PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM

MEDIKA
NOMOR: 000/PER-DIR/RSUAM/VII/2017
TENTANG
KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM
RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Antam Medika, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit
Umum Antam Medika dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Kebi akan Asuhan Pasien Seragam
Rumah Sakit Umum Antam Medika sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit Umum Antam
Medika.

!. Bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Antam Medika.

MENGINGAT : ". Undang#Undang Republik $nd%nesia &%m%r ''

tahun ())* tentang Rumah Sakit

(. Undang#Undang Republik $nd%nesia &%m%r (+

tahun "**( tentang P%k%k P%k%k Kesehatan.

+. SK Dir en -anmed Depkes R$ &%m%r:

 -M.)(.+. ./'0 tentang $ in Penyelenggaraan
Rumah Sakit Umum Antam Medika 1akarta.

'. Keputusan Kepala Badan Pelayanan 2erpadu

Satu Pintu Pr%3insi Daerah Khusus $buk%ta

1akarta &%m%r : "4(.""4+"4#".554()" tentang

$6in 7perasi%nal 2etap Perpan angan Ke "

8satu9 Rumah Sakit Umum Antam Medika
Kelas .

. Keputusan M;&K;S R$ &%:

<K.)+.) 4$4 "+4()"" tentang penetapan Kelas

Rumah Sakit Umum Antam Medika 1akarta.

0. Surat Keputusan Pengurus Medika -akespen

Utama Antam Medika &%m%r: ##4SK4M-

4###4#### tentang Pengangkatan D$reksi

Rumah Sakit Umum Antam Medika Masa Bakti

()"(#()" .

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH

SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA TENTANG
KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM
RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA.
K;SA2U : Kebi akan asuhan pasien seragam Rumah Sakit
Umum Antam Medika Sebagaimana ter!antum
dalam =ampiran Peraturan ini.
K;DUA Peraturan ini berlaku se ak tanggal ditetapkannya
dan akan dilakukan e3aluasi setiap tahunnya serta
dilakukan re3isi setiap + 8tiga9 tahun.
Apabila hasil e3aluasi mensyaratkan adanya
perbaikan maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : 1akarta
Pada tanggal : (0 1uli ()"5
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Antam Medika

dr. Sya ar!d"# Ba$%a MM

 &AMPIRAN
P;RA2URA& D$R;K2UR U2AMA RUMA<
SAK$2 UMUM A&2AM M;D$KA &7M7R:
)))4P;R#D$R4RSUAM4>$$4()"5 2;&2A&?
K;B$1AKA& ASU<A& PAS$;& S;RA?AM
RUMA< SAK$2 UMUM A&2AM M;D$KA

KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM RUMAH SAKIT UMUM

ANTAM MEDIKA

1. P'$aya#a# I#()a$a(" :

a. Pelayanan $nstalasi ?awat Darurat, Rawat $nap, Rawat $ntensi@,

=ab%rat%rium dan Radi%l%gi dilaksanakan dalam (' am. Pelayanan
Rawat 1alan sesuai dengan adwal praktik d%kter.

b. Pelayanan Kamar 7perasi dilaksanakan dalam am ker a, dan dilan utkan

dengan sistem %n !all.

!. Pelayanan harus selalu ber%rientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

d. Seluruh sta@ Rumah Sakit Umum Antam Medika harus beker a sesuai
dengan standar pr%@esi, ped%man4panduan dan standar pr%sedur
%perasi%nal yang berlaku, serta sesuai dengan etika pr%@esi, etika Rumah
Sakit Umum Antam Medika dan peraturan perundangan yang berlaku.

e. Seluruh sta@ Rumah Sakit Umum Antam Med ika dalam melaksanakan
peker aannya wa ib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan
Keselamatan Ker a Rumah Sakit 8K+9, termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri 8APD9.
2. S*r"#"#+ da# )r"a(' :

a. Skrining dilakukan pada k%ntak pertama untuk menetapkan apakah

pasien dapat dilayani %leh Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga.

b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, 3isual atau pengamatan,

pemeriksaan @isik, psik%l%gik, lab%rat%rium klinik atau diagn%stik ima
ing sebelumnya.

!. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidenti@ikasi dengan

pr%ses triase berbasis bukti untuk mempri%ritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

,. Id'#)" "*a(" :

a. Setiap pasien yang masuk raw at inap haru s dipasangkan gelang

identitas pasien.

b. Pasien selalu diidenti@ikasi sebelum pemberian %bat, sebelum

trans@usi darah atau pr%duk darah lainnya, sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan lab%rat%rium klinis, sebelum
pemeriksaan radi%l%gi, serta sebelum dilakukan tindakan.

. Tra#( 'r/ 'r "#da%a# d" da$a r! a% (a*") :

a. 2rans@er dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

b. Pasien yang ditrans@er harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu

sebelum dipindahkan.

