Anda di halaman 1dari 196

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

saya

MICHIGAN MANUAL
BEDAH PLASTIK
Edisi kedua

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


MICHIGAN MANUAL
BEDAH PLASTIK

Edisi kedua

editor
David L. Brown, md. facs
associate Professor
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan

Gregory H. Borschel, md. facs. FAAP


associate Professor
Divisi Bedah Plastik dan Rekonstruksi
The Hospital for Sick Children dan Universitas Toronto
Toronto, Ontario

Benjamin Levi, md
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan

ilustrasi Editor
Shoshana Woo, md

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Akuisisi Editor: Keith Donnellan
Manajer produk: Brendan Huffman
Manajer Produksi Produk: Bridgett Dougherty
Senior Manufacturing Manager: beth Welsh
Desain Koordinator: Teresa Mallon
Layanan produksi: Integra Software Services Pvt. Ltd

2014 oleh bisnis WOLTERS KLUWER Lippincott WILLIAMS & Wilkins,

Dua Commerce Square,


2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com

Edisi pertama 2004 oleh bisnis WOLTERS KLUWER Lippincott


WILLIAMS & Wilkins,

Seluruh hak cipta. Buku ini dilindungi oleh hak cipta. Tidak ada bagian dari buku ini dapat direproduksi dalam
bentuk apapun dengan cara apapun, termasuk fotokopi, atau dimanfaatkan oleh penyimpanan informasi dan
sistem pencarian tanpa izin tertulis dari pemilik hak cipta, kecuali untuk kutipan singkat dimuat dalam artikel
kritis dan ulasan. Materi yang muncul dalam buku ini disusun oleh individu sebagai bagian dari tugas resmi
mereka sebagai pegawai pemerintah AS tidak tercakup oleh hak cipta yang disebutkan di atas.

Dicetak di Cina

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan data

Michigan manual operasi plastik / [disunting oleh] David L. Brown, Gregory H. Borschel, Benjamin Levi.
- Edisi kedua. p. ;
cm.
Manual operasi plastik
Termasuk referensi bibliografi. ISBN
978-1-4511-8367-2
I. Brown, David L. (David Lawrence), 1968- editor kompilasi. II. Borschel, Gregory H., editor kompilasi.
AKU AKU AKU. Levi, Benjamin, editor kompilasi. IV. Judul: Manual operasi plastik.
[DNLM: 1. Rekonstruksi Prosedur-Garis Besar Bedah. WO 18.2] RD118
617.9'5-dc23
2013035530

Perawatan telah diambil untuk mengkonfirmasi keakuratan informasi yang disajikan dan untuk
menggambarkan praktek yang berlaku umum. Namun, penulis, editor, dan penerbit tidak bertanggung jawab
atas kesalahan atau kelalaian atau karena konsekuensi dari penerapan informasi dalam buku ini dan tidak
membuat jaminan, tersurat maupun tersirat, sehubungan dengan mata uang, kelengkapan, atau ketepatan isi
publikasi. Penerapan informasi dalam situasi tertentu tetap menjadi tanggung jawab profesional praktisi.
Para penulis, editor, dan penerbit telah diberikan segala upaya untuk memastikan bahwa pemilihan obat dan
dosis yang ditetapkan dalam teks ini sesuai dengan rekomendasi dan praktik pada saat publica-tion. Namun,
dalam pandangan penelitian yang sedang berlangsung, perubahan peraturan pemerintah, dan aliran konstan
informasi yang berkaitan dengan reaksi terapi obat dan obat, pembaca didesak untuk memeriksa lembaran
paket untuk setiap obat untuk setiap perubahan indikasi dan dosis dan peringatan menambahkan dan tindakan
pencegahan. Hal ini sangat penting ketika agen direkomendasikan adalah obat baru atau jarang digunakan.
Beberapa obat-obatan dan peralatan medis yang disajikan dalam publikasi memiliki Food and Drug
Administration (FDA) clearance untuk penggunaan yang terbatas dalam pengaturan penelitian dibatasi. Ini
adalah tanggung jawab penyedia perawatan kesehatan untuk memastikan status FDA masing-masing obat atau
perangkat direncanakan untuk digunakan dalam praktek klinis mereka.

Untuk membeli salinan tambahan dari buku ini, sebut departemen layanan pelanggan kami di (800) 638-3030
atau fax perintah untuk (301) 223-2320. pelanggan internasional harus memanggil (301) 223-2300.

Kunjungi Lippincott Williams & Wilkins di Internet: di LWW.com. perwakilan layanan cus-Tomer Lippincott
Williams & Wilkins tersedia 08:30-06:00, EST.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Saya ingin mendedikasikan edisi kedua ini kepada para siswa dan warga bahwa saya
istimewa untuk bekerja dengan setiap hari yang menakjubkan. Mereka terus saya di kaki
saya dan merangsang kita semua untuk menanyakan lebih banyak pertanyaan tentang dunia
di sekitar kita. Pekerjaan pada naskah ini tidak akan mungkin terjadi tanpa saya keluarga-
mereka cinta dan dukungan adalah hal yang paling penting dalam hidup saya. Terima kasih,
Andrea, Matthew, Andrew, Mom, Dad, dan Marcia, dan Chad dan Jenny.

-DLB

Saya mendedikasikan buku ini untuk generasi berikutnya dari ahli bedah plastik. Selamat
Datang di spesialisasi yang unik dan menakjubkan!
Saya berharap edisi ini menjadi favorit perjalanan pendamping-menginformasikan Anda,
mencerahkan, merangsang, dan mendorong Anda selama perjalanan mendatang. Terima
kasih khusus kepada COEDITORS saya, dan terutama-penulis Anda vitalitas penduduk dan
dedikasi membuat pekerjaan ini mungkin. Saya juga ingin menyampaikan terima kasih
khusus untuk Debaroti Borschel, Anjali, Nikhil, Mom, Dad, Amanda, dan David Borschel,
besar-Nenek Jackie Rankin untuk inspirasi, dan Debdas dan Sandhya Mullick atas dukungan
mereka selama edisi ini.
-GHB

Saya ingin mengucapkan terima kasih mentor saya David Brown, Paul Cederna, Steven
Buchman, Stewart Wang, dan Richard Gamelli. Saya juga berutang apresiasi kepada Ian dan
Patricia Lanoff, Ivan, Sheri, Israel, dan Cindy Levi, dan Yordania, Michael, dan Ellen
Hornstien. Aku tidak pernah bisa terima saya par-Ent Cheryl dan Yaish Levi cukup karena
mereka telah memberi saya dukungan beragam sepanjang perjalanan ini menyenangkan dari
operasi plastik. Mereka telah menunjukkan kepada saya pentingnya pendidikan, ketekunan,
dan kejujuran. Untuk istri saya Emily: senyum dan kasih sayang yang tak tertandingi; Anda
menginspirasi saya setiap hari untuk menjadi sangat baik dan menawarkan perawatan yang
terbaik untuk pasien saya; waktu dengan Anda tidak pernah cukup.
-BL

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Tentang Editor

David Brown adalah Associate Professor of Surgery di Bagian Bedah Plastik di University of Michigan. Dia
menerima gelar BA di Wittenberg University di Springfield, Ohio; MD nya di Vanderbilt University di
Nashville, Tennessee; pelatihan Bedah Umum dan Bedah Plastik Fellowship di Universitas Michigan di Ann
Arbor; dan Mikrovaskular Rekonstruksi Fellowship di Rumah Sakit St. Vincent, University of Melbourne,
Australia. Dia terus membayar utang dia ditinggalkan dengan dari banyak mentor yang luar biasa di lembaga-
lembaga baik dengan menyampaikan karunia pengetahuan kepada siswa, warga, dan lain-lain di University of
Michigan.
Gregory Borschel lulus dari Johns Hopkins University School of Medicine dan menyelesaikan residensi
dan persekutuan penelitian di Plastic and Reconstructive Surgery di University of Michigan. Ia menyelesaikan
beasiswa di Pediatric Bedah Plastik dan Rekonstruksi di Hospital for Sick Children di Toronto. Dia saat ini
berlatih di Hospital for Sick Children (SickKids) dan University of Toronto dan ia investi-gerbang saraf
regenerasi baik secara klinis dan di laboratorium penelitian yang didanai pemerintah federal nya. Karya ini
telah menghasilkan strategi baru untuk mengelola cedera saraf pada anak-anak. pekerjaan klinis berfokus pada
kelumpuhan anak wajah, cedera saraf, bedah tangan, dan rekonstruksi microvascu-lar. Dia adalah Associate
Professor of Surgery dengan janji lintas di University of Toronto Institute of Biomaterial dan Biomedical
Engineering dan Program Institute SickKids Penelitian di Neuroscience.
Benjamin Levi adalah sesama di Bakar dan Perawatan Kritis Bedah di Rumah Sakit Umum
Massachusetts di Boston, Massachusetts. Ia menerima gelar BS di Washington University di St Louis, MD di
Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, dan terintegrasi Plastic Surgery Training di
Universitas Michigan di Ann Arbor, MI. Dia juga menyelesaikan dua tahun ilmu dasar persekutuan penelitian
di Stem Cell Biology dan Jaringan Teknik di Universitas Stanford. Dia akan mulai sebagai Asisten Profesor di
Bedah Plastik dengan fokus pada akut dan Rekonstruksi Membakar Bedah dan menjalankan Laboratorium
Sains Dasar dengan fokus pada Luka Bakar dan Trauma pada 2014. Dia berharap untuk menerapkan banyak
teknis, keterampilan klinis, dan kehidupan ia telah belajar dari rekan-rekan yang luar biasa dan mentor dia
memiliki seluruh latihannya.

vi

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


kontributor

Shailesh Agarwal, MD Frank Fang, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah Departemen Bedah
Universitas Michigan Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan Ann Arbor, Michigan

Oluseyi Aliu, MD, MS


Sharifeh Farasat, MD
Penduduk
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Departemen Dermatology
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan

Tiffany NS Ballard, MD K. Kelly Gallagher, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Departemen THT
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan
Katherine M. Gast, MD, MS
Matius D. Chetta, MD
Penduduk
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan

Eric Culbertson, MD Aviram M. Giladi, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Umum Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah Departemen Bedah
Universitas Michigan Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan Ann Arbor, Michigan
William J. Dahl, MD
Dosen klinis Emily Hu, MD
hadir Surgeon
Departemen Bedah Ortopedi
Praktek swasta
Universitas Michigan
Lake Oswego, Oregon
Ann Arbor, Michigan

Rafael J. Diaz-Garcia, MD Brian P. Kelley, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah Departemen Bedah
Universitas Michigan Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan Ann Arbor, Michigan

Russell E. Ettinger, MD Anita R. Kulkarni, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah Departemen Bedah
Universitas Michigan
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan Ann Arbor, Michigan

vii

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


viii kontributor

Theodore A. Kung, MD Erika Davis Sears, MD, MS


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah Departemen Bedah
Universitas Michigan Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan Ann Arbor, Michigan

Benjamin Levi, MD Jennifer Strahle, MD


Penduduk Penduduk
Bagian Bedah Plastik Departemen Bedah Saraf
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan
Kristoffer B. Sugg, MD
Kate W. Nellans, MD, MPH Penduduk
Bedah Tangan Fellow Bagian Bedah Plastik
Bagian Bedah Plastik Departemen Bedah
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan
Christian J. Vercler, MD, MA
Adam J. Oppenheimer, MD Klinis Asisten Profesor
Penduduk Bagian Bedah Plastik
Bagian Bedah Plastik Departemen Bedah
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan
Jennifer F. Waljee, MD
Nicholas H. Osborne, MD, MS Klinis Asisten Profesor
Sesama Bagian Bedah Plastik
vascular Surgery Departemen Bedah
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan
Keith G. Wolter, MD, PhD
Christopher J. Pannucci, MD, MS Asisten profesor
Penduduk Operasi plastik
Bagian Bedah Plastik University of Arkansas untuk
Departemen Bedah Ilmu Medis
Universitas Michigan Little Rock, Arkansas
Ann Arbor, Michigan
Shoshana L. Woo, MD, BS
Kavitha Ranganathan, MD Penduduk
Penduduk Bagian Bedah Plastik
Bagian Bedah Plastik Departemen Bedah
Departemen Bedah Universitas Michigan
Universitas Michigan Ann Arbor, Michigan
Ann Arbor, Michigan

Ian C. Sando, MD
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Kata pengantar

Hal ini dengan senang hati bahwa saya menulis kata pengantar untuk edisi kedua dari MichiganManual dari
Bedah Plastik. Sebagai tindak lanjut yang sangat sukses Pedoman Michigan perdana, saya sangat gembira
tentang tambahan dan penambahan yang dibuat oleh Drs. DavidBrown, Gregory Borschel, Benjamin Levi, dan
Shoshana Woo untuk edisi kedua includ-ing secara signifikan ditingkatkan dan diperbarui konten, bab baru
pada topik panas di operasi plastik, dan dua kali lipat jumlah ilustrasi dan tokoh dibandingkan dengan yang
pertama edi-tion. Pengalaman belajar visual juga telah ditingkatkan dengan penambahan warna pada ilustrasi
sudah ahli dibuat. Manual highlights Michigan semua aspek kritis dari operasi plastik dan telah menjadi pergi-
untuk referensi panduan untuk mahasiswa kedokteran, asisten dokter, perawat, warga, dan praktisi medis dari
seluruh dunia dalam bidang terkait, karena mereka memberikan perawatan bagi pasien mereka . teks kompak
dan belum surpris-ingly yang luas ini memberikan apa yang Anda butuhkan untuk mengetahui secara
mendalam dan luasnya cukup untuk menjadi sangat berharga. Selain itu, pengguna yang telah ditulis
seluruhnya oleh Resi-penyok di operasi plastik dan, dengan demikian, memiliki fokus, struktur, dan
pendekatan yang sangat cocok untuk orang-orang yang membutuhkan untuk mengakses informasi ini paling.
Tidak memerlukan baca-ing bab mendalam rinci atau fokus yang intens untuk mengumpulkan informasi
penting pada setiap topik yang disajikan. Sebaliknya, Michigan Pedoman baik dibuat memiliki gaya pra-
sentation visual menyenangkan dengan informasi mudah diakses yang dirancang untuk memberikan "tepat
waktu" belajar, apakah itu adalah malam sebelum operasi, selama kunjungan klinik rawat jalan, di bangsal
rumah sakit , atau antara kasus di ruang operasi. Saya gembira tentang peluncuran edisi kedua Manual
Michigan. Saya yakin Anda akan menemukan sumber daya yang sangat berharga untuk memberikan "just-in-
time" informasi yang Anda merawat pasien Anda.

Paul S. Cederna, MD, FACS


Kepala Bagian Bedah Plastik
Robert Oneal Profesor Bedah Plastik
Profesor, Departemen Teknik Biomedis
University of Sistem Kesehatan Michigan

ix

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Kata pengantar

Kami sangat antusias untuk menyajikan edisi kedua dari Manual Michigan Bedah Plastik, hanya berukuran
saku, risalah namun komprehensif di dunia pada subjek yang luas ini.
Seperti pada edisi pertama, kami berusaha untuk menyajikan seluruh lingkup operasi plastik
kontemporer dalam format yang mudah diakses. Kami telah menghasilkan buku ini terutama untuk med-ical
mahasiswa dan warga bedah untuk memfasilitasi konsultasi klinis dan pra, intra, dan perawatan pasca operasi.
Isi dan format juga referensi yang sangat baik bagi para praktisi di banyak bidang lain dengan yang operasi
plastik berinteraksi, yang membutuhkan akses siap untuk dasar informasi, praktis. Selain itu, kami percaya
bahwa Manual Michigan akan pro-vide review singkat untuk di-service dan ujian papan tertulis. Untuk
membantu ulasan untuk pemeriksaan tersebut, kami telah menempatkan * di depan bahan yang umum diuji.
Selain itu, kami telah menyertakan pertanyaan yang sering diajukan di ruang operasi di akhir setiap bab untuk
mempersiapkan untuk setiap kasus. Kami juga menyertakan referensi utama untuk bacaan tambahan pada
setiap topik.
Buku ini ditulis dan diedit oleh warga di University of Michigan. Kami berhutang budi kepada editor
ilustrasi kami, Shoshana Woo, untuk bekerja di secara signifikan meningkatkan kualitas dan kuantitas angka.
Selain itu, kami ingin berterima kasih kami editor sec-tion, Jennifer Waljee, Theodore Kung, Kristofer Sugg,
Adam Oppenheimer, Anita Kulkarni, Christopher Pannucci, Kathleen Gallagher, dan Rafael Diaz-Garcia, atas
kontribusi mereka.

Kami berharap bahwa Anda menemukan buku ini bermanfaat dalam pencarian Anda untuk
meningkatkan basis pengetahuan Anda tentang operasi plastik. Kami senang untuk berkontribusi pada
pendidikan mereka yang didedikasikan untuk merawat pasien operasi plastik. Jangan berhenti belajar!

David L. Brown, MD, FACS


Gregory H. Borschel, MD
Benjamin Levi, MD

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Isi

Tentang Editor vi

kontributor vii

Kata pengantar ix

Kata pengantar x

Jaringan Cedera dan Perbaikan 1


Frank Fang

Teknik bedah dan Manajemen Luka 14


Kavitha Ranganathan

Cangkok 23
Erika Davis Sears

flaps 31
Erika Davis Sears

Perforator Flaps 47
Shoshana Woo

Mikro, Endoskopi Bedah, dan Robotic Surgery 55


Anita R. Kulkarni

Komposit Tissue ALLOTRANSPLANTATION (CTA) 62


Shailesh Agarwal Benjamin Levi

Tissue Ekspansi 69
Kristoffer B. Sugg

Lemak Okulasi dan adiposa-Berasal Stem Cells 75


Benjamin Levi

Anestesi lokal 80
Ian C. Sando

Laser di Bedah Plastik 95


Sharifeh Farasat

Statistik dasar 102


Christopher J. Pannucci

Kulit ganas dan Soft Tissue Lesi 107


Keith G. Wolter

Lesi Kulit jinak 122


Shailesh Agarwal

Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato 131


Kavitha Ranganathan
xi

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


xii Isi

Karsinoma sel skuamosa Kepala dan Leher 140


Kelly Gallagher

Misa leher dan kelenjar ludah Neoplasma 151


Kelly Gallagher

Prinsip Kepala dan Leher Rekonstruksi 159


Keith G. Wolter

Kelopak mata Rekonstruksi 166


Kristoffer B. Sugg

Nasal Rekonstruksi 184


Frank Fang

Bibir dan Pipi Rekonstruksi 197


Theodore A. Kung

Telinga bawaan dan Telinga Rekonstruksi 210


Kristoffer B. Sugg Christian J. Vercler

Kulit kepala dan Calvarial Rekonstruksi 223


Christopher Pannucci

Facial Kelumpuhan 230


Kristoffer B. Sugg

Bibir Sumbing 241


Matius D. Chetta Adam J. Oppenheimer

Sumbing Palate 253


Adam J. Oppenheimer

Craniosynostosis dan Craniofacial Syndromes 264


Russell E. Ettinger

Trauma wajah 275


Katherine M. Gast

Orthognathic Bedah 290


Adam Oppenheimer

Rhinoplasty 300
Theodore A. Kung

Evaluasi dan Manajemen Operasi Aging Facial 312


Christian J. Vercler

Non-Operative Peremajaan Facial 322


Shailesh Agarwal Eric Culbertson

Tubuh Contouring 337


Aviram M. Giladi

Peremajaan periokular: Angkat Brow dan Blepharoplasty 350


Christian J. Vercler

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


ontents C xiii

Penyakit 35 Payudara 363


Tiffany NS Ballard Emily Hu

Pengurangan mammoplasty, Augmentation mammoplasty, dan Mastopexy 377


Tiffany NS Ballard

Rekonstruksi Payudara 389


Anita R. Kulkarni

Tangan dan pergelangan tangan Anatomi dan Ujian 398


Aviram M. Giladi

Patah tulang dan Dislokasi dari tangan dan pergelangan tangan 408
Rafael J. Diaz-Garcia

Cedera Tendon dan tendonitis 425


Ian C. Sando

Amputasi, Penanaman, dan ujung jari dan nailbed Cedera 441


Kate W. Nellans

Saraf Cedera, Kompresi Syndromes, dan Transfer Tendon 456


Kristoffer B. Sugg Rafael J. Diaz-Garcia

Rheumatoid Arthritis, Osteoarthritis, dan Dupuytren contracture 482


Rafael J. Diaz-Garcia

Tangan Tumor 493


Oluseyi Aliu

Bawaan atas Ekstremitas Anomali 504


Jennifer F. Waljee

Thumb Rekonstruksi 523


Jennifer F. Waljee

Brakialis Plexus Cedera 530


Jennifer Strahle

Tangan Infeksi, Sindrom Kompartemen, dan High-Pressure Suntikan 537


William J. Dahl

Dada dan perut Rekonstruksi 549


Brian P. Kelley

Tekanan luka 560


Oluseyi Aliu

Ekstremitas Bawah Rekonstruksi 571


Brian P. Kelley

Necrotizing Jaringan Lunak Infeksi 587


Nicholas H. Osborne

Penis dan vagina Rekonstruksi, Jenis Kelamin Bedah 594


Katherine M. Gast

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


xiv Isi

Cedera termal: Perawatan Akut dan Grafting 603


Christopher J. Pannucci

Listrik dan Kimia Luka bakar 613


Christopher J. Pannucci

Frostbite, Sindrom Stevens-Johnson, dan nekrolisis epidermal toksik 619


Christopher J. Pannucci

Membakar Rekonstruksi 623


Benjamin Levi

Cara Membaca sebuah artikel untuk Journal Klub 632


Christopher J. Pannucci

Pra operasi Cardiopulmonary Risiko Stratifikasi dan Profilaksis 636


Christopher J. Pannucci

Indeks 643

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Gambar Kredit

Angka-angka berikut ini dicetak ulang dengan izin dari: Thorne CH, ed. Grabb andSmith ini Bedah Plastik. ed
6. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

1-2, 2-1, 2-2, 4-1, 4-2, 4-3A, 19-10, 19-11, 20-5, 20-6, 20-7, 22-2, 22- 3, 22-4, 22-5, 25-3, 27-4, 31-1, 31-5,
33-1, 40-1, 40-2, 40-3, 40-4, 53-3, 53-4.

Angka-angka berikut ini dicetak ulang dengan izin dari: Thorne CH, ed. Grabb andSmith ini Bedah Plastik. ed
7. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

19-3, 19- 4, 19- 5, 19-8, 20 -1, 20 -2, 20-4, 21-1, 21-2, 21-3, 21-4, 21-5, 21- 6, 25-1, 27-3A-C, 29-2, 29-3, 29-
4, 30-2, 33-2, 33-4, 34-1, 34-3, 34-4, 35- 2, 36-2, 37-6, 38-2, 39-6, 39-7, 41-5, 43-1, 49-2, 50-3, 50-4.

xv

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


1 Jaringan Cedera dan Perbaikan

Frank Fang

anatomi
COLLAGEN: Paling berlimpah protein jaringan ikat pada mamalia.
dua puluh jenis kolagen diidentifikasi; sebagian besar jenis berlimpah adalah:
* Tipe I: Kulit, tendon, dan matang bekas luka memiliki rasio 4: 1 tipe I: tipe III
Tipe II: Tulang rawan dan kornea
Tipe III: pembuluh darah dan bekas luka yang belum matang
Jenis IV: Membran basal
Terdiri dari konsentrasi tinggi hidroksiprolin dan asam amino hidroksilisin.

LAPIS KULIT DAN STRUKTUR (Gambar. 1-1 A, B)


Kulit ari: Berasal dari ektoderm-bertingkat, keratinisasi, dan lapisan avaskular
stratum basale (Aka germinativum): Lapisan ini juga mengandung melanosit (ofneural puncak
asal) yang memproduksi melanin, yang diambil oleh keratinosit predomi-nant.
Stratum spinosum: Desmosomes menghubungkan sel dan membuat penampilan mengkilap.
Strata granulosum: butiran sitoplasma berkontribusi untuk pembentukan keratin.
Stratum lucidum: sel-sel mati tanpa inti
Stratum korneum: lapisan aseluler dari keratin
dermis: Berasal dari mesoderm
papillary: jaringan pembuluh darah yang longgar
reticular: Padat, lapisan lebih vaskular
Mengandung fibroblast, adiposit, makrofag, kolagen, dan substansi dasar.

adneksa: Sumber reepithelialization pada luka parsial-ketebalan


Folikel rambut (Ectodermal asal)
Ingrowth dari epidermis ke dalam dermis dan jaringan subkutan.
kelenjar sebaceous terkait mensekresikan ke dalam folikel rambut.
Dipertahankan dalam cangkok split-ketebalan kulit.
kelenjar keringat ekrin (Ectodermal asal)
struktur melingkar yang mengeluarkan melalui saluran tunggal ke dalam epidermis.
Tidak hadir di cangkok split-ketebalan kulit dan dapat menyebabkan kekeringan.
kelenjar keringat apokrin (Ectodermal asal)
Di ketiak dan daerah inguinal; mensekresikan ke dalam folikel rambut.

OTOT: Berasal dari mesoderm paraksial; diklasifikasikan sebagai halus, tulang, dan cardiacmuscles.
anatomi otot harus dipahami dalam hal ini.
mikroskopis: Sarkomer unit diselenggarakan miofibril terdiri dari aktin dan myo-dosa filamen;
bundel myofibers membentuk serat otot.
makroskopik: kelompok terorganisir dari serat otot untuk fasikula; bundel otot fasciclesform.
neuromuscular junction: "Motor end plate" terdiri dari Sarkolema foldswithin yang reseptor
acetylcholine berada.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


2 Michigan Manual Bedah Plastik

Gambar 1-1.penampang skin.A: Semua kulit layers.B: Epidermis. Meissner dan Pacinian cor-puscles hanya di
kulit glaborous.

IV. TULANG:Berasal dari lateralis piring mesoderm (kecuali tulang tengkorak yang berasal dari puncak
saraf)
Penampang anatomi
Lapisan luar: periosteum berserat dan periosteum osteogenik (sel-sel ini berpartisipasi dan-
pate dalam perbaikan fraktur).
Dewasa kompak (kortikal) tulang: Delapan puluh persen dari total massa tulang; Struktur
Lamel-lar yang diresapi oleh rumit interkoneksi kanal vaskular (kanal Haversian).
Belum menghasilkan kompak (kortikal) tulang: struktur anyaman fibril kolagen Thatis
digantikan oleh tulang matang melalui renovasi.
Trabekular (cancellous) tulang: Hanya 20% dari total massa tulang, tapi luas permukaan
muchgreater karena kepadatan rendah; matriks tulang disusun dalam matriks (trabekula)
sepanjang garis stres. Berkembang menjadi tulang kompak melalui osteoblas sepanjang
trabekula tersebut.

V. TENDON: Berasal dari lateralis piring mesoderm


anatomi organisasi
Kolagen diatur membujur ke fibril.
Fibril dan fibroblas akan disusun dalam fasikula, yang dikelompokkan ke dalam tendon.

VI. TULANG RAWAN:Berasal dari lateralis piring mesoderm, tulang rawan terdiri dari extracellularmatrix
(ECM) terdiri dari serat kolagen, substansi dasar, dan elastin, dan diklasifikasikan ke dalam tulang
rawan elastis, tulang rawan hialin, dan fibrocartilage, tergantung pada proporsi setiap komponen.

Penampang anatomi
Zona 1: Dangkal, tulang rawan uncalcified
Zona 2: tulang rawan menengah
Zona 3: Dalam tulang rawan (berbatasan tulang)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 3

Gambar 1-2.Anatomi saraf perifer. Saraf terdiri dari fasikula, masing-masing serabut saraf beberapa
whichcontain (akson).

VII. SARAF:saraf perifer memiliki asal pial neural


anatomi organisasi (Gambar. 1-2)
Cluster tubuh sel atau ganglia
Sebuah saraf menjelaskan seikat akson bepergian bersama-sama perifer
Mayoritas akson yang bermielin dan akson individu diselimuti endoneurium
Bundel dari akson disebut fasikula dan dibungkus dalam perineurium
saraf ditutupi oleh epineurium

Penyembuhan Luka yang normal


viii. Kulit dan jaringan subkutanA. Penyembuhan
luka kategori
1. niat Primer
Sebuah. penutupan primer segera sayatan bedah * (Epitelisasi terjadi pada ~ 24 jam).
b. Tertunda penutupan sayatan bedah (biasanya untuk baik memungkinkan izin ofinfection atau
resolusi edema) dikenal sebagai "tertunda penutupan primer".
niat sekunder
Ketebalan penuh penyembuhan luka dengan kombinasi kontraksi luka dan migrasi fibroblast
dan keratinosit dari pinggiran luka.
B. Ikhtisar fase penyembuhan luka
fase inflamasi (Pertama menit ke minggu pertama)
vasokonstriksi kapal untuk 10 menit pertama setelah cedera.
Koagulasi: * Trombosit tiba dan degranulate, Melepaskan thrombox-ane A2 yang
menyebabkan vasokonstriksi sementara untuk memfasilitasi hemostasis dengan
pembentukan trombus. PDGF dan TGFb juga dirilis.
Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas: kapal kecil melebarkan prostaglandin
responseto untuk memungkinkan sel-sel darah putih (neutrofil, sel plasma, dan monosit)
tertarik dengan leukotrien, melengkapi, dan sitokin (inter-interleukin-1 [IL-1], tumor
necrosis factor- [TNF], Mengubah factor pertumbuhan [TGF-], Dan trombosit faktor 4
[PF4]) untuk masuk.
respon seluler
neutrofil
jenis sel yang dominan di 24 jam
Pendekatan situs cedera oleh chemoattractants melalui sistem peredaran darah
Menjalani magination dan diapedsis
Bermigrasi melalui interstitium oleh kemotaksis ke situs cedera
makrofag (Monosit berubah) adalah jenis sel yang dominan at2 untuk 3 hari,
melepaskan sitokin untuk menarik fibroblas

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


4 Michigan Manual Bedah Plastik

fase proliferasi (Alias "fase fibroblastik," ~ hari 3-14)


* Fibroblast adalah populasi sel dominan pada 3 sampai 5 hari dan trans-bentuk
menjadi myofibroblasts untuk mempromosikan kontraksi luka di bawah pengaruh faktor
pertumbuhan platelet diturunkan (PDGF) dan TGF-1 dirilis oleh makrofag.
tingginya tingkat sintesis kolagen dari hari 5-21.
kekuatan tarik dimulai pada hari 4 sampai 5
Fibroblas membentuk ECM oleh sintesis proteoglikan dan fibronektin (yang kemudian
digantikan oleh kolagen).
* Keratinosit bermigrasi ke luka dimulai dengan hilangnya penghambatan con-
kebijaksanaan.
* Neovaskularisasi terjadi di bawah pengaruh vaskular endothe-lial ekspresi faktor
pertumbuhan.
Renovasi (pematangan) fase (~ Minggu 3-1 tahun)
Kolagen menggantikan proteoglikan / fibronektin dan mereorganisasi menciptakan
crosslinks kuat.
Keseimbangan antara kerusakan kolagen dan sintesis oleh minggu 3 sampai 5.
matriks metaloproteinase (MMP) dan inhibitor jaringan metalloproteinase (TIMPs)
merombak matriks kolagen.
luka mencapai 3% dari kekuatan aslinya pada 1 minggu, 30% kekuatan asli pada 3 minggu,
dan 80% kekuatan asli pada 2 bulan dan seterusnya.
* Rasio Final tipe I: kolagen tipe III adalah 3,5: 1.
epitelisasi
Mobilisasi: Hilangnya inhibisi kontak.
Migrasi: Sel bermigrasi di luka sampai bertemu sel ketika con-kebijaksanaan penghambatan set
di.
mitosis: Sel lanjut kembali dari tepi luka berkembang biak untuk menjembatani luka.
Diferensiasi: Pembentukan kembali lapisan epitel dari lapisan basal untuk stra-tum korneum
setelah migrasi berhenti.
Kontraksi (Terjadi ketika ketebalan penuh injurythrough dermisis sekarang) .Fibroblasts berubah
menjadi myofibroblasts
Myofibroblasts hadir seluruh luka granulasi
Myofibroblasts muncul di hari 3 dan mencapai tingkat maksimum pada hari 10 sampai 21.
Kurang kontraksi ketika lebih dermis dalam luka

Ix. Fase penyembuhan otot


Fase penyembuhan otot (Fase tumpang tindih dengan satu sama lain)
fase destruktif (Hari 0-7 setelah cedera). Myoblasts bergabung dengan eachother untuk
membentuk Myotubes yang kemudian berfusi membentuk myofibers baru.
Analog dengan fase inflamasi penyembuhan kulit
respon inflamasi dengan pelepasan sitokin
Tanggapan neutrofil awal diikuti oleh makrofag
fase perbaikan (Mulai hari 3, yang berlangsung hingga beberapa minggu)
Regenerasi myofibers terganggu
Produksi bekas luka jaringan ikat
fase renovasi (Terjadi bersamaan dengan fase perbaikan)
Vascular ingrowth (untuk memberi makan metabolisme diregulasi regenerasi)
Regenerasi saraf intramuskular diperlukan untuk regenerasi fungsional
Adhesi myofibers ke ECM

x. TULANG
Tulang penyembuhan kategori
Utama (Langsung) penyembuhan tulang dengan fiksasi bedah
Pembentukan minimal kalus (melewati tahap pembentukan tulang anyaman)
Pipih pembentukan tulang sejajar dengan sumbu panjang tulang
Sekunder (Tidak langsung) penyembuhan tulang dengan belat eksternal / fiksasi cor
pembentukan kalus khas, jumlah kalus berkorelasi dengan jumlah ketidakstabilan ditemui
selama penyembuhan.
Imobilisasi penting untuk memungkinkan untuk penyembuhan.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 5

Fase penyembuhan tulang


fase inflamasi (Dari waktu fraktur dan meruncing off di saat boneformation dimulai pada 7
sampai 10 hari)
degranulasi platelet awal dan berisi bantu hematoma dalam penyembuhan.
respon inflamasi seperti yang dijelaskan di bagian sebelumnya; osteoklas memecah tepi
tulang nekrotik, melepaskan sitokin osteogenik.
fase reparatif (Mulai pada minggu pertama dan berlangsung hingga severalmonths)

puing-puing inflamasi dibersihkan oleh makrofag.


Asam lingkungan lokal pasang-asam merangsang osteoklas.
ingrowth vaskular dari periosteum dan endosteum.
pH naik di ~ hari 10 dengan kehadiran meningkat fosfatase alkali, yang mengarah pada
pembentukan tulang baru tenunan di tepi.
Pada ~ 3 minggu kalus mengisi antara tepi (dimulai kalus lunak dihuni oleh kondrosit, yang
secara bertahap kalsifikasi menjadi kalus keras oleh osifikasi endokhondral); terus
pembentukan tulang oleh osteoblas menyebabkan tulang tepi unifikasi.
fase renovasi (Mulai setelah fraktur kokoh bersatu pada 2 sampai 3 bulan andcontinuing
selama bertahun-tahun)
tulang tenun secara perlahan digantikan oleh tulang pipih menurut hukum Wolff; kanal
meduler dipulihkan.
"Penyembuhan klinis" (didefinisikan sebagai keadaan stabilitas dan resolusi nyeri yang
memadai untuk memungkinkan gerak dilindungi) terjadi di sebagian besar tulang oleh 4
sampai 6 minggu. penyembuhan radiografi mungkin tertinggal oleh 6 bulan.
cangkok tulang
Aspek penyembuhan: Sebuah cangkok tulang yang ideal (autogenous, cancellous)
possessesosteoconductive, osteoinduktif, dan osteogenetic properti
* Tulang Osteoconduction-donor ditempatkan berdekatan dengan tulang penerima
akan memungkinkan ingrowth kapiler dan sel osteoprogenitor, akhirnya
menghasilkan penggabungan lengkap. Bertindak sebagai perancah.
* Induksi Osteoinduction-aktif diferensiasi osteoblas pra-kursor ke sel pembentuk
tulang. Tulang protein morphogenetic: 2, 4, dan 7isotypes memiliki efek osteoinduktif
paling signifikan.
* Osteogenesis-pembentukan tulang baru berdasarkan osteogenik pra-kursor hadir
dalam graft.

TENDON
Dua mekanisme tendon penyembuhan kategori
penyembuhan intrinsik
kapasitas intrinsik tendon untuk menyembuhkan (perbaikan operatif bertujuan untuk
memaksimalkan jenis penyembuhan)
Dimediasi oleh penduduk tenocyte / fibroblast yang timbul dari tendon dan epitenon.
Bergantung pada difusi sinovial untuk gizi
Ditingkatkan dengan mobilisasi
penyembuhan ekstrinsik
Sekitarnya kecenderungan jaringan lunak untuk memperbaiki tendon yang rusak
Ingrowth sel-sel inflamasi dan fibroblas atasnya sarungnya
Imobilisasi mengarah pada pembentukan melemahkan perlengketan ke tendon, membatasi
rentang gerak (mobilisasi dini meminimalkan adhesi yang disebabkan oleh penyembuhan
ekstrinsik).
Fase penyembuhan
fase inflamasi (Dalam beberapa hari pertama, respon inflamasi memuncak hari AT3)
Tendon cacat mengisi dengan hematoma, puing-puing jaringan, dan cairan
Kedua sel intrinsik dan sel-sel yang telah bermigrasi dari pinggiran jembatan cacat
Peningkatan aktivitas fagositosis membersihkan puing-puing nekrotik

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


6 Michigan Manual Bedah Plastik

fase proliferasi (Mulai ~ hari 5 dan berlangsung hingga beberapa minggu)


Fibroblas adalah jenis sel dominan, berkembang biak dari epitenon dan endotenon.
Kolagen awalnya disimpan tegak lurus dengan sumbu tendon; di ~ 4 minggu, serat kolagen
menyetel kembali dengan sumbu panjang.
Kekuatan perbaikan dimulai dan meningkat pada ~ 2 sampai 3 minggu; selubung sinovial
yang dilarutkan pada 3 minggu.
ingrowth vaskular terjadi
fase renovasi (Mulai dari beberapa minggu setelah cedera dan berlangsung hingga to1 tahun
setelah):
serat kolagen terus menyetel kembali dengan sumbu panjang tendon
Serat disesuaikan dengan 8 minggu
cangkok C. Tendon
cangkok tendon Extrasynovial (Paling sering termasuk palmaris longus atau plantaris)
kematian sel awal dan re-populasi akhirnya oleh fibroblas dan neovascu-larization.
Bertindak sebagai saluran untuk kapal dan ingrowth sel
cangkok tendon Intrasynovial (Jarang, misalnya, Fleksor digitorum longus)
viabilitas sel diduga dipertahankan, dan penyembuhan terjadi dengan mekanisme normal.
pembentukan adhesi kurang

Xii. TULANG RAWAN


jaringan Avascular tanpa potensi penyembuhan intrinsik
Penyembuhan diprakarsai oleh kerusakan pada jaringan sekitarnya (misalnya, perichondrium dan
tulang subchondral)
Ekstra-artikular tulang rawan terhadap intra-artikular penyembuhan tulang rawan
Ekstra-artikular tulang rawan (Misalnya, auricular dan hidung) cedera
Tanggapan cedera jaringan yang dihasilkan oleh perichondrium dengan fibroblast masuknya
dan pembentukan parut (tapi tidak regenerasi benar tulang rawan).
Cedera tulang rawan intra-artikular
Dangkal (tanpa melanggar tulang subchondral) -tidak ada sel progenitor darah yang membawa
dilepaskan, sehingga tidak ada perbaikan terjadi.
Ketebalan penuh (melalui tulang rawan dan menjadi tulang subchondral) -Memungkinkan
masuknya sel-sel progenitor dan pembentukan fibrocartilage. Fibrocartilage kurang
terorganisir, lebih pembuluh darah, kurang toleran terhadap kekuatan mekanik, dan lebih
rentan terhadap degradasi dibandingkan dengan tulang rawan normal. Fibrocartilage
akhirnya rusak, sehingga sendi rematik.
SARAF
Respon terhadap cedera
Trauma vasa nervorum dan jaringan di sekitarnya menyebabkan respon inflamasi.

