya sering
berkumpul bersama-sama ke rumah klien.
Hubungan dengan masyarakat: klien sering bergabung ngobrol dengan
tetangganya khususnya dengan teman sebayanya.
Aktivitas sosial: klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat sebatas
kemampuannya.
Kegiataan keagamaan: klien rajin shalat, mengaji dan tidak ketinggalan
dalam berpuasa.

G. Kebutuhan Dasar
Pola makan:
Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku dan
kadang kala buah-buahan. Akhir-akhir ini klien kehilangan nafsu makan.
Klien memilih-milih makanan.

Pola minum:
Akhir-akhir ini klien malas minum. Diperkirakan dalam 24 jam klien minum
hanya kira-kira 3 4 gelas. Minuman kesukaran kopi pahit setiap pagi.

5
Pola eliminasi:
Eliminasi BAK
Klien buang air kecil tidak lancar seperti biasanya
Eliminasi BAB
Kadang-kadang klien mengalami diare

Pola tidur:
Klien mengeluh bahwa ia susah tidur karena pengaruh batuk yang berlendir.

Aktivitas sehari-hari:
Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja dan hanya melakukan aktivitas
sehari-hari di rumah dengan membersihkan sekitar rumah dan melakukan
kegiatan yang ringan-ringan saja. Klien sudah tidak dapat berjalan jarak jauh
lagi ataupun bersepeda jarak jauh dan kebanyakan santai dengan teman
sebaya di kedai kopi.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien tampak lelah, lemah, gelisah, perubahan mood terjadi, klien merasa
tidak betah di RS karena harus berbaring di tempat tidur. Vital sign meliputi:
- Tekanan darah : 155/90 mmHg
- Nadi : 110 x/menit (takikardi)
- Pernafasan : 28 x/menit
- Suhu : 39 C

Kulit:
Kulit sudah keriput, kering dengan turgor buruk tapi tidak ditemukan lesi,
sianosis pada mulut dan hidung, edema tidak ada.

Kepala:
Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala
bersih, rambut beruban dan lurus.

6
Mata:
Ikterus (), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+), tanda-tanda
anemis tidak dijumpai.

Telinga:
Bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada
nyeri, serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan
cairan.

Hidung:
Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (), tidak ditemukan
darah/cairan keluar dari hidung.

Mulut dan tenggorokan:


Mulut sianosis, bibir kering, lidah hiperemesis, dapat dijulurkan maksimal
keluar dan bergerak bebas, refleks menelan kurang baik dan tonsil tidak
infeksi.

Leher:
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher dapat digerakkan dengan
bebas.

Dada:
Bentuk dada simetris, pernafasan dibantu oleh penggunaan otot aksesori,
klavikula menonjol dan sternum terlihat rata. Nyeri dada timbul saat batuk.

Sistem pernafasan:
Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung dispneu.
Terdapat tanda-tanda konsolidasi paru yakni pekak pada perkusi, suara nafas
bronchial, ronki basah.

Sistem kardiovaskuler:
Klien mengalami takikardia dan terjadi peningkatan tekanan darah.

7
Sistem muskuloskeletal:
Klien mempunyai postur tubuh yang tinggi dengan massa otot yang sudah
menurun (kurus).

Sistem neurologi:
Kesadaran menurun/letargi, komunikasi kurang lancar, orientasi terhadap
orang, waktu dan tempat kurang baik, gelisah.

Sistem endokrin:
Riwayat DM tidak ada, belum pernah dideteksi adanya penyakit akibat
gangguan metabolisme lainnya.

I. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil laboratorium:
- Leukositosis (+)
- LED meningkat
- AGD abnormal
Foto dada:
- Terdapat bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus.

2. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif
- Demam mendadak disertai kejang
- Klien mengeluh lemah
- Sesak nafas
- Mengeluh cepat lelah bila beraktivitas
- Susah tidur
- Batuk berdahak
- Mual, muntah, tidak ada nafsu makan
- Kadang-kadang mengalami diare
- Berat badan menurun

8
B. Data Objektif
- Sianosis pada mulut dan hidung
- Kulit kering dengan turgor buruk
- Klien tampak lelah
- Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung
- Dispneu, bunyi nafas bronchial, ronkhi basah.
- Pernafasan menggunakan otot aksesori
- Pekak dijumpai pada perkusi
- Kesadaran menurun/letargi
- Komunikasi kurang lancar
- Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat kurang baik
- Hasil laboratorium: leukositosis, LED meningkat, AGD abnormal
- Foto dada: terdapat bercak infiltrat pada lobus.