. Tra#( 'r *'$!ar r! a% (a*") / r! !*a# :

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum diru uk.

b. Ru ukan ke rumah sakit atau sarana kesehatan ditu ukan kepada unit
atau indi3idu se!ara spesi@ik.
 !. Meru uk berdasarkan atas k%ndisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelan utan.

d. Ru ukan menun uk siapa yang bert anggung awab selama pr%ses ru ukan

serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transp%rtasi.

e. Ker asama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.

@. Pr%ses ru ukan did%kumentasikan di dalam rekam medis pasien.

. P'#!#daa# '$aya#a# :

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau

penundaan untuk pelayanan diagn%stik dan peng%batan

b. Memberikan in@%rmasi apabila akan ter adi penundaan pelayanan atau

peng%batan

!. Memberi in@%rmasi alasan penundaan atau menunggu dan

memberikan in@%rmasi tentang alternati@ yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinis mereka.

7. P' !$a#+a# a("'# :

a. DP1P yang bertanggung awab atas pelayanan pasien tersebut, harus

menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.

b. Keluarga pasien dilibatkan dalam peren!anaan pr%ses pemulangan

yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

!. Ren!ana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penun ang

dan kelan utan pelayanan medis.

d. $denti@ikasi %rganisasi dan indi3idu penyedia pelayanan kesehatan di

lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada
di rumah sakit serta p%pulasi pasien.
 e. Resume pasien pulang dibuat %leh DP1P sebelum pasien pulang.

@. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lan ut.

g. Salinan resume pasien pulang did%kumentasikan dalam rekam medis.

h. Salinan resume pasien pul ang diberikan kepada praktisi kesehatan

yang diru uk.

3. Tra#( 4r)a(":

a. 2ransp%rtasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan peng%perasian, k%ndisi dan pemeliharaan

b. 2ransp%rtasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan

k%ndisi pasien

!. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transp%rtasi, baik k%ntrak

maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikament%sa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.

5. Ha* a("'# da# *'$!ar+a :

a. Mengh%rmati kebutuhan pri3asi pasien.

b. Melindungi barang milik pasien dari pen!urian atau kehilangan.

!. Melindungi pasien dari kekerasan @isik.

d. Anak#anak, indi3idu yang !a!at, lan ut usia dan lain nya yang berisik%,
mendapatkan perlindungan yang layak.

e. Membantu men!ari se!%nd %pini%n dan k%mpr%mi dalam pelayanan

didalam maupun diluar rumah sakit.
 @. Pernyataan persetu uan 8ln@%rmed %nsent9 dari pas ien didapat
melalui suatu pr%ses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
%leh sta@ yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.

g. $n@%rmed !%nsent diper%leh sebelum %perasi, anestesi, sedasi, penggunaan

darah atau pr%duk darah dan tindakan serta peng%batan lain yang berisik%

tinggi.

10. P'#4$a*a# '$aya#a# da# '#+46a)a# :

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk men%lak atau tidak

melan utkan peng%batan.

b. Memberitahukan tentang k%nsekuensi, tanggung awab berkaitan dengan

keputusan tersebut dan tersedianya alternati@ pelayanan dan peng%batan.

!. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Mengh%rmati
keinginan dan pilihan pasien untuk men%lak pelayanan resusitasi atau
memberhentikan peng%batan bantuan hidup dasar 8 Do Not Resuscitate 9

d. Rumah sakit telah menetapkan p%sisinya pada saat pasien men%lak

pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari peng%batan
bantuan hidup dasar.

e. P%sisi rumah sakit sesuai dengan n%rma agama dan bu daya

masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.

11. P'$aya#a# a("'# )a%a )'r "#a$ :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh

h%rmat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan

semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
 !. Semua sta@ harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi peng%batan terhadap ge ala primer dan
sekunder, mana emen nyeri, resp%n terhadap aspek psik%l%gis,
s%sial, em%si%nal, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

12. A('( '# a("'# :

a. Semua pasien yang dilay ani rumah sakit harus dii denti@ikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu pr%ses asesmen yang baku.

b. Asesmen awal setiap pasien meliputi e3aluasi @akt%r @isik, psik%l%gis,

s%sial dan ek%n%mi, termasuk pemeriksaan @isik dan riwayat kesehatan

!. <anya mereka yang k%mpeten sesuai peri6inan, undang#undang dan

peraturan yang berlaku dan serti@ikasi dapat melakukan asesmen

d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam (' am pertama se ak rawat

inap atau lebih dini4!epat sesuai k%ndisi pasien atau kebi akan rumah
sakit.

e. Asesmen awal keperawatan dila ksanakan dalam (' am pertama se ak

rawat inap atau lebih !epat sesuai k%ndisi pasien atau kebi akan rumah
sakit.

@. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat alan di rumah sakit, tidak b%leh lebih dari
+) hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan @isik
telah diulangi.

g. Untuk asesmen yang berumur kurang dari +) hari, apabila ada

perubahan k%ndisi pasien yang signi@ikan, maka perubahan di!atat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap

h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan ren!ana pemulangan

pasien 8dis!harge planning9
 i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada inter3al tertentu atas dasar
k%ndisi dan peng%batan untuk menetapkan resp%ns terhadap peng%batan
dan untuk meren!anakan peng%batan atau untuk pemulangan pasien.

. Data dan in@%rmasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

1,. Ma#a ' '# 46a) :

a. ;lektr%lit k%nsentrat tidak b%leh ber ada di unit pelay anan pasien
ke!uali ika dibutuhkan se!ara klinis dan tindakan diambil untuk men!egah
pemberian yang tidak senga a di area tersebut, bila diperkenankan
dengan kebi akan khusus.

b. ;lektr%lit k%nsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label

yang elas dan disimpan dengan !ara yang membatasi akses 8restri!ted
a!!ess9.

1 . Ma#a ' '# #!)r"(" :

a. Pasien di skrining untuk status gi6i.

b. Resp%n pasien terhadap terapi gi6i dim%nit%r.

!. Makanan disiapkan dan disimpan dengan !ara mengurangi risik%

k%ntaminasi dan pembusukan.
d. Pr%duk nutrisi enteral disimpan sesuai rek%mendasi pabrik.

e. Distribusi makanan se!ara tepat waktu, dan memenuhi permintaan

khusus.

1 . Ma#a ' '# #y'r":

a. Semua pasien rawat inap dan rawat alan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengel%laan rasa nyeri se!ara e@ekti@.

!. Menyediakan pengel%laan nyeri sesuai ped%man dan pr%t%k%l.

 d. K%munikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengel%laan nyeri dan ge ala dalam k%nteks pribadi, budaya dan
keper!ayaan agama masing#masing.

1 . S!r+" a$ Sa ')y 8%' *$"() :

a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identi@ikasi l%kasi %perasi

dan melibatkan pasien dalam pr%ses penandaan 4 pemberian tanda.

b. Menggunakan suatu !he!klist untuk melakukan 3eri@ikasi pra%perasi

tepat# l%kasi, tepat#pr%sedur, dan tepat#pasien dan semua d%kumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat4benar, dan @ungsi%nal.

!. 2im %perasi yang lengkap menerapkan dan men!atat4mend%kumentasikan

pr%sedur sebelum insisi 4 time#%ut tepat sebelum dimulainya suatu
pr%sedur 4 tindakan pembedahan.

17. Ha#d %y+"'#' :

a. Mengadaptasi ped%man hand hygiene terbaru yang baru#baru ini

diterbitkan dan sudah diterima se!ara umum 8al.dari C<7 Patient
Sa@ety9.
b. Menerapkan pr%gram hand hygiene yang e@ekti@.

13. R"("*4 a)!% :

a. Penerapan asesmen awal risik% pasien atuh dan melakukan asesmen

ulang terhadap pasien bila diind ikasikan ter adi perubahan k%ndisi atau
peng%batan.

b. =angkah#langkah diterapkan untuk mengurangi risik% atuh bagi mereka

yang pada hasil asesmen dianggap berisik%.
 !. =angkah#langkah dim%nit%r hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan !edera akibat atuh maupun dampak yang berkaitan se!ara
tidak disenga a.

15. K4 !#"*a(" ' '*)" :

a. Perintah lisan dan yang melalui telep%n ataupun hasil pemeriksaan

dituliskan se!ara lengkap %leh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.

b. Perintah lisan dan melalui telp%n atau hasil pemeriksaan se!ara lengkap
diba!akan kembali %leh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.

!. Perintah atau hasil pemeriksaan dik%n@irmasi %leh indi3idu yang

memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

20. Ma#a ' '# d" "#()a$a(" :

a. Semua petugas instalasi wa ib memiliki i6in sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

b. Penyediaan tenaga harus menga!u kepada p%la ketenagaan.

!. Melaksanakan k%%rdinasi dan e3aluasi wa ib dilaksanakan rapat rutin

bulanan minimal satu bulan sekali.

d. Setiap bulan $nstalasi wa ib membuat lap%ran.

21. Ma#a ' '# 9a("$")a( da# K'('$a a)a# RS :

a. Peralatan di instalasi harus selal u dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk men amin semua peralatan
tetap dalam k%ndisi yang baik.
b. Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan k%ntinuitas
pelayanan RS terutama pada pelayanan yang menyangkut emergen!y dan
bantuan hidup.

!. Dalam melaksanakan tugasnya setiap pet ugas wa ib mematuhi

ketentuan dalam K+ 8 Keselamatan dan Kesehatan Ker a 9

Ditetapkan di : 1akarta
Pada tanggal : (0 1uli ()"5
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Antam Medika

dr. Sya ar!d"# Ba$%a MM.