Jika cedera ini dekat dengan sel tubuh neuron, seluruh neuron bisa mati (misalnya, cedera
pleksus brakialis avulsion).
cedera khas untuk saraf di lokasi perifer (misalnya, kompleks lengan lacera-tion) akan
mempengaruhi jaringan ikat (sel Schwann) dan akson tapi tidak sebenarnya tubuh sel saraf.
degenerasi Wallerian: sel Schwann akan mati, dan akson distal degradasi. Hal ini dapat
memperpanjang hingga 2 cm proksimal ke situs cedera.
Akson degradasi dan pembersihan puing-puing membutuhkan waktu 15 sampai 30 hari dan
mendahului regenerasi saraf.
pertumbuhan kembali akson terjadi sebagai respons terhadap neurotrophins (misalnya,
diturunkan dari otak faktor neu-rotrophic, faktor neurotropik silia, dan faktor pertumbuhan
saraf) yang disekresi oleh sel target (neuron postsynaptic atau sel-sel otot) dan oleh sel
Schwann.
makrofag mensekresikan interleukin yang menginduksi proliferasi sel Schwann.
sel Schwann sepanjang saluran aksonal Laminin express distal dan adhesionmolecules, yang
membantu memandu akson regenerasi.
kecambah aksonal dari proksimal cut akhir harus memasukkan toregrow saluran distal. Jika
gangguan saraf parah dan / atau jaringan parut besar, akson pemula tidak dapat menyeberangi
kesenjangan, dan regenerasi tidak terjadi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 7

otot dipersarafi oleh saraf yang terluka akan atrofi (rugi 70% pada 2 bulan) .Beberapa serat otot
mati pada 6 sampai 12 bulan jika tidak ada regenerasi saraf. akhir piring bermotor tetap terbuka
selama kurang lebih 1 tahun (variabel) sebelum fibrosis berkembang, membuat reinnervasi itu
otot tertentu mungkin.
* Setelah pertumbuhan dimulai, akson memperpanjang sekitar 1 mm per hari
* Klasifikasi cedera saraf Seddon
neuropraxia
gangguan segmental dari selubung mielin yang mengarah ke blok transien lokal konduksi
sepanjang saraf.
Anatomi saraf yang diawetkan, dan tidak ada degenerasi Wallerian terjadi.
Pemulihan biasanya cepat (beberapa minggu), tetapi mungkin memakan waktu beberapa bulan.
demielinasi selektif serat dapat terjadi.
Axonotmesis
kerusakan akson dalam saraf. Schwann sel basal lamina (inner endo-neurial selubung) yang
diawetkan.
degenerasi Wallerian terjadi. tingkat pemulihan adalah 1 mm / hari sepanjang saraf, sekali
penyembuhan dimulai.
Fibrillations yang hadir pada pengujian motor listrik.
Pemulihan biasanya selesai pada akhirnya (tanpa operasi) jika aksonal regen-timbangkan
mampu untuk maju di zona cedera.
Neurotmesis
Saraf transected dengan kerusakan saraf, selubung mielin, dan surround-ing jaringan ikat;
degenerasi Wallerian terjadi.
pemulihan spontan tidak terjadi; perbaikan bedah diperlukan untuk hasil terbaik.
Sunderland / Mackinnon klasifikasi cedera saraf (Tabel 1-1)
cedera tingkat pertama
Saraf demyelinated, menghasilkan blok konduksi lokal.
Pengobatan nonoperative dan pemulihan selesai dalam waktu kurang lebih 12 minggu.
cedera tingkat dua
Beberapa serat saraf yang terganggu, tetapi Schwann sel lamina basal tetap utuh.
degenerasi Wallerian terjadi dengan tingkat dua dan luka-luka yang lebih tinggi.
tanda Tinel menunjukkan kerucut pertumbuhan maju.
Pengobatan nonoperative. pemulihan lengkap diharapkan pada bulan.
cedera tingkat ketiga
Beberapa daerah Schwann sel basal lamina terganggu dengan jaringan parut, sedangkan
perineurium tetap utuh.
pemulihan lengkap; beberapa serabut saraf tidak reinnervate target mereka.
Pengobatan biasanya nonoperative.
cedera keempat derajat
Kehilangan kelangsungan perineurium tersebut.
blok Scar semua pertumbuhan serat; sedikit atau tidak ada pemulihan saraf.
Pengobatan operatif.
cedera kelima derajat
saraf-benar transected.
epineurium terganggu.
Tidak ada pemulihan diharapkan tanpa manajemen operasi.
cedera keenam derajat
Kombinasi dari salah satu dari lima tingkat sebelumnya cedera.

penyembuhan luka patologi


LUKA KEGAGALAN (KULIT, subkutan JARINGAN, FASCIA, OTOT)
Kegagalan luka akut (dehiscence): pemisahan pasca operasi surgicalincision yang

Terjadi ketika beban diterapkan pada luka melebihi kekuatan garis jahitan dan matriks
sementara.
Paling sering terjadi pada 7 sampai 10 hari pasca operasi, dapat terjadi setiap saat dari hari 1
sampai lebih dari 20 hari setelah operasi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


8
(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

tabel 1-1 Klasifikasi Cedera saraf

EMG
Sunderland Seddon Cedera Prognosa Tinel fibrillations unit motor potensi

Gelar pertama neuropraxia demielinasi segmental Lengkap; jam untuk - - Normal


mengganggu konduksi saraf minggu
Tingkat dua Axonotmesis gangguan aksonal Lengkap; 1 mm / d + Uang muka + +
Derajat ketiga Axonotmesis Aksonal dan endoneurium Tidak lengkap; lambat + Uang muka + +
gangguan (1 mm / d)
Perlengkapan
gelar keempat Axonotmesis gangguan perineural tak satupun sekolah + -
Perlengkapan
gelar kelima Neurotmesis cedera Epineural tak satupun sekolah + -
- Kombinasi dari salah satu campuran Variabel + +
lima tingkat sebelumnya
cedera

EMG, elektromiografi.
Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 9

faktor terkait
faktor Surgeon
Kesalahan teknis (penyebab paling umum untuk awal dehiscence fasia dalam beberapa
hari setelah operasi perut)
operasi darurat
faktor sistemik
usia lanjut
terapi kortikosteroid kronis
aku aku aku. malnutrisi
Terapi radiasi
kemoterapi
penyakit sistemik (jaundice, gagal ginjal, dan diabetes)
faktor lokal
lebam
* Seroma (penyebab paling umum dari akhir dehiscence kulit pasca operasi
berikut contouring tubuh pasca-bariatrik)
aku aku aku. Infeksi
Busung
ketegangan yang berlebihan (ketidakpatuhan dengan mengikuti pembatasan aktivitas)
Peningkatan intra-abdominal pressure (untuk penutupan perut)
vii. Sebelumnya luka dehiscence
Kegagalan luka kronis (Nonhealing luka)
Kegagalan untuk mencapai anatomi / integritas fungsional lebih dari 3 bulan
Diabetes, stasis vena, kehilangan jaringan iskemik, dan tekanan sakit yang etiologi umum
osteomyelitis yang mendasari, hidradenitis, atau gangrenosum pioderma
Kemungkinan ada untuk pengembangan karsinoma sel skuamosa (alias Marjolin ulkus) dalam
pengaturan luka kronis
derangements fisiologis terkait
Kelainan sitokin: Peningkatan IL-1, IL-6, TNF; menurun faktor pertumbuhan epidermal,
PDGF.
* Abnormal ECM dinamika: Peningkatan MMP, penurunan TIMPs
faktor terkait
faktor lokal
Infeksi
Terinfeksi benda asing (misalnya, hardware ortopedi)
aku aku aku. Iskemia (arteri insufisiensi atau tekanan-terkait)
insufisiensi vena (mengarah ke ekstravasasi protein, edema, dan penurunan difusi
oksigen)
* Terapi radiasi menyebabkan fibrosis pembuluh darah (relatif iskemia) dan
mengurangi potensi mitosis fibroblast (juga mempertimbangkan pos-tanggung
dari osteoradionekrosis tulang).
b. faktor sistemik
hipoksia
Merokok
Diabetes (mikrovaskuler dan penyakit makrovaskuler yang mengarah ke localischemia;
glikosilasi hemoglobin mengganggu pengiriman oksigen; fungsi neutrofil terganggu;
neuropati perifer)
Penyakit kronis
usia lanjut (disingkat fase inflamasi menyebabkan penurunan kekuatan penyembuhan)
malnutrisi
vitamin C
* Kolagen silang oleh hidroksilasi prolin dan lisin
* Kekurangan vitamin C menyebabkan "kudis": kekuatan tarik kolagen
Rendah mewujud dalam jaringan yang mengandung kolagen (kulit, gigi,
tulang, dan pembuluh darah) sebagai perdarahan (petechiae dan gusi bengkak),
kehilangan gigi, dan gangguan penyembuhan tulang.
* Folat dan vitamin B6 (Pyridoxine): sintesis DNA dan proliferasi sel

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


10 Michigan Manual Bedah Plastik

* Vitamin E: antioksidan yang kuat dan modulator imun


*Seng: Kofaktor untuk berbagai metalloenzymes dan protein; neces-sary untuk
protein dan sintesis asam nukleat.
* Menilai gizi dengan tingkat albumin (normal>3,5 g / dL, 20 dayhalf-hidup)
atau pre-albumin tingkat (normal >17 g / dL, 3 hari paruh)
Kemoterapi: agen Kebanyakan merugikan adalah doxorubicin, cyclophos-phamide,
methotrexate, bischloroethylnitrosourea (BCNU), dan nitro-gen mustard
viii. glukokortikoid
Menghambat fase inflamasi dan menghambat sintesis kolagen fibroblas, yang
menyebabkan penurunan luka kekuatan.
* Bisa membalikkan efek dengan vitamin A oral untuk meningkatkan
epitheliali-lisasi dan proliferasi fibroblas
Tamoxifen (efek tergantung dosis)
penyembuhan * Anemia dengan sendirinya tidak mengganggu luka

PENYEMBUHAN TULANG-patologis
Jenis patologi tulang penyembuhan
serikat tertunda: Ketika penyembuhan klinis tertunda luar expectedtime biasa dengan bukti
radiografi aktivitas osteosit tidak memadai dan pembentukan kalus kekurangan.
nonunion: Ketika tidak ada bukti healingbeyond klinis atau radiografi waktu penyembuhan
yang biasa, sering dengan luas seluler parut fibrosa dan jaringan antar-berpose di celah
(pseudoarthrosis).
Atrofi nonunion: Ditandai resorpsi tulang berakhir patah di situs tanpa kalus (intervensi
terapeutik mungkin melibatkan penyediaan fiksasi internal bersama dengan stimulus
osteoinduktif seperti cangkok tulang).
Hypertrophic nonunion: pembentukan kalus yang signifikan, tapi tidak ada bridging fraktur
(biasanya mengakibatkan kegagalan untuk memberikan fiksasi yang stabil).
Faktor merugikan penyembuhan tulang
faktor lokal: jaringan lunak naksir / rugi, interposisi jaringan lunak ke celah fraktur, fraktur
terbuka, patah tulang segmental, patah tulang artikular, infeksi, patologis frac-tulisan, luas
stripping jaringan lunak, pengurangan yang tidak memadai, tidak memadai immobili-lisasi,
fiksasi kaku dengan gap, gangguan fraktur , dan keterlambatan dalam pengobatan
Faktor sistemik: Anemia, malnutrisi, defisiensi vitamin D, hormonedeficiency pertumbuhan,
diabetes, merokok, NSAID, steroid, dan antikoagulan

PENYEMBUHAN TENDON-patologis
Imobilisasi setelah perbaikan tendon utama
penyembuhan ekstrinsik mendominasi dengan pembentukan adhesi selubung tendon.
Teratur fibril kolagen dan penurunan kekuatan perbaikan.
tendinosis berlebihan: kondisi yang menyakitkan yang dimulai dengan berulang microtrauma
totendon; ditandai dengan perubahan degeneratif di tendon.
Penuaan, sitokin inflamasi, dan iskemia yang dianggap faktor yang berkontribusi
Dapat dilihat dengan atau tanpa peradangan paratenon
pecah pasca operasi perbaikan tendon
Disebabkan oleh beban yang lebih besar yang dihadapi dari kekuatan perbaikan (repair paling lemah
antara hari 6 dan 18, puncak terjadinya di hari 10).
Miskin penyembuhan tendon karena gapping disebabkan oleh teknik bedah yang buruk
* Fluoroquinolones menghambat metabolisme tenocyte, mengurangi sel prolifera-tion dan
kolagen / sintesis matriks dan dapat menyebabkan pecahnya spontan tendon.

IV. PENYEMBUHAN SARAF-patologis


neuromapertumbuhan kembali -painful saraf di daerah bekas luka dari cedera sebelumnya.
Kegagalan regenerasi aksonal (Potensi untuk regenerasi aksonal menurun dengan usia)
Degenerasi reseptor sensorik (untuk saraf sensorik)
Fibrosis piring akhir motor (untuk saraf motorik)
Cross-persarafan (Misalnya, synkinesis wajah, gustatory berkeringat [sindrom Frey])

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 11

SCAR DILIHAT ADALAH NORMAL ENDPOINT UNTUK SEMUA LENGKAP-TEBAL


KULIT
CEDERA
A. Faktor-faktor yang menyebabkan bekas luka kurang mencolok
usia yang lebih tua
kulit berwarna lebih terang
sayatan bedah yang bertentangan dengan laserasi traumatis
Penempatan insisi atau laserasi dalam (sejajar dengan) kulit santai garis ketegangan
Ketegangan minimal setelah penutupan (misalnya kelopak mata)
teknik bedah yang optimal (misalnya, manipulasi atraumatic, tepi kulit eversi, dan penghapusan
jahitan di 5 sampai 7 hari pada wajah)

jaringan parut patologis


SCAR hipertrofik
Definisi: Luka yang abnormal penyembuhan endpoint dalam menanggapi trauma, inflam-masi,
membakar, atau operasi
Dibesarkan, eritematosa, dan sering gatal
* Tetap dalam batas-batas luka aslinya
Diregulasi sitokin fibrogenic (TGF- isoform, PDGF, dan insulin-like growth factor 1 [IGF-1])
menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari sintesis kolagen
Etiologi
faktor utama
Jumlah dan kedalaman trauma (paling sering dengan luka bakar)
Peradangan, infeksi
luka terbuka yang berkepanjangan (>21 hari, paling sering dengan luka bakar)
Faktor kontribusi
Area ketegangan
warna kulit lebih gelap
ilmu pengetahuan alam
Menjadi jelas di ~ 6 sampai 8 minggu setelah cedera
Memburuk lebih dari 6 bulan
Dapat menyebabkan kontraktur di sendi
Mungkin membutuhkan waktu 1 hingga 2 tahun untuk dewasa (bekas luka akan menjadi kurang
merah, kurang empuk, dan kurang pruritus)
Mungkin mundur agak tanpa intervensi sama sekali
karakteristik histologis (Di bawah mikroskop cahaya standar, hypertrophic scarand keloid bisa
dibedakan)
nodul berbentuk cerutu pembuluh darah, fibroblas, dan serat kolagen yang tersusun sejajar
dengan epidermis dan berorientasi sepanjang garis ketegangan (kulit normal: tenunan pola
keranjang seperti serat kolagen)
* Kehadiran -smooth aktin otot memproduksi myofibroblasts (tidak hadir dalam keloid)
rasio yang lebih rendah dari tipe I: kolagen tipe III (2: 1). (Tipe I: jenis rasio kolagen III adalah
3,5:. 1 di bekas luka normal)
pendekatan pengobatan
nonoperative
tekanan pakaian
Umumnya digunakan untuk bekas luka bakar hipertrofik
Menginduksi hipoksia jaringan lokal, mengurangi proliferasi fibroblast dan col-kolagen
sintesis
aku aku aku. Kompresi 24-30 mmHg untuk menjadi efektif
* Silicone terpal dan gel silikon topikal
Mekanisme belum jelas aksi-pikir untuk meningkatkan hidrasi bekas luka remod-eling
Membutuhkan aplikasi minimal 12 jam / hari selama 3 bulan untuk menjadi efektif
injeksi kortikosteroid

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


2 Michigan Manual Bedah Plastik

eksisi bedah
Memperhatikan teknik atraumatic, eksisi jaringan yang meradang, menghindari nidus untuk
peradangan (misalnya, rambut terjebak atau tidak perlu jahitan resorbable dalam), dan
penutupan bebas dari ketegangan.
Z-plasty penyusunan ulang jaringan untuk melepaskan kontraktur
Mungkin memerlukan cangkok atau flap rekonstruksi cakupan
Pecahan CO ablatif2 laser dapat membantu tambahan

II. keloid
Definisi: Luka yang abnormal penyembuhan endpoint dalam menanggapi trauma, inflam-masi, luka
bakar, atau operasi.
Mungkin mulai sebagai mengangkat, eritematosa, dan lesi gatal
* Berkembang ke massa memperbesar yang melampaui batas-aries asli dari luka.
tingkat yang lebih tinggi dari sintesis kolagen dibandingkan dengan bekas luka hipertrofik karena
sitokin fibrogenic diregulasi (TGF- isoform, PDGF, dan IGF-1) dan peningkatan jumlah reseptor
untuk sitokin ini yang berjarak fibroblas keloidal.
* Peningkatan proliferasi fibroblast
*Ketiadaan dari myofibroblasts dan penurunan kepadatan pembuluh darah incomparison
ke bekas luka hipertrofik.
Penurunan ekspresi MMP (yang menurunkan ECM)
Peningkatan kadar adenosin trifosfat dalam keloid
Etiologi
faktor utama
warna kulit lebih gelap
predisposisi genetik
Faktor kontribusi
Umur (puncak setelah pubertas)
Hormon (keloid memburuk selama masa pubertas dan kehamilan; menopause wanita
mengalami pelunakan dan mendatarkan keloid)
sejarah alam: Berkembang dari waktu ke waktu tanpa regresi signifikan atau quiescentphase

karakteristik histologis (Di bawah mikroskop cahaya, parut hipertrofik dan keloidare dibedakan)
serat tebal dan besar kolagen sembarangan dikemas erat bersama-sama
* Rasio Jauh lebih tinggi dari tipe I: kolagen tipe III (18: 1)
Pendekatan pengobatan: intervensi nonoperative dan operasi yang diperlukan, dan tingkat yang
sangat tinggi kambuh tetap (50% sampai 80%)
Nonoperative
perangkat tekanan (misalnya, klip tekanan untuk daun telinga)
Silikon terpal dan gel silikon topikal
injeksi kortikosteroid
Terapi radiasi
bedah
Memperhatikan teknik atraumatic, eksisi jaringan yang meradang, menghindari nidus untuk
peradangan (misalnya, rambut terjebak atau tidak perlu jahitan resorbable dalam), dan bebas
dari ketegangan penutupan
Pemotongan cangkok kulit tergantung pada ukuran lesi

GANGGUAN SINTESIS KOLAGEN


sindrom Ehlers-Danlos A.
transmisi dominan autosomal
Signifikan kelemahan sendi, kulit tipis dan rapuh, dan hyperlaxity kulit yang parah
risiko ekstrim untuk masalah penyembuhan luka (misalnya, berulang hernia ventral)
Peningkatan risiko infeksi (respon imun inheren cacat)
Harus kecewa dari mengejar operasi elektif dan estetika

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 13

Cutis Laxa
Cacat hasil sintesis kolagen di kulit hiperekstensibel
Bisa autosomal dominan, autosomal resesif, atau X-linked
Autosom dan varian X-linked memiliki manifestasi yang lebih umum: Pertumbuhan
keterbelakangan, displasia skeletal, dysmorphia wajah, emfisema, keterlibatan cardio-vascular,
hernia, dan berongga viskus diverticula
* Tidak kontraindikasi untuk operasi

Bekas luka biasanya melebar dari waktu ke waktu. Beberapa daerah, seperti punggung atau kaki, sangat
rentan terhadap bekas luka pelebaran.
Nikotin dalam bentuk apapun (merokok, patch) merusak penyembuhan luka secara signifikan karena efek
vasokonstriksi
Makrofag adalah sel penting dalam penyembuhan luka dan memulai faktor pertumbuhan cascade,
proliferasi fibroblast, dan pembentukan kolagen
Sebelum mempertimbangkan revisi bekas luka, minimal 1 tahun harus lulus untuk memungkinkan untuk
renovasi bekas luka lengkap

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Apa perbedaan antara kontraksi luka dan kontraktur luka?
kontraksi luka adalah bagian dari penyembuhan sekunder dimulai beberapa hari setelah cedera sebagai
myofibroblasts kontrak dan mengurangi ukuran luka yang akan epithelialized. kontraktur luka terjadi
ketika band kolagen disimpan di lokasi pembentukan parut hipertrofik; ini disebut "kontraktur" ketika
mereka merusak fungsi (misalnya, tangan) atau rentang gerak (misalnya, aksila dan leher).
Apa perbedaan antara parut hipertrofik dan keloid?
bekas luka hipertrofik tidak melampaui batas-batas luka asli, sedangkan keloid tumbuh dengan baik di
luar perbatasan ini; histologis, dua gangguan fibroproliferative ini berbeda, tetapi mereka tidak bisa
dibedakan bawah standar H & E prepa-ransum pada mikroskop cahaya. Mereka memiliki banyak berbeda
tipe I: tipe III rasio kolagen. bekas luka hipertrofik menghasilkan halus aktin otot dengan myofibroblasts,
sedangkan keloid tidak.

Apa faktor yang mengganggu penyembuhan luka?


kondisi sistemik (misalnya, diabetes, kondisi autoimun, dan obat-obatan), isch-emia, cedera tekanan,
infeksi, keganasan, benda asing, insufisiensi vena, Iradiasi-tion, hipoksia, merokok, usia lanjut, dan
malnutrisi.
Apa jenis cedera saraf dan pemulihan mereka diharapkan? jenis yang memerlukan intervensi bedah?
Lihat "NORMAL LUKA PENYEMBUHAN" "SARAF" Bagian B dan C.

Bacaan Rekomendasi
Broughton G, Janis JE, Attinger CE. Ilmu dasar penyembuhan luka. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 Suppl):
12S-Isotop 34s. PMID: 16799372.
Garner WL, Rahban SR. bekas luka Fibroproliferative. Clin Plast Surg. 2003; 30 (1): 77-89. PMID: 12636218.
Maggi SP, Lowe JB 3, Mackinnon SE. Patofisiologi cedera saraf. Clin Plast Surg. 2003; 30 (2):
109-126. PMID: 12737347.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


2 Teknik bedah dan Manajemen Luka
14
Kavitha Ranganathan

PENILAIAN AWAL LUKA


Memeriksa etiologi luka dan menilai faktor-faktor yang memberikan dasar untuk penyembuhan
luka
A. akut vs kronis (Lihat Gambar. 2-1)
Asal dan durasi luka
Trauma terhadap atraumatic
Zona cedera lebih besar di tinggi dibandingkan trauma berdampak rendah
Penilaian cedera terkait lainnya
Timing: Cedera yang ditutup setelah 6 sampai 8 jam tersisa terbuka telah meningkatkan tingkat
infeksi.
Tingkat kontaminasi
Antibiotik tidak diperlukan bagi sebagian besar luka kecuali mereka menunjukkan tanda-
tanda infeksi aktif (misalnya, selulitis di ulkus stasis vena kronis).
luka gigitan selalu terkontaminasi dan memiliki kemungkinan tinggi infeksi.
Asumsikan bahwa kontaminasi adalah polymicrobial, dan selalu memperlakukan
dengan antibiotik yang mencakup organisme Gram-positif dan anaerob (misalnya,
ampisilin / sulbaktam atau amoxicillin / klavulanat, cip-rofloxacin + klindamisin
jika alergi terhadap penisilin).
Bakteri khusus untuk luka
* Luka gigitan manusia terkontaminasi oleh Eikenella cor-rodens
S.aureus, corrodens Eikenella dan anaerob.
* Cat gigitan luka juga terkontaminasi oleh Pasteurella multocida
profilaksis tetanus (lihat Tabel 2-1)
Ukuran luka
Luasnya jaringan terkena: Dermis dibandingkan jaringan subkutan terhadap fascia
dibandingkan otot dibandingkan tulang
>85% kemungkinan osteomyelitis pada luka dengan tulang terkena
Penilaian faktor lokal dan sistemik pasien
Kehadiran cedera iskemia-reperfusi
Hipoksia di tempat tidur luka
beban bakteri dari luka
Terkontaminasi: Bakteri hadir tanpa proliferasi
Dijajah: Bakteri hadir dan berkembang biak tetapi tanpa menyebabkan respon host.
Kritis dijajah: Bakteri ini, berkembang biak, dan menyebabkan respon host, tetapi
tidak cukup untuk mengatasi perlawanan tuan rumah.
Terinfeksi: Memperluas jumlah bakteri yang telah mengatasi kemampuan host untuk
merespon.
pemeriksaan fisik
Penilaian Umum
kesehatan secara keseluruhan pasien
Kualitas jaringan di sekitarnya luka

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 2 Teknik bedah dan Manajemen Luka 15

fase inflamasi fase proliferasi fase renovasi

fibroblas

sel endotel

Monosit / Makrofag

keratinosit

neutrofil

trombosit

0 Hari 5 hari 10 hari 15 hari 20 hari 25 Hari

Gambar 2-1. Fase penyembuhan luka.

Ada / tidaknya
perubahan kulit kronis radiasi
Busung
Warna: rubor Dependent terhadap eritema
Indurasi / koleksi cairan focal
Pendarahan
benda asing
luka lain di daerah
Kondisi tidur luka
Lokasi: Evaluasi daerah untuk tekanan berlebih atau posisi tergantung
Kedalaman: Evaluasi untuk kerusakan struktur sekitarnya, termasuk darah ves-sels, saraf,
tulang, otot, dan jaringan subkutan
Karakteristik tidur luka
Jumlah jaringan granulasi terhadap eksudat fibrinous
Bau

tabel 2-1 Tetanus Profilaksis Pedoman (Pedoman CDC, 1998)

sejarah toksoid tetanus Bersih, luka ringan Terkontaminasi atau luka besar

<3 dosis, atau tidak diketahui tetanus toksoid tetanus toksoid


tetanus immunoglobulin
3 dosis Tidak ada (kecuali tetanus Tidak ada (kecuali toksoid tetanus jika
> 10 y sejak penguat terakhir;
toksoid jika> 10 y sejak mempertimbangkan
penguat terakhir) immunoglobulin jika toksoid tidak
diberikan)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


16 Michigan Manual Bedah Plastik

aku aku aku. struktur terkena


benda asing
Sinus saluran / pembentukan terowongan
ujian neurosensorik
sensasi bruto berdasarkan dermatom yang terlibat
diskriminasi dua titik: Normal dua titik: <5 mm
sensasi getaran
ujian vaskular
Kehadiran kedua denyut perifer teraba dan sinyal Doppler di wilayah pembuluh darah yang
berdekatan dengan luka
Suhu ekstremitas atau digit
Perubahan kulit konsisten dengan stasis vena, penyakit arteri perifer, dan lymphedema

Laboratorium / pengujian radiografi


hitung darah lengkap (CBC): Evaluasi untuk peningkatan sel darah putih (WBC) count dan
anemia
Albumin
2,8-3,5 g / dL: Mild malnutrisi
2,1-2,7 g / dL: Moderat malnutrisi
<2.1 g / dL: malnutrisi berat
laju endap darah dan protein C-reaktif: Mungkin menandakan pres-ence atau terulangnya
osteomyelitis, tetapi penanda inflamasi spesifik yang mungkin meningkat di negara bagian pro-
inflamasi, sehingga harus ditafsirkan dalam konteks gambaran klinis seluruh.
hemoglobin A1C
kreatinin
Gagal ginjal dapat mempengaruhi pasien untuk luka kronis dan penyembuhan luka yang buruk.

Calciphylaxis merupakan penyebab penting dari luka kronis pada pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir.
film Plain: Kaji patah tulang, ortopedi piring / sekrup, benda asing, andosteomyelitis
Computed tomography (CT): Kaji abses, sinus kronis, sejauh ofwound, dan struktur yang terlibat
Tiga fase tulang technetium scan: Penelitian radioaktif yang dirancang untuk indicateareas
metabolisme tulang yang abnormal atau renovasi.
Magnetic resonance imaging (MRI): Untuk mengevaluasi sejauh mana osteomyelitis, espe-cially
jika tulang belakang yang terlibat
indeks Ankle-brachial
>1.2: pembuluh kalsifikasi (misalnya diabetes)
0,9-1,2: Normal
0,5-0,9: arteri penyakit Mixed / vena
<0.5: stenosis kritis, klaudikasio gejala
<0.2: Iskemia dan gangren
angiography: Untuk mengevaluasi sejauh mana penyakit pembuluh darah
Jika ada bukti penyakit vaskular perifer yang signifikan, luka tidak harus debridement sampai
prosedur revaskularisasi lengkap untuk mengoptimalkan penyembuhan luka.
Pengecualian: Luka harus debridement tanpa memandang status vaskular jika ada tanda-
tanda infeksi yang jelas (misalnya, "basah" gangren supuratif).
Biopsi / budaya
Membantu menargetkan regimen antibiotik dan durasi.
Evaluasi untuk keganasan untuk luka nonhealing atipikal atau kronis.
Kuantifikasi koloni bakteri membantu dalam diagnosis dan dalam mengikuti pro-gression
pengobatan.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 2 Teknik bedah dan Manajemen Luka 17

Bedah, enzimatik (Kolagenase), mekanik (VersaJet, waterpik), dan autolytic

mengurangi beban biologis dengan menghapus komponen inflamasi luka, bio-film, jaringan
fibrinous, yang berisi mediator sitotoksik yang menghambat penyembuhan luka.

Mempromosikan penyembuhan luka dengan mengkonversi luka kronis menjadi luka akut untuk
mempromosikan migrasi keratinosit.
Eradicates biofilm dan mengurangi beban biologis pada luka dengan piring terkena atau benda
asing.
struktur vital (Misalnya, saraf, tendon, tulang, dan pembuluh) tidak boleh debridedwhenever
mungkin kecuali infeksi berat atau iskemia hadir.
debridement lengkap dengan irigasi dan penerapan appropriatedressing.

dressing
Tujuan
Melindungi luka dari lingkungan eksternal dan kekuatan mekanik.
Menyerap sekresi / menjaga lingkungan yang bersih.
mempromosikan granulasi pembentukan jaringan dan reepithelialization: Moist environ-ment
menyebabkan peningkatan pembentukan jaringan granulasi dan jaringan reepithelialization
dibandingkan dengan lingkungan kering.
Optimalkan kenyamanan pasien.

Jenis dressing
dressing Nonocclusive (Misalnya, kain kasa)
Permeabel untuk kedua partikel gas dan cairan
"Basah kering" ganti
Membiarkan kasa kering sebelum hasil penghapusan di mekanik debride-ment dari luka
selama setiap perubahan ganti.
Penghapusan kasa kering juga menciptakan keadaan pro-inflamasi ringan, yang dapat
menghambat penyembuhan luka.
kasa kasar memberikan debridement lebih besar dibandingkan dengan kasa halus.
"Basah basah" saus: Digunakan lebih terkena tendon, tulang, dan neurovascularstructures
untuk meminimalkan kekeringan.
dressing semioklusif (Misalnya, Tegaderm)
dressing lembar yang kedap cairan tetapi memungkinkan bagian dari molekul gas.

Biasanya digunakan untuk menutupi situs donor cangkok untuk menjaga daerah lembab.
Harus berhati-hati dalam menggunakan pada bidang tipis / kulit rapuh.
Tidak boleh digunakan pada luka yang terkontaminasi.
dressing oklusif
hydrogel (Misalnya, Aquasorb dan Hydrosorb)
Terdiri dari polisakarida kompleks, non-adhesif
Gunakan pada luka dengan ringan, daerah dangkal eksudatif dan luka menyakitkan.

Rehydrate luka dan memelihara independen kelembaban dari kelembaban yang secara
inheren hadir dalam luka.
Dapat digunakan di tempat tidur luka yang terinfeksi.
Hydrocolloids (Misalnya, Duoderm)
Datang di paste, bentuk bubuk, dan lembaran
Sepenuhnya perekat, serap minimal
tidak dapat digunakan dalam luka yang terinfeksi
Menginduksi debridement autolytic dalam luka
Gunakan di ringan, luka dangkal eksudatif

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


18 Michigan Manual Bedah Plastik

Busa (Misalnya, Mepilex)


Biasanya terdiri dari polyurethane nonadhering
Sangat serap, tapi nonhydrating
Gunakan di moderat untuk luka berat eksudatif
alginat (Misalnya, Algiderm)
Berasal dari rumput laut
Datang dalam bentuk pita / tali
Dapat menyerap 20 berat kering saus
Gunakan pada luka yang sangat eksudatif
dressing antimikroba
Berlapis perak atau -impregnated dressing (misalnya, Silverlon)
Xeroform: 3% bismuth tribromophenate-diresapi kasa
Terapi luka tekanan negatif
"Luka vac" Terapi
Terdiri dari menggunakan spons, oklusif ganti, dan vakum
mengurangi edema
Menghapus eksudat dari pembuluh darah yang bocor / saluran limfatik untuk meningkatkan
difusi oksigen
Menghilangkan enzim berbahaya dan mediator inflamasi
Paling umum digunakan dalam
ulkus stasis vena
kebocoran limfatik
luka diabetes
* Harus tidak menggunakan lebih dari
kulit normal
jaringan yang terinfeksi
Jaringan menyimpan sel-sel ganas
luka tidak cukup debridement
struktur neurovaskular

LUKABEDAH
Klasifikasi luka bedah
Bersih (kelas I): Nontraumatic, tidak ada masuk ke pernafasan, gastrointestinal (GI), urogenital
(GU) sistem sebelum insisi, tidak ada istirahat dalam teknik steril (<risiko 2% dari infeksi).
Bersih terkontaminasi (kelas II): Nontraumatic, istirahat kecil dalam steril tech-nique, masuk ke
GU, GI, dan / atau saluran pernafasan, tetapi tanpa tumpahan signifikan (<risiko 10% infeksi).
Terkontaminasi (kelas III): Trauma, mungkin termasuk entri kotor dan spillagefrom GI atau
sistem GU, melibatkan terlalu terinfeksi jaringan / cairan (~ 20% risiko infeksi).

Kotor (kelas IV): Trauma, kotor luka, jaringan devitalized signifikan, fecal tikar-ter, benda asing,
bukti viskus berlubang, dan peradangan (risiko 40% infeksi).

Pertimbangan umum saat membuat sayatan dan untuk penutupan luka

A. Jenis kulit dan lokasi pada tubuh


daerah tertentu yang rawan bekas luka pelebaran dan hipertrofi (daerah misalnya, bahu / ster-
nal), sedangkan yang lain cenderung sembuh lebih menguntungkan (misalnya, kelopak mata
dan punggung tangan).
Rambut-bantalan kulit: Kulit Kepala sayatan biasanya miring untuk memungkinkan
pertumbuhan rambut setelah sayatan telah sembuh dengan menghindari gangguan dari folikel
rambut.
Ekstremitas
Sebuah. sayatan memanjang lebih disukai untuk menghindari melintasi surfacesto bersama
meminimalkan ketegangan dan mengurangi kemungkinan mobilitas-membatasi bekas luka
contracture.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 2 Teknik bedah dan Manajemen Luka 19

biopsi eksisi dan insisional harus selalu berorientasi longitudinal untuk mencegah kemudian
morbiditas dan kompleksitas jika reseksi dan rekonstruksi tambahan diperlukan (misalnya,
sarkoma).
sayatan tangan.
Mid-aksial atau zigzag volar (Bruner) sayatan lebih disukai untuk mendekati digit volarly.
S-berbentuk, berbentuk C, atau sayatan lengkung lebih disukai untuk mendekati bagian
punggung digit.
Arah dan panjang sayatan
Langer garis ketegangan (garis-garis ketegangan kulit santai): Sayatan yang ableto
direncanakan harus dibuat sejajar dengan garis-garis ketegangan kulit santai.
teknik bedah
Meminimalkan kerusakan pada kulit tepi dengan teknik atraumatic
Debridement bahan nekrotik atau asing
Penutupan ketegangan-bebas
Luka tepi eversi
Penempatan jahitan yang seharusnya tidak meninggalkan bekas jahitan permanen
penghapusan Prompt jahitan
Nominal: 5 sampai 7 hari
Tangan / kaki: 10 sampai 14 hari
Trunk / payudara: 7 sampai 10 hari

Jenis penutupan
penutupan primer: Jaringan yang reapproximated (menggunakan jahitan, staples, dll) pada presentasi
ini-esensial.
Tepi harus berada di bawah ketegangan minimal
Luka tidak dapat terinfeksi
jumlah bakteri >105 CFU / g jaringan sembuh sangat buruk tanpa debridement.

streptococci -Hemolytic dapat menghambat penyembuhan luka pada konsentrasi>103CFU / g


jaringan.
Sekunder niat penutupan: Luka menyembuhkan dengan waktu melalui jaringan akumulasi
ofgranulation, biasanya dengan perubahan rias sering.
Tertunda penutupan primer: Luka awalnya menyembuhkan melalui sekunder tidur intention.Once
luka bersih dan di bawah tekanan minimal, tepi luka dapat menuai-proximated menggunakan teknik
penutupan primer.

IV. bahan Penutupan (lihat Tabel 2-2)


Jahitan
Diklasifikasikan sebagai diserap dibandingkan nonabsorbable; monofilamen vs dikepang;
sintetis vs alam
Terserap
Kehilangan setidaknya 50% dari kekuatan dalam 4 minggu.
Sering digunakan pada anak-anak untuk menghindari penghapusan jahitan.
Non-diserap: Permanen, tubuh menginduksi reaksi diperantarai sel aroundthe jahitan yang
akhirnya merangkum jahitan.
Monofilamen dibandingkan dikepang: jahitan dikepang lebih mudah untuk bekerja
dengan, tetapi sedikit peningkatan risiko infeksi.
Sintetis vs alam: Sutra dan usus adalah satu-satunya jahitan alami memanfaatkan-bisa,
sisanya adalah sintetis.
staples
penutupan cepat
Baik untuk daerah rambut-bantalan
Gunakan tang untuk memulai eversi luka dan pokok di tempat
perekat bedah
Cyanoacrylate (Dermabond)
Digunakan bersama dengan penutupan yang tepat diprakarsai oleh bahan jahitan, yang
berada di bawah ketegangan minimal.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


20
Tabel 2-2 Umumnya Digunakan
Bahan Jahitan

Waktu untuk 50%


jenis jahitan Konfigurasi kekuatan asli fitur unik dan kegunaan khas
(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

Terserap usus Plain: enzim Mediated Monofilamen (natural) 5-7 d Terdiri dari sapi usus submukosa / serosa.
Dapat digunakan sebagai jahitan penutupan kulit karena
hidrolisis dalam 60 d larut
cepat dengan jaringan parut minimal
gut chromic Monofilamen (natural) 14 d Sering digunakan untuk sayatan tangan palmar dan tidak
membutuhkan penghapusan
Asam polyglycolic (Vicryl): Braided (sintetis) 2-3 wk Sering digunakan untuk kulit aposisi
diserap dalam waktu 90 d
Polydioxanone (PDS): Monofilamen (sintetis) 4 minggu Dapat digunakan untuk kulit aposisi atau untuk
benar-benar diserap di 6 mo penutupan subkutikular
Polycaprone glycolide Monofilamen (sintetis) 3 minggu Dapat digunakan untuk kulit aposisi atau untuk
(Monocryl): benar-benar penutupan subkutikular
diserap dalam 3 mo
Polyglyconate (Maxon) Braided (sintetis) 4 minggu
Non- Nilon Monofilamen (sintetis) Memiliki koefisien gesek yang rendah, minimal reaktif,
mempertahankan kekuatan tarik> 2 y. Kebanyakan pada
terserap umumnya
digunakan secara eksternal untuk penutupan kulit, tetapi
juga dapat
digunakan secara internal (misalnya, operasi hidung dan
otoplasty).
Polypropylene (prolene) Monofilamen (sintetis) Digunakan untuk menjahit anastomosis pembuluh darah, kulit
penutupan wajah
Bab 2 Teknik bedah dan Manajemen Luka 21

Pro: waktu Penurunan penutupan, meningkatkan hasil kosmetik, kemungkinan penurunan


risiko infeksi karena penurunan penggunaan jahitan.
Cons: Harus memiliki penutupan ketegangan-bebas, tidak harus digunakan pada permukaan
mukosa.

kaset bedah. Steristrips: Dapat digunakan bersamaan dengan jahitan atau sendirian jika theclosure
benar-benar bebas ketegangan.

Metode penutupan luka (lihat Gambar. 2-2)


Sederhana terganggu: Jarum ditempatkan tegak lurus terhadap kulit dan ditarik intothe lapisan
ditargetkan jaringan di satu sisi, kemudian keluar melalui lapisan yang sama / tingkat jaringan di sisi
berlawanan, kemudian diikat di tempat.
Jarum jalur memungkinkan lebar jahitan di dasar menjadi lebih luas daripada di pintu masuk
epidermal untuk memungkinkan eversi tepi kulit.
Tempat jahitan 5-7 mm terpisah dan 1 sampai 2 mm dari kulit tepi untuk memungkinkan
penutupan luka yang sesuai.

SEBUAH B C

D E F

G H
Gambar 2-2. SEBUAH:Sederhana closure.B terputus: vertikal Interrupted kasur pattern.C: pola kasur
Interruptedhorizontal. D: Menjalankan subkutikular (intracuticular) jahitan. E: Half-dimakamkan kasur
horizontal (berlaku di sudut-sudut). F: Simple running ( "over-dan-over") jahitan. G: dijepit penutupan. H:
Steristrips (pita perekat).