3. ANALISA DATA
No. Data Penyebab/Etiologi Masalah
1. DS: Reaksi radang pada Bersihan jalan
bronchus dan alveolus
- Sesak nafas nafas inefektif
- Batuk berdahak Akumulasi sekret
DO:
Obstruksi jalan nafas
- Takipneu/pernafasan
cepat, dangkal disertai Gangguan ventilasi
cuping hidung
Bersihan jalan nafas
- Bunyi nafas bronchial, inefektif
ronkhi
- Pernafasan menggunakan
otot aksesori
- Dispneu, sianosis

9
2. DS: Reaksi radang pada Gangguan
bronchus dan alveolus
- Sesak nafas pertukaran gas
DO: Fibrosus dan pelebaran
- Dispneu, sianosis
Atelektasis
- Takikardia
- Gelisah Gangguan difusi

Gangguan pertukaran gas


3. DS: Hipertermi Nutrisi kurang
- Nafsu makan menurun dari kebutuhan
Metabolisme meningkat
- Berat badan menurun, badan
lemah Kompensasi: cadangan
lemak dipergunakan oleh
DO: tubuh
- Tonus otot menurun
Nutrisi kurang dari
kebutuhan badan
4. DS: Bronchus dan alveolus Hipertermi
- Mengeluh demam
Stimulasi chemoreseption
DO: hipotalamus
- Suhu tubuh meningkat
Set point berubah
(39 %)
Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas


tubuh

Hipertermi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan peradangan, terjadinya
penumpukan sekret, ditandai dengan:
- Takipneu/pernafasan cepat, dangkal disertai cuping hidung.
- Bunyi nafas bronchial, ronki basah, penggunaan otot aksesori.

10
- Dispneu, sianosis
- Batuk dengan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolar ditandai dengan:
- Dispneu, sianosis
- Takikardia
- Gelisah
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekurangan intake oral
ditandai dengan:
- Nafsu makan menurun
- Berat badan menurun: lemah, tonus otot menurun
4. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan:
- Suhu tubuh meningkat (39 C)

III. PERENCANAAN
A. Tujuan
1. Jalan nafas efektif, dengan kriteria:
- Ventilasi adekuat
- Tidak ada penumpukan

2. Pertukaran gas secara optimal, oksigenasi ke jaringan adekuat, dengan


kriteria:
- Tidak ada dispneu
- Tidak ada sianosis

3. Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat, dengan kriteria:


- Nafsu makan meningkat
- Mempertahankan/meningkatkan berat badan

4. Demam hilang dengan kriteria:


- Suhu tubuh turun dalam batas normal

11
B. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
Kaji frekuensi/kedalaman Takipneu, pernafasan dangkal, dan gerakan
pernafasan dan gerakan dada dada tak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan
atau cairan paru.
Bantu pasien latihan nafas Nafas dalam memudahkan ekspansi
sering. Tunjukkan/bantu pasien maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil.
mempelajari melakukan batuk, Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan
misalnya menekan dada dan nafas alami/membantu silia untuk
batuk efektif sementara posisi mempertahankan jalan nafas paten.
duduk tinggi Penekanan menurunkan ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk memungkinkan
upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.
Penghisapan sesuai indikasi Merangsang batuk atau pembersihan jalan
nafas secara mekanik pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk tak efektif
atau penurunan tingkat kesadaran.
Berikan cairan sedikitnya 2500 Cairan (khususnya yang hangat)
ml/hari (kecuali kontraindikasi). memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Tawarkan air hangat daripada
dingin.
Kolaborasi
Bantu mengawasi efek Memudahkan pengenceran dan pembuangan
pengobatan nebuliser dan sekret. Drainase postural tidak efektif pada
fisioterapi lain. Misalnya, pneumonia interstisial atau menyebabkan
spirometer insentif, IPPB, eksudat alveolar atau kerusakan. Koordinasi