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


22 Michigan Manual Bedah Plastik

Vertikal / horisontal kasur jahitan


Baik untuk kulit gundul dan luka di bawah ketegangan.
Kasur horisontal menyebabkan lebih hipoksia pada jaringan dari kasur vertikal.
subkutikular: Menghindari tanda pada permukaan luar dari sayatan untuk menghasilkan amore
bekas luka yang menguntungkan; didiamkan selama 2 sampai 3 minggu jika jahitan permanen
digunakan.
Menjalankan jahitan: Terbaik digunakan ketika tepi luka sudah agak approxi-dikawinkan,
penutupan cepat. Gunakan mengunci stitch berjalan jika hemostasis diperlukan.

PEARLS
salep antibiotik (misalnya, Bacitracin) hanya harus digunakan selama 2 sampai 3 hari sebagai pasien dapat
mengembangkan hipersensitivitas dan ruam yang mungkin keliru untuk selulitis / infeksi jika digunakan
untuk jangka waktu yang lama.
jahitan diserap harus digunakan pada anak-anak bila memungkinkan, atau ketika penghapusan jahitan
diantisipasi akan sulit atau dapat mengganggu penutupan.
Luka harus diperiksa secara berkala, dan luka yang gagal untuk menyembuhkan atau meningkatkan selama
beberapa minggu harus ditinjau kembali untuk hambatan potensial untuk penyembuhan seperti tidak
pantas dressing, adanya infeksi atau keganasan, perlu untuk debridement tambahan, dan perlu untuk
rekonstruksi lebih kompleks ( graft atau cakupan penutup).

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Jelaskan klasifikasi jahitan dan apa faktor dari luka / sayatan mempengaruhi pilihan jahitan.
Jahitan diklasifikasikan sebagai diserap dibandingkan nonabsorbable, alami versus sintetis, dan dikepang
dibandingkan monofilamen. Jahitan yang dipilih harus secara efektif meminimalkan ketegangan pada
penutupan, mempromosikan eversi tepi kulit, dan tetap di tempat untuk panjang optimal waktu yang
diperlukan untuk menjaga penutupan yang kuat dan tahan lama dan meminimalkan respon inflamasi
tubuh terhadap sutura sendiri untuk mengoptimalkan penampilan bekas luka.

Menggambarkan waktu penghapusan jahitan untuk ekstremitas, wajah, dan batang.


Ekstremitas: 10 sampai 14 hari; wajah: 5 sampai 7 hari; trunk / payudara: 7 sampai 10
hari.
Apa kontraindikasi untuk luka terapi VAC?
Jangan menggunakan vaksin luka pada kulit normal, jaringan yang terinfeksi, jaringan menyimpan sel-sel
ganas, luka yang tidak cukup debridement, atau langsung di atas struktur neurovaskular.
dressing apa yang baik untuk luka yang sangat eksudatif?
Alginat dan busa (misalnya, Mepilex) baik untuk luka yang sangat eksudatif.
Jelaskan pengobatan hewan / luka gigitan manusia.
luka gigitan harus dicuci agresif dan menyeluruh pada presentasi mengingat kecenderungan dari luka
tersebut untuk infeksi. Jika penutupan dibutuhkan, jaringan harus longgar didekati untuk memungkinkan
egress puing dan cairan yang terinfeksi. Antibiotik yang memberikan perlindungan terhadap anaerob dan
Gram-positif organisme harus diresepkan. Pasien harus diikuti untuk memantau tanda-tanda infeksi.

Bacaan Rekomendasi
Leach J. penanganan yang tepat dari jaringan lunak pada fase akut. Facial Plast Surg. 2001; 17 (4): 227-238.
PMID: 11735055.
Penyanyi AJ, Quinn JV, Hollander JE. The cyanoacrylate perekat kulit topikal. Am J Emerg Med. 2008; 26
(4): 490-496. PMID: 18410821.
Ueno C, berburu TK, Hopf HW. Menggunakan fisiologi untuk meningkatkan hasil luka operasi. Plast
ReconstructSurg. 2006; 117 (7 Suppl): 59s-71s. PMID: 16799375.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


3. cangkok

Erika Davis Sears

INFORMASI UMUM
Tidak seperti flaps, cangkok tidak membawa suplai darah independen untuk tempat tidur penerima
* Autograft: Dari individu yang sama
* Allograft: Dari individu lain dari spesies yang sama (alias homograft / mayat graft)
* Xenograft: Dari spesies lain (alias heterograft)
Kulit, dermis, lemak, tulang, tendon, tulang rawan, saraf, fasia, atau kombinasi dari jaringan dapat
ditransfer sebagai cangkok

ANATOMI
Kulit: Terdiri dari epidermis dan dermis
Epidermis: 5% dari ketebalan kulit
Dermis: 95% dari ketebalan kulit, mengandung kelenjar sebaceous
Subkutan lemak: Mendalam untuk dermis, mengandung folikel rambut dan kelenjar keringat

EVALUASI
Sejarah: status gizi, umur,kondisi komorbiditas, status merokok, anticipatedcompliance
pemeriksaan fisik
Situs penerima harus dinilai untuk beban potensi bakteri, bloodsupply, adanya jaringan
devitalized, dan struktur vital terkena.
ketersediaan donor
* Lakukan kultur jaringan situs penerima jika sejarah atau kekhawatiran untuk infeksi
(jumlah <105 CFU / g jaringan untuk sebagian patogen diperlukan sebelum grafting).

IV. cangkok kulit


indikasi
penutupan primer tidak layak
Kurangnya jaringan yang berdekatan untuk cakupan (kualitas buruk, kuantitas cukup, dan
penampilan estetika rendah)
cukai tumor pasti
Pasien dengan kondisi komorbiditas signifikan yang mungkin tidak mentolerir potensi risiko
atau komplikasi dari pilihan rekonstruksi lebih kompleks.
kontraindikasi
Terinfeksi tidur penerima
Diandalkan vaskularisasi dari tempat tidur penerima (misalnya, sejarah radiasi)
gerak berulang atau trauma ke tempat tidur penerima
Terkena putih / struktur avascular (tendon, saraf, tulang, dan tulang rawan) di tempat tidur
penerima; cangkok secara teknis dapat ditempatkan pada paratenon, periosteum, dan
perichondrium, tetapi biasanya tidak menyediakan cakupan tahan lama
Diduga dipentaskan rekonstruksi di bawah tempat tidur penerima (saraf, rekonstruksi tendon).
manfaat (Dibandingkan dengan penyembuhan dengan niat sekunder): penyembuhan lebih cepat,
kontraksi lessscar, penampilan estetika ditingkatkan, dan kerugian kurang cairan

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


23

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


24 Michigan Manual Bedah Plastik

Persyaratan situs penerima


persiapan lokasi luka penting untuk keberhasilan graft untuk membersihkan tempat tidur
penerima jaringan devitalized dan kontaminasi.
Viabilitas: suplai darah yang memadai, tidak ada jaringan devitalized
Hemostasis: Hematoma adalah penyebab utama kegagalan graft
beban bakteri: Kontaminasi mencegah graft take
komorbiditas pasien: Penyakit sistemik / kondisi (diabetes, merokok, penggunaan antikoagulan,
dan nikotin) dan kondisi lokal (radiasi sebelum dan insufisiensi vena / arteri) dapat mengganggu
kelangsungan hidup graft.
Pertimbangan situs donor: kulit terbaik diganti dengan kulit seperti. Contoh: Sebuah skingraft
untuk menutupi cacat kelopak mata yang membutuhkan cangkok kulit tipis terbaik dipanen dari
"seperti" jaringan, seperti kulit preauricular atau serviks, bukan kulit tebal har-vested dari daerah
inguinal.
Prinsip-prinsip aplikasi umum
graft panen berdasarkan pada ukuran defek atau sedikit lebih besar untuk memperhitungkan
kontraksi forprimary (lihat di bawah).
Graft dijamin untuk tepi kulit dan dasar tempat tidur penerima dengan staples, jahitan
(biasanya kromat atau diserap monofilamen), atau lem kulit.
situs penerima ganti dan perawatan pascaoperasi
Kunci untuk meningkatkan adalah kemampuannya untuk menjaga korupsi dalam kontak
dengan situs donor (dasi lebih atau pokok ke tempat).
Harus memberikan tekanan yang seragam untuk mencegah seroma, hematoma, dan geser.
Guling berpakaian biasa terbuat dari lapisan nonadherent (Xeroform), cov-ered dengan bola
kapas, diamankan ke luka dengan staples atau dasi lebih jahitan; perangkat penutupan
vakum-dibantu juga dapat digunakan tergantung pada ukuran dan lokasi luka, meskipun
lapisan antilengket (Xeroform () Acticoat) harus ditempatkan di antara spons VAC dan
korupsi.
Dapat mencakup lapisan tambahan Acticoat atau kasa perak-diresapi jika perhatian untuk
risiko tinggi infeksi.
Guling tidak digunakan ketika graft ditempatkan di atas flap otot ditransfer (misalnya,
soleus penutup untuk cacat ekstremitas bawah) karena kompresi yang tidak diinginkan dan
perlu memeriksa kelayakan tutup.
Tinggikan dan melumpuhkan situs penerima jika mungkin.
Berpakaian dibiarkan selama 4 sampai 5 hari kecuali menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Setelah meningkatkan penghapusan, BID perubahan ganti QD Xeroform antibiotik sendi-
ment sampai penyembuhan selesai (sekitar 2 sampai 3 minggu) untuk mencegah
pengeringan.
Graft adalah rapuh selama beberapa minggu dan harus dilindungi dari gaya geser dan edema
bahkan setelah awal meningkatkan dihapus.
kulit dipanen kelebihan dapat disimpan di situs donor atau pada suhu 4 C untuk
severalweeks (kelangsungan hidup graft berkurang dengan waktu) digunakan untuk aplikasi
tertunda.
Dapat menunda aplikasi graft selama beberapa hari dengan cakupan flap otot untuk
memudahkan pemantauan awal viabilitas.
Split-ketebalan cangkok kulit (STSGs) (Tabel 3-1)
Mengandung epidermis dan ketebalan variabel dermis; cangkok tebal containmore
karakteristik kulit donor namun memerlukan kondisi lokasi penerima lebih optimal untuk
bertahan hidup.
lebih kuat dan tersedia dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan dengan penuh
thicknessskin cangkokan (FTSGs).
indikasi: Muncul kembali luka besar, gigi berlubang, cacat mukosa, flapcoverage otot, tutup
situs donor penutupan, dan penutupan sementara luka setelah tumor pemusnahan tertunda
marjin cukai dengan situs donor kurang morbiditas dibandingkan dengan pilihan rekonstruksi
lainnya.
donor
Lokasi berdasarkan preferensi pasien untuk lokasi bekas luka, kemudahan donor perawatan
situs, diantisipasi pertandingan kulit donor ke situs penerima, dan ketersediaan jumlah yang
cukup jaringan.
situs yang khas: anterolateral paha, punggung, perut, lengan atas bagian dalam, dan kulit
kepala
Menyembuhkan secara spontan oleh reepithelialization dari pelengkap epidermal di dermis
residual.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 3 cangkokan 25

Perbandingan Antara Split-Tebal dan Full-Tebal


tabel 3-1
cangkokan kulit

cangkok split-ketebalan cangkok ketebalan penuh

Termasuk epidermis dan bagian dari Termasuk epidermis dan dermis seluruh
dermis yang lebih kuat (lebih mudah Kurang kuat, membutuhkan kondisi penerima
take) lebih optimal untuk bertahan hidup
kontraksi primer / situs Donor kurang sekunder
sekunder kontraksi lebih besar / situs Donor lebih besar biasanya ditutup terutama
utama kurang menyembuhkan oleh
reepithelialization, Kurang kuantitas yang tersedia, sehingga
reharvesting setelah penyembuhan penggunaan terbatas
mungkin kuantitas yang lebih besar yang lebih kecil, kosmetik / luka fungsional sensitif
tersedia, sehingga digunakan untuk pertumbuhan rambut melalui cangkok mungkin
melapisi luka yang lebih besar (pertumbuhan
pertumbuhan rambut melalui cangkok tidak mengasumsikan karakteristik situs donor)
mungkin
kemampuan untuk tumbuh pada pasien
kemampuan terbatas untuk tumbuh pada pasien pediatrik Mempertahankan
pediatrik

Hal ini dimungkinkan untuk reharvest kulit di tempat yang sama setelah situs donor sembuh;
kembali adalah situs terbaik untuk reharvesting.
Dapat menggunakan pembesaran untuk meratakan keluar daerah panen serta menurunkan
kehilangan darah dari situs donor.
Teknik
Harvest Pilihan teknik: tangan Gratis pisau, gendang dermatom, ber atau listrik-driven
dermatom (metode yang paling umum).
Kebanyakan cangkok adalah 12 / 1.000 untuk 18 / 1.000 inci tebal (bayi, lansia, dan pasien
immunocompromised mungkin memiliki kulit tipis, sehingga harus mempertimbangkan
pasien dan penerima situs kebutuhan ketika memilih ketebalan).
minyak mineral diterapkan ke situs donor untuk mempersiapkan panen
Menyatu dibandingkan cangkok sheet
cangkok menyatu
Meningkatkan luas permukaan graft sekaligus mengurangi luas panen
Meningkatkan kontur cangkok atas permukaan yang tidak teratur
Memungkinkan untuk drainase eksudat dan darah
Meningkatkan kontraksi sekunder (mungkin diinginkan di beberapa lokasi, tetapi
harus dihindari selama sendi dan wajah); 1,5: 1 meshing ini paling sering digunakan
untuk memungkinkan egress cairan atau darah
Sheet (unmeshed) cangkok:
Memberikan manfaat estetika yang unggul
digunakan di wajah dan tangan
mungkin perlu pie pengerasan kulit (lubang kecil) tergantung pada ukuran graft
untuk memungkinkan egress cairan atau darah
aku aku aku. Semakin besar meshing, semakin buruk hasil estetika, meskipun antar-stices
akan mengisi dari waktu ke waktu
Bahkan jika Anda jala korupsi, lebih baik jika Anda tidak menyebar keluar secara luas
untuk mengurangi kontraksi dan untuk meningkatkan hasil estetika
perawatan situs donor
Pilihan: dressing oklusif (misalnya, Duoderm), dressing semioklusif (misalnya, Tegaderm),
dan dressing semiopen (misalnya, Xeroform dan Mepilex)
* Dressing semioklusif mendorong reepithelialization lebih cepat, paling menyakitkan,
hampir bebas perawatan, dan menjaga luka lembab.
dressing Semiopen handal tetapi membutuhkan pengeringan sehari-hari.
Perhatikan infeksi yang dapat mengkonversi luka situs donor dari partial- cedera ketebalan
penuh.
FTSGs (Tabel 3-1)
* Mengandung epidermis dan dermis secara keseluruhan dan karena itu mengalami
kontraksi lebih utama tetapi kontraksi kurang sekunder dari STSGs.
indikasi: Terbatas untuk luka kecil, tidak terkontaminasi dan baik-vascularized, umumnya lebih
disukai di situs kosmetik atau fungsional sensitif (misalnya, sendi,
26 Michigan Manual Bedah Plastik

tangan, dan wajah); lebih ketika pertandingan warna, ketebalan, dan ketahanan terhadap
kontraksi adalah kualitas penting.
Membutuhkan tidur penerima vascularized lebih baik karena ketebalan graft.
pemilihan lokasi donor
Harus mencolok dan mudah ditutup terutama.
Tekstur, ketebalan, pigmentasi, dan ada / tidaknya rambut impor-tant dalam seleksi.
situs umum panen: preauricular, supraklavikula, situs dahi untuk kepala dan leher penerima
situs; pangkal paha, perut bagian bawah, dan lengan medial untuk situs tangan penerima.
Teknik
persiapan lokasi penerima adalah sama dengan aplikasi STSG (lihat di atas).
Panen FTSGs biasanya dilakukan dalam bentuk elips untuk memfasilitasi penutupan primer
dari situs donor.
defatting agresif kulit donor penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup awal.
Situs penerima: Guling berpakaian diterapkan seperti pada STSG (lihat di atas)
ekspansi jaringan perut bagian bawah atau selangkangan sebelum FTSGs dapat digunakan
untuk memungkinkan penutupan primer panen korupsi yang lebih besar.
Kulit kelangsungan hidup graft dan penyembuhan
1. * imbibisi (24 sampai 48 jam): imbibisi Plasma (difusi) survival cangkok kulit responsiblefor
sampai angiogenesis terjadi cangkok tipis lebih mungkin untuk bertahan hidup.
2. * Inosculation (48 sampai 72 jam): Proses kapiler bergabung antara skingraft dan tidur
penerima.
3. Revaskularisasi (4 sampai 7 hari): Ingrowth kapiler ke graft
4. kontraksi Primer
Sebuah. Terjadi pada saat graft panen / aplikasi b. Karena
serat elastin di dermis
c. Lebih besar di FTSGs (>40%) dibandingkan dengan STSGs (<20%)
5. Secondary kontraksi. Terjadi
setelah graft take
b. Selama fase penyembuhan graft lebih dari 6 sampai 18 bulan
c. lebih besar di STSGs
d. komponen kulit dari FTSGs menekan kegiatan myofibroblast respon-jawab untuk kontraksi
sekunder
6. Regenerasi pelengkap dermal
Sebuah. Lebih mungkin untuk menumbuhkan di cangkok lebih tebal
b. Berkeringat mengasumsikan karakteristik situs penerima ketika kelenjar yang reinnervated
c. kelenjar sebaceous mempertahankan karakteristik dari situs donor
7. reinnervasi
Sebuah. Mulai 2 sampai 4 minggu setelah okulasi
b. Proses membutuhkan waktu beberapa bulan untuk tahun
Mengasumsikan karakteristik situs penerima
Reinnervasi lengkap dan beberapa derajat sensasi menurun akan bertahan
STSGs kembali sensasi lebih cepat, tapi FTSGs kembali lebih lengkap dalam-elevasi.
f. Nyeri kembali pertama, kemudian sentuh, maka suhu.
8. Pertumbuhan rambut: Mengasumsikan karakteristik situs donor, tetapi hanya memiliki
potensi toreturn setelah FTSGs.
9. Pigmentasi
Sebuah. Lebih diprediksi di FTSGs
b. hiperpigmentasi permanen mungkin akibat dari paparan sinar matahari awal beforefull
pematangan.
Potensi pertumbuhan: STSGs telah kemampuan untuk tumbuh pada pasien anak terbatas,
FTSGs memiliki potensi untuk tumbuh.
komplikasi cangkok kulit
1. kegagalan graft (karena hematoma, seroma, infeksi, fiksasi graft miskin, dan merokok)
2. perubahan pigmen (situs donor dan penerima), kontraksi bekas luka, hipertropi
jaringan parut, dan ketidakstabilan graft

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 3 cangkokan 27

tabel 3-2 Perbandingan Antara kortikal dan kanselus Tulang grafts

cangkok tulang kortikal cangkok tulang kanselus

Tidak keropos, komposisi tulang pipih Berpori, komposisi tulang trabekular


Memberikan dukungan struktural Merangsang penyembuhan / tulang ingrowth, mudah
direnovasi
Kurang osteoinduktif dan osteokonduktif Lebih osteoinduktif dan osteokonduktif
revaskularisasi lebih lambat Lebih cepat revascularized

cangkok tulang
A. Klasifikasi
dengan komposisi (Tabel 3-2)
kortikal: Terdiri dari keropos; tulang pipih; terutama digunakan untuk sup-port cacat tulang
besar; lebih osteogenesis.
* kanselus
Terdiri dari berpori, tulang trabekular
Digunakan untuk merangsang penyembuhan / tulang ingrowth
aku aku aku. menjembatani cacat kecil, meningkatkan curah
Menawarkan sedikit dukungan struktural, mudah direnovasi
Lebih osteoinduktif dan osteokonduktif (lihat di bawah) dan lebih cepat
revascularized dari cangkok tulang kortikal
Corticocancellous: Secara teoritis memberikan manfaat baik
Dengan pasokan vaskular
Nonvascularized: Memberikan perancah dan template untuk pembuluh darah dan cel-lular
ingrowth; ingrowth akhirnya resorbs dan menggantikan graft (merayap substitusi atau
osteoconduction).
Pedicled vascularized: Cangkok tulang ditransfer pada pedikel vaskular.
Gratis vascularized: Transfer segmen yang besar dari tulang, meningkatkan penyembuhan
situs atrecipient, mempertahankan pertumbuhan epifisis.
dengan asal
autograft: potensi penyembuhan yang maksimal, meningkatkan waktu bedah, tidak ada
transmisi ofviral risiko
allograft
Dari sumber kadaver
Tersedia, menghindari situs donor morbiditas, peningkatan waktu untuk incor-poration
karena imunogenisitas
allografts beku-kering memiliki ketersediaan tinggi, imunogenisitas rendah, dan risiko yang
lebih rendah transfer penyakit dibandingkan dengan allograft segar-beku
pengganti tulang graft: Semua memiliki integritas struktural minimal (misalnya, protein
bonemorphogenic [BMP])
indikasi
Mempromosikan dan meningkatkan penyembuhan: Delayed union, nonunion, osteotomies, atau
situs lain dari potensi penyembuhan miskin
Menjembatani cacat tulang: Isi cacat kortikal (patah tulang dihaluskan dan eksisi tumor),
memberikan kontinuitas
Mengisi rongga: Dalam kasus kista, tumor, atau penghapusan sequestrum
Arthrodesis: Penggantian sendi asli dengan cangkok tulang
Memberikan dukungan struktural untuk perangkat ditanamkan
situs donor: Seleksi tergantung pada jumlah, jenis, vaskularisasi tulang yang diinginkan, donor
situs morbiditas, dan karakteristik pasien
Tulang pangkal paha: Besar kanselus kuantitas dan tulang corticocancellous; batin atau
keduanya tablesof iliac crest dapat dipanen dengan tulang cancellous tambahan yang tersedia
dengan kuretase; graft vascularized berdasarkan mendalam arteri iliaka sirkumfleksa dapat
digunakan
Gunakan osteotome untuk mengangkat tulang rawan topi unggul anterior, spina iliaka
superior berasal dari aspek lateral iliac rim.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


28 Michigan Manual Bedah Plastik

Keuntungan: defisit estetika kecil, terbatasnya penggunaan tulang kortikal pada pasien
<berusia 10 tahun karena osifikasi tidak lengkap.
Kerugian: Donor situs nyeri
Tengkorak (Sepanjang asal otot temporalis jika mungkin di mana calvariumthickest): kuantitas
besar tulang kortikal (tabel luar yang digunakan pada orang dewasa; kedua tabel dalam dan luar
digunakan pada anak-anak karena potensi osteogenik dari dura)
Keuntungan: Rendah resorpsi graft, morbiditas donor rendah, dan hasilnya estetika yang
baik.
Kekurangan: Kerapuhan, cangkok tulang yang lebih besar memerlukan kraniotomi formal.
Rusuk (11 dan 12): tulang kortikal yang lebih berpori dan lunak thangraft dari sumber lain.
Keuntungan: lunak, dapat terbelah dua
Kekurangan: fiksasi Sulit karena porositas
Tulang betis: Pedicled atau cangkok gratis berdasarkan peroneal arteri dan vena comitantes;
menjembatani cacat pada tulang panjang. Penting untuk meninggalkan manset fibula proksimal
proksimal dan distal.
Keuntungan: Baik panjang graft, pedikel panjang, dan sedikit defisit fungsional
Kekurangan: Ukuran Terbatas
situs lain: radius distal, ulna proksimal tulang kortikal dan kanselus
Pemanenan dan situs penerima kiat persiapan
Meminimalkan waktu antara panen dan penempatan
Graft harus disimpan dibungkus spons berlumuran darah
Gunakan irigasi berlebihan selama menggergaji dan pengeboran untuk mengurangi kerusakan
mekanis dan termal ke tulang.
tepi tulang pada situs penerima harus disegarkan pendarahan tepi untuk memastikan potensi
revaskularisasi korupsi.
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
* Osteoconduction: Perancah atau template fungsi bahwa cangkok memberikan toallow
ingrowth kapiler, sel osteoprogenitor, dan komponen matriks dari jaringan host. (Contoh: Non
vascularized tulang graft)
* Osteoinduction: Faktor pertumbuhan (BMP) hadir dalam sel inang induk graft
merekrut untuk membentuk sel-sel tulang yang memproduksi (osteoblas). (Contoh: tulang
kanselus)
* Osteogenesis: Produksi tulang baru oleh sel-sel di graft yang survivetransplantation.
(Contoh: vaskularisasi cangkok tulang)
cangkok tulang costochondral mempertahankan kemampuan untuk tumbuh dan dapat tumbuh
berlebihan.
VI. Cartilage cangkok
klasifikasi
Dengan karakteristik matriks
tulang rawan hialin: Trakea, laring, septum nasal, ala hidung, dan tulang rusuk;
menawarkan dukungan melalui kekakuan
tulang rawan elastis: telinga eksternal, meatus auditorius eksternal, tuba eustachius, dan
epiglotis; lebih lunak, elastis, lebih tahan terhadap diulang lentur dari tulang rawan hialin
fibrocartilage: simfisis pubis, disk intervertebralis, sisipan andtendinous ligamen; tahan
tarik dan kekuatan tekan; tidak memiliki fleksibilitas
dengan sumber
autogenous: sumber utama dan disukai
Homolog (kadaver): Menghasilkan respon imun yang relatif kecil (kondrosit dikelilingi
oleh matriks ekstraselular reaktif); beku-kering / diawetkan tulang rawan mengurangi
perpindahan peradangan / penyakit lebih lanjut; lebih penyerapan dibandingkan dengan
tulang rawan autogenous
indikasi
dukungan struktural dan pembesaran: Telinga rekonstruksi, kelopak mata dan dukungan trakea
Kontur deformitas: Koreksi hidung deformitas (misalnya, hidung pelana) dan puting terbalik,
alternatif untuk cangkok tulang di cacat kontur wajah
perbaikan bersama dan resurfacing: Spacer di sendi temporomandibular (TMJ) perbaikan, isi
cacat pada tulang rawan artikular

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 3 cangkokan 29

situs donor
Telinga (concha): Sumber tulang rawan elastis, memiliki kelengkungan alami, digunakan
dukungan foreyelid dan rekonstruksi puting, TMJ, dan perbaikan lantai orbital
Keuntungan: Mudah diakses, berlimpah
Kekurangan: Lengkung tidak selalu diinginkan
septum hidung: Lurus, kaku, sumber tulang rawan hialin, digunakan untuk hidung atau
rekonstruksi lowereyelid
Keuntungan: Mudah diakses
Kekurangan: ketersediaan terbatas, hasil overresection di deformitas pelana-hidung
kartilago kosta: sumber berlimpah tulang rawan hialin, digunakan untuk reconstruc-tions
membutuhkan sejumlah besar tulang rawan (Total rekonstruksi auricular, rekonstruksi tra-
cheal)
Keuntungan: Besar kuantitas bahan cangkok, handal, dan situs penerima jauh
memungkinkan pendekatan panen dua tim
Kekurangan: Cenderung warp dengan waktu, situs donor morbiditas (pneumotho-rax dan
nyeri)
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
Kondrosit dan matriks ekstraselular bertahan dan mempertahankan karakteristik tulang rawan
Bertahan oleh osmosis dari situs penerima baik-vascularized (avaskular)
reaksi inflamasi terbatas dengan sedikit graft resorpsi (<20% di autografts)
Membutuhkan cakupan untuk mencegah pengeringan dan infeksi
Scoring memungkinkan graft untuk dibentuk (membungkuk jauh dari sisi mencetak)
ukiran simetris, stabilisasi K-kawat, panen tanpa perichondrium, membuat pusat daripada luka
perifer, dan menunggu setidaknya 30 menit setelah ukiran sebelum penempatan di situs
penerima dapat digunakan untuk mengurangi warping

VII. FAT cangkok (Lihat Bab 9)

VIII. cangkok COMPOSITE


Terdiri dari dua atau lebih komponen jaringan (Misalnya, kulit atau mukosa dengan Carti-lage,
kulit dengan lemak, dan ketebalan penuh kelopak mata)
indikasi
ala hidung: Mencegah runtuhnya alar
Nasal sidewall: Mencegah obstruksi katup hidung
ujung hidung: Menyediakan integritas struktural
Telinga (anterior akar heliks): Perbaikan cacat auricular besar, pemulihan struktur telinga untuk
kacamata atau penempatan alat bantu dengar
Kelopak mata: Mencegah ektropion dan kontraksi tutup dari hilangnya lempeng tarsal
situs donor: tulang rawan septum, tulang rawan auricular, dan tulang rawan kosta
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
Kelangsungan hidup terjadi melalui imbibisi, inosculation, maka revaskularisasi
survival awal tergantung pada revaskularisasi semata-mata dari tepi luka; sehingga tidak ada
bagian dari korupsi harus>1 cm dari tepi luka
kebutuhan metabolik ukuran batas korupsi yang akan bertahan untuk 1,0 sampai cm lebar 1,5
Lebih rentan terhadap korupsi kerugian dari jenis korupsi lainnya

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


30 Michigan Manual Bedah Plastik

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Nama tahapan dan waktu penyembuhan cangkok kulit?
Imbibisi (24 sampai 48 jam), inosculation (48 sampai 72 jam), dan revaskularisasi (4 sampai 7 hari).
Setelah pencangkokan kulit, apakah donor atau penerima situs menentukan karakteristik pertumbuhan
rambut, berkeringat, dan kepekaan?
pertumbuhan rambut mengasumsikan karakteristik situs donor, tetapi hanya memiliki potensi untuk
kembali setelah FTSG, berkeringat mengasumsikan karakteristik situs penerima ketika kelenjar yang
Reinner-vated, dan kepekaan tidak lengkap dan mengasumsikan karakteristik situs penerima.
Apa perbedaan antara kontraksi primer dan sekunder dan jenis cangkok kulit terutama dipengaruhi oleh
masing-masing?
kontraksi primer terjadi segera pada saat graft panen / aplikasi karena serat elastis di dermis, yang lebih
besar dalam FTSGs; kontraksi sekunder terjadi selama fase cangkok penyembuhan lebih dari 6 sampai 18
bulan, lebih besar di STSGs.
Menggambar lapisan kulit dari epidermis ke lemak subkutan. Lihat
Gambar 1-1

Bacaan Rekomendasi
Coleman SR. augmentation wajah dengan mencangkok lemak struktural. Clin Plast Surg. 2006; 33 (4): 567-
577. PMID: 17085224.
Hallock GG, Morris SF. cangkok kulit dan penutup lokal. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 5e-22e. PMID:
21200192.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


4 flaps

Erika Davis Sears

Anatomi
definisi
Flap: Segmen jaringan yang ditransfer dengan pasokan sendiri darah (di con-trast untuk graft,
yang revascularized dari tempat tidur penerima).
Gagang bunga: Basis flap yang berisi suplai darah.
Pedicled penutup: Tetap melekat pasokan vaskular asli
Gratis penutup: Fully terlepas dari pasokan pembuluh darah dan menghubungkan kembali ke
kapal penerima menggunakan teknik mikrovaskular.
klasifikasi Flap
Suplai darah
pola acak penutup: Dibesarkan tanpa memperhatikan suplai darah bernama, mengandalkan
aliran darah melalui pleksus subdermal (. Gambar 4-1).
flaps aksial: Dibesarkan di dominan (bernama) arteri pasokan berjalan sepanjang sumbu
panjang.
Perforator penutup: pasokan darah dari perforator dari kapal makan dominan.
Sebaliknya flaps aliran: pasokan dominan dibagi, sayap kiri untuk bertahan hidup utuh
pembuluh distal berdasarkan yang membentuk koneksi ke sistem suplai darah lain.
tempat
tutup lokal: Saham sisi dengan cacat
tutup Regional: Di daerah yang sama dari tubuh sebagai cacat, namun tidak berbagi marjin
cacat.
tutup jauh: Tidak di wilayah cacat, terletak di bagian tubuh yang berbeda
Metode transfer
Kemajuan
pengangkutan
Rotasi
Interpolasi
Jumping
Bebas

Gambar 4-1. Acak patternskin


penutup.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


31

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


32 Michigan Manual Bedah Plastik

komposisi jaringan
lipatan kulit
Fasia / fasciocutaneous penutup
Muscle / musculocutaneous penutup
Tulang / osteocutaneous / osteomusculocutaneous penutup
penutup omentum
Angiosomes
Definisi: Unit Composite kulit dan struktur yang lebih dalam antara kulit dan tulang dipasok
oleh kapal sumber.
luas permukaan seluruh tubuh terdiri dari angiosomes.
Mayoritas flaps mencakup lebih dari dua angiosomes.
angiosomes tetangga bisa dihubungkan dengan anastomosis arteri benar atau oleh kapal choke
(dikurangi anastomosis kaliber) yang melebarkan bawah circum-sikap tertentu, seperti penutup
delay (lihat di bawah).
Koneksi antara angiosomes menjelaskan bagaimana flaps dapat mendukung lebih dari satu
daerah angiosome dalam kondisi tertentu.

II. Temukan Flap


tujuan rekonstruksi
Mengembalikan bentuk dan fungsi untuk cacat
Meminimalkan donor situs morbiditas
tangga rekonstruksi (Gambar. 4-2)
pendekatan sistematis untuk memudahkan untuk rekonstruksi cacat pengambilan keputusan.
Teknik rumit setidaknya dipilih untuk mengatasi kebutuhan cacat dan tujuan rekonstruksi.
Tangga berlangsung dari yang sederhana sampai yang kompleks Pilihan
Penyembuhan dengan niat sekunder
penutupan primer
Cangkok kulit
penutup lokal

JARINGAN
TRANSFER

JARINGAN DAERAH
TRANSFER

JARINGAN LOKAL
TRANSFER

CANGKOK KULIT

DIRECT (PRIMARY)
JARINGAN PENUTUPAN

PENYEMBHAN LUKA SEKUNDER


\\

Gambar 4-2. tangga rekonstruksi.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 4 Flaps 33

penutup Regional
tutup jauh
free flap
lift rekonstruksi
Seringkali solusi terbaik adalah tidak sederhana
Opsi yang dipilih yang akan memberikan yang terbaik estetika pasien dan hasil fungsional,
sering membutuhkan "melompat" di tangga (misalnya, free flap mungkin yang terbaik pilihan
pertama jika hasilnya superior tak tertandingi oleh pilihan lain, bahkan jika pilihan sederhana
juga dapat digunakan ).
Pada kenyataannya, ini adalah metode di mana pilihan flap biasanya dilakukan.
Pertimbangan pemilihan Flap
1. Tujuan intervensi
2. Bentuk, kontur, dan kebutuhan struktural rekonstruksi
3. Lokasi cacat
4. Ukuran defek
5. Terkena dan struktur yang mendasari
6. Kelangsungan hidup jaringan di sekitarnya (misalnya, radiasi sebelumnya, penyakit pembuluh
darah, tissuenecrosis)
7. situs donor yang tersedia
8. Efek pada situs donor: Morbiditas, cacat sekunder, distorsi terdekat struc-tulisan (terutama
penting di wajah)
9. panjang gagang bunga dan kaliber
permintaan teknis
harapan pasien
komorbiditas pasien
risiko diantisipasi komplikasi (infeksi, akan menyembuhkan komplikasi, dll)
Biaya perawatan

flaps kulit
indikasi
Rekonstruksi cacat lokal dengan sama, jaringan yang berdekatan
Perlu untuk cakupan kulit ketebalan penuh dari jaringan relatif kurang vascularized (misalnya,
cakupan tulang, tendon tanpa periosteum / paratenon utuh) yang cangkok kulit tidak cukup
Suplai darah: Tergantung pada pasokan darah dari pleksus fasia (kecuali randompattern)

Langsung kulit (aksial) arteri


arteri Septocutaneous
arteri musculocutaneous
Acak flaps pola
Dirancang pada pasokan vaskular acak dari pleksus subdermal
* Ukuran terbatas untuk rasio panjang-to-lebar ~ 2: 1 di ekstremitas bawah dan
sampai 4: 1 di kepala dan leher.
Iskemia diharapkan ketika direkomendasikan panjang-to-lebar rasio dimen-keputusan
melebihi tanpa penutup penundaan.
d. Sebagian besar (tetapi tidak semua) kecil flaps kulit lokal berdasarkan suplai darah acak
Metode transfer: Kemajuan, penting, atau engsel
flaps kemajuan: Tergerak oleh geser atau peregangan penutup ke arah cacat inone,
membutuhkan kulit kelemahan
Sebuah. Single-pedicle kemajuan penutup(Gambar. 4-3A)
Dibesarkan sebagai persegi atau persegi panjang
Dirusak dan maju untuk mengisi berbagi perbatasan dengan flap cacat
aku aku aku. segitiga Burow dibuat di dasar untuk memfasilitasi kemajuan dan penutupan
(membantu perbedaan panjang yang benar antara kulit luka dan kulit margin penutup
sekitarnya)
Bipedicle kemajuan penutup
Sayatan sejajar dengan cacat
Flap dirusak dan canggih
aku aku aku. Berguna untuk cacat memanjang dari ekstremitas

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


34 Michigan Manual Bedah Plastik

C
Gambar 4-3. SEBUAH:Tunggal pedicled kemajuan tutup dengan Burow triangles.B: V-Y
advancementflap. C: Rotasi kemajuan penutup. (Lanjutan)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 4 Flaps 35

Gambar 4-3. D:tutup belah ketupat. (Lanjutan)

Pulau kemajuan penutup


Gagang bunga pulau penutup tidak terhubung dengan kulit sekitarnya, disediakan
hanya dengan koneksi dengan jaringan subkutan (atau arteri / vena)
Ditransfer oleh kemajuan atau poros (lihat di bawah)
aku aku aku. Geometri dari bagian kulit tergantung pada cacat
V-Y kemajuan penutup (Gambar. 4-3b)
Dapat dirancang sebagai kemajuan (di mana kulit di dasar tidak dibagi) atau pulau
penutup (di mana kulit di dasar flap dibagi)
Flap dibesarkan di bentuk V dan maju untuk mengisi cacat
aku aku aku. Ditutup di Y untuk menutup cacat donor
Flap dapat dimodifikasi untuk variasi Y-V
Berguna pada wajah dan ujung jari untuk mengisi cacat (desain pulau) atau dapat
digunakan untuk melepaskan kontraktur (desain kemajuan)
flaps penting: Bergerak di sekitar titik tetap di dasar gagang bunga
Sebuah. penutup rotasi:tutup penting dengan konfigurasi lengkung (Gambar. 4-3C)
Flap dibesarkan di setengah lingkaran berbatasan langsung ke cacat.
Ketinggian cacat = untuk 1 kali jari-jari kelengkungan sayap
aku aku aku. Berdiri deformitas kulit dapat terjadi di dasar (tergantung pada shapeof
cacat), yang membutuhkan penghapusan.
Kembali dipotong pada pangkal sayap bergeser pivot point untuk mengurangi
ketegangan penutupan
segitiga Burow pada marjin cacat sekunder dapat membantu untuk memfasilitasi
penutupan. (Mengoreksi panjang ketidakcocokan antara marjin penutup dan sekitarnya
tepi kulit)
desain Flap dengan panjang sayatan ~4 kali lebar cacat biasanya tidak memerlukan
segitiga Burow untuk menyamakan panjang.
vii. Juga menggunakan beberapa kemajuan atau peregangan flap untuk memperbaiki panjang
dis-crepancy antara panjang penutupan margin tutup dan tepi kulit (sering disebut
rotasi kemajuan penutup).
dasar meruntuhkan flap dan poros titik memfasilitasi kemajuan dan batas berdiri
deformitas kulit.
Flap harus inferior berdasarkan wajah untuk memfasilitasi limfatik dan drainase vena.
Berguna untuk cacat kulit kepala dan luka tekanan sacral (antara cacat lainnya) b.
Transposisi penutup:tutup penting dengan konfigurasi linear
Rhomboid (Limberg) penutup (Gambar. 4-3D)
Cacat dibuat menjadi bentuk belah ketupat (sama sisi genjang) dengan 60 dan 120
derajat sudut.
sisi pertama flap adalah diagonal singkat belah ketupat diperpanjang pada panjang
yang sama.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


36 Michigan Manual Bedah Plastik

sisi kedua flap adalah garis yang sejajar dengan dan panjang yang sama seperti
anggota tubuh terdekat flap.
Empat flaps dapat dirancang di sekitar sisi cacat, desain tutup dipilih dengan
mobilitas kulit terbaik dan penempatan bekas luka.
Dufourmentel penutup
Variasi flap rhomboid
Digunakan untuk cacat rhomboid-seperti dengan sudut selain klasik 60 dan 120
derajat.
sisi pertama flap adalah sama panjang cacat, ditarik pada sudut setengah jalan
antara garis memanjang dari diagonal pendek dan garis memanjang dari sisi cacat.
sisi kedua flap sejajar dengan panjang diagonal dari cacat panjang yang sama
dengan cacat.
bilobed penutup
Transposisi dua flaps dengan dasar umum
* Dua flaps mengangkat 45 sampai 50 derajat di sebelah cacat
(Total arc gerakan harus dibatasi 90 sampai 100 derajat)
penutup pertama mengisi defek primer, tutup kedua mengisi situs donor flap
pertama, dan situs penutup donor kedua ditutup terutama.
Berguna untuk cacat hidung di mana situs yang cacat (nasal tip) tidak memiliki
kelemahan untuk penutupan primer, tetapi situs donor flap kedua (dorsum nasal)
memiliki kelemahan yang cukup untuk penutupan.
Z-plasty (Gambar. 4-4A)
Transposisi dua flaps segitiga yang berdekatan dan lawan
Digunakan untuk memperpanjang kontraktur bekas luka, mengubah arah bekas
luka, putus bekas luka, rilis epicanthal lipatan atau band konstriksi.
Bergerak jaringan lateral yang masuk dari kedua arah untuk meningkatkan panjang
jaringan longitudinal (Tabel 4-1) dengan mengorbankan lebar.
desain klasik: segmen Tengah dengan anggota badan berorientasi pada 60 derajat
(meskipun bisa 30 sampai 90 derajat); tiga baris yang sama panjang; segmen sentral
berorientasi sepanjang arah memanjang-ing diinginkan (misalnya, dalam arah yang
sama seperti bekas luka yang akan dirilis).

SEBUAH

Gambar 4-4. SEBUAH:Standar Z-plasty. (Lanjutan)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 4 Flaps 37

60
30 45

25% 50% 75%

Panjang persen diperoleh

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


38 Michigan Manual Bedah Plastik

* Tabel 4-1 Angles Z-plasty dan Gain Teoritis di Panjang Central Limb

Sudut tungkai Z-plasty (derajat) Gain panjang (%)

30 25
45 50
60 75
75 100
90 120

Meningkatnya sudut dari anggota badan meningkatkan gain persen panjangnya


sepanjang tungkai pusat (Gambar. 4-3b).
Beberapa Z-plasties dapat dirancang secara seri (Gambar. 4-4C)
interpolasi penutup
dayung kulit dialihkan ke cacat terdekat atas atau di bawah jembatan kulit.
Dasar flap tidak berdekatan dengan cacat dalam prosedur awal.
Flap dibagi dari dasar dalam prosedur sekunder dan inset sepenuhnya ke cacat.
Pulau transposisi penutup
Versi Single-tahap interpolasi penutup
Ditransfer oleh berputar atau kemajuan (lihat di atas)
konfigurasi desain lainnya
Rectangular berbentuk transposisi penutup
Parabola berbentuk transposisi penutup
Segitiga berbentuk catatan penutup
Penutupan kecil (<2 cm) cacat melingkar dengan berbentuk segitiga transposisi
penutup
Tangent diambil dari setiap sisi melingkar cacat 1,5 kali panjang diameter cacat
(sejajar dengan garis-garis ketegangan kulit santai)
sisi kedua sama panjang sayap seperti cacat, ditarik pada 50 atau 60 derajat ke
sayatan pertama
ujung distal flap dipangkas
flaps engsel
Flap meningkat pada pesawat subkutan
dasar gagang bunga pada salah satu perbatasan cacat
Flap diserahkan ke cacat seperti buku
Flap ditinggikan dengan atau tanpa kulit
Desain dengan kulit yang digunakan dalam cacat ketebalan penuh yang memerlukan
internal yang lin-ing (rekonstruksi hidung)
Desain tanpa kulit membutuhkan cangkok kulit atau cakupan penutup kedua

IV. flaps fasia


Kulit ditinggikan dengan fascia yang mendasari dalam (fasciocutaneous penutup) atau fasia adalah
ele-vated sendiri (penutup fasia).
indikasi
Perlu untuk tipis, cakupan lentur ketika curah flap otot tidak diinginkan.
Kasus di mana prosedur sekunder diantisipasi di bawah penutup; flaps fasia lebih mudah untuk
mengangkat selama prosedur reoperative.
permukaan meluncur lebih baik untuk cakupan dari tendon terkena.
suplai darah / Mathes dan Nahai klasifikasi (Gambar. 4-5)
Tipe A: perforator kulit langsung; program pedicle bawah fasia profunda onits cara untuk
kulit (misalnya, temporoparietal fasia flap, pangkal paha penutup).
Tipe B: perforator Septocutaneous; pedicle perjalanan dalam intermuscularsepta (misalnya,
lengan radial penutup)
Ketik C: perforator musculocutaneous; gagang bunga berdasarkan
musculocutaneousperforators yang berjalan melalui otot untuk memasok fasia dalam dan kulit
di atasnya (misalnya, paha anterolateral penutup)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 4 Flaps 39

Gambar 4- 5. Mathes dan Nahai klasifikasi flaps fasciocutaneous. Tipe A: cutaneousperforator langsung;
Tipe B: perforator septocutaneous; Jenis C: perforator musculocutaneous.

desain Flap
Flaps termasuk fasia profunda, menggabungkan kaya pleksus fasia vaskular yang mencapai
kulit melalui perforator langsung atau tidak langsung.
Tipe A dan B pedikel relatif konstan di lokasi; Jenis C pedikel memiliki lebih variabilitas di
lokasi
Gagang bunga dapat diperpanjang dengan menelusuri perforator kembali ke kapal sumber.
Fasia-satunya mengepakkan menguntungkan karena situs donor dapat ditutup terutama; flaps
fas-ciocutaneous mungkin atau mungkin tidak memerlukan cangkok kulit untuk menutup situs
donor.
flaps fasciocutaneous pekerja keras (Tabel 4-2)

flaps otot V.
Otot dapat ditransfer sendiri (penutup otot) atau dengan melapisi kulit (musculocu-spontan penutup)
indikasi
flaps otot berguna ketika rekonstruksi bulkier diperlukan.
Pemberantasan ruang mati
Perlu untuk jaringan dengan suplai darah yang kuat karena risiko infeksi atau miskin per-fusion.

Pemulihan fungsi motorik (transfer otot fungsional)


suplai darah / Mathes dan Nahai klasifikasi (Gambar. 4-6)
Tipe I: Tunggal pedicle vaskular (misalnya, gastrocnemius, tensor fasia lata)
Tipe II: Tunggal pedicle dominan dan satu atau pedikel lebih kecil; mengepakkan
cannotsurvive pada pedikel kecil saja; jenis yang paling umum dari otot dalam tubuh (misalnya,
soleus, gracilis, rektus femoris, otot bisep femoris)
Tipe III: Dua pedikel dominan; Flap dapat bertahan hidup di kedua gagang bunga saja
(misalnya, rektus abdominis, gluteus maximus)
Jenis IV: pedikel segmental; beberapa pedikel masuk bersama saja otot, masing-masing
memasok sebagian dari flap; Setidaknya Jenis terpercaya (misalnya, sartorius, tibialis anterior)

Jenis V: Satu dominan pedikel dan segmental sekunder pedikel; flapcan bertahan di pedikel
segmental saja (misalnya, latissimus dorsi, pektoralis mayor)

desain Flap
Pulau kulit dirancang untuk menyertakan perforator kulit yang timbul dari sumber arteri.
perforator musculocutaneous biasanya terletak dekat masuknya dominan pedi-cle ke hilus otot.
Seluruh atau sebagian dari otot dapat digunakan sebagai flap.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


40

* Tabel 4-2 Pekerja keras Fasciocutaneous Flap

Maksimum
(C) 2015

Nama Kelas Arc rotasi (pedicled) Ukuran (cm) Gagang bunga saraf sensorik

Pinggul, paha, selangkangan, perut Lateral sirkumfleksa femoralis Lateral kulit femoralis
Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

18 25
Anterolateral penutup paha ketik C bagian bawah, (Turun cabang)
kerampang 25 10 Dangkal iliac sirkumfleks kulit lateral T12
selangkangan penutup Tipe A dinding perut, perineum, tangan,
lengan bawah 15 8 Posterior agunan radial posterior brachial
Lateral lengan penutup Tipe B Anterior, bahu posterior yg berhubung dgn kulit
18 8 posterior interosseus Medial dan dorsal
Posterior interosseus penutup Tipe B Siku, antecubital fossa, proksimal kulit antebrachial
lengan volar 10 40 radial Medial dan lateral
Radial lengan bawah penutup Tipe B Anterior, lengan posterior, siku, kulit antebrachial
lengan atas 8 12 Median sural dangkal (melalui Sural
Kaki, tumit, pergelangan kaki, lebih perforator peroneal)
penutup sural terbalik Tipe A rendah sepertiga
20 7 scapular sirkumfleks Interkostalis (3-5)
kaki bagian bawah
(Melintang dan menurun
Scapular / parascapular penutup Tipe B Bahu, ketiak, dinding dada
cabang, masing-masing)
12 9 temporalis superfisial Auriculotemporal
Temporoparietal fascia penutup Tipe A Telinga, wajah ipsilateral, dasar mulut
Bab 4 Flaps 41

Gambar 4 -6. Mathes dan Nahai klasifikasi flaps musculocutaneous. (Dari Berger RA, Weiss AC, eds Bedah
Tangan Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2004.)

Mungkin juga termasuk tulang, saraf motorik, atau saraf sensorik dalam transfer (tergantung
pada otot donor).
fungsional otot dikorbankan, sehingga morbiditas donor harus diperhatikan whenselecting
penutup.
flaps musculocutaneous pekerja keras (Tabel 4-3)

VI. modifikasi Flap


delay Flap
Teknik dipentaskan untuk meningkatkan sirkulasi tutup dan meningkatkan kelangsungan hidup
penutup.
Flap sebagian ditinggikan dan seluruhnya ditinggikan, atau pedikel yang dipilih dibagi menjadi
satu atau lebih prosedur; flap dibawa kembali ke dalam posisi situ di prosedur dipentaskan
sebelum elevasi penutup definitif dan transfer.
Memungkinkan panen flap yang lebih besar karena daerah terjauh dari suplai darah (komponen
random-supply) telah meningkatkan perfusi berikut delay.
Waktu antara delay dan prosedur definitif biasanya 2 minggu.
Delay digunakan dengan lokasi penutup atau desain yang berisiko tinggi untuk pasokan darah
dikompromikan.
Fisiologi ditingkatkan perfusi dengan delay
Penurunan dalam nada simpatik dari lintang serat simpatik.
* Pelebaran pembuluh choke ditutup sebelumnya meningkatkan daerah tis-sue
disediakan oleh pedikel dominan.
iskemia jaringan relatif merangsang angiogenesis, meningkatkan vaskularisasi tutup
sebelum transfer.
prinsip derek
tutup Pedicled digunakan untuk mengangkat, transportasi, dan deposito jaringan subkutan ke
recipi-ent tidur.
Flap dinaikkan dan dipindahkan ke tempat tidur penerima.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


42
tabel 4-3 Pekerja keras musculocutaneous Flaps

Arc rotasi Maksimum Dominan Regional Sensory atau


pembuluh
Nama Kelas (Pedicled) Ukuran (cm) gagang bunga (s) darah pedikel kecil saraf motorik

gastrocnemius Tipe I Suprapatellar, lutut, 20 8 berhubungan dgn


(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

(Medial dan atas sepertiga dari tempat di bawah


lateral) penutup tulang kering Medial dan lateral lutut tak satupun S: saphena,
Selangkangan, 6 24 sural sural
gracilis penutup Tipe II perineum, M: tibialis
vagina, anus, femoralis medial profunda Cabang dangkal S: anterior
iskium sirkomfleks femoris femoralis femoralis
(Naik cabang) kulit,
24 24 sumbat
gluteus maximus Tipe III Sakrum, iskium M: obturator
tutup 25 35 Superior dan inferior iliaka interna tak satupun S: L1-S3
latisimus dorsi Jenis V Leher, tengkuk, gluteal M: rendah gluteal
parietal kulit kepala, Thoracodorsal subskapularis 1. Perforators off dari S: interkostalis
tutup wajah, interkostalis posterior M: thoracodorsal
dada, perut, 2. Perforators off dari
15 23
lengan atas, siku arteri lumbar
Lebih rendah 1/2 Thoracoacromial subklavia 1. cabang Pec lateral S: interkostalis
pectoralis utama Jenis V wajah,
yg berkenaan dgn dada (07/02)
tutup leher, dada, leher,
2. mammae internal M: medial dan
lengan atas dada lateral
yang
tabel 4-3 terus-menerus
(C) 2015

Arc rotasi Maksimum Dominan Regional Sensory atau


pembuluh
Nama Kelas (Pedicled) Ukuran (cm) gagang bunga (s) darah pedikel kecil saraf motorik
Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.

rektus Tipe III Anterior thorax, 25 6 Superior dan inferior Sup: internal yang tak satupun S: interkostalis
abdominis epigastrium mammae (7-12)
penutup batang rendah, Inf: iliac eksternal M: interkostalis
pangkal paha, (7-12)
perineum
8 28 1. Prox 2 cabang Segmental bercabang S: none
Menengah ke bawah arteri pasca-tibialis pasca-tibialis M: posterior
soleus penutup Tipe II 1/3
2. Prox 2 cabang tibialis, medial
kaki berhubungan
20 8 dgn tempat di
arteri peroneal bawah lutut
trapezius penutup Tipe II Posterior tengkorak, serviks melintang Thyrocervical Punggung scapular arteri S: ketiga dan
serviks dan serviks
vertebral toraks arteri (naik trunk (80%) keempat
kolom, midface dan turun atau subklavia saraf dan
dan leher ranting) (20%) belakang
yg berhubung
dgn kulit
44 Michigan Manual Bedah Plastik

Setelah 10 sampai 21 hari, pembuluh darah baru tumbuh di tempat tidur penerima yang akan
mendukung cangkok kulit. Pada tahap berikutnya, lapisan atas (dangkal satu-setengah sampai
tiga perempat) dinaikkan dan kembali ke situs donor asli.
jaringan subkutan layak tertinggal dan dapat ditutupi dengan cangkok kulit.
Menyediakan cakupan untuk area lokal atau regional tanpa signifikan situs donor mor-
morbiditas.
prefabrikasi Flap
Pengenalan pedicle pembuluh darah baru ke dalam jaringan
Indikasi: Ketika jaringan donor yang diinginkan telah diperlukan kualitas tetapi tidak
havereliable suplai darah aksial.
proses dua tahap
Tahap 1: Transfer dari pedikel vaskular baru ke suatu area dari jaringan yang willbe
digunakan untuk merekonstruksi cacat (gagang bunga dibungkus dalam Gore-Tex atau
lembaran silikon untuk mencegah jaringan parut di sekitar gagang bunga).
Tahap 2: Flap, berdasarkan pembuluh darah baru, dapat diangkat setelah approxi-kira 6
sampai 8 minggu (ditransfer sebagai gagang bunga penutup atau transfer jaringan bebas).
Jarang digunakan karena ketersediaan banyak pilihan penutup alternatif.
Dapat dilakukan dengan ekspansi jaringan; diperkenalkan gagang bunga ditempatkan di bawah
jaringan donor dan atas expander jaringan; aliran Doppler dipantau selama ekspansi.

delay Flap membantu untuk mempercepat neovaskularisasi.


kongesti vena adalah komplikasi umum (dapat dikurangi dengan flap delay).

Prelamination
Pengenalan lapisan jaringan tambahan ke penutup sebelum mentransfer untuk membuat
penutup komposit multilayer; memungkinkan jaringan untuk memiliki waktu untuk dewasa
sebelum transfer.
Indikasi: Memungkinkan flaps custom-made untuk daerah khusus struktur tubuh with3D
(misalnya, wajah pusat, penis).
proses dua tahap
Tahap 1: Memodifikasi penutup donor dengan memperkenalkan tambahan jaringan
intovascularized lapisan jaringan sebelum transfer ke situs penerima (misalnya,
memperkenalkan tulang rawan dan / atau kulit cangkokan ke dahi tutup sebelum transfer ke
cacat).
Tahap 2: Angkat penutup en bloc sebagai penutup komposit dan transfer ke penerima
siteafter sekitar 2 sampai 4 minggu (waktu pematangan lebih pendek dari prefabrica-tion
karena pasokan vaskular tidak diubah).
supercharging
Meningkatkan suplai darah dari flap pedicled dengan melakukan mikrovaskuler anas-tomosis
ke gagang bunga sekunder flap.
Contoh: rektus Transverse abdominis penutup musculocutaneous dengan pedikel arteri klasik
unggul epigastrium yang juga memiliki mendalam arteri epigastrika inferior dianastomosis
pembuluh di ketiak, leher, atau dada untuk meningkatkan suplai darah.
transfer jaringan bebas
flaps Perforator: Perforating kapal (s) dibedah ke kapal yang lebih dalam, leavingintervening
jaringan utuh dan tidak termasuk dalam lipatan untuk menghasilkan flaps tipis dan mengurangi
donor situs morbiditas.
flaps komposit
prinsip Angiosome memberikan dasar untuk transfer flaps komposit yang con-tain kombinasi
dari beberapa jenis jaringan (misalnya, kulit, otot, tulang, saraf, dan / atau tendon).
Jaringan yang diberikan oleh sumber arteri tunggal dapat ditransfer bersama-sama.
ketika rekonstruksi berguna beberapa komponen jaringan yang dibutuhkan.
flaps tulang vascularized
klasifikasi suplai darah (Serafin)
Langsung (endosteal) sirkulasi
Tidak langsung (periosteum) sirkulasi
tulang umumnya ditransfer dan pedikel vaskular
Radius: Radial arteri
Fibula: arteri Peroneal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 4 Flaps 45

aku aku aku. Skapula: scapular sirkumfleksa atau arteri thoracodorsal


krista iliaka: Jauh sirkumfleksa iliac artery
Transfer Toe
ibu jari: dorsal Pertama metatarsal arteri
Kedua kaki: dorsal Pertama metatarsal arteri
flaps dipersarafi
Saraf motorik dan / atau saraf sensorik yang diawetkan atau coapted ke saraf yang tepat di
dekat lokasi penerima.
transfer penutup otot fungsional umum dan saraf motorik
Gracilis dengan saraf obturator
Latissimus dengan saraf thoracodorsal
aku aku aku. Serratus dengan saraf toraks panjang
Pektoralis minor dengan medial dan saraf dada lateral yang
flaps sensorik umum dan saraf sensorik
Lateral lengan tutup dengan posterior saraf kulit brachial
Radial lengan bawah penutup dengan medial dan / atau lateral saraf kulit antebrachial
Dorsalis pedis tutup dengan saraf peroneal dalam dan / atau dangkal peroneal saraf
Chimeric dibandingkan siam (siam) penutup
penutup chimeric: Memiliki beberapa wilayah, masing-masing dengan independen vaskular
sup-ply (perforator atau bernama cabang), tapi wilayah yang tidak terhubung kecuali dengan
koneksi ke kapal sumber yang sama.
penutup siam: Memiliki beberapa wilayah, masing-masing dengan independen vaskular sup-
ply, tapi wilayah tetap terhubung.
ekspansi jaringan

VII. manajemen pasca operasi


pemantauan Flap
Bukti arteri atau insufisiensi vena dalam periode pasca-op segera membutuhkan eksplorasi
segera
* Klinis evaluasi: Gold metode standar penilaian penutup
Suhu: Harus suhu tubuh
Warna: Harus merah muda
Kapiler refill: Harus sekitar 2 detik
Perdarahan: Setelah pengenalan baik-gauge jarum, perdarahan terang-merah harus hadir
Keteguhan: Harus lembut, dengan beberapa turgor cukup
metode tambahan pemantauan penutup
Doppler (implan atau eksternal)
pewarna fluorescein
Pulse oksimetri, sensor pH, atau suhu
Tanda-tanda insufisiensi arteri
suhu dingin
warna putih
pengisian kapiler lambat >2 detik
Lambat atau tidak ada perdarahan pinpoint
turgor rendah
Tanda-tanda insufisiensi vena
peningkatan suhu
Biru untuk warna ungu
pengisian kapiler cepat <2 detik
pinpoint perdarahan cepat, warna gelap
Peningkatan turgor, tegang, bengkak
Jika sesak, membukanya, jahitan rilis dan mempertimbangkan terapi lintah (pasien harus di
kuinolon atau generasi ketiga sefalosporin terhadap Aeromonas)
Faktor risiko untuk gangguan vaskular penutup
dressing ketat dan / atau splints
jahitan ketat

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


46 Michigan Manual Bedah Plastik

Pasien posisi atau gerakan yang menempatkan tekanan pada lipatan


Hematoma (meningkatkan tekanan jaringan dan mengganggu perfusi)
Uji puntir flap, gagang bunga, atau keduanya (mungkin dipengaruhi oleh desain flap, panjang
gagang bunga, interpositional vena panjang graft)
Keren ambient suhu kamar
Teknik bedah miskin
faktor pasien sistemik: Penggunaan agen vasokonstriksi farmasi (vaso-pressors, nikotin, kafein,
dll), hipovolemia, anemia, tekanan darah yang tidak memadai

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Apa yang paling umum (Mathes dan Nahai) jenis flap otot dalam tubuh? Tipe II
Apa fisiologi belakang membaik perfusi setelah penundaan penutup?
perfusi Flap meningkat melalui (1) penurunan nada simpatik dari lintang serat simpatis, (2) pelebaran
pembuluh choke sebelumnya tertutup yang meningkatkan area jaringan yang disediakan oleh pedikel
dominan, dan (3) relatif iskemia jaringan stimu-lambatnya angiogenesis, meningkatkan penutup
vaskularisasi sebelum transfer.
Apa keuntungan teoritis panjang sepanjang tungkai pusat dari Z-plasty dengan sudut 60 derajat?
gain 75% panjang
Apa gagang bunga untuk tutup Anda?
tabel 4.3
Apa bedanya bertween tipe II dan tipe V penutup?
Jenis II penutup memiliki gagang bunga sekunder yang tidak dapat mendukung flap saja. Jenis V penutup
dapat ditransfer pada pedikel sekunder yang segmental.

HAL-HAL YANG DRAW


Z-plasty sebelum dan sesudah
penampang melalui ekstremitas bawah

Bacaan Rekomendasi
Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. delay vaskular ditinjau kembali. Plast Reconstr Surg. 2007; 119
(6): 1735-1744. PMID: 17440348.
Hallock GG, Morris SF. cangkok kulit dan penutup lokal. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 5e-22e. PMID:
21200192.
Taylor GI. The angiosomes tubuh dan pasokan mereka untuk flaps perforator. Clin Plast Surg. 2003; 30 (3):
331-342, v PMID: 12916590..
Taylor GI, Palmer JH. Wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: studi eksperimental dan aplikasi klinis. Br J Plast
Surg. 1987; 40 (2): 113-141. PMID: 3567445.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


5 perforator Flaps

Shoshana Woo

perspektif sejarah
era Perforator penutup dimulai pada tahun 1989-Koshima Dan Soeda dijelaskan flap kulit arteri
inferiorepigastric tanpa otot rektus abdominis untuk rekonstruksi lantai-of-mulut dan cacat pangkal
paha.

Apa yang dimaksud dengan "perforator"?


Dalam bahasa Latin, per berarti "melalui" dan sarana forare "untuk menembus atau
membosankan".
Menggambarkan pembuluh darah yang bercabang kapal bernama besar (Atau sourcevessel),
memasok wilayah jaringan tertentu, atau angiosome.
* Mathes dan Nahai sistem tripartit flaps fasciocutaneous: Berdasarkan onthree jenis utama dari
perforator (lihat Bab 4-Gambar. 4-4)
Tipe A (Kapal kulit langsung)
Tipe B (Kapal septocutaneous)
ketik C (Kapal musculocutaneous)
"Langsung" versus "tidak langsung" perforator
perforator langsung Tentu saja dari kapal sumber ke kulit tanpa terlebih dahulu sup-plying
setiap struktur dalam lainnya. Contoh: Sebuah kapal aksial, sebuah kapal kulit langsung
(Mathes dan Nahai Tipe A), atau kapal septocutaneous (Mathes dan Nahai Tipe B).
perforator tidak langsung pertama melewati struktur perantara sebelum ulti-kira mencapai
pleksus subdermal. Contoh: Sebuah otot atau musculocutane-ous perforator (Mathes dan Nahai
Tipe C), di mana kapal sumber untuk kulit melewati dan muncul dari otot yang mendasarinya.
bercabang pola perforator dari musculocutaneous
Ketik 1 perforator lulus hampir langsung dari fasia mendalam untuk subdermal plexuswithout
bercabang.
Ketik 2 perforator cabang di jaringan adiposa sebelum mencapai pleksus sub-dermal, dengan
cabang kemudian berjalan sejajar dengan permukaan penutup (misalnya, lateralis femoralis
arteri sirkumfleksa (LCFA) -tfl, tensor fasia lata, dalam rendah arteri epigastrium (Diep)).
Ketik 3 perforator ikuti fasia mendalam untuk jarak tak tentu beforeeventually melanjutkan ke
jaringan subkutan (misalnya, lateralis LCFA-vastus atau ALT penutup).

Apa yang dimaksud dengan "perforator penutup"?


Sebuah penutup perforator umumnya mengacu pada jaringan yang menerima suplai darah melalui
"perforator".
Tidak selalu flap-bisa kulit menghilangkan komponen kulit untuk membuat adiposal atau flap
adipofascial.
Terminologi secara historis kontroversial, dengan beberapa istilah yang digunakan.
Beberapa ahli bedah percaya bahwa perforator otot penutup adalah satu-satunya "benar" perforator
penutup karena tambahan waktu dan upaya yang diperlukan untuk membedah perforator keluar dari
antara serat otot, dan pembedahan intramuskular secara teknis lebih sulit.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

47

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


48 Michigan Manual Bedah Plastik

IV. nomenklatur standar saat ini


flaps Perforator dijelaskan sesuai dengan arteri utama asal (Misalnya, LCFAP untuk lateralis
sirkumfleksa perforator femoralis arteri).
Akhiran "AP" (Arteri Perforator) menandakan benar perforator penutup musculocutaneous.
Akhiran "-s" ditambahkan jika flap dipanen berdasarkan septal langsung atau pembuluh
fasciocutane-ous.
Ketika beberapa flaps didasarkan pada perforator musculocutaneous dari sumber arteri yang sama,
asal otot kapal disingkat dan dicetak miring untuk menunjukkan asal anatomi flap (misalnya,
LCFAP-vl untuk vastus lateralis [VL]).
Ketika flaps didasarkan pada arteri source yang berjumlah asal segmental, seperti posterior arteri
intercostal, jumlah kapal yang sesuai ditambahkan setelah singkatan penutup (misalnya, PIAP-8
untuk kedelapan posterior interkostalis arteri perforator penutup).
contoh (nama yang umumnomenklatur saat ini)
Mendalam rendah epigastrium perforator penutup Diep penutup
perforator arteri Thoracodorsal KERAN
Anteriolateral penutup paha ALT penutup
gluteal unggul perforator arteri penutup SGAP penutup

V. * Usulan keuntungan dari flaps perforator


situs donor berkurang morbiditas.
Mengurangi nyeri pasca operasi.
pemulihan lebih cepat, tinggal di rumah sakit lebih pendek.
Kurang sulit untuk menyesuaikan atau tipis flap untuk menutupi atau mengisi cacat.
gagang bunga lebih lama dari dengan orangtua tutup musculocutaneous.

VI. poin teknis


Dapat meningkatkan panjang gagang bunga dengan membedah perforator kembali ke asalnya.
Harus sengaja melestarikan subkutan atau lainnya vena perforator besar saat panen untuk
supercharging aliran vena jika ada kongesti vena.
Kebutuhan untuk studi pra operasi tergantung pada ahli bedah. Dapat mengidentifikasi perfo-rators
sebelum operasi oleh warna USG dupleks, computerized tomography (CT) angiogram, atau Doppler
terdengar genggam.

VII. Pekerja keras perforator flaps (Tabel 5-1)


Mendalam rendah perforator epigastrium arteri (DIEAP) flap-dikenal lebih umum sebagai
Diep penutup.
indikasi: Terutama rekonstruksi payudara
Anatomi
panjang gagang bunga 7,5-20,5 cm, diameter 3.3 0,4 mm.
Mendalam rendah arteri epigastrium (DIEA).
Biasanya terbagi menjadi dua cabang utama
cabang lateral menimbulkan baris lateral perforator
Biasanya dominan atas cabang medial.
Memiliki kursus intramuskular lebih pendek.
Memberikan off lebih perforator.
cabang medial menimbulkan baris medial perforator dan cabang umbili-cal.
biasanya 5 2 perforator dapat ditemukan terkonsentrasi di wilayah PERIUM-
bilical, yang diperlukan jika zona IV digunakan.
Biasanya disertai oleh dua comitantes vena.
Sistem vena epigastrika inferior dangkal
Bertanggung jawab untuk sebagian besar drainase vena flap ini.
Dangkal rendah epigastrium vena (SIEV) lebih besar dari pembuluh darah epigastrika
inferior dalam (DIEV).
teknik bedah
Flap panen
Gunakan standar tanda Abdominoplasty (Gbr. 5-1), memperluas lateral ke anterior duri
iliaka superior (ASIS).

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.
tabel 5-1 Umumnya Digunakan Perforator Flaps

Tambahan

kegunaan umum jaringan yang

Kemudahan dapat
Tutup pembedahan free flap Pedicled penutup dipanen Kontur

mendalam rendah Mudah rekonstruksi payudara, Pangkal paha, perut Otot Tebal
arteri epigastrika jaringan lunak besar liputan
perforator (DIEAP) cacat
tutup
dangkal rendah Variabel rekonstruksi payudara, cakupan selangkangan, Tidak Tebal
arteri epigastrika ekstremitas dipentaskan atas
perforator (SIEAP)
penutup rekonstruksi ekstremitas
gluteal unggul Moderat rekonstruksi payudara Sakral dan lumbar Otot Tebal
perforator arteri liputan
(SGAP)
penutup
Inferior gluteal arteri Sulit rekonstruksi payudara Ischial dan perineum Otot Tebal
perforator (IGAP)
penutup liputan
paha lateral yang anterior Moderat jaringan lunak besar Paha, perut, Otot, fasia Moderat
(ALT) penutup cacat cakupan perineum
Anterior medial paha Variabel jaringan lunak besar Paha dan perineum Otot Moderat
(AMT) penutup cacat liputan
Paha, selangkangan,
lata tensor fasia Sulit jaringan lunak besar lebih rendah Otot, fasia Moderat
(TFL) penutup cacat cakupan perut

Thoracodorsal arteri Mudah jaringan lunak besar Payudara dan ketiak Otot, tulang Moderat
perforator (TDAP)
penutup cacat, payudara rekonstruksi
Gambar 5-1. tanda standar untuk rektus melintang abdominis musculocutaneous tanda penutup orDIEP
penutup di lembaga kami.

Cari dangkal arteri rendah epigastrium (SIEA) dan SIEV pertama


Jika SIEA adalah kaliber yang cukup, diseksi dilakukan ke asal di umum arteri
femoral (CFA) untuk memanen flap SIEA.
Penurunan situs donor morbiditas.
Hanya zona I dan II yang andal perfusi.
Jika hanya SIEV hadir, ini dapat digunakan sebagai cadangan untuk drainase vena
tambahan jika kemacetan terjadi setelah DIEV anastomosis.
aku aku aku. Dapat meningkatkan flap pada lebih dari satu perforator dari baris perfo-rator
yang sama dengan melakukan pemisahan memanjang atraumatic dari serat otot rektus.

Berhati-hati untuk melestarikan saraf interkostal segmental, yang menjalankan medial


dan dangkal untuk pedikel itu.
b. kapal penerima dalam rekonstruksi payudara
Bisa panen arteri internal yang mammary (IMA) dan internal mammae vena (IMV)
melalui sela ketiga atau dengan reseksi parsial dari tulang rawan interkostal ketiga.
Mulai lateral menghindari datang ke dalam IMA.
Hapus tulang rawan untuk artikulasi sternocostal.
Dapat menggunakan perforator besar dari IMA dan IMV jika tersedia.
aku aku aku. penerima Alternatif: pembuluh Thoracodorsal.
poin teknis lainnya
Jika memungkinkan, harus mengarahkan tutup sehingga lebih tebal jaringan adiposa
pusat membentuk medial dan inferior bagian dari payudara direkonstruksi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 5 Perforator Flaps 51

Jika diawetkan, dapat melampirkan saraf sensorik dari flap ke saraf interkostal.

aku aku aku. Flap sebagian deepithelialized atau deskinned tergantung pada kulit amountof
payudara diawetkan.
Zona IV secara rutin dibuang.
B. anterolateral paha penutup (ALT atau LCFAP-vl)
indikasi: Sering digunakan di kepala dan leher, atas dan ekstremitas bawah rekonstruksi-
struction.
fitur umum
Prinsip chimeric: Dapat meningkatkan beberapa komponen jaringan pada berbagai per-
forators dari lateral axis sirkumfleksa femoralis.
Vastus lateralis otot
lata tensor fasia
aku aku aku. Rektus femoris (RF) otot
Puncak iliac
Mosaic prinsip penutup: Bisa panen flap yang berdekatan dan beranastomosis ke abranch
dari LCFA (misalnya, pangkal paha flap, medial paha penutup).
variasi
Dapat meningkatkan tutup dengan atau tanpa fasia.
Bisa tutup tipis dengan prosedur satu atau dua tahap untuk muncul kembali cacat
dangkal.

aku aku aku. Dapat digunakan sebagai penutup aliran-melalui.


Dapat digunakan sebagai flap adipofascial.
Dapat pedicled proksimal untuk cacat dari perineum, dinding perut bagian bawah, dan
trokanter lebih besar.
Dapat pedicled distal untuk cakupan sekitar lutut.
saraf: Dapat mencakup anterior atau cabang lateral saraf kutaneus lateralis ofthe paha untuk
memberikan sensasi.
donor
Dapat menutup terutama jika penutup lebar <8 cm.
Atau, mungkin memperbaiki dengan cangkok kulit atau V-Y kemajuan lokal penutup.

Anatomi (Gambar. 5-2)


Perforators berasal dari turun cabang LCFA.
LCFA terletak pada septum intermuskularis antara RF dan VL otot.
panjang gagang bunga biasanya 8 sampai 16 cm, diameter >2 mm.
Dapat sering menemukan 1 sampai 3 perforator sekitar 5 cm dan 1,5 cm lateral garis yang
ditarik menghubungkan ASIS untuk patella superolateral. "Perforator B" adalah perforator
yang paling konsisten hadir, terletak di sekitar titik tengah.

teknik bedah
Dapat menggunakan Doppler untuk mengidentifikasi perforator sebelum operasi.
Desain sayap sekitar perforator B dengan A dan C perforator 5 cm proksimal dan distal ke B
perforator.
Membuat sayatan kulit memanjang di sisi medial dari flap, membawa pada diseksi di tingkat
suprafascial.
Masukkan septum intermuskularis distal antara RF dan VL untuk memungkinkan visualisasi
langsung dari cabang menurun dan lokasi perforator.
Mungkin meninggalkan manset otot untuk meminimalkan kerusakan dan spasme kapal.
Berhati-hati untuk melestarikan cabang bermotor.
Dapat menggabungkan lateral saraf kulit femoralis jika flap sensasi yang diinginkan.

C. Thoracodorsal perforator arteri penutup (KERAN)


Umum
Dapat digunakan sebagai flap perforator, penutup otot, tutup chimeric pedicled pada kapal
thora-codorsal, aliran-melalui flap, atau flap osteocutaneous dengan segmen tulang belikat
vascularized.
situs donor dapat ditutup untuk flap lebar sampai dengan 10 cm.
Jika penutup sensasi yang diinginkan, dapat mencakup cabang lateral interkostal saraf.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


52 Michigan Manual Bedah Plastik

sartorius
lata tensor fasia

ascending cabang
2,6% -14,5% adduktor brevis

adductor longus
cabang melintang
4% -35%
sirkumfleks Lateral
arteri femoral
cabang oblique
14% - 43% Dalam arteri femoral
(Profunda femoris)
menurun cabang
57% - 100% Dangkal arteri femoral

medialis vastus

gracilis

adduktor magus

rektus femoris

Gambar 5-2. Vascular anatomi paha anterolateral (ALT) dan anterior otot paha. Thedescending cabang
lateral arteri femoralis sirkumfleksa (LCFA) adalah pasokan vaskular dominan flap ALT di 57% sampai 100%
dari kasus.

Anatomi: Turun cabang arteri thoracodorsal memiliki terbesar andmost terpercaya kapal
perforasi.
Ditemukan di sepanjang garis sekitar 2 cm di belakang perbatasan anterior dari tepi otot
latisimus dorsi.
Perforators berada dalam 8 cm dari hilus neurovaskular dan 4 cm infe-rior ke ujung skapula.
Teknik bedah: Dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral, membuat anterior incisionjust ke
perbatasan anterior dari latisimus, yang memungkinkan penggabungan perforator
septocutaneous atau musculocutaneous.
D. SGAP penutup
Umum
Keuntungan: Rendah morbiditas situs donor, lagi vaskular pedikel dari flap
musculocutaneous, menghindari kebutuhan untuk vena cangkokan, kelimpahan jaringan
adiposa bahkan pada pasien tipis, bekas luka tersembunyi, dan proyeksi yang baik dari
payudara rekonstruksi-structed.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 5 Perforator Flaps 53

situs donor dapat ditutup untuk penutup Lebar hingga 12 cm


panjang Flap biasanya 24-26 cm.
Potensi reinnervasi sensorik dengan nervi clunium superioris
Anatomi
Biasanya tiga perforator memasok wilayah kulit SGA
Gagang bunga panjangnya 3-8 cm.
SGA biasanya muncul dari ujung sakrum kira-kira sepertiga dari dis-dikan sepanjang garis
yang ditarik dari posterior superior iliac spine (PSIS) ke trokanter mayor.
teknik bedah
Mengidentifikasi perforator dari SGA sepanjang garis yang ditarik menghubungkan PSIS
dan trokanter lebih besar menggunakan Doppler.
flaps horisontal menghasilkan bekas luka yang lebih menguntungkan.
Flap diangkat dari otot pada bidang subfasia.
Perforators didekati dari lateral medial.
Biasanya perforator besar tunggal digunakan.
Ketika membedah pedicle, akhirnya harus membuka fascia sakral dan ligate beberapa arteri
berkomunikasi dan cabang vena.
Inferior gluteal perforator arteri penutup
indikasi: Mirip dengan SGAP penutup
Anatomi
Biasanya memiliki 2-4 perforator yang berasal dari rendah gluteal arteri (IGA) memasok
wilayah kulit.
Gagang bunga 7 sampai 10 cm.
teknik bedah
Batas inferior flap adalah 1 cm lebih rendah dan sejajar dengan lipatan gluteal dengan
pasien dalam posisi berdiri.
Dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral, perforator diidentifikasi dengan Doppler.
Flap ini diangkat dari otot di pesawat subfasia.
Pendekatan perforator dari lateral medial.
Tidak perlu untuk mengekspos saraf sciatic.
Harus melestarikan posterior saraf kulit femoralis dan lemak atasnya ischium medial.
Ketika membedah pedicle, satu akhirnya harus membuka fascia sakral dan ligate beberapa
arteri berkomunikasi dan cabang vena.

PEARLS
flaps Perforator adalah alat yang berguna rekonstruksi sebagai flaps pedicled, flaps pedicled dalam
rekonstruksi bertahap, dan transfer jaringan bebas.
Donor situs morbiditas harus dipertimbangkan ketika merencanakan opsi rekonstruksi, dan penutupan
mungkin memerlukan penataan ulang jaringan lokal atau okulasi.
A dogmatis, "masak-book" pendekatan untuk flaps perforator harus dihindari, dan pemahaman rinci
tentang anatomi pembuluh darah memungkinkan ahli bedah untuk memodifikasi flaps ini sesuai berbagai
kebutuhan rekonstruksi.

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Apa keuntungan dari flaps perforator?
Mengurangi situs donor morbiditas, penurunan nyeri pasca operasi, pemulihan lebih cepat, lebih mudah
untuk penjahit atau tipis untuk menutupi atau mengisi cacat, dan memiliki tangkai lebih panjang daripada
orang tua tutup musculocutaneous.
Apa perbedaan antara langsung dan tidak langsung perforator?
perforator kulit langsung menembus fasia profunda untuk memasok kulit tanpa travers-ing setiap jaringan
struktural lainnya, sedangkan perforator tidak langsung melintasi struktur menengah (yaitu otot) sebelum
menusuk fasia profunda dan memasok kulit.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


54 Michigan Manual Bedah Plastik

Apa penutup perforator pilihan yang tersedia untuk rekonstruksi payudara?


Pilihan termasuk Diep (dalam rendah perforator epigastrium), SIEA (dangkal inte-rior epigastrium arteri),
TUG (gracilis melintang atas), TAP / TDAP (thoracodorsal perforator arteri), SGAP (perforator gluteal
arteri superior), IGAP (rendah gluteal arteri perforator), dan LAP (perforator arteri lumbar)
mengepakkan.