12
tiupan botol, perkusi, drainase pengobatan/jadwal dan masukan oral
postural. Lakukan tindakan di menurunkan muntah karena batuk,
antara waktu makan dan batasi pengeluaran sputum.
cairan bila mungkin.
Berikan obat sesuai indikasi: Alat bantu untuk menurunkan spasme
mukolitik, ekspektoran, bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik
bronkodilator, analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati, karena dapat
menurunkan upaya batuk/menekan
pernafasan.
2. Gangguan pertukaran gas
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
Kaji frekuensi, kedalaman, dan Manifestasi distress pernafasan tergantung
kemudahan bernafas pada indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan
Observasi warna kulit membran Sianosis kaku menunjukkan vasokonstriksi
mukosa, dan kaku, catat adanya atau respon tubuh terhadap
sianosis perifer (kaku) atau demam/menggigil. Namun sianosis daun
sianosis sentral (surkumoral) telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar
mulut (membran hangar) menunjukkan
hipoksemia sistemik.
Kaji status mental Gelisah, mudah terangsang bingung, dan
samnolen dapat menunjukkan
hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.
Awasi frekuensi jantung/irama Takikardia biasanya ada sebagai akibat
demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai
respons terhadap hipoksemia.

13
Awasi suhu tubuh, sesuai Demam tinggi (umum pada pneumonia
indikasi. Bantu tindakan bakterial dan influenza) sangat
kenyamanan untuk meningkatkan kebutuhan metabolik dan
menurunkan demam dan kebutuhan oksigen dan mengganggu
menggigil, misalnya selimut oksigenasi seluler.
tambahan/menghilangkannya,
suhu ruangan nyaman, kompres
hangat atau dingin
Tinggikan kepala dan dorong Tindakan ini meningkatkan inspirasi
sering mengubah posisi, nafas maksimal. Meningkatkan pengeluaran sekret
dalam, dan batuk efektif untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada
DK: bersihkan jalan nafas, Takefektif, hal.
166)
Kolaborasi
Berikan terapi oksigen benar, Tujuan terapi oksigen adalah
misalnya, dengan nasal pro, mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
masker, masker venture. Oksigen diberikan dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan


Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
Identifikasi faktor yang Pilihan intervensi tergantung pada penyebab
menimbulkan mual/muntah, masalah
misalnya sputum banyak,
pengobatan derosol, dispnea
berat, nyeri

14
Berikan wadah tertutup untuk Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
sputum dan buang sesering lingkungan pasien dan dapat menurunkan
mungkin. Berikan/bantu mual
kebersihan mulut setelah
muntah, setelah tindakan
aerosol dan drainase postural,
dan sebelum makan
Jadwalkan pengobatan Menurunkan efek mual yang berhubungan
pernafasan sedikitnya 1 jam dengan efek ini
sebelum makan
Berikan makan porsi kecil dan Tindakan ini dapat meningkatkan masukan
sering termasuk makanan meskipun nafsu makan mungkin lambat
kering (roti panggang, krekers), untuk kembali.
dan atau makanan yang
menarik untuk pasien.
Evaluasi status nutrisi umum, Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau
ukur berat badan dasar alkoholisme) atau keterbatasan keuangan
dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya
respons terhadap terapi.

4. Demam hilang
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
Pantau suhu pasien (derajat dan Suhu 38,9 C 41,1 C menunjukkan proses
pola) penyakit infeksius akut. Pola demam dapat
membantu dalam diagnosis
Pantau suhu lingkungan, Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah
batasi/tambahkan linen tempat untuk mempertahankan suhu mendekati

15
tidur, sesuai indikasi normal
Berikan kompres mandi hangat, Dapat mengurangi demam
hindari penggunaan alkohol Catatan: penggunaan air es/alkohol mungkin
menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu
secara aktual, selain itu alkohol dapat
mengeringkan kulit.
Kolaborasi
Berikan antipiretik, misalnya Digunakan untuk mengurangi demam
ASA (aspirin) asetaminofen dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
(tylenol)

IV. IMPLEMENTASI
Pada tahap ini semua tindakan yang telah direncanakan dilaksanakan
berdasarkan prioritas masalah.

V. EVALUASI
Kriteria keberhasilan:
- Berhasil
Tuliskan kriteria keberhasilannya dan hentikan tindakan.

- Tidak berhasil
Tuliskan mana yang belum berhasil dan lanjutkan tindakan.

16