HAL-HAL YANG DRAW


pasokan darah ke otot rektus abdominis
suplai darah ke SGAP penutup

Bacaan Rekomendasi
Saint-Cyr M, Schaverien MV, Rohrich RJ. flaps Perforator: sejarah, kontroversi, fisiologi, anatomi, dan
digunakan dalam rekonstruksi. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (4): 132e-145e. PMID: 19337067.
Sinna R, Boloorchi A, Mahajan AL, Qassemyar Q, Robbe M. Apa yang harus menentukan flap perforator?
Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (6): 2258-2263. PMID: 21124168.
Wallace CG, Kao HK, Jeng SF, Wei FC. Gaya bebas flaps: langkah lebih maju untuk perforator penutup sur-
gery. Plast Reconstr Surg. 2009; 124 (6): e419-426. PMID: 19952709.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Mikro, Endoskopi

6 Operasi, dan Bedah Robotik


Anita R. Kulkarni

mikro
definisi
mikro: Bedah dengan bantuan mikroskop operasi. Termasuk vascu-lar, saraf, limfatik, otologic, dan
operasi optalmologi.
operasi mikrovaskuler: Anastomosis pembuluh kecil dengan perbesaran diterangi.
mikro rekonstruksi: transfer jaringan bebas dan replantation.

Peralatan mikro
Mikroskop
Dua kepala untuk operator dan asisten, disesuaikan secara independen.
Sampai dengan 40 pembesaran: Gunakan perbesaran sedang (10 untuk 17) Untuk menjahit.

Bisa juga menggunakan 3,5 loupes sendiri tanpa mikroskop untuk kapal yang lebih besar (>1
mm).
Instrumen
Baik forceps perhiasan: Untuk penanganan jaringan; kapal harus ditangani oleh adventi-tia saja.
Tersedia sebagai lurus, melengkung, bervariasi panjang / lebar.
gunting melengkung: Untuk diseksi dan pemotongan adventitia
gunting lurus: Untuk memotong jahitan
pemegang jarum: tip Curved, nonlocking lebih mudah digunakan, juga dapat menggunakan siku
untuk-ceps untuk memegang jarum.
Klem (misalnya, Acland mikrovaskuler approximator klem).
Tunggal
Ganda dengan adjustable bar untuk kapal pendekatan.
Kapal dilator: Tipis, tip halus untuk melebarkan intraluminally tanpa kerusakan.
Olive tip cannula: Blunt, bulat logam-tip cannula melekat suntik untuk menyiram
intraluminally tanpa kerusakan.
Latar Belakang: plastik berwarna (kuning / biru / hijau) untuk kontras dengan kapal / jahitan,
juga tersedia dengan built-in hisap untuk menjaga lahan kering.
Anastomotic coupler: perangkat genggam yang beranastomosis dua kapal ujung (USU-sekutu
vena) dengan saling pin stainless steel dipasang pada sebuah cincin polyethylene.
ukuran cincin bervariasi dari 1 sampai 4 mm memungkinkan kopling pembuluh 0,8-4,3 mm.
tarif patensi sangat baik, menghemat waktu dibandingkan anastomosis dijahit tangan.
Bermanfaat untuk menggunakan Sizer sebelum memilih ukuran coupler.
Jahitan: Biasanya 7,0-12,0 monofilamen nonabsorbable (nylon, prolene).
8,0 untuk >1 mm (pembuluh pergelangan tangan, arteri mamaria interna, thoracodorsal,
paling kepala dan leher kapal, saraf yang lebih besar).
9,0-10,0 untuk <1 mm (arteri digital / saraf).
11.0 for <0,5 mm (pembuluh digital distal, pediatrik).
Solusi
Heparin (10 sampai 100 U / mL di Ringer laktat (LR) atau larutan garam normal (NS)):
Gunakan untuk menyiram kapal, mengairi lapangan.
2% lidocaine: Gunakan untuk meringankan vasospasme.
Papaverine (30 mg / mL): Gunakan untuk vasospasme, menyebabkan otot polos vasodila-tion
(hati-hati: endapan dengan heparin).
Jika lidocaine dan papaverine digunakan secara bersamaan, dapat menciptakan endapan.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


55

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


56 Michigan Manual Bedah Plastik

Mempersiapkan
perencanaan pra operasi
Diskusikan dengan penyedia anestesi perlunya pemantauan saraf, menghindari pressors,
persyaratan tekanan darah, dan antikoagulan.
Periksa mikroskop / peralatan.
kenyamanan operator
Dapat duduk atau berdiri tergantung pada lokasi. Sesuaikan posisi mikroskop untuk operator
dan asisten kenyamanan. Sesuaikan duduk bangku dan tinggi meja yang diperlukan. Comfort
adalah kunci.
Mengamankan lapangan operasi untuk mencegah gerak (misalnya, tangan memimpin untuk
replantation, jahitan bebas penutup untuk kulit di sekitarnya untuk stabilisasi).
Stack handuk untuk beristirahat lengan / pergelangan tangan untuk mengurangi tremor.
Menempatkan lembab handuk sekitar lapangan operasi untuk menghapus instrumen yang
diperlukan.
Mengatur jarak mata dan mikroskop fokus pada posisi akhir.
Penggunaan microinstruments
Sisanya lengan / pergelangan tangan dalam posisi nyaman.
Tahan microinstruments ringan antara ibu jari dan telunjuk seperti pensil.
Microinstruments harus dikontrol terutama dengan gerakan jari, pergelangan tangan minimal /
lengan.

IV. anastomosis mikrovaskular


persiapan kapal
Paparan kapal dan awal persiapan dapat dilakukan dengan loupes.
Sekali di bawah lingkup, debride setiap daerah trauma dengan gunting melengkung.
gunting melengkung untuk membedah kapal jauh dari jaringan di sekitarnya untuk menambah
panjang, memungkinkan untuk anastomosis bebas dari ketegangan.
gunting melengkung untuk memotong periadventitia dari kapal ujungnya. Hanya dipotong
cukup untuk memungkinkan penempatan jahitan. stripping berlebihan mengganggu vaso
vasorum dan dapat merusak dinding pembuluh.
Melepaskan penjepit proksimal pada arteri untuk memeriksa muncrat aliran.
Kapal melebarkan berakhir dengan kapal halus dilator.
lumen Siram puing / gumpalan dengan heparinized LR / NS.
Tujuan untuk anastomosis
Merata ditempatkan jahitan terputus atau terus-menerus melingkar.
Tidak ada "backwall" sutures- (sengaja menyambar dinding seberang melalui lumen sementara
penjahitan, sehingga occluding lumen).
Tidak ada air mata di kapal.
Tidak ada kebocoran antara jahitan saat klem dirilis.
teknik anastomotic
Ujung ke ujung
Mempersiapkan
Set kapal berakhir di klem ganda Acland klem atau tunggal dalam yang benar ori-
entation untuk anastomosis, meninggalkan cukup kapal terbuka untuk menjahit.
Slide klem bersama-sama dengan hemostat untuk mendekati tepi kapal.
Teknik separuh: Menempatkan dua jahitan pertama 180 derajat pada titik-titik bulu-thest
jauh dari lalu terdekat Anda, maka tempat terganggu atau berjalan jahitan sepanjang
backwall, kapal sandal lebih dan menyelesaikan dinding depan setelah lumen check-ing
untuk patensi.
Triangulasi: Menempatkan tiga jahitan 120 derajat, meninggalkan ekor panjang. Usetails
untuk menarik sementara menempatkan jahitan terputus di antara.
"Backwall-up": Tempatkan jahitan pertama di titik terdalam pada backwall, maka sutureup
dari setiap sisi ke arah titik yang paling dangkal. Baik untuk ruang dalam.
End-to-side
Kapal donor Clamp proksimal dan distal dengan single Acland klem.
Kapal donor celah tanpa. 15 pisau atau gunting untuk membuat sayatan fishmouth.
Berbaris kapal penerima dalam orientasi yang menghindari kinking / ketegangan.
kaki jahitan dan tumit pertama dengan jahitan terputus.
Tempatkan jahitan di sepanjang backwall, maka dinding depan.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 6 Mikro, Endoskopi Bedah, dan Bedah Robotik 57

Gambar 6-1. Kapal teknik penjahitan di microsurgery.A: The "dinding belakang" telah dijahit dokter bedah
andthe kini mulai menjahit "dinding depan" dari anastomosis. Kapal dilator ditempatkan ke dalam lumen
pembuluh, mencegah jarum dari secara tidak sengaja memasuki dinding belakang. B: Dokter bedah melewati
jarum melalui dinding pembuluh lainnya di sudut kanan. ( 2014 The University of Texas MD Anderson
Cancer Center, digunakan dengan izin.)

jahitan Teknik (Gambar. 6-1)


Masukkan kapal dari luar di 90 derajat, mendorong jarum melalui dinding pembuluh
menggunakan kurva jarum untuk bimbingan-tidak torsi pada jarum atau menarik melalui, akan
merobek dinding pembuluh halus. Bisa menggunakan kapal dilator dalam lumen untuk
memberikan ketegangan meja untuk penempatan jahitan. Hati-hati untuk tidak menempatkan
instrumen tajam dalam lumen.
Masukkan kapal lainnya dalam ke luar di seberang suture lalu.
Tarik jahitan melalui memastikan tidak menarik, meninggalkan ekor pendek untuk mengikat.
Mengikat knot persegi dengan tiga lemparan cukup ketat untuk mendekati tepi kapal.
Potong ekor, namun dapat meninggalkan beberapa ekor panjang untuk digunakan sebagai
pegangan ketika menempatkan jahitan lainnya.
Berulang kali memeriksa lumen mengkonfirmasi bahwa Anda mengambil gigitan ketebalan
penuh dan tidak backwalling. Gunakan heparin siram untuk membantu visualisasi dan menjaga
lumen jelas.
Teknik coupler anastomotic
Biasanya untuk vena, terbaik untuk kapal sehat dengan diameter kira-kira sama dan ketebalan
dinding.
Siapkan vena berakhir dengan cara yang sama seperti di atas, penjepit pembuluh darah donor
dengan single Acland penjepit.
Bawa Sizer bawah lingkup untuk menentukan ukuran cincin coupler (1 sampai 4 mm). Sizer
pasak harus sama dengan diameter luar kapal. Gunakan ukuran terbesar yang akan muat di
kapal yang lebih kecil.
"Kapal ke pantai": Lulus penerima vena ( "kapal") melalui cincin coupler dan anchor kapal
dinding ke pin baja. Konfirmasi intima yang benar-benar eversi dan tertusuk ke masing-masing
pin. Ulangi dengan vena donor ( "shore").
Aktifkan coupler knob searah jarum jam sampai cincin bergabung satu sama lain dan
dikeluarkan dari perangkat.
Squeeze cincin bersama-sama dengan hemostat untuk mengkonfirmasi penempatan aman.
Pilihan jika ukuran perbedaan
spatulation
vena graft
Baji eksisi dari kapal yang lebih besar dan anastomosis setelah kapal kecil.
Memeriksa anastomosis
Melepaskan penjepit distal, memeriksa arus balik, memperbaiki kebocoran terlihat.
Melepaskan penjepit proksimal oleh "berkedip" -Buka sejenak untuk memeriksa kebocoran
besar. Memiliki jahitan siap untuk memperbaiki kebocoran.
Jika besar, muncrat kebocoran, memiliki kebocoran siram asisten dengan garam terus
menerus untuk iden-tifikasi lokasi yang sebenarnya (paling sering kesenjangan antara
jahitan atau robekan pada dinding pembuluh), kemudian memperbaiki. siram garam terus
menerus memungkinkan visualisasi dari situs kebocoran selama perbaikan.
Jika kebocoran kecil atau cairan dari colekan jarum, memungkinkan kapal untuk duduk
tersentuh selama 5 menit. Kebanyakan kebocoran kecil akan berhenti tanpa intervensi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


58 Michigan Manual Bedah Plastik

Konfirmasi patensi arteri oleh visualisasi langsung dari aliran di pembuluh proximaland distal
ke anastomosis.
Dapat doppler kapal proksimal dan distal atau merasa untuk pulsa.
Bisa juga memeriksa jaringan distal untuk perdarahan terang-merah dari tepi.
Konfirmasi patensi vena dengan memvisualisasikan inflasi vena proksimal dan anastomosis
distalto. Bisa juga menghapus vena lembut dengan forceps perhiasan dan menonton isi ulang.

perawatan V. pascaoperasi
pemantauan Flap
* Evaluasi klinis (standar emas)
Q1 jam cek 24 sampai 48 jam oleh perawat, pemeriksaan berkala oleh tim bedah.
kompromi arteri: Pale, keren, lambat, atau tidak ada refill kapiler
kongesti vena: Purple, tegang, pengisian kapiler cepat
Doppler
Handheld Probe: Kulit paddle situs Doppler ditandai intraoperatif dengan prolene jahitan,
idealnya memiliki arteri terdengar dan sinyal vena.
Implan Doppler: Bisa ditempatkan di sekitar arteri atau vena intraoperatif, menghubungkan
ke monitor aliran eksternal dengan sinyal terdengar.
Komersial perangkat monitoring penutup: Membutuhkan peralatan mahal, penggunaan
issurgeon / fasilitas bergantung
pemantauan suhu permukaan.
Laser Doppler flowmetry.
spektroskopi inframerah-dekat.
Warna sonografi duplex.
Microdialysis.
antikoagulan: Kontroversial, ahli bedah tergantung, tidak ada data menggunakan dukungan-ing
definitif dari setiap antikoagulan pasca operasi.
heparin: Mengurangi agregasi platelet, mengaktifkan antitrombin III, dan lowersblood
viskositas (Contoh dosis: 5.000 U IV intra-op, 1.000 U / h postop 5 hari).
* Aspirin: Menghambat sintesis prostaglandin dan agregasi platelet
(Contoh dosis: 325 mg PO qday 30 hari, dosis pertama di PACU diberikan PR).
dekstran: Volume expander, menghambat agregasi platelet, memodifikasi fibrin (Sampledose:
Dextran-40 pada 25 mL / h 5 hari). Dapat menyebabkan lampu kilat edema paru dan gagal
ginjal akut.
Salvage Flap
pemeriksaan klinis pengamat berpengalaman adalah standar emas untuk Lat-nizing tutup
kompromi.
Jika arteri atau vena kompromi dicurigai:
Hapus dressing untuk melepaskan penyempitan apapun dan memeriksa seluruh penutup.
Rilis insetting jahitan untuk mengurangi tekanan dari penutupan ketat, hema-toma,
pembengkakan.
Kembali ke OR secepatnya untuk eksplorasi.
Intraoperatif re-eksplorasi
Rilis inset dari flap untuk memeriksa untuk hematoma, kompresi pembuluh.
Periksa kebohongan kapal untuk Kinks / liku / kompresi.
Periksa arteri dan vena trombosis, paling sering di anastomosis
Merevisi anastomosis yang diperlukan.
Pertimbangkan trombolitik (streptokinase / urokinase).
aku aku aku. Pertimbangkan antikoagulasi pasca operasi.
Jika kongesti vena berlanjut dengan anastomosis paten, pertimbangkan lintah (Pasien
perlu antibiotik forAeromonas).

VI. operasi Microneural


Saraf "coapted," sedangkan kapal yang "dianastomosis."
metode saraf coaptation
Umum
Sebuah. Harus bebas dari ketegangan, sebaliknya cangkok saraf ditunjukkan.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 6 Mikro, Endoskopi Bedah, dan Bedah Robotik 59

Dalam kebanyakan kasus transeksi saraf perifer kecil, tidak ada perbedaan yang terlihat
dalam hasil mengikuti berbagai jenis perbaikan.
perbaikan Epineurial
Paling umum
tepi saraf secara anatomi selaras dan kemudian jahitan ditempatkan secara berkala.
Permukaan pembuluh darah dan pola fasciculus digunakan untuk memandu keselarasan.
jarum harus melewati epineurium 2 sampai 3 breadths jarum dari tepi dipotong,
menghindari penetrasi dalam.
Dua jahitan pertama dapat dibiarkan panjang dan digunakan untuk manipulasi.
perbaikan fasciculus
fasikula individu coapted.
Keuntungan teoritis penyelarasan anatomi yang lebih besar belum diterjemahkan ke dalam
hasil yang superior.
perbaikan fasciculus kelompok
Ditunjukkan dalam perbaikan saraf yang lebih besar pada tingkat yang memungkinkan
identifikasi cabang tertentu.
kelompok fasciculus individu coapted di tingkat epineurial batin.

VII. operasi endoskopi


Ikhtisar
Memungkinkan ahli bedah untuk beroperasi melalui sayatan minimal dan teknik kurang invasif
dengan menambah visualisasi dengan endoskopi.
Membutuhkan rongga dalam rangka memperkenalkan cahaya yang kemudian dapat tercermin
tertalu endoskopi dan memungkinkan untuk visualisasi dan dapat dipertahankan dengan
insuflasi gas (misalnya, CO2) Atau cairan (misalnya, garam).
Perut, dada, sendi.
ruang potensial dibuat subkutan.
manfaat
Kurang morbiditas situs donor dan bekas luka.
pemulihan lebih pendek (untuk prosedur yang dipilih).
Memungkinkan peningkatan visualisasi melalui sayatan kecil.
kekurangan
Biaya peralatan tambahan dan durasi operasi lebih lama.
Secara teknis menuntut dengan kurva belajar yang lebih tinggi.
Instrumen
endoskopi
Ukuran: Diameter lingkup bervariasi tergantung pada prosedur per-dibentuk (4 sampai 10
mm lingkup). lingkup yang lebih besar memiliki lebih banyak bundel serat optik dan
memungkinkan untuk visualisasi yang lebih besar.
lensa mungkin lurus (0 derajat) atau miring (misalnya, 30 derajat atau 45 derajat),
tergantung pada visualisasi diperlukan. lingkup miring memungkinkan untuk
disempurnakan melihat struktur sekitar menghalangi.
Sumber cahaya: Terhubung melalui kabel serat optik untuk endoskopi
Kamera
Chip tunggal kamera: Alternating piksel mendeteksi merah, hijau, dan biru.
kamera tiga-chip: Pisahkan chip untuk mendeteksi merah, hijau, dan biru, memberikan
gambar yang superior.
Aplikasi
operasi estetika
Pembesaran payudara
Akses melalui ketiak, yang dapat memberikan visualisasi superior dari ruang
subpectoral.
Baik garam atau silikon implan dapat ditempatkan.
aku aku aku. Sulit untuk menyesuaikan lipatan bawah payudara dan dapat menyebabkan
trauma theimplant.
Brow Lift
Meminimalkan jaringan parut, alopecia, parestesia terlihat dengan sayatan koronal.
Memungkinkan visualisasi langsung dari struktur penting.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


60 Michigan Manual Bedah Plastik

midface angkat
Abdominoplasty
Ideal untuk pasien dengan kualitas kulit yang sangat baik, tetapi membutuhkan terbatas
rektus lipatan.
bedah rekonstruksi
Penempatan ekspander jaringan (misalnya, kulit kepala)
Saraf panen (misalnya, saraf sural)
rekonstruksi tengkorak untuk synostosis kranial
Flap panen (misalnya, latissimus dorsi)
operasi tangan
Rilis carpal tunnel
Cubiti rilis terowongan

VIII. bedah robotik


Konsep awal yang dikembangkan oleh NASA untuk digunakan pada misi ruang angkasa, di mana
perangkat dapat dimanipulasi dari jarak jauh.
Harus mempertahankan setidaknya setara presisi dan ketangkasan sebagai dokter bedah dari jauh,
dengan beberapa kemampuan untuk menggantikan kemampuan manusia.
manfaat
Lebih cepat manipulasi mikro.
Mengatasi tremor fisiologis.
fragmen tulang dapat disesuaikan dengan 0,1 mm.
Dapat mengimbangi target bergerak (misalnya, operasi jantung).
Memungkinkan untuk ketangkasan yang lebih besar dalam ruang dekat (misalnya, operasi
panggul, prosedur faring.
aplikasi saat ini
rekonstruksi orofaringeal.
reseksi urologi dan rekonstruksi (misalnya, prostatektomi).
prosedur Hepatobiliary.
operasi jantung.

PEARLS
Memeriksa fungsi peralatan sebelum kasus dimulai (yaitu, mengaktifkan mikroskop).
Jadilah nyaman: Ambil istirahat secara teratur, minum jumlah biasa kafein.
Mengatur posisi terbaik (lingkup, flap, kursi tinggi, dll) sebelum memulai mikro.
splints ketat dan dressing dapat membunuh flaps. Luangkan waktu untuk membangun splints baik-empuk
dan dressing yang tidak memberikan tekanan pada pedikel dan flaps.
pemeriksaan klinis adalah standar emas untuk perawatan tutup pasca operasi. Memiliki ambang yang
rendah untuk kembali ke OR untuk mengevaluasi potensi tutup kompromi. Jendela kesempatan untuk
menyelamatkan flaps dikompromikan terbatas.

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Jika arteri atau kompromi vena dicurigai, manuver apa yang harus dilakukan?
Sebuah. Arteri: Gunakan Doppler distal untuk memeriksa. Pastikan kapal tidak kejang, jalur
vessel.Ultimately biasanya perlu untuk mencatat anastomosis (dapat membuka satu sisi pada suatu
waktu jika Anda berpikir satu backwall stitch atau Anda hanya perlu menyiram). Pertimbangkan
heparinizaiton dari sejumlah besar gumpalan di pembuluh darah.
b. Vena: Strip, mengulang. Sering perlu anastomosis vena tambahan jika vena adalah drain-ing tapi flap
masih padat.
Apa saja pilihan untuk monitoring penutup pasca operasi? Apa standar emas?
Sebuah. Pilihan: Pemeriksaan fisik, Doppler implan, Doppler eksternal, pemantauan surfacetemperature,
Laser Doppler flowmetry, spektroskopi inframerah-dekat, warna sonografi dupleks, dan microdialysis
b. Standar emas: Pemeriksaan fisik

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 6 Mikro, Endoskopi Bedah, dan Bedah Robotik 61

Bagaimana mekanisme kerja dari heparin, dekstran, dan aspirin?


Sebuah. Heparin: Mengikat antitrombin III mendorong perubahan konformasi dan inhibitingthrombin
dan faktor Xa
b. Dekstran: Exact mekanisme yang tidak diketahui tetapi diduga menyebabkan ekspansi volume,
causeinactivation faktor von Willebrand, menyampaikan muatan negatif pada trombosit, dan
menyebabkan fibrinolisis
c. Aspirin: Menghambat agregasi platelet meskipun penghambatan siklooksigenase. Lowdoses
menghambat tromboksan tanpa mempengaruhi prostasiklin
solusi apa yang harus tersedia di lapangan selama anastomosis mikrovaskular? Sebuah. 2% lidocaine
b. Heparin: (10 sampai 100 U / mL di LR atau NS)
c. Papaverine: (30 mg / mL)

Bacaan Rekomendasi
Grunwald T, Krummel T, teknologi Sherman R. Lanjutan di operasi plastik: bagaimana baru innova-tions
dapat meningkatkan pelatihan dan latihan kita. Plast Reconstr Surg. 2004; 114 (6): 1556-1567. PMID:
15509950.

Pacella SJ, Codner MA. The transaxillary pendekatan untuk pembesaran payudara. Clin Plast Surg. 2009; 36
(1): 49-61. PMID: 19055961.
Pratt GF, Rozen WM, Chubb D, et al. adjuncts modern dan teknologi di mikro: sebuah tinjauan historis dan
berbasis bukti. Mikro. 2010; 30 (8): 657-666. PMID: 20734321.
Rowe DJ, Guyuron B. Mengoptimalkan hasil endoskopi dahi peremajaan. Clin Plast Surg. 2008; 35 (3): 355-
360. PMID: 18558228.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Tissue komposit

7 ALLOTRANSPLANTATION (CTA)

Shailesh Agarwal dan Benjamin Levi

Definisi
jaringan komposit terdiri dari "komposit" dari jaringan nonsolid organ includingskin, tulang, otot,
saraf, dan lemak.
Juga dapat disebut sebagai allograft komposit vascularized (VCA). Ini isdefined oleh American
Society of Transplantasi Surgeons (AST) sebagai jaringan perifer vascularized nonautologous
termasuk kulit, otot, saraf, tendon, darah ves-sels, dan / atau tulang sebagai unit fungsional.
ALLOTRANSPLANTATION mengacu pada fakta bahwa jaringan-jaringan ini dicangkokkan dari
oneindividual ke yang lain. Hal ini berbeda dengan transplantasi autologous, di mana tis-menggugat
individu dipindahkan ke lokasi lain pada individu yang sama.

Atas ekstremitas / transplantasi tangan


Latar Belakang
transplantasi tangan pertama dilakukan pada tahun 1964 di Ekuador, yang mengakibatkan
penolakan membutuhkan reamputation.
transplantasi tangan berikutnya dilaporkan 35 tahun kemudian di Perancis. Graft hilang setelah
2,5 tahun dalam hal ini.
Sekarang lebih dari 60 transplantasi ekstremitas atas dan lebih dari 150 jaringan komposit allo-
transplantasi telah dilakukan termasuk kasus transplantasi ekstremitas atas bilateral.
indikasi
Transplantasi ekstremitas atas tetap eksperimental.
kepatuhan pasien sangat penting. Pasien harus melalui rehabilitasi signifi-tidak bisa dan harus
patuh terhadap obat imunosupresi.
Pasien harus dinyatakan secara umum sehat mengingat risiko kesehatan yang berhubungan
dengan imunosupresi dan kebutuhan untuk rehabilitasi pasca operasi intens
Pasien harus menemukan penggunaan prostesis cukup.
citra tubuh adalah tambahan disebut sebagai indikasi untuk pencalonan.
Satu laporan menyebutkan pengecualian dari pasien dengan gangguan kejiwaan yang diketahui,
buta-ness, keganasan baru-baru ini, hepatitis B / infeksi C, atau kurangnya dukungan ekonomi.
Prosedur operasi
Prosedur bedah terdiri dari pengadaan dari donor dan transplanta-tion ke penerima. Ini
membutuhkan tim besar yang terdiri dari dokter bedah plastik dan orto-Pedic, ahli anestesi,
perawat, dan ahli bedah transplantasi organ padat.
prosedur donor
Pencocokan gender dan jenis darah didokumentasikan dengan baik, meskipun pencocokan
lebih lanjut berdasarkan antigen leukosit manusia (HLA) tidak baik dilaporkan.
Atas ekstremitas pengadaan dari donor meninggal memerlukan amputasi dari allograft
proksimal ke tingkat cacat di penerima. Integritas struktur penting untuk kelangsungan
hidup dan fungsi graft harus dipastikan, termasuk tulang, arteri / vena, saraf, dan tendon.
Sebuah prostesis dilengkapi dengan donor meninggal untuk menghindari donor disfig-
urement setelah amputasi allograft.
Harus mempertimbangkan bahwa donor meninggal juga akan cenderung menjadi donor
organ padat. koordinasi yang cermat dengan tim pengadaan transplantasi organ padat (s)
diperlukan.

62

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 7 Composite Tissue ALLOTRANSPLANTATION (CTA) 63

allograft tersebut kemudian perfusi dengan solusi dingin untuk menghindari iskemia hangat.
percobaan baru-baru ini telah menunjukkan bahwa transplantasi sumsum tulang (BMT) dari
tubuh donor tulang belakang dikombinasikan dengan imunosupresi memperpanjang
kelangsungan hidup allograft.
prosedur penerima
Penerima tunggul harus siap untuk allograft dengan pembukaan kulit dan persiapan tunggul
tulang.
Transplantasi kemudian hasil dalam urutan umum replantation, dengan fiksasi tulang,
ekstensor dan fleksor perbaikan tendon, perbaikan saraf, perbaikan vena, dan perbaikan
akhirnya arteri.
Imunosupresi dan penolakan
obat imunosupresi diperlukan untuk mencegah penolakan theallograft. Penolakan dapat terjadi
baik akut atau kronis.
imunosupresi induksi terdiri dari antithymocyte globulin dan basil-iximab; ini antibodi sel anti-
T. Pemeliharaan imunosupresi con-sists tacrolimus, mycophenolate mofetil, dan prednison.
Tacrolimus dikaitkan dengan kadar kreatinin serum.
Prednison dikaitkan dengan hipertensi, diabetes, dislipidemia, dan risiko keganasan.
penolakan akut tampaknya mempengaruhi kulit pertama. Ini bermanifestasi sebagai makula
eritema-tous dan kemerahan difus. analisis histologis menunjukkan limfositik infil-trate yang
terdiri dari sel-sel T. Hal ini dinilai sesuai dengan skor Banff.
kelas 0 (Tidak ada penolakan): Tidak ada atau infiltrat inflamasi langka.
Tingkat 1 (Penolakan ringan): Mild infiltrasi perivaskular. Tidak ada keterlibatan
ofoverlying epidermis.
kelas 2 (Penolakan moderat): Moderat sampai berat perivaskular inflamma-tion dengan atau
tanpa epidermal ringan dan keterlibatan adneksa. Tidak ada epider-mal dyskeratosis atau
apoptosis.
kelas 3 (Penolakan parah): kulit inflamasi padat terkait dengan keterlibatan epi-dermal
(keratinosit vacuolization, apoptosis, dan nekrosis).
kelas 4 (Necrosis): Nekrosis epidermis atau struktur kulit lainnya.
Pengobatan penolakan akut terdiri dari peningkatan steroid oral atau IV ste-roids, antibodi
poliklonal atau monoklonal, dan imunosupresan lokal (topikal).

Khasiat generik dibandingkan merek obat imunosupresi hasnot telah ditentukan dan pertanyaan
dalam literatur organ padat.
penolakan akut dapat dipantau oleh visualisasi; biopsi kulit dapat betaken yang diperlukan.
Single-obat imunosupresi (tacrolimus) telah digunakan pada pasien yang diobati dengan sel
sumsum tulang donor pada hari pasca operasi 14.
penolakan kronis belum ditetapkan dalam literatur. Namun, wouldlikely termasuk intima
proliferasi pembuluh, kulit dan atrofi otot, dan fibrosis dari jaringan dalam.
Rehabilitasi
Rehabilitasi ini mirip dengan yang setelah replantation. mobilisasi pasif adalah con-terus
berlanjutnya selama 1 tahun. Pasien dapat dimulai pada gerak aktif dalam beberapa minggu
setelah operasi.
penggunaan steroid sebagai bagian dari imunosupresi menghambat penyembuhan dan dapat
menempatkan sepuluh don perbaikan beresiko jika gerak aktif dilakukan terlalu dini pasca
operasi.
hasil
hasil langsung yang menarik termasuk kelangsungan hidup korupsi pasca operasi.
hasil imunologi yang menarik termasuk penolakan akut atau kronis.
hasil jangka panjang yang menarik termasuk sensasi, pemulihan bermotor (kekuatan, fungsi), dan
kepuasan pasien.
hasil terkait imunosupresi mencakup pengembangan setiap gejala sisa jangka panjang (misalnya,
diabetes, hipertensi, keganasan, infeksi).

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


64 Michigan Manual Bedah Plastik

transplantasi wajah
Latar Belakang
prosedur transplantasi tujuh belas wajah didokumentasikan 2005-2012.
Pertama transplantasi wajah pada bulan November 2005 di Perancis, sejak itu telah dilakukan di
Perancis, Amerika Serikat, Spanyol, dan China.
indikasi
deformitas wajah yang signifikan, meskipun indikasi yang jelas belum digambarkan.
deformitas wajah telah karena trauma (gigitan binatang, senjata), cacat bawaan, luka bakar, dan
tumor.
Prosedur operasi
prosedur donor
Prosedur bedah tergantung pada struktur yang diperlukan untuk transplantasi.
Mungkin termasuk tulang, otot, saraf, mukosa, kulit.
Mungkin termasuk berbagai unit estetika, termasuk hidung, bibir, pipi.
pembuluh wajah atau arteri karotis eksternal dilaporkan sebagai pedikel.
saraf wajah adalah transected dan diawetkan distal untuk melakukan neurorrhaphy dengan
penerima saraf wajah.
Pertimbangan telah diberikan kepada warna kulit dan cocok HLA.
prosedur penerima
Mengidentifikasi struktur hilang, karena ini memandu operasi donor.
kapal penerima diidentifikasi.
batang saraf wajah diidentifikasi.
anastomosis mikrovaskular dilakukan antara pembuluh donor dan pembuluh recip-recipient.
saraf wajah yang terhubung.
saraf sensorik (misalnya, cabang trigeminal) yang terhubung jika tersedia.
Imunosupresi dan penolakan
HLA matching dilaporkan dalam banyak laporan transplantasi wajah.
regimen induksi terdiri dari antilymphocyte serum (thymoglobulin) dan methylprednisolone;
thymoglobulin, prednison, tacromlimus, dan mycophe-Nolate mofetil.
Rehabilitasi
Rehabilitasi ini mirip dengan yang setelah replantation. mobilisasi pasif adalah con-terus
berlanjutnya selama 1 tahun. Pasien dapat dimulai pada gerak aktif dalam beberapa minggu
setelah operasi.
penggunaan steroid sebagai bagian dari imunosupresi menghambat penyembuhan dan dapat
menempatkan sepuluh don perbaikan beresiko jika gerak aktif dilakukan terlalu dini pasca
operasi.
hasil
Ada beberapa ukuran hasil. Meskipun awalnya bunga difokuskan pada segera kelangsungan
hidup korupsi pasca operasi dan hasil imunologi, telah ada peningkatan minat dalam hasil
fungsional.
Dua dari 17 pasien telah meninggal karena kurangnya kepatuhan immunosup-pression dan
posttransplant komplikasi. Tidak ada graft kerugian atau GVHD.

IV. transplantasi dinding perut


Latar Belakang
Melibatkan transplantasi kulit perut dan / atau otot dan / atau fasia untuk dukungan dinding
perut.
Dijelaskan di kedua pasien anak dan dewasa dalam hubungannya dengan transplantasi organ
padat.
indikasi
Dijelaskan dalam penerima transplantasi multivisceral pediatrik untuk memberikan dukungan
dinding perut.
Dijelaskan pada pasien dewasa dengan transplantasi usus kecil.
Mungkin menghindari donor situs morbiditas terkait dengan flaps gratis autogenous, atau risiko
infeksi dengan perut atau prosthetics terbuka.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 7 Composite Tissue ALLOTRANSPLANTATION (CTA) 65

Prosedur operasi
Dapat diambil dengan otot rektus, fasia, jaringan subkutan, dan kulit (vas-cularized
myocutaneous perut dinding penutup).
pasokan berdarah adalah dari arteri epigastrium mendalam rendah.
Flap dapat meningkat baik pada DIEA atau lebih femoralis proksimal atau iliac kapal.
Ini kemudian dianastomosis ke arteri iliaka umum penerima.
jaringan lunak kemudian ditutup dengan flap di tempat.
Dapat diambil hanya sebagai posterior rektus selubung fasia
Perfusi oleh ligamen falsiforme. Dapat diambil en bloc dengan hati jika transplantasi hati
sedang dilakukan.
Posterior rektus selubung fasia dapat digunakan untuk menjembatani fascia penerima.
imunosupresi
terapi induksi dengan alemtuzumab dan pemeliharaan dengan tacrolimusdescribed untuk
dinding perut myocutaneous vascularized.
penolakan akut diobati dengan steroid.
Posterior rektus selubung fasia imunosupresi didikte oleh liverrequirement dan termasuk
induksi methylprednisolone diikuti oleh Predni-sone dan pemeliharaan tacrolimus.
hasil
Posterior rektus selubung fasia
Lima (dari enam) penerima posterior rektus selubung fasia bertahan dengan penggabungan
allograft lengkap.
Tidak ada didokumentasikan penolakan posterior rektus selubung fasia.
Vaskularisasi myocutaneous penutup dinding perut
Sebanyak 14 pasien menerima 15 cangkok dinding perut.
kehilangan dua cangkok karena trombosis pembuluh darah.
Lima pasien hidup untuk saat ini, satu dengan gagal graft dinding perut; empat dengan
cangkok utuh. Kematian yang tidak terkait dengan transplantasi dinding perut.
Penolakan dirawat di empat pasien.

penelitian ilmu V. Dasar


Imunologi
sel dendritik
Antigen-presenting sel (APC) termasuk sel-sel Langerhans di kulit.
Memperoleh antigen pada jaringan perifer.
Tiriskan ke kelenjar getah bening melalui limfatik.
sel dendritik dewasa berinteraksi dengan sel T untuk menginduksi fenotip efektor.
sel dendritik belum matang berinteraksi dengan sel T dan diyakini menimbulkan fenotip
tolerogenic.
sel peraturan T
CD4+CD25+FoxP3+ populasi sel.
Dapat dirangsang atau asli (diturunkan dalam timus).
Menghambat fungsi efektor sel T, mengurangi penolakan atau penyakit graft versus host.
Mengungkapkan sitotoksik limfosit antigen 4 (CTLA4), yang menghambat activ-
dasarkan dari APC, mencegah perkembangan sel-sel efektor T.
CTLA4 dapat mengikat co-stimulasi molekul (CD80 dan CD86) ke Acti-swasta
indoleamin 2,3-dioksigenase (IDO) untuk mencabut lingkungan lokal tryptophan dan
menghasilkan kynurenines, menghaluskan proliferasi sel T.
aku aku aku. Menghasilkan IL-10 (imunosupresif sitokin), yang menghambat APCactivity
dan mempromosikan konversi sel T ke sel T regulator.
Diyakini mengerahkan efek mereka dalam kelenjar getah bening dan allograft.
sel induk mesenchymal (MSC)
Ditemukan di sumsum tulang, jaringan adiposa, tali pusat.
Multipoten, misalnya, dapat berkembang menjadi beberapa jenis jaringan lainnya.
Dapat menghambat generasi T inhibitor 17 (TH17) sel-sel dari CD4 naif+ sel T.
Memediasi efek melalui faktor parakrin dan kontak sel.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


66 Michigan Manual Bedah Plastik

Penyakit graft versus host


Komplikasi yang terkait dengan transplantasi sel induk hematopoietik untuk keganasan.
Donor sel T alogenik menyerang tuan rumah.
Mungkin berhubungan dengan vascularized BMT.
chimerism
chimerism penuh mengacu pada penggantian lengkap sel hemato-poietic suatu organisme
(HSCS) dengan orang-orang dari donor.
Campuran chimerism mengacu pada keberadaan kedua sel hema-topoietic donor dan
penerima penerima.
Donor sel induk hematopoietik terisolasi dari sumsum tulang donor. penerima AC
menggunakan iradiasi seluruh tubuh, deplesi sel T, co-stimulasi blokade, dan imunosupresi
diikuti oleh suntikan donor HSCS.
sel sumsum tulang telah disuntikkan ke dalam sirkulasi perifer pada pasien transplantasi
tangan dengan tidak ada bukti chimerism. Pasien telah main-tained pada imunoterapi-obat
tunggal (tacrolimus).
Co-stimulasi blokade
aktivasi sel T bergantung pada presentasi antigen oleh APC dan interaksi yang-tion antara
B7-1 / CD80 dan B7-2 / CD86 pada APC dengan CD28 pada sel T.
Hasil di reseptor mengikat IL-2 dan mTOR aktivasi jalur clonalization sel T.
B7-1 dan B7-2 memiliki afinitas untuk CTLA4 (lihat di atas) selain CD28.
CTLA4-Ig (belatacept) adalah protein fusi antara domain ekstraseluler CTLA4 dan IgG
yang dapat menghambat co-stimulasi dengan mengikat B7-1 atau B7-2.

CTLA4-Ig telah menunjukkan keberhasilan dalam uji klinis transplantasi ginjal.


CD40 / CD40L jalur yang terlibat dalam aktivasi sel B. CD40 pada sel B sementara CD40L
pada sel T diaktifkan.
antigen leukosit fungsi-terkait (LFA) -1 diekspresikan pada sel T memori berinteraksi
dengan molekul adhesi interselular (ICAMs) dari APC untuk menstabilkan antarmuka
antara dua sel.
cedera iskemia-reperfusi
iskemia berkepanjangan diikuti oleh hasil reperfusi pada spesies oxy-gen produksi reaktif.
Hal ini menyebabkan oksidasi protein dan peningkatan regulasi heat shock protein (Hsp).
Hsp mengaktifkan reseptor Toll-like dan mungkin memediasi respon imun bawaan (misalnya,
neutrofil, makrofag, sel-sel pembunuh alami).
Beberapa model eksperimental telah menunjukkan penolakan lebih parah berikut kali iskemia
lagi.

VI. pertimbangan ekonomi


Biaya kecacatan
Ini adalah area yang muncul dari penelitian sehubungan dengan
reconstruction.Understanding umum biaya cacat tertentu yang rumit oleh berbagai faktor-tor
khusus untuk cacat dan karakteristik pasien.
Tangan / ekstremitas atas
Apakah tingkat amputasi asosiasi dengan cacat ekonomi?
Bagaimana jenis pekerjaan penerima mempengaruhi biaya ekonomi trans-perkebunan
(misalnya, tenaga kerja vs meja kerja)?
Menghadapi
Bagaimana beban ekonomi cacat wajah dinilai? Apa beban eco-eko- ini?
Berapa biaya yang terkait dengan beberapa prosedur rekonstruksi?
Dinding perut: apa beban ekonomi hernia dalam hal hilang pro-ductivity dan reoperation?

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 7 Composite Tissue ALLOTRANSPLANTATION (CTA) 67

Biaya imunosupresi
Berapa biaya imunosupresi? Apa biaya generik vs obat merek imunosupresi?
Berapa biaya pengelolaan komplikasi yang terkait dengan immunosup-pression?
Berapa biaya terapi obat tunggal (dan komplikasi terkait) ver-sus terapi multidrug (dan
komplikasi yang terkait)?
Biaya operasi: biaya ini berhubungan dengan waktu di ruang operasi dan anes-thesia. perbandingan
biaya melihat biaya operasi juga harus melihat biaya beberapa operasi jika metode rekonstruksi
tradisional yang digunakan.
Biaya rehabilitasi: analisis biaya rehabilitasi harus lagi melihat thecost rehabilitasi dalam kasus
metode rekonstruksi tradisional juga.
Biaya komplikasi: kita harus terlebih dahulu menentukan komplikasi, dan apa yang ratesof komplikasi
ini. Hal ini memerlukan investigasi jangka panjang lebih lanjut dari pengalaman saat ini dengan
masing-masing jenis tertentu dari jaringan komposit allotransplanta-tion (CTA) (misalnya, tangan
vs wajah). Berikut ini, biaya strategi manajemen yang terkait dengan setiap komplikasi ini harus
dinilai.

VII. pertimbangan etis


Imunosupresi dan penolakan
Apakah manfaat dari transplantasi-non-hidup hemat (misalnya, tangan / wajah) lebih besar
daripada risiko yang terkait dengan imunosupresi (misalnya, hipertensi, diabetes, dyslip-idemia,
dan keganasan)?
Bagaimana Anda mendefinisikan kualitas hidup sebelum dan setelah transplantasi?
Apa saja pilihan jika pasien memiliki penolakan yang memerlukan penghapusan korupsi?
Mempertimbangkan implikasi dari menghapus wajah.
seleksi pasien
Bagaimana seharusnya pasien dipilih untuk transplantasi? Apa mekanisme penyaringan di
tempat?
Siapa yang bisa kita membenarkan untuk dikecualikan dari pencalonan untuk prosedur ini?
Harus individu kurang beruntung secara ekonomi dikecualikan?
Harus pasien diputar berdasarkan kerja? Apakah pasien yang melakukan pekerjaan padat karya
yang lebih baik kandidat untuk transplantasi ekstremitas?
Bagaimana kita bisa menyaring pasien untuk menghindari transplantasi pasien yang termotivasi
oleh keinginan untuk keuntungan finansial atau publisitas dari memiliki prosedur ini?
Penjelasan dan persetujuan
Seperti kebanyakan ahli bedah sadar, sulit untuk menginformasikan pasien tentang opera-tion
dengan semua komplikasi potensinya. Bagaimana kita dapat memastikan bahwa pasien
memahami keseluruhan prosedur ini?
informed consent harus mencakup tidak hanya informasi mengenai proce-dure dan komplikasi
pasca operasi segera, tetapi juga kebutuhan untuk rehabilitasi fisik yang intensif (terutama untuk
ekstremitas atas), dan imunosupresi seumur hidup. Pasien harus menyadari potensi komplikasi
dari pelanggaran dan harus memahami tantangan kepatuhan juga.

Pembelian
Bagaimana kita bisa berkoordinasi berhasil dengan ahli bedah transplantasi solid-organ untuk
memastikan bahwa pengadaan allograft jaringan komposit tidak mengganggu pengadaan organ
padat?
Akan pengadaan jaringan komposit mempengaruhi kemungkinan individu untuk menjadi donor
organ padat setelah kematian?
Bagaimana kita bisa menghindari cacat ke donor meninggal?
Bagaimana kita dapat menginformasikan pasien dan keluarga donor yang meninggal tentang
manfaat mereka akan menyediakan dengan sumbangan allograft jaringan komposit?
Ekonomi
Siapa yang harus memikul biaya yang terkait dengan CTA? Harus itu tergantung pada jenis
allograft dilakukan (misalnya, tangan vs wajah vs perut)?

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


68 Michigan Manual Bedah Plastik

Harus biaya ekonomi yang berbeda dari perawatan pasien ditanggung oleh Institu-tions terpisah
(misalnya, pembedahan vs imunosupresi vs komplikasi vs rehabilitasi)?
Siapa pembayar potensi prosedur ini (misalnya, pasien, pekerja com-pensation / pemerintah /
Medicare / Medicaid, rumah sakit, majikan, swasta Insur-ers, NIH, militer)?

PEARLS
Pengobatan penolakan akut terdiri dari peningkatan steroid oral atau IV steroid, antibodi poli-klonal atau
monoklonal, dan imunosupresan lokal (topikal).
Prednison dikaitkan dengan hipertensi, diabetes, dislipidemia, dan risiko keganasan
imunosupresi induksi terdiri dari antithymocyte globulin dan basiliximab; ini antibodi sel anti-T.
Pemeliharaan imunosupresi terdiri dari tacroli-mus, mycophenolate mofetil, dan prednison.
penolakan akut tampaknya mempengaruhi kulit pertama. Ini bermanifestasi sebagai makula eritematosa
dan kemerahan difus. analisis histologis menunjukkan infiltrasi limfositik yang terdiri dari sel-sel T.

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Apa jaringan yang paling imunogenik untuk transplantasi? Kulit.
Apa perbedaan antara ALLOTRANSPLANTATION dan autotransplantation?
ALLOTRANSPLANTATION mengacu pada fakta bahwa jaringan-jaringan ini dipindahkan dari satu
individ-ual yang lain. Hal ini berbeda dengan autotransplantation, di mana jaringan individu dipindahkan
ke lokasi lain pada individu yang sama.

Bacaan Rekomendasi
Cavadas PC, Landin L, Thione A, et al. The Spanyol pengalaman dengan tangan, lengan bawah, dan lengan
Transplan-tasi. Tangan Clin. 2011; 27: 443-453. PMID: 22051386.
Chung KC, Oda T, Saddawi-Konefka D, Shauver MJ. Sebuah analisis ekonomi transplantasi tangan di
Amerika Serikat. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 589-598. PMID: 19910847.
Kaufman CL, pengalaman Breidenbach W. Dunia setelah lebih dari satu dekade klinis tangan transplanta-tion:
update dari program transplantasi tangan Louisville. Tangan Clin. 2011; 27: 417-421. PMID: 22051383.

Morelon E, Kanitakis J, masalah Petruzzo P. imunologi di klinis komposit jaringan allotransplanta-tion: di


mana kita berdiri saat ini? Transplantasi. 2012; 93: 855-859. PMID: 22538449.
Rohrich RJ, Longaker MT, Cunningham B. Pada etika ALLOTRANSPLANTATION jaringan komposit
(transplantasi wajah). Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 2071-2073. PMID: 16651986.
Schneeberger S, Landin L, Jableki J, et al. Prestasi dan tantangan dalam komposit jaringan allotransplan-tasi.
Transpl Int. 2011; 24: 760-769. PMID: 21554424.
Siemionow M, Ozturk C. transplantasi nominal: hasil, kekhawatiran, kontroversi, dan arah masa depan. J
Craniofac Surg. 2012; 23: 254-259. PMID: 22337420.
Kayu KJ, Bushell A, sel-sel kekebalan Hester J. Regulatory dalam transplantasi. Nat Rev Immunol. 2012; 12:
417-430. PMID: 22627860.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


8 tissue Ekspansi

Kristoffer B. Sugg

Definisi
Sebuah perangkat pengisian buatan digunakan untuk tumbuh dan berkembang jaringan lokal
untuk rekonstruksi-struct cacat jaringan lunak yang berdekatan saat penutupan primer tidak
mungkin.
Sebuah waduk elastomer silikon ditempatkan di bawah jaringan donor dan perlahan diisi dari
waktu ke waktu dengan garam, menyebabkan amplop jaringan lunak di atasnya untuk
meregangkan dengan kenaikan bersih luas permukaan per satuan volume.
Keuntungan
Merekonstruksi "seperti dengan seperti" menggunakan donor dan penerima jaringan yang
sharesimilarities dalam pola warna, ketebalan, tekstur, dan rambut-bantalan.
cacat jaringan lunak yang lebih besar yang biasanya akan memerlukan flap lokal untuk
rekonstruksi-struksi dapat ditutup terutama menggunakan diperluas jaringan lokal, yang batas
simultan-menerus situs donor morbiditas.
Tanggapan angiogenik kuat dicapai secara histologis dalam jaringan expandedlocal
menyerupai fenomena delay insisi.
jumlah diprediksi jaringan donor dapat diperoleh melalui proses ekspansi
Sebagai teknik rekonstruksi, itu adalah serbaguna, handal, dan berulang dan dapat diterapkan ke
berbagai daerah tubuh.
kekurangan
beberapa operasi (Setidaknya dua untuk penempatan dan penghapusan expander) dan
kunjungan rawat jalan diperlukan.
rekonstruksi definitif tertunda sekunder untuk proses ekspansi.
komplikasi tertentu terkait dengan keberadaan bahan asing (Misalnya, infeksi, paparan,
atau ekstrusi).
deformitas kontur sementara di situs donor yang seringkali sulit untuk con-Ceal (misalnya,
kulit kepala dan rekonstruksi dahi).
Histologi A.
jaringan lunak
Kulit
Sebuah. *Kulit ari
Meningkatkan ketebalan melalui hiperkeratosis dan akantosis
Peningkatan mitosis
aku aku aku. Penyempitan ruang intraseluler
b. dermis
* Tidak ada perubahan dalam ketebalan dermis papiler, tetapi ada penurunan
ketebalan dermis reticular sehingga secara keseluruhan menipis
Fibroblast dan myofibroblast peningkatan jumlah dengan menebal bundel col-kolagen.
aku aku aku. kelenjar keringat dan folikel rambut menyebar dan menunjukkan
degenerativechanges.
iv. Fragmentasi dan pecahnya elastin memproduksi striae
Secara klinis, kulit diperluas sering kering dengan perubahan pigmen, dan ada penurunan
apresiasi nyeri, suhu, tekanan, dan sentuhan ringan.
Perubahan ketebalan kulit diperluas bersifat sementara, dan kembali ke dasar-line terjadi
sekitar 2 tahun setelah proses ekspansi.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


69

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


70 Michigan Manual Bedah Plastik

Otot
* Penurunan massa
Penurunan ketebalan dan massa.
Miofibril dan myofilament disorganisasi.
Tidak ada hilangnya fungsi, tetapi cedera otot telah dilaporkan selama proses ekspansi-sion
(misalnya, mengurangi elevasi alis karena kerusakan frontalis).
Lemak
* Penurunan ketebalan, terutama lemak subkutan.
Secara klinis, ini bermanifestasi sebagai berkurang tutup massal.
adiposit atrofi yang akhirnya digantikan oleh fibrosis menyebabkan hilangnya lemak (30%
sampai 50%) yang permanen.
Kapsul
Dibentuk oleh reaksi benda asing terdiri dari fibro-ledakan paralel berorientasi intervensi
dengan lapisan padat bundel kolagen.
Selama penghapusan expander, capsulotomy meningkatkan luas permukaan andmaximizes
penutup kemajuan.
Capsulectomy harus digunakan secara bijaksana untuk menghindari mengganggu pasokan
vascu-lar ke flaps-pola acak.
vaskularisasi
kulit diperluas adalah hypervascular
density terbesar pembuluh darah ditemukan pada antarmuka antara kapsul dan jaringan
lokal diperluas.

biomekanik
Merayap
Definisi
Kecenderungan jaringan untuk merusak secara permanen di bawah pengaruh stres.
Dapat menjadi akut (mekanik) atau kronis (biologis) menanggapi peregangan jaringan sus-
terkandung.
Mekanis
elongasi akut jaringan akibat reorientasi bundel kolagen di par-alel dengan vektor gaya yang
diterapkan, dan perekrutan jaringan yang berdekatan dari zona sekitarnya kelemahan kulit.
merayap mekanik bertanggung jawab untuk keuntungan awal panjang jaringan pada saat
penempatan expander sebagai akibat dari volume mengisi intraoperatif.
Air dipindahkan dari substansi dasar dan serat elastis microfragment.
Biologis
elongasi jaringan kronis akibat regenerasi jaringan baru.
Baik selama maupun setelah selesainya proses ekspansi, stretch jaringan berkelanjutan
mengarah ke penambahan jaringan baru dalam bidang diperluas dengan mengaktifkan
collagenogenesis, angiogenesis, dan epidermal proliferasi.
stres relaksasi
Menekankan didefinisikan sebagai kekuatan rata-rata per satuan luas permukaan dalam
jaringan.
Ketegangan didefinisikan sebagai jumlah deformasi jaringan yang terjadi pada stres
responseto.
stres relaksasi mengacu pada penurunan bertahap dalam stres dari waktu ke waktu di
constantstrain di jaringan biologis. Secara klinis, ini penting karena jaringan akut membentang
dapat bersantai sebelum ekspansi berikutnya, sehingga mencegah komplikasi isch-emia terkait
amplop jaringan lunak di atasnya.

Iv. Prinsip penempatan expander jaringan


desain dasar
Bentuk
ekspander Rectangular berguna pada batang dan ekstremitas, dan resultin jumlah terbesar
dari keuntungan jaringan aktual (sekitar 40% dari keuntungan jaringan theoreti-cal).
ekspander putaran yang paling sering digunakan dalam rekonstruksi payudara andresult
dalam jumlah sedikit keuntungan jaringan aktual (sekitar 25% dari keuntungan jaringan
theo-retical).

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 8 Tissue Ekspansi 71

ekspander Crescent berguna dalam rekonstruksi kulit kepala dan mendapatkan lebih
banyak tis-sue terpusat dari perifer.
ekspander anatomi berbeda-beda memperluas atasnya jaringan lunak enve-lope untuk
lebih akurat menciptakan bagian tubuh yang menarik (misalnya, ekspander teardrop
berbentuk digunakan dalam rekonstruksi payudara).
ekspander kustom yang dirancang untuk cacat yang tidak teratur, tetapi mungkin
moreexpensive.
mengisi pelabuhan
* Jauh mengisi port yang terhubung ke expander jaringan melalui silastic bak-ing dan
dapat ditempatkan subkutan (paling umum) untuk akses percutane-ous atau externalized
untuk akses langsung.
Penting untuk tidak membuat terowongan terlalu lebar atau port akan jatuh kembali di
sebelah expander yang membuatnya sulit untuk mengisi.
port mengisi terpadu berlokasi di dalam expander, meskipun thisdesign dapat
meningkatkan risiko tusukan sengaja kulit terluar.
ekspander osmotik diri mengisi tidak memiliki port mengisi, melainkan bergantung
uponan saline hipertonik atau hidrogel berbasis solusi osmotik aktif untuk secara bertahap
menyerap cairan dari jaringan lunak sekitarnya selama periode waktu 4 sampai 8 minggu.
Keabadian
Kebanyakan ekspander jaringan untuk sementara ditempatkan, dan baik kemudian ditukar
dengan garam atau silikon prostesis permanen, atau dihapus sepenuhnya untuk
memungkinkan penataan ulang jaringan lokal diperluas.
Beberapa ekspander permanen kurang umum digunakan pada payudara reconstruc-tion,
yang terdiri dari sebuah inti bagian dalam kosong dirancang untuk jarak jauh diisi dengan
garam, dikelilingi oleh kompartemen luar diisi dengan gel silikon.
Geometri ekspansi jaringan
Gunakan expander terbesar mungkin dengan approximatelytwo diameter dasar tiga kali dari
diameter cacat jaringan lunak menjadi rekonstruksi-structed.

Jika expander berisi plat dasar atau dukungan kaku, sisi ini harus beplaced sepanjang lantai
saku untuk memandu arah ekspansi ke luar.
Beberapa ekspander kadang-kadang diperlukan untuk merekonstruksi cacat tunggal,
tergantung pada ketersediaan jaringan donor.
donor
expander biasanya ditempatkan berdekatan dan sejajar dengan sumbu panjang cacat jaringan
lunak; jika ditempatkan di ekstremitas, expander tidak harus menyeberangi sendi atau menimpa
pada gerak sendi.
jaringan donor harus baik vascularized dan bebas dari bekas luka yang tidak stabil dan harus
menampilkan tidak ada bukti infeksi atau kontaminasi.
Gunakan hati-hati dalam jaringan iradiasi atau pasien dengan diabetes mellitus tidak terkontrol,
penyakit pembuluh darah, atau gangguan jaringan ikat.
saku expander
Saku expander dapat dikembangkan di subkutan yang, submuscular, atau pesawat subgaleal
tergantung pada lokasi defek jaringan lunak.
Ukuran saku expander harus dirancang secara individual untuk memungkinkan expander untuk
berbaring benar datar dengan kerutan minimal.
diseksi berlebihan harus dibatasi untuk mencegah migrasi expander postopera-masing, dan
hemostasis teliti adalah penting untuk meminimalkan pembentukan hematoma.
penempatan insisi
* Insisi ditempatkan radial ke saku expander dan tegak lurus terhadap arah ekspansi untuk
meminimalkan ketegangan pada sayatan selama proses theexpansion; ketegangan yang tidak
semestinya ditempatkan pada sayatan selama ekspansi dapat menyebabkan dehiscence dan
paparan dari expander.
Pertimbangkan pilihan rekonstruksi masa ketika merencanakan penempatan sayatan sehingga
sayatan dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam flaps direncanakan atau jaringan yang akan
direseksi.
penempatan expander Endoskopi-dibantu (lihat Bab 6, "Endoskopi Bedah Plastik") menggunakan
sayatan kecil dan memungkinkan lebih banyak visualisasi langsung dari saku expander, tetapi
dengan mengorbankan kurva belajar yang curam dan persepsi kedalaman berubah.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


72 Michigan Manual Bedah Plastik

Waktu ekspansi
Memasukkan jarum 23G kupu-kupu atau Huber (noncutting) jarum ke port pengisian tegak
lurus; jarum besar harus dihindari karena dapat menyebabkan katup bocor karena peningkatan
tekanan balik.
Pada saat penempatan expander, volume awal diresapi intraopera-tively dengan lembut mengisi
saku expander untuk mencegah pembentukan seroma, dan dalam kasus pasien rekonstruksi
payudara, untuk mempertahankan bentuk amplop jaringan lunak terlalu-ing.
Proses ekspansi biasanya dimulai 2 sampai 3 minggu pasca operasi dan contin-UES setiap
minggu setelahnya.
Sekitar 50 hingga 100 cc dapat diresapi selama setiap ekspansi, tetapi hal-kurang dari volume
diresapi, expander diisi sampai pasien mengekspresikan ketidaknyamanan atau kulit di atasnya
memucat.
Proses ekspansi selesai berdasarkan preferensi ahli bedah ketika ia / dia dianggap ada cukup
jaringan donor yang tersedia untuk merekonstruksi defek jaringan lunak; Namun, ini sering
merupakan keputusan yang sulit dan tambahan "lebih" ekspansi-sion sering dianjurkan untuk
memastikan cakupan jaringan lunak yang memadai.

aplikasi klinis
Kulit kepala dan dahi rekonstruksi
Indikasi termasuk trauma, kongenital, dan onkologi cacat jaringan lunak, serta androgenic
alopecia dan membakar; * Sekitar 50% dari canbe kulit kepala direkonstruksi
menggunakan ekspansi jaringan tanpa menyebabkan penipisan terlihat dari rambut yang
tersisa.
expander biasanya ditempatkan baik di bawah kulit atau subgaleal (lebih umum) pesawat.
Sayatan disamarkan baik dalam frontotemporal garis rambut, garis alis, garis tengah ver-
vertikal, atau dalam garis ketegangan kulit santai.
Setelah selesai proses ekspansi, cacat jaringan lunak sering rekonstruksi-structed dengan flap
rotasi-kemajuan besar; Namun, tidak jarang untuk beberapa putaran ekspansi jaringan akan
diperlukan dalam proses serial dipentaskan.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang temporal dari saraf wajah untuk
menghindari peregangan atau transeksi iatrogenik.
cacat wajah
Indikasi yang identik dengan kulit kepala dan rekonstruksi dahi.
expander ditempatkan pada bidang subkutan terpusat atau di atas fasia paroti-domasseteric
lateral.
Setelah selesai proses ekspansi, cacat jaringan lunak sering direkonstruksi dengan flap lokal.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang zygomatic dan bukal dari saraf wajah
dan duktus Stenson ini.
rekonstruksi hidung
cacat jaringan lunak kecil dapat direkonstruksi menggunakan ekspansi jaringan; sebagian besar
menggunakan-ful dalam tipis, kulit mobile selama root atau dorsum hidung.
Bila menggunakan flap dahi, perluasan jaringan intraoperatif dari kulit dahi memungkinkan
untuk penutupan primer dari situs donor melalui merayap mekanik.
cacat aurikularis
Indikasi mencakup kongenital (misalnya, microtia) dan diperoleh penyebab (misalnya, trauma
amputasi, luka bakar, atau keganasan kulit).
expander ditempatkan pada bidang subkutan.
Sayatan ditempatkan di sepanjang garis rambut postauricular.
Setelah selesai proses ekspansi, tipis, baik vascularized, kulit non-rambut-bantalan dapat
dengan mudah menutupi kerangka neocartilaginous dimasukkan.
rekonstruksi leher
expander ini biasanya ditempatkan di atas platysma tersebut.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang mandibular dan serviks marjinal saraf
wajah.
rekonstruksi payudara (Lihat Bab 37, "Payudara Rekonstruksi")
Indikasi mencakup rekonstruksi langsung dan tertunda setelah cacat mastektomi diperoleh.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 8 Tissue Ekspansi 73

Biasanya prosedur dua tahap, di mana expander yang kemudian ditukar dengan garam atau
silikon prostesis permanen setelah proses ekspansi selesai dan imbang jaringan telah dicapai,
meskipun kedua pro-cedure kadang-kadang dapat dihindari jika expander berperilaku sebagai
implan permanen.

expander ditempatkan di bawah pectoralis utama, dan tiang inferolateral ditutupi oleh salah
fascia anterior serratus atau diproses acellular dermal matrix perancah.
Perhatian harus diamati dalam jaringan iradiasi diberikan meningkat komplikasi terkait
expander postop-erative termasuk infeksi, paparan, dan ekstrusi.

rekonstruksi dinding abdomen


Mirip dengan rekonstruksi kulit kepala, sekitar 50% dari dinding perut dapat direkonstruksi
menggunakan teknik komponen pemisahan setelah proses ekspansi selesai.
expander ditempatkan baik di bidang subkutan atau antara obliques exter-nal dan internal cacat
myofascial.
Karena pola persarafan segmental dari dinding perut, kerusakan apapun motorik atau saraf
sensorik kurang cenderung memiliki lama, melemahkan konsekuensi dibandingkan dengan
penggunaan ekspansi jaringan pada ekstremitas.
Atas dan rekonstruksi ekstremitas bawah
* Klasik, penggunaan ekspansi jaringan di ekstremitas dikaitkan dengan tingkat
komplikasi yang lebih tinggi, terutama di ekstremitas bawah.
expander ditempatkan di atas fasia investasi dalam otot.
Perhatian harus diamati ketika mengembang dekat bernama saraf sensorik dan pembuluh
dangkal karena kurangnya pola persarafan segmental pada ekstremitas.
Ada kecenderungan meningkat untuk membentuk keloid di wilayah deltoid.
expander tidak harus menyeberangi sendi atau menimpa pada gerak sendi.
Flap pra-ekspansi
Pre-ekspansi flaps fasciocutaneous aksial memfasilitasi cakupan cacat jaringan lunak yang lebih
besar menggunakan jaringan lokal diperluas dan sekaligus membatasi donor situs morbiditas
dengan memungkinkan penutupan primer.
Pre-ekspansi flaps myocutaneous meningkatkan perpindahan penutup yang aman karena respon
angiogenik kuat dalam jaringan lokal diperluas menyerupai fenomena delay insisi.

Vi. Komplikasi dan pengobatan


Utama
Selulitis dan infeksi periprosthetic
Membutuhkan perawatan dini dan agresif dengan antibiotik intravena.
Jika tertangkap awal, penyelamatan dari expander mungkin mungkin dengan antibiotik
intravena saja; Namun, penghapusan expander ini sering diperlukan karena penurunan
clearance bakteri dari seluruh expander.
c. Jika infeksi menjadi periprosthetic, penghapusan expander adalah abso-lutely diamanatkan.
Infeksi situs pelabuhan kadang-kadang dapat dikelola oleh eksternalisasi port remote
mengisi.
lebam
Evakuasi hematoma diperlukan untuk mencegah iskemia dari flaps kulit terlalu-ing dan
superinfeksi bakteri.
Penghapusan expander sering tidak diperlukan.
paparan Expander atau ekstrusi
Membutuhkan penghapusan expander jika kolonisasi bakteri diduga.
Paling sering disebabkan penciptaan saku memadai.
Mengobati infeksi, jika ada.
expander deflasi
Biasanya klinis muncul sebagai "ban kempes," dan paling sering hasil dari tusukan iatro-
genic selama penyisipan jarum mengisi.
Membutuhkan penghapusan dan penggantian dengan expander baru.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


74 Michigan Manual Bedah Plastik

Kulit-tutup iskemia
Hindari diseksi agresif selama penempatan expander untuk mencegah devascu-larization
dari flaps kulit di atasnya.
Hindari memperluas terlalu banyak selama sesi individu. Jika kulit di atasnya berubah
menjadi putih, menghapus beberapa cairan dari expander.
Ketebalan nekrosis parsial biasanya dapat dikelola dengan perawatan luka lokal.
Ketebalan penuh nekrosis memerlukan debridement dari semua jaringan devitalized dan
reclosure untuk memastikan cakupan jaringan lunak yang memadai dari expander.
Mengobati infeksi, jika ada.
B. Kecil
penempatan valve tidak benar atau omset katup.
ekspansi tidak memadai.
Nyeri selama ekspansi.
deformitas kontur sementara di situs donor.
Pelebaran bekas luka bedah.
neuropraxia transien baik motorik dan saraf sensorik.

PEARLS
Expander terkena kadang-kadang dapat lebih diperluas jika tidak terinfeksi.
Methylene blue dapat digunakan untuk mewarnai isi expander untuk membantu mengidentifikasi katup
benar saat mengisi dan untuk mendeteksi kebocoran lebih mudah.
jaringan lokal diperluas dapat reexpanded 3 sampai 6 bulan kemudian.
Epidermis adalah satu-satunya lapisan kulit yang meningkatkan ketebalan selama ekspansi jaringan.
Diameter dasar expander harus sekitar dua sampai tiga kali dari diameter cacat jaringan lunak akan
direkonstruksi.
Sekitar 50% dari kulit kepala dan perut dinding dapat direkonstruksi menggunakan ekspansi jaringan.

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Menggambarkan fenomena creep yang berkaitan dengan ekspansi jaringan.
Creep menggambarkan respon biologis sel yang berkembang biak dalam menanggapi Contin-UED stres
mekanik.
Menggambarkan perubahan histologis terlihat dengan ekspansi jaringan.
persimpangan Gap menjadi terganggu, epidermis menebal, dermis menjadi lebih tipis.
Jelaskan kontraindikasi untuk ekspansi jaringan.
Tidak ada kontraindikasi absolut, tapi tempat tidur iradiasi, infeksi, ekstremitas pada anak-anak adalah
semua kontraindikasi relatif.
Apa efek dari expander jaringan pada atasnya kulit?
aliran darah meningkat, menyebabkan ekspansi jaringan untuk meniru fenomena delay.

Bacaan Rekomendasi
Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, Cherry GW. Evaluasi Histomorphologic kulit kelinci percobaan dan
jaringan lunak setelah dikontrol ekspansi jaringan. Plast Reconstr Surg. 1982; 70 (6): 704-710. PMID:
7146153.

Cherry GW, Austad E, Pasyk K, McClatchey K, Rohrich RJ. Peningkatan kelangsungan hidup dan
vaskularisasi-pola acak flaps kulit meningkat pada terkontrol, kulit diperluas. Plast Reconstr Surg. 1983;
72 (5): 680-687. PMID: 6194539.
Huang X, Qu X, Li Q. Faktor risiko komplikasi ekspansi jaringan: 20-tahun review sistematis dan meta-
analisis. Plast Reconstr Surg. 2011; 128 (3): 787-797. PMID: 21572375.
Johnson TM, Lowe L, Brown MD, Sullivan MJ, Nelson BR. Histologi dan fisiologi jaringan ekspansi-sion. J
Dermatol Surg Oncol. 1993; 19 (12): 1074-1078. PMID: 8282904.
Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Mancoll JS, Phillips LG. Merayap vs stretch: review yang tepat-ikatan viskoelastik
kulit. Ann Plast Surg. 1998; 41 (2): 215-219. PMID: 9718160.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Lemak Grafting dan

9 Adiposa-Berasal Stem Sel


Benjamin Levi

lemak Grafting
A. Latar Belakang
Eugene Hollander didokumentasikan penggunaan pertama yang diketahui lemak dalam
peningkatan bedah pada tahun 1912 ketika ia menggunakan teknik ini pada pasien dengan
lipoatrofi wajah.
Laporan dari mencangkok lemak yang dikutip hasil yang buruk pada pasien yang menerima
transplantasi lipoaspirate autologus pada tahun 1980 tertunda penerimaan dari teknik ini.
Akhirnya, ahli bedah mulai menggunakan mencangkok lemak untuk mengobati berbagai
kondisi, termasuk kerusakan radiasi, gangguan pita suara, payudara kapsuler contracture,
ulserasi kronis, dan, pada akhirnya, luka bakar.
Secara umum, "mencangkok lemak" dapat digunakan untuk menggambarkan tiga alternatif.
cangkok komposit lemak yang telah dimodifikasi minimal / diproses.
Diubah dan diproses bagian dari lemak yang dapat disuntikkan setelah pengolahan telah
selesai.
Sangat diurutkan sel adiposa yang diturunkan batang mesenchymal (MSC) yang
diselenggarakan oleh fluoresensi-diaktifkan sortasi sel.
Komposisi jaringan adiposa
makroskopik, setidaknya lima jenis yang berbeda dari jaringan adiposa ada: sumsum
tulang, coklat, susu, mekanik, dan putih. Setiap melayani fungsi biologis yang berbeda.
jaringan adiposa terdiri terutama dari sel-sel lemak disusun dalam lobulus
adiposit matang (90% volume)
Stroma fraksi vaskular (SVF): preadipocytes, fibroblas, pembuluh darah sel-sel otot
polos, sel endotel, monosit warga / makrofag, limfosit, dan stem / sel stroma adiposa
yang diturunkan (ASCs).
akun adiposit untuk sekitar 20% dari semua sel dalam jaringan subcu-spontan.
Biokimia
Adiposit mengandung dua reseptor untuk katekolamin, yang mengatur penyimpanan
lemak.
-1 Reseptor-terletak di daerah lemak aktif secara metabolik seperti upperbody, wajah,
dan payudara-menanggapi katekolamin dengan melepaskan lipase, triglyercides
membelah menjadi gliserol dan asam lemak.
aku aku aku. Reseptor-terletak -2 di daerah diet-tahan seperti paha lateral, pantat, dan
perut-yang antagonis -1 Reseptor dan blok lipolisis.
indikasi
Tissue augmentation di lokasi subkutan dengan atrofi jaringan. Paling umum digunakan di
wajah: lipatan nasolabial, bibir, wilayah malar, dan pipi.
sindrom Lipodystrophic dan daerah atrofi.
rekonstruksi payudara.
Pembesaran payudara.
revisi parut.
microsomia Hemifacial.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


75

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


76 Michigan Manual Bedah Plastik

pemungutan
teknik Coleman
sayatan 3-mm.
ujung tumpul melekat 10-mL Luer-Lok jarum suntik.
Kanula mendorong melalui situs panen sebagai ahli bedah menggunakan manipulasi untuk
membuat tekanan negatif lembut dengan menarik kembali plunger.
Plunger dihapus dan jarum suntik ditempatkan di centrifuge.
Panen dapat dilakukan dengan sedot lemak.
penyedia yang berbeda memiliki preferensi dan keyakinan tentang pengaruh jumlah hisap saat
panen, panjang canula, dan ukuran tabung koleksi yang berbeda tetapi tidak ada penelitian telah
menunjukkan perbedaan dalam hidup adiposit.
donor belum terbukti mempengaruhi hasil: Paling umum perut, pantat, dan paha.
Superwet atau tumescent teknik dihindari untuk mencegah trauma untuk mencangkokkan
panen dur-ing. (Bisa menggunakan 1 mL anestesi lokal per mL panen lemak).
Dapat menyuntikkan cairan tumescent setelah panen untuk hemostasis dan kontrol nyeri.
Pengolahan
Teknik Coleman: Lipoaspirate dimuat ke 10-mL jarum suntik.
jaringan adiposa disentrifugasi pada 3.000 rpm atau 1300g selama 3 menit (meskipun berbeda-
ent penyedia menggunakan pengaturan yang berbeda).
sentrifugasi: Memisahkan aspirasi berdasarkan kepadatan.
komponen kurang padat: Adipocytes dengan bagian dari fraksi vaskular stroma.
darah lebih padat, limfosit, serta bagian dari fraksi vaskular stroma.

Darah dan fraksi tumescent dikeringkan dari lapisan bawah dan minyak isdecanted dan jahat
dengan tampon kapas selama 3 menit dari lapisan atas.
Penempatan cangkok lemak
pengukur kecil digunakan dari panen.
ujung tumpul memungkinkan kurang pengenalan traumatis (Coleman: 17G kanula dengan a1-
mL jarum suntik, menyuntikkan sejumlah kecil dengan masing-masing pass).
Lemak harus ditempatkan dengan melewati beberapa meletakkan lapisan tunggal dari
fatand menghindari penggumpalan.
Setiap injeksi harus terowongan baru menciptakan beberapa tingkatan secara tiga dimensi.
Jika rumpun disuntikkan, ratakan dengan manipulasi digital.
Biasanya ditempatkan tepat di bawah dermis.
Augmentation lebih mandibula dan daerah malar lebih periosteum.
metode yang mungkin untuk meningkatkan kelangsungan hidup
eksposur yang lebih besar dari masing-masing adiposit ke pembuluh darah.
infiltrasi difus dengan melewati beberapa.
sejumlah kecil penempatan per lulus.
area permukaan besar dari kontak antara lemak dan jaringan di sekitarnya.
Murni lemak.
Setelah Anda merasa ruang terbuka besar dengan masing-masing lulus, mungkin itu baik
untuk berhenti.
Tiga zona penyembuhan antara adiposit terletak di tempat tidur baru lemak dicangkokkan
zona nekrotik.
Regenerasi zona.
Penggabungan zona: Kedua adipocytes dan ASCs bertahan hidup.
penggunaan klinis spesifik
Koreksi Volume wajah
Injeksi 16G sayatan jarum tusuk di setiap sisi komisura mulut dan penempatan ke bibir atas,
daerah perinasal.
Suntikkan di vermilion bibir untuk menggelar vermilion dan memberikan pasien bibir lebih
merah.
daerah Submalar dengan 18G tumpul dengan 0,05 cc per lulus.
Dapat menggunakan acar garpu untuk lipatan.
Periorbital peremajaan: Suntikkan sepanjang tepi orbital inferior dalam pesawat dekat
dengan tulang.
Temporal peremajaan: Lemak ditempatkan subkutan di pesawat di atas fasia temporalis.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 9 Lemak Cangkok dan adiposa-Berasal Stem Sel 77

Pembesaran payudara
Tiga minggu dari ekspansi melalui Brava System.
Injeksi menggunakan 14g Coleman jarum lubang sisi dengan beberapa situs injeksi di
sepanjang lipatan inframammary.
Lemak subkutan dan tidak langsung ke jaringan payudara.
rekonstruksi payudara
Postmastectomy atau postlumpectomy cacat dapat digunakan untuk meningkatkan
penyimpangan con-tour di expander jaringan dan rekonstruksi payudara autogenous.
Tuberous payudara deformitas.
Sindrom Polandia.
Bisa panen lemak menggunakan in-line mesin dan sedot lemak.
Injeksi cannula 16G tumpul.
Menyuntikkan subdermal.
Sering membutuhkan beberapa tahapan untuk cacat besar.
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
Pasien dapat memiliki edema pasca operasi yang cukup karena melewati beberapa dengan
injeksi.
Secara umum, kelangsungan hidup graft bervariasi dari setinggi 70% ke level 30%. tingkat
kelangsungan hidup menurun dengan infeksi dan trauma.
overcorrection diperlukan untuk mengoptimalkan hasil dan account untuk korupsi
loss.Overcorrection oleh 50% direkomendasikan (meskipun diperdebatkan).
volume akhir ditentukan oleh
Interaksi antara beberapa jenis sel, termasuk ASCs, adipocytes layak, dan adiposit nekrotik.
Sel-sel ini merangsang pemeliharaan volume set yang ditentukan oleh komposit asli jaringan
dipindahkan ke tempat tidur luka.
Untuk sebagian besar pasien termasuk dalam penelitian yang meneliti efek dari mencangkok
lemak setelah cedera termal atau radiasi, rata-rata dua perawatan yang diperlukan.
Seringkali transplantasi lemak kedua terjadi 3 bulan setelah prosedur awal.
komplikasi
*injeksi glabellar dapat menyebabkan kebutaan.
nekrosis kulit.
resorpsi lemak dan nekrosis.
Penyimpangan.
risiko yang tidak diketahui pada kanker payudara dan kepala dan leher pasien.

sel induk adiposa yang diturunkan


Dapat diisolasi dari jaringan adiposa dipanen baik dengan sedot lemak atau dengan eksisi jaringan.
Jika dipanen oleh sedot lemak, jaringan adiposa mengendap menjadi dua lapisan
Supernatan atau diproses lipoaspirate (PLA) lapisan: Terdiri dari adiposit suc-gaimana
disebutkan serta endotelium sekitarnya dan stroma.
Lapisan bawah atau sedot lemak aspirasi cairan: Terdiri dari garam disuntikkan, eritrosit, dan
potongan padat dari lapisan PLA.
ASCs dapat dipanen dari kedua lapisan; Namun, hasil dari adherentASCs secara signifikan
lebih tinggi di lapisan adiposit daripada di sel cairan liposuction aspi-tingkat.
Istilah untuk "sel induk" adiposa yang diturunkan: ASCs, adiposa yang diturunkan sel
adultstem (ADAS), sel-sel stroma dewasa adiposa yang diturunkan, stro-mal sel adiposa
yang diturunkan (ADSCs), sel-sel stroma adiposa (ASC), MSC adiposa (AdMSCs),
lipoblast, pericyte, praadiposit, dan sel-sel PLA.
Internasional Fat Teknologi Terapan Masyarakat mencapai konsensus: ASCs untuk
menggambarkan, populasi sel multipoten plastik patuh.
Lokasi yang tepat dari ASCs tidak diketahui: ASCs mungkin ada dalam jaringan peri-
vaskular karena mereka mengekspresikan antigen permukaan sel mirip dengan pericytes.
Kultur sel ini akhirnya menghasilkan penampilan populasi rela--masing homogen
mesoderm atau MSC (biasanya setelah dua atau tiga bagian) setelah sel nonadherent dari
SVF yang hanyut.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


78 Michigan Manual Bedah Plastik

dampak menguntungkan dari ASCs mungkin karena faktor larut diproduksi oleh
ASCsrather dari kemampuan diferensiasi mereka menuju garis keturunan matang yang
berbeda.
ASCs mensekresikan pertumbuhan hepatosit faktor (HGF), endotel vaskular growthfactor
(VEGF), mengubah factor pertumbuhan (TGF-), Faktor pertumbuhan seperti insulin
(IGF) -1, faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF), granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor, tumor necrosis factor (TNF) -, Interleukin-6, interleukin-7, interleukin-
8, interleukin-11, adiponektin, angiotensin, dan cathepsin D.
ASCs yang mesoderm dan dapat berdiferensiasi menjadi adipogenic, osteogenik,
khondrogenik, myogenic, kardiomyogenik, angiogenik, tenogenic, dan garis keturunan peri-
odontogenik.
ASC penanda permukaan sel
Positif untuk CD44 (hyaluronate), CD90, integrin 1 (CD29), Endoglin (CD105), dan
integrin 4 (CD49).
Negatif untuk penanda hematopoietik CD45, CD34, dan ckit (CD117).
In vitro:
Diisolasi dari bagian mengambang lipoaspirate atau setelah halus cincang seluruh
jaringan adiposa
jaringan adiposa ditempatkan di 0,075% kolagenase dalam larutan Hank buffered
di 37 derajat gemetar mandi air selama 1 jam melampiaskan setiap 15 menit.

Kolagenase dinetralkan dengan 10% serum janin sapi (FBS) di PBS.


Tissue kemudian berputar ke bawah di centrifuge.
Lapisan unggul adiposit disedot dan pelet sel disuspensikan dalam medium dan
berlapis.
ASCs menampilkan sel Waktu penggandaan dari 2 sampai 4 hari, dan menengah yang
harus diganti setiap 2 sampai 3 hari.
aku aku aku. kapasitas diferensiasi dan fenotip yang mirip dengan MSC iso-terisolasi dari
sumsum tulang dan darah tali pusat.
Rata-rata, 45 mL mulai lipoaspirate dapat berlapis ke 1 10 cm2 piring kultur sel, yang
dapat dibagi ke tiga 10 piring cm 3 hari kemudian.
diferensiasi osteogenik
Sel-sel benih tepat dalam ukuran piring untuk percobaan yang diinginkan
30.000 sel / baik untuk piring 12-baik.
100.000 sel / baik untuk piring 6-baik.
800.000 sel untuk piring 10 cm.
Setelah sel-sel tumbuh semalam di media pertumbuhan standar (SGM)
(dimodifikasi media Eagle Dulbecco (DMEM) + 10% FBS + 1% penisilin / strepto-
mycin), mengubah media untuk media diferensiasi osteogenik (ODM).
ODM: 10 mM gliserol -phosphate, 0,25 mM asam askorbat, 10% FBS, 1%
penisilin dan streptomisin, dan DMEM seperti yang diberikan di bawah ini.
DMEM: Untuk membuat 100 larutan stok (1 M G-2P dan 25 mM AA2)
216 g G-2P di 1.000 mL menengah atau 43,2 g dalam 200 mL media bebas
serum.
4.4 g AA2 1.000 mL air atau 0.88 g di 200 mL air.
Filtrat dengan perangkat filtrasi 0,22-um.
Aliquote 10 mL dan mentransfer ke 15 tabung mL dan toko pada -20 C hingga
3 bulan.
Panjang diferensiasi
ASCs manusia noda positif alkali fosfatase pada 3 hari dan ASCs tikus sekitar 7
hari.
Tulang mineralisasi oleh merah alizarin dapat dilihat oleh 7 hari di ASCs
manusia dan 10 sampai 14 hari untuk ASCs tikus.
Tulang protein morfogenetik (BMP)
Anggota TGF-.
Memainkan peran penting dalam diferensiasi osteoblas dan osteogenesis: BMP-
2, BMP-4, dan BMP-7.
Memulai kaskade sinyal mereka melalui morphogenic tulang jenis reseptor
protein I dan II.
Ini kinase reseptor diaktifkan kemudian memfosforilasi faktor transkripsi Smad
1, Smad 5, dan Smad 8.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 9 Lemak Cangkok dan adiposa-Berasal Stem Sel 79

tabel 9-1 adipogenic Medium

Insulin dexamethasone indometasin IBMX


FBS (%) (NM) (NM) (M) (M)

mouse ASCs 10 320 1.000 0 0


ASCs manusia 10 393 100 0 0

Aktifkan Cbfa1 atau terkait kerdil protein 2 (RUNX-2) dan OPN serta
merangsang diferensiasi osteogenik.
RUNX-2 dan OSX dianggap gen regulasi induk untuk pembentukan tulang.
diferensiasi adipogenic
hubungan terbalik antara adipocytes dan osteoblas dalam sumsum tulang.

Peroksisom proliferators-activated receptor gamma (PPAR) Telah ditunjukkan


untuk memainkan peran kunci dalam diferensiasi adipogenic.
Data sangat variabel untuk komponen dan konsentrasi komponen. Secara umum,
termasuk DMEM+FBS, insulin, dan dexameth-asone (Tabel 9.1). Beberapa juga
akan mencakup indometasin dan IBMX, meskipun lebih umum untuk diferensiasi
MSC sumsum tulang yang diturunkan.
Untuk menilai diferensiasi adipogenic, gunakan Oil Red O noda.
vii. diferensiasi khondrogenik
Sedang: Tinggi (4,5 g / L) glukosa (DMEM-HG, Invitrogen) kenyal-BUSINESS
dengan 10% ITS + Premix Kultur Jaringan Tambahan (Becton Dickinson), 10-7 M
deksametason (Sigma), 1 pM askorbat-2-fosfat, 1% natrium piruvat, dan 10 ng / mL
TGF-1.
Sel ditanam sebagai Micromass dengan 1,25 106 sel / mL.

PEARLS
Ketika panen lemak untuk mencangkok, jarum suntik yang lebih besar atau perangkat plunger-
penguncian mungkin menciptakan peningkatan tekanan yang risiko kerusakan jaringan.
Penting untuk menggunakan banyak melewati kecil untuk meletakkan lemak bawah untuk meningkatkan
vaskularisasi untuk cangkok lemak.

Setelah situs penerima untuk mencangkok lemak terasa seperti ruang terbuka yang besar, mungkin yang
terbaik adalah untuk menghentikan okulasi.

PERTANYAAN ANDA AKAN DIAJUKAN


Apa kelangsungan hidup 6 bulan mencangkok lemak?
Sekitar 50%
Apa komplikasi yang paling umum setelah mencangkok lemak?
resorpsi
Dengan mencangkok lemak, mengapa itu penting untuk volume yang sangat kecil untuk disuntik dengan
setiap lulus? Untuk mempromosikan kontak maksimal antara korupsi dan tidur sekitarnya

Bacaan Rekomendasi
Coleman SR. Struktur mencangkok lemak: lebih dari pengisi permanen. Plast Reconstr Surg. 2006; 118 (3
Suppl): 108S-120S. PMID: 16936550.
Gir P, Brown SA, Oni G, Kashefi N, Mojallal A, Rohrich RJ. mencangkok lemak: berbasis bukti Komentari
panen autologous lemak, pengolahan, reinjeksi, dan penyimpanan. Plast Reconstr Surg. 2012; 130 (1):
249-258. PMID: 22743888.
Locke MB, de Chalain TM. praktek saat dalam transplantasi lemak autologous: disarankan klinis panduan-
garis berdasarkan tinjauan literatur terbaru. Ann Plast Surg. 2008; 60 (1): 98-102. PMID: 18281805.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


10 Anestesi lokal

Ian C. Sando

Farmakologi dari Anestesi lokal


Kimia
anestesi lokal (LA) molekul terdiri dari tiga komponen, masing-masing sifat yang berbeda
whichcontributes ke molekul:
cincin aromatik: menentukankelarutan lipiddan karenanyapotensi.
Amine akhir: ada baik dalam bentuk tersier (larut lemak) atau bentuk kuaterner
positivelycharged (larut dalam air) tergantung pada pH dan menentukan waktu onset.

Menengah ester / amida: menentukanpola biotransformasi.allergicpotential, dan stabilitas


dalam larutan.

Mekanisme aksi
LA reversibel memblokir konduksi saraf di saraf perifer dengan menghentikan thepropagation
potensial aksi.
* LA mencegah depolarisasi. molekul anestesi reversibel mengikat Na + saluran dan
menghambat Na+ arus, sehingga mencegah depolarisasi thresh-tua dari yang dicapai.
LA tidak berpengaruh pada istirahat atau potensial ambang batas, meskipun periode
therefractory dan repolarisasi dapat diperpanjang.
Urutan anestesi berhubungan dengan saraf biologi fiber(Tabel 10-1 dan 10-2):
serat berdiameter kecil lebih sensitif terhadap LA dari serat diameter yang lebih besar. Jarak
propagasi impuls dalam serat kecil lebih pendek.
serat mielin lebih sensitif dari serat unmyelinated. saraf mielin hanya perlu menjadi blok di
beberapa simpul Ranvier untuk menghambat propagasi impuls, sehingga membutuhkan
konsentrasi lebih kecil dari anestesi.
Saraf dengan frekuensi penembakan yang lebih tinggi lebih sensitif.
Afinitas LA untuk Na+ saluran tergantung pada keadaan saluran: Terbuka negara > keadaan
tidak aktif > keadaan istirahat.
serat nyeri memiliki laju pembakaran yang lebih tinggi dan potensial aksi yang relatif lebih
lama dari serabut motorik dan karena itu lebih sensitif.

Pharmokinetics
A. Waktu onset
The pKSebuah dari LA menentukan tingkat onset
The pKSebuah adalah pH di mana solusi dari LA adalah dalam kesetimbangan, dengan
setengah dalam basis netral (garam) dan setengah di negara terionisasi (kation).
Penurunan pergeseran pH kesetimbangan ke arah bentuk terionisasi.
* Semakin rendah pKSebuah (Dekat dengan pH 7,4), semakin tinggi konsentrasi
terionisasi LA pada pH tertentu, dan karena itu, lebih cepat awal.
d. Hanya bentuk terionisasi melintasi membran plasma.
Setelah melintasi membran sel, LA terkena lingkungan intra-seluler lebih asam dan
dikonversi ke negara terionisasi nya. The terionisasi mol-ecule kemudian mengikat ke
saluran natrium dan blok konduksi.
* Penambahan natrium bikarbonat akan menaikkan pH larutan dan dengan demikian
mempercepat timbulnya tindakan.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

80

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 81

tabel 10-1 Urutan Anestesi Berdasarkan saraf Fiber Fisiologi

1 Vasodilatasi (serat B)
2 Nyeri dan sensasi suhu (C dan A serat)
3 sentuhan ringan dan sensasi tekanan (serat A)
4 Motor dan proprioception (A dan A serat, masing-masing)

tabel 10-2 Saraf Klasifikasi Fiber dan Karakteristik

Serat Diameter Konduksi


mengeti
k (M) kecepatan (m / s) myelin Fungsi

A 13-20 80-120 Berat motorik somatik


A 6-12 33-75 Berat sentuhan ringan dan tekanan
A 5-8 4-24 Moderat Proprioception dan otot
A 1-5 3-30 Moderat Nyeri (lokalisasi cepat), suhu
B 1-3 3-15 Cahaya otonom preganglionik
C 0,3-1,3 0,5-2,0 tak satupun Nyeri (non-lokalisasi sakit),
suhu

Terinfeksi dan jaringan meradang memiliki pH rendah, yang menurunkan concen-trasi dari
terionisasi LA dan mengurangi efek.
* Potensi dari LA ditentukan oleh kelarutan lemak yang
Cincin aromatik menentukan tingkat kelarutan lipid.
Sebagai lipid kelarutan meningkat, kemampuan LA menembus membran plasma meningkat.
Durasi kerja
LA bervariasi dalam kecenderungan mereka untuk mengikat protein plasma
Ketika beredar, LA mengikat glikoprotein -1-asam.
LA dengan afinitas yang lebih tinggi untuk protein yang mengikat tetap terikat ke saraf
mem-brane lagi, meningkatkan durasi kerja.
Mengikat protein plasma menurunkan konsentrasi obat bebas dalam circu-lation,
mengurangi potensi toksisitas.
PH menurun, afinitas untuk protein plasma menurun. Dengan demikian, di con-ditions
asidosis atau penurunan protein serum, ada potensi yang lebih besar untuk toksisitas.
Efek vasodilatasi intrinsik mengurangi durasi anestesi
Semua LA penyebab vasodilatasi, kecuali kokain, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Vasodilatasi meningkatkan penghapusan LA, sehingga memperpendek durasi.
* Epinefrin counter efek vasodilatasi dari LA dan memperpanjang durasi kerja

IV. Kelas anestesi lokal (Tabel 10-3 dan 10-4)


Amino-ester
* Dimetabolisme oleh sirkulasi pseudokolinesterase, yang menyebabkan lebih pendek
setengah-hidup, kecuali kokain, yang dimetabolisme oleh hati.
* Potensi reaksi alergi. Breakdown produk yang diciptakan oleh aksi
pseudocholinesterases serum pada ester amino termasuk para-aminobenzoic acid
(PABA), yang sangat antigenik.
Sebagian besar reaksi malah disebabkan oleh kecemasan, respon vasovagal, atau injeksi
intravaskular disengaja.
Kurang dari 1% dari reaksi alergi yang benar.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


82 Michigan Manual Bedah Plastik

tabel 10-3 Perbandingan Ester dan Amide

properti ester amida

Metabolisme Cepat, dengan cholinesterase plasma Lambat, hati


toksisitas sistemik cenderung Lebih mungkin
Reaksi alergi Mungkin melalui PABA derivatif Sangat langka
pembentukan
Stabilitas dalam larutan Rusak dalam ampul (panas, Sangat stabil secara kimia
sinar matahari)
Onset kerja umumnya lambat Sedang untuk berpuasa
pKSebuah Lebih tinggi dari pH = 7,4 (8,5-8,9) Dekat dengan pH = 7,4 (7,6-8,1)

Farmakokinetik dan maksimum Dosis umum lokal


tabel 10-4
anestesi

dosis maksimum
Durasi (hr) (Mg / kg)

pKSebu
Kelas Obat ah Serangan w / o epi w / epi w / o epi w / epi

Lidokain 1-5% 7.9 Cepat 2 4 5 7


Etidocaine 0,5-1,5% 7.7 Cepat 4 8 2.5 4
Mepivacaine 1,5% 7.6 Medium 3 6 5 7
amida Ropivacaine 0,5% 8.1 Medium 3 6 2 3
Prilocaine 4% 7.9 Medium 1.5 6 5 7.5
bupivacaine 8.1 Lambat 4 8 2.5 3
0,25-0,75%
Prokain 0,5-1% 8.9 Cepat 0.75 1.5 8 10
ester Kloroprokain 2-3% 8.7 Cepat 0,5 1.5 10 15
Tetracaine 0,1-0,5% 8.5 Lambat 3 10 1.5 2.5

contoh
* Kokain: Vasokonstriktor; penggunaan topikal saja; berguna intranasal untuk anestesi
con-saat ini dan hemostasis.
Kloroprokain: Cepat dimetabolisme; disukai oleh dokter kandungan karena paparan janin
rendah.
Prokain (novocaine): onset cepat dan durasi singkat; tidak efektif secara topikal
Tetracaine (Pontocaine): Efektif topikal
B. Amino-amida
* Catatan: Amida LA mengandung "i" sebelum "-aine" di nama mereka.
Dimetabolisme di hati. Paruh demikian lagi (2 sampai 3 jam).
Benar alergi sangat jarang.
Methylparaben adalah pengawet antibakteri kadang-kadang digunakan di LA mobil-tridges
yang dimetabolisme untuk PABA.
Tidak ada reaktivitas silang antara amida dan ester agen.
Tidak lagi kontraindikasi pada pasien dengan riwayat keluarga hipertermia ganas.
contoh
Lsayadocaine (Xylocaine): onset cepat; Durasi moderat; sangat stabil; non-iritasi
Mepsayavacaine: Durasi yang lebih lama dan onset lebih cepat daripada lidokain.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 83

bupsayavacaine (Marcaine, Sensorcaine): onset lambat, durasi panjang; highpotency dan


toksisitas; dicampur dengan lidocaine untuk onset yang cepat dan panjang blok dura-tion.
blok istimewa sensorik dibandingkan serat motorik.
Ropsayavacaine (Naropin): Mirip dengan bupivacaine, tapi kurang kuat dan
lesscardiotoxic.
etsayadocaine (Duranest): Digunakan untuk blok daerah; preferensi untuk serat motorik
oversensory.
Prsayalocaine (Citanest): 40% kurang beracun akut namun metabolitnya, o-toluidin, dapat
menyebabkan methemoglobinemia

vasokonstriktor
Dikombinasikan dengan LA untuk memberikan hemostasis lokal dan memperpanjang anestesi
dengan penyerapan delay-ing. Dalam melakukannya, mereka menurunkan potensi toksisitas
sistemik dan meningkatkan margin keamanan.
epinefrin adalah vasokonstriktor yang paling umum digunakan
kekurangan dengan penggunaan epinefrin termasuk potensi jaringan isch-emia, takikardia, hipertensi,
dan aritmia
kontraindikasi
volume kecil dari LA dengan konsentrasi encer epinefrin (1: 200.000) mungkin aman untuk
blok digital. Namun, penggunaan merupakan kontraindikasi ketika digital perfu-sion sudah
dikompromikan (misalnya, diabetes, penyakit pembuluh darah, Raynaud dis-kemudahan,
trauma, infeksi).
Jangan gunakan pada setiap lipatan kulit dengan perfusi terbatas (misalnya, flaps tertunda).
Jangan gunakan dalam penis.
Gunakan hati saat memberikan dosis yang lebih besar pada pasien dengan penyakit diketahui
jantung, hipertensi, diabetes, dan tirotoksikosis dan pada pasien yang memakai blocker dan /
atau monoamine oxidase inhibitor (MAO) inhibitor, seperti penggunaan bersamaan memiliki
potensi untuk menyebabkan krisis hipertensi.

VI. Dosis dan perhitungan (Tabel 10-4)


epinefrin dosis
Disajikan sebagai rasio gram zat terlarut dalam mililiter pelarut (misalnya, 1: konsentrasi
100.000 = 1 g epinefrin 100.000 solusi mL)
konsentrasi epinefrin khas dalam solusi anestesi = 1: 400.000 (2,5 mg / mL), 1: 200.000 (5 mg /
mL), 1: 100.000 (10 ug / mL), dan 1: 50.000 (20 ug / mL)
epinefrin polos datang baik 1: 1.000 (1 mg / mL) atau 1: 10.000 (0,1 mg / mL) botol
konsentrasi.
Untuk mempersiapkan 1: 200.000 solusi LA dari epinefrin polos, 1: 1.000 epi-nephrine harus
diencerkan 200 kali (1: solusi 10,000 harus diencerkan 20 kali).

Contoh: Tambahkan 0,1 mL 1: 1.000 epinefrin ke 20 mL larutan LA


Contoh: Tambahkan 2,5 mL 1: 10.000 epinefrin ke 50 mL larutan LA
LA dosis
LA datang dalam berbagai konsentrasi, misalnya:
Lidokain: 1% (10 mg / mL), 2% (20 mg / mL), dan 0,5% (5 mg / mL)
Bupivakain: 0,5% (5 mg / mL) dan 0,25% (2,5 mg / mL)
Dosis keamanan maksimum meningkat dengan epinefrin.
konsentrasi darah tinggi berhubungan dengan volume besar encer LA jika dibandingkan dengan
dosis yang sama dalam volume yang lebih kecil.
pencampuran LA
Campuran lidokain dan bupivakain biasanya diberikan untuk memberikan yang cepat, efek
tahan lama.
Toksisitas campuran LA tidak melebihi dari com-komponen-individu.
Memungkinkan volume yang lebih kecil dari individu LA untuk digunakan.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


84 Michigan Manual Bedah Plastik

* Volume Maksimum diperkenankan berat badan pasien (kg) [LA]1 dosis keamanan
maksimum
Contoh: 2% lidocaine dengan epinephrine pada seorang pria 80-kg
80 kg 1 mL / 20 mg 7 mg / kg = 28 mL
Contoh: 0,5% bupivacaine dengan epinephrine pada wanita 70-kg
70 kg 1 mL / 5 mg 3 mg / kg = 42 mL

VII. efek samping dan manajemen


sistem saraf pusat toksisitas (CNS)
Gejala rangsang awal mencerminkan meningkatnya konsentrasi obat di CNS.
Peningkatan konsentrasi mulai memblokir jalur penghambatan di amigdala, sehingga fungsi
neuron rangsang dilawan. Gejala: berkedut Muscular, gangguan visual, tinnitus, pusing, lidah
dan bibir mati rasa, kecemasan, perasaan azab yang akan datang, disorientasi, menggigil, dan
tremor

Peningkatan konsentrasi menyebabkan depresi pusat meduler. Gejala: Kegagalan pernapasan,


hipotensi, bradikardia, aritmia, kejang grand mal, dan koma.
toksisitas kardiovaskuler
Sistem kardiovaskular lebih tahan terhadap efek LA dari SSP.
LA menurunkan eksitasi miokard, kekuatan kontraksi, dan tingkat konduksi.
resistensi pembuluh darah perifer menurun sekunder untuk arteriol pelebaran.
gejala
hipotensi
bradikardia
aritmia
fibrilasi ventrikel
kolaps kardiovaskular
Kokain berbeda dari LA lain dalam hal blok reuptake norepineph-rine, mengakibatkan
vasokonstriksi, hipertensi, dan aritmia jantung.
Bupivakain dan etidocaine memiliki toksisitas jantung terbesar dan dapat menyebabkan depresi
kardiovaskular yang mendalam setelah injeksi intravaskular disengaja.
Ropivacaine mirip dengan bupivakain di onset dan durasi, tetapi memiliki profil keamanan
taruhan-ter dalam hal toksisitas kardiovaskuler
toksisitas neuromuskular
LA menekan aktivitas kalsium, yang menyebabkan penurunan rangsangan otot dan
kontraktilitas.
efek myotonic reversibel dengan injeksi langsung ke dalam otot.
methemoglobinemia
Dapat disebabkan oleh prilocaine ini metabolit, o-toluidin
Bermanifestasi sebagai sesak napas, sianosis, perubahan status mental, sakit kepala, kelelahan,
pusing, dan kehilangan kesadaran.
darah arteri dengan tingkat methemoglobin tinggi memiliki warna coklat-coklat yang khas.
Reaksi alergi
Kebanyakan efek samping umum
Sering bingung dengan kecemasan pasien, respon vasovagal, atau kebetulan injeksi intra-
vaskular.
Tanda dan gejala: Localized eritema, ruam, pruritus, urtikaria, edema, bronkospasme, dan
hipotensi
pertimbangan khusus
Potensi toksisitas meningkat ketika anestesi amida digunakan pada pasien dengan fungsi hati
yang buruk atau aliran darah (misalnya, gagal jantung kongestif, cirrho-sis, hipotermia, anestesi
umum, blocker).
Epinefrin dapat memiliki efek merusak pada pasien dengan penyakit jantung, hyperten-sion,
dan tirotoksikosis dan pada pasien yang memakai blocker dan / atau inhibitor MAO.
Toksisitas anestesi ester meningkat pada pasien dengan defisiensi pseudokolinesterase.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 85

Pengelolaan
toksisitas SSP
berhenti injeksi
Pastikan jalan nafas
Mengelola O tambahan2
Pastikan ventilasi yang memadai (hiperventilasi dapat membantu dengan meningkatkan pH
di hadapan asidosis metabolik dan karenanya menurunkan toksisitas).
Konfirmasi atau membangun akses IV
kontrol kejang: dosis diazepam 0,1 mg / kg IV, thiopental 2 mg / kg IV, propofol 1 mg / kg
IV, atau suksinilkolin 0,1-0,2 mg / kg IVP diikuti dengan intubasi.
Kaji status kardiovaskular di seluruh.
kolaps kardiovaskular
cairan IV untuk hipotensi
Atropin untuk bradikardia
Mengelola aritmia menurut protokol ACLS, kecuali bahwa lidocaine tambahan yang tidak
harus diberikan.
Waspada fasilitas terdekat memiliki kemampuan cardiopulmonary bypass.
Pertimbangkan pengobatan dengan emulsi lipid.
Bolus 1,5 mL / intravena kg lebih 1 menit
infus kontinu 0,25 mL / kg / min
methemoglobinemia
Mengelola 100% oksigen tambahan
Methylene blue 1% larutan 1 sampai 2 mg / kg IV, diberikan perlahan-lahan selama 5 menit.
Perlakukan iskemia digital epinefrin yang diinduksi dengan phentolamine
Reaksi alergi
reaksi ringan
Perlakukan dengan Benadryl 25 sampai 50 mg IV / PO pada orang dewasa, 1 mg / kg
IV / PO untuk pediatri
anafilaksis
manajemen jalan napas, cairan IV, oksigen tambahan
Perlakukan dengan 0,3 mL epinefrin SC (1: 1.000)
Kortikosteroid (125 mg methylprednisolone IVP atau 60 mg prednisone PO)

Blok saraf
Sepuluh cara untuk mengurangi rasa sakit yang terkait dengan injeksi
Jaminan dan gangguan
Penjelasan, dorongan, dan jaminan bantuan penurunan kecemasan pasien dan dengan demikian
persepsi nyeri.
Menerapkan tekanan atau mencubit kulit di dekat tempat suntikan merangsang lokal sensorik
A-serat untuk menghambat rangsangan dari C-serat menyampaikan rasa sakit ke sumsum tulang
belakang, sebagian menghalangi transmisi rasa sakit yang terkait dengan injeksi.
Bicara tentang hal-hal lain dengan pasien sambil mempersiapkan persediaan.
Tidak menunjukkan jarum / jarum suntik kepada pasien.
Tidak ada kejutan - memberitahu pasien bahwa Anda akan membiarkan mereka ketika Anda
akan melakukan injeksi.
Jangan mencoba untuk meminimalkan efek dengan kata-kata seperti "sejumput kecil".
Jangan memberitahu pasien tentang suntikan yang akan datang sebelum meninggalkan ruangan
untuk pergi mendapatkan pasokan.
aplikasi sebelumnya dari anestesi topikal (Misalnya, campuran eutektik dari anesthet-ics lokal
[EMLA]) mengurangi rasa sakit yang terkait dengan injeksi.
larutan buffer dengan natrium bikarbonat (Misalnya, campuran sembilan bagian dari LA dengan
onepart natrium bikarbonat).
Hangatkan solusi anestesi dengan suhu tubuh.
Gunakan jarum pengukur kecil (25G atau lebih kecil).
Menyuntikkan perlahan dan terus.
Gunakan volume terkecil solusi mungkin.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


86 Michigan Manual Bedah Plastik

Suntikan ke dalam jaringan subkutan kurang menyakitkan daripada menyusup directlyinto


dermis.
Menyusup melalui tepi luka atau memperkenalkan jarum ke sebelumnya anesthetizedtissue
(misalnya, selama blok lapangan).
Memblokir saraf langsung. Sebuah pengetahuan yang baik tentang anatomi saraf perifer
helpsavoid volume besar LA.

II. blok ekstremitas atas


blok aksila
Membius pleksus brakialis untuk prosedur yang melibatkan siku, lengan, dan tangan.
Aksilaris saraf dan saraf musculocutaneous (yang mengandung serat dari lateral saraf kutan
antebrachial) muncul dari pleksus atas situs punc-ture dan dapat tidak lengkap dibius.
Dengan pasien berbaring telentang, lengan diculik 90 derajat dan diposisikan pada permukaan
empuk dengan santai.
Jalannya aksilaris lengan atas medial dapat diraba dor-sal dari alur bicipital medial.
Meraba ketiak arteri pulsa dan mengikutinya proksimal sampai menghilang di bawah pectoralis
utama.
Situs tusukan terletak sedikit di atas arteri aksilaris, pada titik tertinggi di ketiak dan sedikit di
bawah otot pectoralis major.
Setelah desinfeksi dan menyusup situs tusukan dengan LA, jarum dimasukkan sejajar dengan
arteri aksilaris pada sudut 30 derajat ke kulit.
jarum maju dengan jari telunjuk selama pulsa sampai baik.
Sebuah khas "klik" terdengar, konsisten dengan penetrasi ke dalam sarungnya pleksus.
Paresthesia ini ditimbulkan di median, ulnar, atau distribusi saraf radial.
darah arteri disedot; menyuntikkan setengah dari LA belakang arteri dengan memajukan
jarum dan setengah lainnya di depan arteri.
Stimulator saraf yang melekat menunjukkan penempatan ujung jarum dalam sarungnya.
blok bier
Berguna untuk prosedur yang melibatkan lengan bawah dan tangan
Teknik
Tempatkan tourniquet ganda pada lengan atas dan IV perifer distal.
Tinggikan lengan dan menghilangkan darah dengan ACE membungkus sepanjang jalan dari
jari-jari ke tourniquet tersebut.
Mengembang tourniquet proksimal dan kemudian menghapus perban ACE.
Perlahan-lahan menyuntikkan LA melalui IV perifer.
Setelah 20 menit (atau lebih cepat untuk ketidaknyamanan pasien), mengembang distal tur-
niquet dan mengempis satu proksimal.
Anestesi berlangsung selama tourniquet yang meningkat (maksimal 2 jam).
* Perhatikan tanda-tanda toksisitas sistemik yang disebabkan oleh tourniquet rusak.
Jika prosedur berlangsung di bawah 20 menit, tourniquet deflasi harus dilakukan secara
bertahap untuk menghindari toksisitas LA melalui bolus IV dari anestesi.
blok pergelangan
blok saraf median
* The saraf median terletak di antara palmaris longus (PL) dan fleksor karpi radialis
(FCR) (Gambar. 10-1).
PL diidentifikasi dengan mudah ketika ibu jari pasien menentang jari kelingking sebagai
pergelangan tangan sedikit menekuk.
injeksi ini dilakukan dengan memperkenalkan jarum antara PL dan FCR 2 sampai 3 cm
proksimal lipatan proksimal pergelangan tangan.
Menyuntikkan setelah merasa penetrasi melalui retinakulum fleksor.
Jika tidak ada PL (di 15% dari tangan), menyuntikkan pada sisi ulnaris dari FCR.
Hindari injeksi langsung ke saraf dengan meminta pasien untuk melaporkan parestesia
apapun.
blok saraf ulnaris
Saraf ulnaris terletak hanya radial ke fleksor karpi ulnaris (FCU) di pergelangan tangan
lipatan (Gbr. 10-2).

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 87

Gambar 10-1. blok saraf median.

Gambar 10-2. blok saraf ulnaris.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


88 Michigan Manual Bedah Plastik

FCU dapat teraba di sisi ulnar dari pergelangan tangan saat pergelangan tangan sedikit
menekuk.
Arteri ulnaris terletak hanya radial ke saraf ulnaris. Mengingat dekat dengan saraf, kita
harus selalu aspirasi sebelum injeksi.
Injeksi dilakukan dengan memperkenalkan ulnaris jarum dan dorsal ke FCU tersebut.
Saraf kulit dorsal diblokir oleh infiltrasi subkutan memperpanjang-ing dari tempat suntikan
untuk pertengahan dorsum pergelangan tangan.
Radial saraf (cabang sensorik) blok
Saraf radial dangkal dibagi menjadi beberapa cabang di tingkat styloid radial (Gbr. 10-3).
anestesi lokal disuntikkan subkutan dari pertama ke kompartemen exten-sor ketiga di tingkat
styloid radial.
blok digital
Anatomi
Umum cabang saraf digital di palmaris lipatan distal dan berbaring volar pada tendon
fleksor.
Arteri digital dan saraf mengubah orientasi saat memasuki angka, dengan saraf yang datang
untuk berbohong volar ke arteri di digit.
Saraf digital radial untuk ibu jari melintasi katrol A1.
cabang sensorik punggung juga harus dibius
pendekatan punggung (Gambar. 10-4)
wheal subkutan selama tendon ekstensor untuk memblokir saraf dorsal.
Dua suntikan dibuat pada tingkat lipatan palmar distal, satu di kedua sisi digit-muka jarum
sampai ujung mendekati permukaan kulit palmar dan kemudian menarik diri sementara
suntik perlahan.
pendekatan volar (Gambar 10-5.):
jarum dimasukkan secara vertikal ke tendon fleksor. Sebuah wheal subkutan ditempatkan
langsung di atas tendon fleksor dan kemudian lateral dekat bundel neurovaskular digital.

Gambar 10-3. Radial blok saraf sensorik.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 89

Gambar 10-4. blok-punggung pendekatan digital.

Gambar 10-5. blok-Volar pendekatan digital.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


90 Michigan Manual Bedah Plastik

Gambar 10-6. Pendekatan blok-Sheath digital.

pendekatan selubung (Gambar. 10-6)


Sebuah. Pada tingkat lipatan digital palmaris, fleksor selubung mudah teraba.
Memasukkan jarum vertikal melalui tendon fleksor, turun ke tulang.
Dengan sedikit tekanan pada plunger jarum suntik, menarik jarum perlahan sampai ada
kehilangan resistensi, menunjukkan injeksi ke dalam ruang potensi selubung fleksor.
aku aku aku. Menyuntikkan beberapa mililiter LA.
Gelombang cairan dapat kadang-kadang merasa distal lebih sarungnya.
Teknik ini andal menghasilkan anestesi digital dengan satu injeksi, tetapi tidak sangat efektif
dalam kasus-kasus pelanggaran selubung, seperti amputasi distal.

Facial blok (Gambar. 10-7)


saraf supraorbital
Saraf supraorbital keluar dari foramen supraorbital di tepi orbital superior di garis mid-pupil
(sekitar 2,5 cm dari garis tengah).
Meraba kedudukan supraorbital hanya di bawah pertengahan bagian alis dan menyuntikkan 2
sampai 3 mL; menghindari injeksi ke dalam foramen.
supratrochlear saraf
Saraf supratrochlear terletak di sepanjang sudut medial atas dari orbit sekitar 1 cm lateral garis
tengah dan 1,5 cm medial ke supraorbital kedudukan.

Menyuntikkan hanya lateral akar hidung di bagian medial dari pelek orbital.
Kedua supraorbital dan saraf supratrochlear dapat diblokir oleh infiltrasi horisontal 2 cm di atas
alis.
saraf infraorbital
Saraf infraorbital innervates kelopak mata ipsilateral rendah, dinding samping hidung dan ala,
bibir atas, dan pipi medial.
Sebuah sulkus bukal atas atau pendekatan eksternal dapat digunakan.
Foramen infraorbital hanya medial garis mid-pupil sekitar
1 cm di bawah bibir infraorbital.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 91

supraorbital

supratrochlear

infraorbital

batin

Gambar 10-7. Supraorbital, infraorbital, dan blok saraf mental. (Dari Fischer JE, ed.Mastery ofSurgery 6 ed
Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.)

Untuk pendekatan intraoral, maju jarum melalui bukal sul-cus atas di antara anjing dan
premolar pertama untuk sekitar 1 cm, di mana titik
2 mL anestesi disuntikkan lebih periosteum.
saraf Mental
Innervates bibir bawah dan dagu.
Dapat didekati transorally atau transcutaneously.
Foramen mental yang terletak sekitar 2,5 cm lateral garis tengah hanya medial ke garis mid-
pupil dan pertengahan sepanjang ketinggian mandibula.

Untuk pendekatan intraoral, memajukan jarum di sulkus bukal rendah antara premolar pertama
dan kedua, bertujuan puncak akar pra-molar kedua.

anestesi hidung
sensasi eksternal disediakan oleh infratrochlear yang (V1), Hidung eksternal (V 1),
Andinfraorbital (V2) Saraf. Teknik:
LA disuntikkan sepanjang garis yang dimulai dari lipatan nasolabial, terus lateral ala dan
sepanjang dasar dinding samping hidung, dan berakhir di radix.

Menyuntikkan cranially dan caudally untuk blok regional.


Sensasi internal yang disediakan oleh saraf rendah posterior nasal, saraf hidung posterior
superior, saraf nasopalatinus, dan cabang-cabang saraf ethmoidal. Teknik:
Entah pledgets kapas yang dicelupkan ke dalam 4% kokain ditempatkan langsung pada
mukosa hidung atau LA menyusup langsung antara mukosa dan perichondrium.
Oxymetazoline nasal spray (Afrin) juga dapat digunakan sebagai vasokonstriktor untuk
meningkatkan hemostasis selama prosedur intranasal.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


92 Michigan Manual Bedah Plastik

anestesi telinga eksternal


telinga eksternal disediakan oleh
cabang auricularis nervus vagus (saraf Arnold)
saraf Auriculotemporal
saraf oksipital Lesser
Besar saraf aurikularis
Teknik
Lakukan blok lapangan melalui dua situs injeksi cranially dan caudally.
Menyuntikkan anterior dan posterior sekitar telinga baik dalam mode cincin seperti atau
dalam pola berbentuk berlian.
Mungkin sulit untuk mendapatkan anestesi yang memadai untuk kanal pendengaran dan
membran timpani.

IV. Iga blok (Gambar. 10-8)


Memberikan anestesi untuk dada dan prosedur perut bagian atas.
Kedua melalui saraf interkostal ketujuh yang dibius.
Anatomi
Bundel neurovaskular terletak pada alur subkostal
Di garis mid-aksila, tulang rusuk relatif dangkal dan mudah untuk meraba
* Vena interkostalis adalah yang paling unggul (mnemonic: VAN = vena / arteri / saraf)
Pasien ditempatkan terlentang dengan lengan diculik.
Setelah aspirasi negatif darah, suntikan 3 sampai 5 mL dari LA adalah per-dibentuk kalah
dengan masing-masing tulang rusuk di garis mid-aksila.

Gambar 10-8. blok saraf interkostal. Bintang menunjukkan tempat suntikan. (Dari Mulholland MW, Bedah
ed.Greenfield ini edisi ke-5 Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 10 Anestesi lokal 93

infiltrasi subkutan tambahan kadang-kadang diperlukan


Superomedially, untuk pleksus servikal superfisial.
Garis tengah, karena melintasi persarafan dari intercostals.
Komplikasi meliputi injeksi intravaskular dan pneumotoraks.

anestesi topikal
Kokain
Digunakan untuk anestesi topikal dan vasokonstriksi untuk operasi hidung, tenggorokan, dan
rongga mulut.
diserap dengan cepat melalui selaput lendir.
solusi topikal kekuatan meliputi 4% dan 10%.
konsentrasi lebih besar dari 4% umumnya tidak dianjurkan karena difficultyin mengendalikan
dosis dan meningkatkan risiko toksisitas.
Dosis maksimum yang aman dilaporkan 2 sampai 3 mg / kg.
Tergantung pada tingkat penyerapan.
Penyemprotan kokain di situs bedah mengarah ke penyerapan lebih cepat daripada appli-kation
oleh pledgets.
Sekitar sepertiga dari solusi kokain pada pledgets diserap melalui mukosa hidung.
Teknik
Rendam pledgets kapas dalam larutan kokain 4%. Setelah lelah, menggunakan tang bayo-net
untuk menempatkan pledgets di rongga hidung, siram dengan mukosa.
Terapkan tiga pledgets per sisi.
Tunggu 10 sampai 15 menit sebelum penghapusan.
EMLA (pendinginnya Campuran Lokal Anestesi):
diindikasikan untuk gunakan pada kulit utuh normal atau mukosa genital untuk minorprocedures
dangkal.
Berguna pada anak-anak untuk meminimalkan ketidaknyamanan sebelum suntikan atau memulai
IV
Terdiri dari campuran eutektik dari 2,5% lidocaine dan 2,5% prilocaine formulatedas emulsi
minyak dalam air.
Durasi dan kedalaman nyeri blokade keduanya fungsi langsung dari waktu applica-tion.
Diterima analgesia dermal dicapai 1 jam setelah aplikasi. Anestesi mencapai maksimum pada 2
sampai 3 jam dan berlangsung selama 1 sampai 2 jam setelah pengangkatan.
Penyerapan ditingkatkan bila diterapkan di bawah ganti oklusif.
Tidak ada toksisitas lokal atau sistemik, tapi methemoglobinemia adalah efek samping yang
berpotensi mengancam jiwa pada bayi.
Lmx4
Bekas untuk meringankan rasa sakit yang disebabkan oleh luka kecil, luka bakar ringan, sengatan
matahari, atau gigitan serangga, atau sebelum venipuncture.
Terdiri dari 4% lidocaine disampaikan dalam kendaraan liposomal, yang meningkatkan penetrasi
der-mal.
Mirip dengan EMLA tapi lebih cepat onset dan durasi yang lebih lama.

IV. lidocaine kental


Digunakan pada permukaan mukosa untuk mengobati borok aphthous atau radiasi orapplied
sebelum melakukan blok intraoral.
Datang dalam larutan 2%. Digunakan sendiri atau campuran diperparah sebagai obat kumur.
Anestesi dicapai dalam waktu 5 menit. Durasi anestesi adalah approxi-kira 20 sampai 30 menit.
MEMBIARKAN
Berguna untuk perbaikan laserasi; menyerap melalui permukaan terbuka dari luka.
Terdiri dari Lidocaine 4%, 0,1% Epinefrin, dan 0,5% tetrakain di liquidsolution.

Menggantikan tetracaine-adrenalin-kokain (TAC).


Menerapkan 1 sampai 3 mL untuk laserasi dengan kapas. Terapkan sisa dosis untuk gauzeand
aman selama 20 sampai 30 menit.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


94 Michigan Manual Bedah Plastik

VI. iontophoresis
Metode dari memberikan anestesi topikal menggunakan arus tegangan rendah untuk mendorong
pengiriman thetransdermal lidokain.
spons lidokain-direndam diterapkan untuk kulit utuh, dan elektroda atas placedon.
A-tegangan rendah arus DC kemudian dioleskan ke kulit.
efek anestesi terjadi dalam waktu 10 menit dan berlangsung kurang lebih 15 menit
Kedalaman anestesi dapat mencapai hingga 1 sampai 2 cm.
kekurangan: Terbatas pada luas permukaan kecil, luka bakar dangkal yang mungkin, peralatan
andthe relatif kompleks.

mutiara
Selalu memverifikasi dosis anestesi ketika solusi yang disiapkan oleh orang lain.
Tunggu 7 menit setelah injeksi untuk memungkinkan epinephrine untuk mengambil efek hemostatik nya.
Lakukan suntikan dengan pasien terlentang untuk menghindari respon vasovagal.
anak Premedicate dengan ELA-Max atau EMLA ditutupi oleh oklusi berpakaian sebelum injeksi atau
venipuncture.

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Bagaimana epinefrin yang diinduksi iskemia digital
diperlakukan? phentolamine
Apa manuver kunci yang dapat dilakukan untuk meminimalkan ketidaknyamanan pasien saat pemberian
LA?
Lihat Bagian I di bawah blok saraf. Manuver untuk meminimalkan ketidaknyamanan pasien termasuk
jaminan dan gangguan, anestesi topikal sebelum injeksi, larutan buffer, larutan hangat, jarum pengukur
kecil, injeksi lambat, volume kecil, menyuntikkan ke blok saraf subkutan tis-menggugat, menyuntikkan
dalam jaringan dibius sebelumnya, dan langsung
Apa dosis maksimum campuran 1% lidokain polos dan 0,5% bupivacaine yang dapat diberikan kepada
laki-laki 70-kg? Seorang anak 15-kg?
dosis maksimum
70-kg laki-laki: 35 ml 1% lidokain, 35 ml 0,5% bupivacaine
anak 15-kg: 7,5 ml 1% lidokain, 7,5 ml 0,5% bupivacaine
Nama contoh amino-ester dan amino-amida LA, dan apa perbedaan yang paling relevan secara klinis
antara dua kelas?
Perbedaan klinis utama antara amino-amida dan amino-ester adalah potensi reaksi alergi
contoh Amino-amida: Lidocaine, mepicacaine, bupivacaine, ropivacaine, etido-caine, prilocaine
Amino-ester contoh: Kokain, chloroprocaine, prokain, tetrakain
Apa yang mempengaruhi durasi aksi LA? Potensi? Waktu onset?
Durasi kerja dari LA meningkatkan sebagai afinitas untuk mengikat protein meningkat. Sebuah afinitas
protein pH tinggi meningkat mengikat dan pH rendah menurun afinitas. Potensi dari LA meningkat
dengan peningkatan kelarutan lemak. The pKSebuahmenentukan tingkat onset. Semakin rendah pKSebuah,
Semakin tinggi konsentrasi terionisasi LA pada pH tertentu, dan karena itu, lebih cepat awal.

Bacaan Rekomendasi
Chowdry S, Seidenstricker L, Cooney DS, Hazani R, Wilhelmi BJ. Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (6): 2031-
2034. PMID: 20697319.
Molony D. Adrenaline diinduksi iskemia digital terbalik dengan phentolamine. ANZ J Surg. 2006; 76 (12):
1125-1126. PMID: 17199703.
Zide BM, Swift R. Bagaimana untuk memblokir dan mengatasi wajah. Plast Reconstr Surg. 1998; 101 (3):
840-851. PMID: 9500408.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


11 Laser di Bedah Plastik

Sharifeh Farasat

Ikhtisar
Laser adalah singkatan amplifikasi cahaya oleh emisi terstimulasi dari radiasi
Semua laser memiliki empat bagian penting
Sebuah media (Gas, cair, atau padat) yang bisa senang dengan emisi terstimulasi.
Sumber Daya listrik atau sumber energi untuk merangsang medium
cermin untuk amplifikasi
Sistem pengantaran untuk memberikan cahaya untuk menargetkan
sinar laser memiliki tiga sifat unik
monochromaticity: Emisi dari panjang gelombang tunggal atau ofwavelengths band sempit

Koherensi: gelombang cahaya berada di fase temporal dan spasial.


collimation: gelombang cahaya perjalanan secara paralel tanpa menyebarkan bahkan lebih
longdistances.
Laser dapat disampaikan dalam tiga mode
kontinu: Sebuah konstan, balok terganggu. (Contoh: Argon laser)
modus berdenyut: Tunggal atau kereta pulsa
Q-switched modus: Sangat pulsa pendek di puncak kekuasaan tinggi.
Ada empat hasil ketika sinar laser menyentuh kulit
Refleksi: Tidak ada efek biologis
Penyebaran: sinar yang masuk tersebar ke segala arah.
Transmisi: Cahaya melewati jaringan tidak berubah.
Penyerapan: Cahaya hit sasaran yang tepat (kromofor). Cahaya transformedinto panas dengan
interaksi dengan jaringan.
Teori photothermolysis selektif.
Energi dari panjang gelombang tertentu diserap oleh kromofor di kromofor tissue.Major di
kulit yang melanin, hemoglobin, dan air.
Saat paparan laser yang (durasi pulsa) hanya lebih pendek dari coolingtime (waktu relaksasi
thermal) dari kromofor.
waktu relaksasi termal adalah waktu yang diperlukan untuk jaringan dipanaskan untuk
losehalf panas nya.
Jika durasi pulsa lebih panjang dari waktu relaksasi termal, panas isnot terbatas untuk
menargetkan struktur dan dapat merusak jaringan di sekitarnya.
parameter kunci
Panjang gelombang
Tetap dan tergantung pada laser tertentu yang dipilih.
Laser dipilih berdasarkan indikasi dan sasaran kromofor (misalnya, pigmen, air, melanin,
hemoglobin).
kromofor menyerap cahaya, dan panas yang dihasilkan dalam rangka kekas-makan
efek klinis.
Jika tidak ada panas yang dihasilkan, tidak ada efek klinis.
Jika kelebihan panas yang dihasilkan, jaringan parut dapat hasil dari cedera termal.
Contoh: kulit yang lebih gelap memiliki jumlah yang lebih besar dari melanin dan
konsentrasi chro-mophore lebih besar. Oleh karena itu, lebih mungkin untuk
menghasilkan panas dan kerusakan termal dengan terapi laser dibandingkan dengan
warna kulit lebih ringan.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

95

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


96 Michigan Manual Bedah Plastik

fluence
Jumlah energi yang dihasilkan oleh laser (J / cm2).
Dipilih oleh praktisi
durasi pulsa
Berapa lama jaringan terkena laser.
Harus sama dengan atau kurang dari waktu relaksasi termal.

aplikasi laser (Tabel 11-1)


Tiga chromophores utama kulit adalah air, hemoglobin, dan mela-nin, dan terapi laser
diarahkan target tersebut (Gbr. 11-1).
skin resurfacing
Dapat meningkatkan kerutan halus-menengah pada pasien dengan Fitzpatrick I atau IIskin
(misalnya, rhytidia perioral) karena kontraksi kulit dari kontraksi kolagen dan peningkatan
deposisi dan reorganisasi kolagen dan elastin.
Hasil cedera termal pada kulit dengan penyembuhan luka.
Reepithelialization terjadi melalui proliferasi sel progenitor dalam folikel rambut dan
kelenjar keringat.
sintesis kolagen kulit meningkat selama 3 sampai 6 bulan.
Reorganisasi serat elastis dalam konfigurasi paralel dan ketat.
kontraindikasi
Relatif: Merokok, resurfacing sebelumnya, diabetes, iradiasi kulit sebelumnya, jerawat
aktif, jaringan parut hipertrofik, hipersensitivitas kulit, Vitligo, dan babi-pemikiran
gangguan.

tabel 11-1 Aplikasi umum dari Laser di Bedah Plastik

Panjang gelombang
Indikasi Laser (nm) Aplikasi

skin resurfacing BERSAMA2 10.600 Rhytides, photodamage,


bekas jerawat, Nevi epidermal,
hiperplasia sebasea,
keratosis seboroik,
kelemahan kulit
Er: YAG 2.940 Rhytides, bekas jerawat, kulit
kelemahan, photodamage
lesi vaskular dye berdenyut 585-595 kapiler pembuluh darah
malformasi, hemangioma,
telangiectasias di rosacea,
noda port-wine
KTP 532 lesi berpigmen, vaskular
lesi termasuk tahan
noda port-wine
pigmentasi kulit Q-switched Ruby 694 lesi berpigmen, biru /
lesi hitam / tato hijau
Q-switched 755 lesi berpigmen, biru /
Alexandrite hitam / tato hijau
Nd: YAG 1064 lesi berpigmen, biru / solar
lentigo, makula, hitam
tato
Frekuensi- 532 lesi berpigmen, merah /
dua kali lipat Nd:
YAG orange / kuning
Penghilang rambut Mode normal 694 Penghilang rambut
Rubi
Mode normal 755 Penghilang rambut
Alexandrite
Nd biasa: YAG 1.064 Penghilang rambut
diode 800-810 Penghilang rambut

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 11 Laser di Bedah Plastik 97

100 Melanin
(Unit sewenang-
wenang)

10
Penyerapan

Hemoglobin

1 Air
Panjang gelombang (nm)
694 755 810 1064
532 585
y
dE Men ite diode
AG y ggos
Nd: Y ok xan AG
berde bir dr
F nyut put
D ih Nd: Y
Gambar 11- 1. kedalaman panjang gelombang laser yang umum digunakan. (Diadaptasi dari DiBernardo
BE, Cacciarelli A. Cutaneous laser Clin Plast Surg 2005; 32:.. 141-150.)

Mutlak: Keloid, skleroderma, lupus eritematosus sistemik, dan penggunaan isotret-inoin


dalam tahun sebelumnya.
Profilaksis: * Valasiklovir atau antivirus lain yang sejenis untuk HSV profilaksis untuk
semua pasien.
BERSAMA2 laser: Ablatif
Panjang gelombang: 10.600 nm
Medium: Gas
Kromofor: Air
Berdenyut atau terus-menerus mode gelombang
Air menyerap energi, mengubah cahaya panas yang menguap atau ablates jaringan
threshold-ablasi jumlah yang diperlukan energi yang mencapai penguapan jaringan. ambang
batas ablasi untuk CO2 laser 5 J / cm2.
Efek samping
kali penyembuhan yang lama
Lama masa eritema (minggu ke bulan)
aku aku aku. sementara hiperpigmentasi
Mungkin ragi, bakteri, infeksi virus
dermatitis kontak
Risiko hipopigmentasi permanen (jarang)
Risiko jaringan parut (jarang)
Indikasi: kulit menua, rhytidia, bekas jerawat, kelemahan kulit, bekas luka bakar hipertrofik,
beberapa epidermal Nevi linear, hiperplasia sebasea, dan keratosis sebor-rheic.
Kontraindikasi relatif: Vitiligo, skleroderma, kulit lebih gelap, harapan yang tidak realistis.
calon terbaik: Fitzpatrick tipe I atau kulit II.
Efek yang mirip dengan parsial-ketebalan luka bakar dikontrol.
Pengaturan pecahan menurunkan jumlah cedera termal tapi masih merangsang regenerasi
jaringan.
Erbium: yttrium-aluminium-garnet (Er: YAG)
Dibandingkan dengan PPK2 laser, melewati lebih diperlukan untuk kedalaman yang sama
penetrasi, tapi dengan sedikit kerusakan termal.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


98 Michigan Manual Bedah Plastik

* Panjang gelombang: 2.940 nm


Medium: Solid
Kromofor: Air
ambang batas ablasi untuk Er: YAG laser 1,6 J / cm2.
Efek samping
kali penyembuhan yang lama
Lama masa eritema (minggu ke bulan)
sementara hiperpigmentasi
Mungkin ragi, bakteri, infeksi virus
dermatitis kontak
Risiko hipopigmentasi permanen (jarang)
Risiko jaringan parut (jarang)
Indikasi: rhytidia, photodamage, bekas jerawat, kulit kelemahan
calon terbaik: Fitzpatrick tipe I atau kulit II
lesi C. Vascular
Paling sering diindikasikan untuk malformasi kapiler.
photothermolysis selektif menargetkan molekul hemoglobin dan oksihemoglobin untuk
mengecilkan atau menghilangkan pembuluh darah.
argon laser yang
Panjang gelombang: 418 dan 514 nm
Medium: Gas
Chromophores: oksihemoglobin dan melanin
Menyakitkan bagi pasien
pilihan yang sangat populer di tahun 1980-an untuk pengobatan malformasi kapiler tapi
sekarang jarang digunakan karena efek samping
Efek samping
Menangis, pengerasan kulit, terik setelah pengobatan
perubahan tekstur
aku aku aku. jaringan parut hipertrofik
perubahan pigmen
KTP (potassium-titanyl-fosfat) Laser
Laser ini adalah panjang berdenyut, frekuensi-dua kali lipat Nd: YAG Laser
Panjang gelombang: 532 nm
Medium: Solid
Kromofor: Hemoglobin dan melanin
Untuk lesi berpigmen tebal dan lesi vaskular. Mungkin memiliki peran dalam tahan noda
port-wine.
tingkat respons yang sama seperti laser dye berdenyut (PDL) untuk beberapa indikasi tapi
Keuntungan utama lebih PDL adalah bahwa purpura jarang terjadi-tetapi jaringan parut
telah dilaporkan
Pertimbangkan untuk tahan noda port-anggur dan malformasi vena besar
Laser flashlamp Pulsed Dye
* Panjang gelombang: 585 atau 595 nm
Sedang: Liquid (dye)
Kromofor: oksihemoglobin
Digunakan untuk mengobati malformasi vaskular kapiler, hemangioma, telangiectases di
rosacea, port-noda anggur.
Efek samping: Erythema / purpura selama 7 sampai 14 hari, hiperpigmentasi,
hipopigmentasi.
Biasanya memerlukan beberapa perawatan untuk keringanan lesi vaskular.
Hasil terbaik untuk noda port-wine tergantung pada lokasi dan ukuran.
noda port-anggur pada wajah dan leher merespon lebih baik daripada mereka di kaki
dan tangan.
Di wajah, noda port-wine di dahi dan wajah lateral yang merespon lebih baik daripada
mereka di tengah-tengah wajah.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 11 Laser di Bedah Plastik 99

aku aku aku. Dada, lengan atas, dan bahu merespon dengan baik
Port-wine stain kurang dari 20 cm2 pada pemeriksaan awal dibersihkan lebih dari
orang-orang yang lebih besar dari 20 cm2.
lesi kulit berpigmen
lesi umum berpigmen kulit setuju untuk perawatan laser: lentigo, ephe-lides, caf au lait makula,
tipis keratosis seboroik, nevus dari Ota, nevus dari Ito, Nevi biru.

Mungkin memerlukan beberapa perawatan, terutama untuk lesi seperti caf au lait makula, nevus
dari Ota, nevus dari Ito.
Pengobatan Nevi melanositik adalah kontroversial dan harus dilakukan dengan hati-hati karena
kepedulian terhadap displasia terdiagnosis dan melanoma yang secara tidak sengaja dirawat dan
diagnosis melambat. Akibatnya, diagnosis harus dipastikan sebelum perawatan.
Kromofor: Melanin
Meskipun gelombang terus menerus laser telah digunakan di masa lalu seperti uap tembaga atau
bromida tembaga, laser Q-switched sekarang terapi pilihan untuk lesi berpigmen.
Q-switched laser ruby: 694 nm
alexandrite Q-switched: 755 nm
Q-switched Nd: YAG: 1.064 nm; digunakan untuk pasien dengan kulit yang lebih gelap
karena penurunan risiko dyspigmentation
Komplikasi: perubahan pigmentasi (hipopigmentasi atau hyperpigmenta-tion), penghapusan
parsial, infeksi, perdarahan, perubahan tekstur, jaringan parut (< 5%)
penghapusan tato
Laser dalam mode Q-switched yang digunakan untuk penghapusan tato.
Kromofor: pigmen Tattoo
Tiga jenis laser yang saat ini digunakan untuk penghapusan tato.
ruby Q-switched: 694 nm
Berguna untuk pigmen hitam, biru, dan hijau
Dapat menghapus semua warna kecuali merah dan oranye
alexandrite Q-switched: 755 nm
Berguna untuk pigmen hitam, biru, dan hijau
Dapat menghapus semua warna kecuali merah dan oranye
* Q-switched Nd: YAG: 532 nm
Berguna untuk pigmen merah
* Q-switched Nd: YAG: 1.064 nm
Berguna untuk pigmen hitam dan biru
puncak penyerapan pigmen harus sesuai panjang gelombang laser, yang memanaskan partikel tato
yang mengarah ke fragmentasi. Fagosit menghapus fragmen.
Beberapa perawatan yang diperlukan dengan perawatan yang dipisahkan oleh 5 sampai 10
minggu. izin lengkap tidak dapat dicapai.
Tato menyerap dalam rentang berikut
Red tato-505-560 nm
tato-630-730 nm hijau
tato-400 hijau biru untuk 450 nm dan 505-560 nm
Kuning tato-410-510 nm
Ungu tato-550-640 nm
Biru tato-620-730 nm
Oranye tato-500-525 nm
Hitam dan abu-abu tato-600-800 nm
perawatan praktek dengan tato kosmetik (misalnya, tato lip liner) karena oksidasi pigmen tato
tertentu (seperti oksida besi dan titanium oksida) dengan terapi laser dapat menyebabkan gelap
bukan keringanan.
Komplikasi: perubahan pigmentasi (hipopigmentasi atau hyperpigmen-tasi), penghapusan parsial,
infeksi, perdarahan, perubahan tekstur, tato tinta gelap, jaringan parut (< 5%)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


100 Michigan Manual Bedah Plastik

Penghilang rambut
Banyak laser penargetan rambut yang tidak diinginkan termasuk laser dioda (800-810 nm),
mode normal ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), dan Nd yang normal: YAG (1.320 nm).
* Chromophore: Melanin
Menggunakan laser dengan durasi pulsa lagi mencapai dua gol.
melanosom epidermis tidak terpengaruh.
Bola melanized menyerap cahaya dan poros berdifusi panas ke sekitarnya folikel.
Laser dengan fluens lebih tinggi memiliki hasil yang lebih baik untuk hair removal tetapi fluens
tinggi menyebabkan ketidaknyamanan dan komplikasi risiko yang lebih tinggi.
Membutuhkan banyak perawatan.
Semua laser menyebabkan pengurangan rambut, tidak pemindahan rambut permanen.
pasien yang ideal memiliki rambut gelap dan kulit yang adil. Pengobatan rambut terang atau
putih masih menjadi tantangan.
photothermolysis pecahan
Hanya sebagian dari epidermis dan dermis diperlakukan dengan kolom energi untuk
menciptakan daerah yang ditargetkan kerusakan termal (zona pengobatan MicroThermal
[MTZs]).
Daerah yang tidak diobati adalah reservoir kolagen dan mempromosikan pertumbuhan kembali
jaringan.
Memungkinkan untuk penetrasi lebih besar dengan penurunan risiko jaringan parut.
kepadatan pola
Jumlah MTZs dalam area pengobatan.
lebih banyak MTZs menghasilkan permukaan yang lebih besar dari kulit dirawat di setiap
lulus.

Energi
Kedalaman penetrasi MTZ ke dalam dermis.
perangkat pecahan nonablative
Erbium-doped Laser (1.550 nm)
Kulit resurfacing, jerawat, striae, jaringan parut, melisma, bekas luka bakar
Dapat dilakukan di bawah anestesi topikal
eritema ringan dan bengkak selama 2 hari adalah yang paling umum. Bisa juga
mengakibatkan edema wajah, kulit kering, mengelupas, goresan dangkal, pruritus,
perubahan pigmen, dan letusan acneiform.
Risiko virus herpes simplex dan virus varicella zoster reaktivasi.
perangkat pecahan ablatif
ablatif CO2 atau laser erbium
Baik rhytidia, dyspigmentation, kelemahan kulit
Dapat dilakukan di bawah anestesi topikal dengan blok saraf.
Dapat mengakibatkan eritema berkepanjangan, hipopigmentasi, dan jaringan parut,
meskipun risiko yang lebih sedikit dibandingkan dengan terapi sepenuhnya ablatif.

AKU AKU AKU. keamanan Laser


Tanda-tanda
Tanda-tanda di pintu kamar harus memiliki informasi tentang laser, panjang gelombang, dan
energi.
Sepasang kacamata yang tepat ditempatkan pada pintu luar ruangan.
Perlindungan mata
BERSAMA2 dan Er: YAG laser bisa melukai kornea.
PDL dan ruby laser dapat melukai retina.
kacamata khusus yang cocok dengan spektrum emisi dari laser harus dikenakan oleh operator
laser dan personil lainnya di dalam ruangan.
Produsen kacamata pelindung memiliki panjang gelombang cahaya yang perlindungan yang
tersedia dicetak pada kacamata.
Pasien bisa memakai
Logam mata kornea perisai jika laser yang akan digunakan sekitar orbit.
Mengilap cangkir mata stainless steel.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 11 Laser di Bedah Plastik 101

resiko kebakaran
solusi persiapan harus nonflammable (menghindari chlorhexidine atau alkohol).
Mengelilingi area yang akan diobati dengan handuk basah.
Laser bulu
laser ablatif membuat bulu-bulu yang.
Laser membanggakan mungkin mengandung bakteri dan HPV.
Operator laser dan personil harus memakai masker bedah.
Gunakan asap evacuator dekat dengan situs prosedur.

lesi vaskular yang paling efektif diobati menggunakan PDLs (585-595 nm)
Tato dapat diobati secara efektif dengan laser Q-switched, dan sesuai panjang gelombang tergantung pada
warna dan kedalaman pigmen
teknologi pecahan semakin populer untuk peremajaan kulit dan resurfacing, dan hanya mengobati
sebagian dari permukaan kulit. Teknik ini berpotensi dapat meminimalkan efek samping pasien dan
komplikasi.

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Apa komplikasi umum dari terapi laser? Hipopigmentasi, hiperpigmentasi,
HSV flare, dan jaringan parut.
Apa obat (s) harus semua pasien yang menjalani laser resurfacing kulit terima sebagai profilaksis?
valacyclovir
jenis kulit yang paling berisiko efek samping atau komplikasi berikut terapi laser?
Fitzpatrick IV dan di atas

Bacaan Rekomendasi
Alster TS, Lupton JR. Pencegahan dan pengobatan efek samping dan komplikasi dari kulit laser resurfacing.
Plast Reconstr Surg. 2002; 109 (1): 308-316. PMID: 11786830.
Chim H, Drolet B, Duffy K, Koshima saya, Gosain AK. anomali pembuluh darah dan lymphedema. Plast
ReconstrSurg. 2010; 126 (2): 55e-69e. PMID: 20679788.
DiBernardo BE, Cacciarelli A. Cutaneous laser. Clin Plast Surg. 2005; 32: 141-150. PMID: 15814112. Nelson
AA, Lask GP. Prinsip dan praktek laser kulit dan terapi cahaya. Clin Plast Surg.
2011; 38: 427-436. PMID: 21824540.
Wu EC, Wong BJ. Laser dan teknologi optik dalam operasi plastik wajah. Arch Facial Plast Surg. 2008; 10
(6): 381-390. PMID: 19018058.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


12 Statistik dasar

Christopher J. Pannucci

variabel
variabel kategori (Variabel diskrit)
variabel nominal: Variabel dengan dua atau lebih kategori tetapi tidak ada intrinsicorder.
Negara tempat tinggal (Michigan, New York, dll) adalah variabel nominal dengan 50 kategori.
variabel dikotomi: Sebuah variabel nominal dengan hanya dua kategori. diabetes Presenceof
(ya / tidak) dan laki-laki / perempuan adalah variabel dikotomis.
variabel ordinal: Variabel dengan dua atau lebih kategori yang juga dapat beordered atau
peringkat. Namun, perintah atau peringkat yang tidak variabel kontinu (lihat di bawah). Hasil
dari skala Likert dapat dianggap sebagai variabel ordinal (sangat setuju / setuju / tidak setuju
atau tidak setuju / tidak setuju / sangat tidak setuju).
variabel kontinu (Variabel kuantitatif)
variabel rasio: Sebuah variabel yang dapat diukur sepanjang kontinum dan memiliki nilai
anumerical. Nilai nol menunjukkan bahwa tidak ada variabel itu. Contohnya termasuk jarak
dalam sentimeter atau tinggi dalam inci.
variabel Interval: Sebuah variabel yang dapat diukur sepanjang kontinum dan nilai numerik
hasa. Nilai nol tidak menunjukkan adanya variabel. Contohnya adalah suhu dalam derajat
Fahrenheit, di mana pengukuran nol derajat tidak menunjukkan adanya suhu.
Untuk tujuan penelitian, ada dua kelas yang luas dari variabel
Variabel bebas (Percobaan variabel atau variabel prediktor): Sebuah variablethat diamati atau
sedang dimanipulasi dalam percobaan atau studi
Variabel tak bebas: Hasil yang menarik. Sebuah variabel yang tergantung ormay tergantung
pada variabel independen (s).

Kata kata untuk diketahui


p Nilai:kemungkinan bahwa asosiasi diamati terjadi karena chancealone. p< 0,05 umumnya
dianggap "signifikan secara statistik." Ketika p =0,05, apa ini benar-benar mengatakan bahwa ada
kemungkinan 5% yang thereported hasil terjadi karena kebetulan (atau, bahwa ada 95%
kemungkinan bahwa hasil yang nyata)

: Kemungkinan tipe I error


: The kesempatan dari kesalahan tipe II
Kekuasaan: Kemampuan studi untuk mendeteksi perbedaan jika ada yang hadir. listrik Sebuah
studi iscalculated sebagai 1-
hipotesis nol: Hipotesis nol biasanya mengacu pada posisi default, sebagai contoh, bahwa tidak ada
hubungan antara dua variabel atau bahwa pengobatan tidak berpengaruh
Hipotesis nol sering dipasangkan dengan hipotesis alternatif, yang menyatakan bahwa ada
hubungan antara dua variabel atau bahwa pengobatan tidak memiliki efek

Hipotesis nol tidak pernah dapat dibuktikan. Data yang akan dianalisa akan baik menolak atau
gagal untuk menolak hipotesis nol.
Tipe I error: Hipotesis nol ditolak tetapi hipotesis nol actuallytrue. Kemungkinan kesalahan tipe I
adalah sama dengan Anda nilai.

102

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 12 Statistik Dasar 103

Jenis kesalahan II: Kegagalan untuk menolak hipotesis nol ketika hipotesis nol isfalse.
Kemungkinan kesalahan tipe II adalah sama dengan Anda nilai.
standar deviasi (SD) adalah ukuran penyebaran nilai-nilai dalam datasetfrom mean. Sebuah SD
yang rendah menunjukkan bahwa nilai-nilai ini terkelompok dekat dengan mean. Sebuah SD yang
tinggi menunjukkan bahwa nilai-nilai memiliki dispersi lebar sekitar mean.
Atau, dengan kata lain, SD mencerminkan seberapa dekat sebuah pengamatan individu akan ke
mean sampel
Untuk distribusi normal, 68% dari nilai terletak dalam satu SD dan 95,5% dalam waktu dua SD
dari mean
Standard error dari mean (SEM) mencerminkan seberapa dekat sarana repeatedsamples akan
datang ke populasi yang sebenarnya berarti untuk ukuran sampel yang diberikan. SEM dihitung
dengan membagi SD dengan akar kuadrat dari ukuran sampel
interval kepercayaan: Berbagai mana Anda yakin jatuh Data Anda
Biasanya dilaporkan sebagai interval kepercayaan 95%, misalnya, bahwa Anda adalah 95%
yakin bahwa nilai sebenarnya terletak di antara perbatasan bawah dan atas interval Anda

95% confidence interval dihitung dengan mengambil rata-rata 1.96 SEM

Mengevaluasi tes diagnostik(Table12-1)


Kepekaan mengukur kemampuan tes untuk mengidentifikasi pasien DENGAN penyakit
Sebuah tes dengan sensitivitas tinggi tidak mungkin untuk memberikan hasil negatif palsu
Kepekaan = A A + C)
Kekhususan mengukur kemampuan tes untuk mengidentifikasi pasien TANPA penyakit
Sebuah tes dengan spesifisitas yang tinggi tidak mungkin untuk memberikan hasil positif palsu
Kekhususan = D / (B + D)
nilai prediktif positif (PPV) mengidentifikasi proporsi pasien dengan hasil tes posi-tive yang
benar-benar MEMILIKI gangguan tersebut. PPV membantu menentukan bagaimana confi-penyok
Anda bahwa pasien Anda memiliki gangguan tersebut. PPV= A A + B)
Negatif nilai prediktif (NPV) mengidentifikasi proporsi pasien dengan anegative hasil tes yang
tidak memiliki kelainan. NPV= D / (C + D)

IV. ukuran sampel perhitungan


Pertanyaan ini sering diajukan: "Berapa banyak pasien yang harus saya determineif intervensi ini
atau pengobatan efektif?"
Sebelum memulai penelitian, Menentukan intervensi dan hasil interest.Additionally, menentukan
toleransi untuk tipe I dan tipe kesalahan II, biasanya 0,05 dan 0,20, masing-masing.
Untuk variabel hasil yang berkelanjutan, Anda perlu perkiraan keduanya berarti andSD
dalam kontrol dan intervensi kelompok
Untuk variabel hasil dikotomis, Anda perlu perkiraan tingkat kejadian inthe kontrol dan
intervensi kelompok
Data Pilot (Anda atau orang lain) membantu untuk memberikan perkiraan yang realistis

Sensitivitas, Spesifisitas, dan Positif dan Nilai prediktif negatif


tabel 12-1
yang Ditentukan oleh Menghitung Rasio Antara A, B, C dan D

Kehadiran penyakit
(Sebagaimana ditentukan oleh standar
emas
uji)

Menyajikan Tidak hadir Total

Diagnostik Positif Benar positif A Salah positif B A+B


hasil tes
Negatif Salah negatif C Benar negatif D C+D
Total A+C B+D A+B+C+D

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


104 Michigan Manual Bedah Plastik

Lima nilai-nilai yang diperlukan untuk perhitungan ukuran sampel untuk dikotomis keluar-
datang. Dengan nilai-nilai ini, Anda (atau statistik Anda) dapat menghitung ofpatients jumlah yang
diperlukan dalam kelompok 1 dan 2.

Kekuasaan
tingkat kejadian diharapkan dalam kelompok 1
tingkat kejadian diharapkan dalam kelompok 2
Rasio pasien dalam kelompok 1 dibandingkan kelompok 2 (biasanya 1: 1)
Lima nilai-nilai yang diperlukan untuk perhitungan ukuran sampel untuk terus menerus
keluar-masuk. Dengan nilai-nilai ini, Anda (atau statistik Anda) dapat menghitung ofpatients
jumlah yang diperlukan dalam kelompok 1 dan 2.

Kekuasaan
Diharapkan mean dan SD dari variabel hasil untuk kelompok 1
Diharapkan mean dan SD dari variabel hasil untuk kelompok 2
Rasio pasien dalam kelompok 1 dibandingkan kelompok 2 (biasanya 1: 1)

Analisis statistik V.
analisis univariat mencari hubungan antara dua variabel. Biasanya, onevariable adalah variabel
prediktor dan yang kedua adalah variabel hasil.
t-ujimembandingkan nilai rata-rata variabel antara dua kelompok. Contoh: MeanBMI secara
signifikan lebih tinggi pada pasien yang mengalami infeksi pasca operasi (30.9) bila
dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki infeksi pasca operasi (24,8)
ANOVA dapat digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata variabel antara>2 groups.The
Tukey t-test digunakan dengan ANOVA untuk mengidentifikasi cara-cara yang signifi-cantly
berbeda satu sama lain
Uji Chi Kuadrat membandingkan perbedaan dalam proporsi atau diamati ratesbetween dua
kelompok. Contoh: Tingkat diamati dari DVT secara signifikan kurang pada pasien yang
menerima enoxaparin (4%) bila dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima enoxaparin
(8%)
uji eksak Fisher adalah varian dari uji chi-kuadrat yang dapat digunakan whenthe jumlah
kejadian hasil rendah (<10)
analisis multivariabel menguji pengaruh variabel independen terhadap anoutcome bunga sambil
mengontrol pengaruh variabel lain
Regresi logistik dilakukan dikotomis (ya / tidak) hasil variables.Example: Saat mengendalikan
efek dari usia, BMI, dan merokok, pres-ence diabetes adalah prediktor independen dari
dehiscence luka pasca operasi

Regresi linier dilakukan untuk variabel hasil kontinyu (misalnya, tekanan systolicblood).
Contoh: Saat mengendalikan efek dari diabetes, smok-ing, dan tingkat aktivitas, peningkatan
usia adalah prediktor independen dari peningkatan tekanan darah sistolik
statistik nonparametrik diperlukan bila distribusi outcomevariable Anda tidak normal, atau
variabel itu sendiri adalah nonlinear
Contoh: Nonparametrics diminta untuk memeriksa Likert nilai skala, variabel ordinal. skala
Likert sering sewenang-wenang ditugaskan nilai titik (misalnya, sangat tidak setuju (1), tidak
setuju (2), tidak setuju atau tidak setuju (3), setuju (4), dan sangat setuju (5)). Namun, nilai-nilai
titik ini tidak benar-benar variabel kontinu karena mereka tidak memiliki unit. Dengan
demikian, Anda tidak dapat menggunakan t-test atau teknik regresi linear untuk analisis.
Contoh statistik nonparametrik termasuk Wilcoxon rank-sum test, Kruskal-Wallis analisis satu
arah varians, dan uji Mann-Whitney U

Parametrik dibandingkan statistik nonparametrik


statistik parametrik mengasumsikan bahwa distribusi yang mendasari variabel adalah normal
statistik nonparametrik tidak membuat asumsi tentang distribusi variabel

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 12 Statistik Dasar 105

VI. Deskripsi hasil


Insidensi: Tingkat acara dalam jangka waktu yang berbeda. Contoh: 230.000 newcases kanker
payudara akan didiagnosis pada tahun 2012
prevalensi: Jumlah atau proporsi individu dalam suatu populasi yang havea gangguan pada setiap
titik waktu. Contoh: 20% dari individu di atas usia 65 memiliki diabetes obat-dikendalikan
risiko relatif: Risiko peristiwa yang merugikan relevan dengan eksposur. Dihitung sebagai (tingkat
penyakit pada pasien terkena) / (tingkat penyakit pada pasien terpajan).
Rasio Odds: Penjelasan dari kekuatan hubungan antara dua variabel, biasanya variabel prediktor
dan hasil
Rasio Odds adalah ukuran dari ukuran efek dan umumnya dilaporkan dalam analisis regresi
logistik. Jika 95% CI untuk rasio odds melintasi 1, tidak ada asosiasi independen secara
signifikan.
Rasio Odds sering bingung dengan risiko relatif tetapi keduanya sangat berbeda
Risiko terhadap peluang
Untuk peristiwa langka (<10% kejadian), risiko dan peluang pada dasarnya identik. Untuk acara
yang lebih umum, hal ini tidak benar.
Contoh: Pertimbangkan setumpuk 52 kartu remi. Risiko menarik kartu As adalah 4/52.
Kemungkinan menarik kartu As adalah 4/48. Untuk peristiwa langka, OR dan RR yang sangat
dekat. Namun, risiko menarik kartu hitam 26/52. Kemungkinan menarik kartu hitam 26/26.
Untuk acara umum, OR dan RR tidak serupa.

pengurangan risiko absolut (ARR): (Tingkat Acara di kelompok kontrol)-(Kelompok


inintervention tingkat kejadian). Ini adalah ukuran nyata dari efek ukuran
pengurangan risiko relatif: ARR / (tingkat kejadian pada kelompok kontrol). Risiko relatif reduc-
tion bisa menyesatkan. Misalnya, obat yang menurunkan tingkat acara dari 0,1% menjadi 0,075%
memiliki pengurangan risiko relatif 25% tetapi pengurangan risiko absolut dari hanya 0,025%.

Jumlah diperlukan untuk mengobati: Jumlah pasien yang harus dirawat untuk preventone hasil
yang merugikan. Dihitung sebagai kebalikan dari ARR. NNT= 1 / ARR
Jumlah yang diperlukan untuk bahaya: Jumlah pasien yang harus menerima memperlakukan-
ment untuk memiliki satu efek samping
Hitung mutlak angka peristiwa buruk: (tingkat efek samping pada kelompok intervensi) -
(Tingkat efek samping pada kelompok kontrol)
NNH = 1 / (absolute angka peristiwa buruk)

VII. signifikansi statistik dibandingkan kepentingan klinis


Jangan selalu fokus pada signifikansi statistik. Ingat, menurut definisi, Thep-nilai menunjukkan
kemungkinan bahwa hubungan yang diamati adalah karena chancealone. P-value mengatakan apa-
apa tentang pentingnya atau relevansi dari sebuah hubungan.
signifikansi statistik adalah ukuran dari keyakinan. efek ukuran adalah ukuran ofimportance
Perbedaan signifikan secara statistik dapat menjadi tidak berarti secara klinis. Studi Data-base
yang besar sering menunjukkan perbedaan yang signifikan antara hasil klinis tidak relevan (seperti
BMI dari 29,8 pada kelompok kontrol dan BMI 30,0 pada kelompok intervensi).
Nonstatistically perbedaan yang signifikan masih dapat memiliki efek ukuran besar.
Ketika perbedaan besar tetapi perbedaannya tidak signifikan, ini Repre-sents sebuah studi
underpowered (misalnya, ukuran sampel terlalu kecil, juga dikenal sebagai kesalahan tipe II). Studi-
studi ini dapat digunakan sebagai data pilot yang sangat baik untuk sendiri, studi Anda lebih besar

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


106 Michigan Manual Bedah Plastik

Untuk variabel hasil yang berkelanjutan, perhitungan ukuran sampel memerlukan perkiraan mean dan
standar deviasi untuk variabel hasil dalam kontrol dan kelompok perlakuan

Data Pilot sangat membantu dalam sampel perhitungan ukuran


signifikansi statistik tidak sama dengan relevansi klinis

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Jelaskan perbedaan antara sensitivitas dan spesifisitas.
Sensitivitas meneliti kemampuan tes untuk menemukan pasien DENGAN penyakit. Spesifisitas meneliti
kemampuan tes untuk menemukan pasien TANPA penyakit.
Apa itu kesalahan tipe 1 dan kesalahan tipe 2?
Sebuah kesalahan tipe I menolak hipotesis nol ketika hipotesis nol sebenarnya benar. Sebuah kesalahan
tipe II gagal untuk menolak hipotesis nol ketika hipotesis nol adalah palsu.
Apa perbedaan antara insiden dan prevalensi?
Kejadian mengacu pada tingkat penyakit dalam jangka waktu tertentu (misalnya, tingkat pasca operasi MI
pada 30 hari). Prevalensi mengacu pada proporsi penduduk keseluruhan yang memiliki penyakit pada titik
waktu tertentu. Insiden melihat penyakit BARU. Prevalensi terlihat pada penyakit SEMUA.

Rekomendasi
Januszyk M, Gurtner GC. Statistik dalam pengobatan. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 437-444. PMID:
21200241.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Kulit ganas dan Lembut

13 Lesi jaringan
Keith G. Wolter

I. embriologi Kulit
Epidermis: Ektoderm
Dermis: Mesoderm
sel-sel lain
Melanosit: crest Neural
Sel Merkel: sel saraf
Sel Langerhans: Mesenchymal

II. histologi kulit


Kulit ari
keratinosit
sel primer di epidermis
Mulai di lapisan basal (stratum germinativum atau basale) dan membuat jalan mereka ke
permukaan menjadi mati cornified lapisan (stratum korneum).
melanosit
Ditemukan di lapisan basal
Melindungi terhadap ultraviolet (UV) radiasi
sel Merkel: mechanoreceptors
Sel Langerhans: antigen-presenting di stratum spinosum
dermis
jenis sel: Fibroblast, makrofag, dan sel mast
dermis papiler
ketebalan mirip dengan epidermis
Tingginya kandungan kolagen tipe III, Jenis I
Situs aktivitas kolagenase.
Memadukan dengan rete ridges dari epidermis.
Mengandung jaringan terminal korpuskel Meissner dan kapiler.
dermis reticular
Sebagian dari lapisan dermal
Kebanyakan kolagen tipe I bundel dengan serat elastis antara
Mengandung akar rambut, kelenjar sebaceous, kelenjar keringat, reseptor, kuku, dan
pembuluh darah.
komponen jaringan
kolagen
Daya tarik
Ketik saya untuk mengetik III-4: 1 rasio di kulit orang dewasa
aku aku aku. Belum menghasilkan jenis bekas luka saya untuk mengetik III-2: 1 rasio di
kulit orang dewasa.
elastin
Interdigitates dengan kolagen
Penting dalam recoil kulit dan menurun dengan penuaan
Terdiri dari fibrillin protein
substansi dasar
Komponen nonseluler matriks ekstraselular dengan serat
Terdiri dari glycosaminoglycans (asam hialuronat dan proteoglikan)

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum yang diperiksa

107

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


108 Michigan Manual Bedah Plastik

Aku aku aku. keganasan kulit


Umumnya dikelompokkan menjadi tiga jenis (Terdaftar dari yang paling umum untuk
setidaknya)
Karsinoma sel basal (BCC)
karsinoma sel skuamosa (SCC)
melanoma
Rasio BCC untuk SCC untuk melanoma adalah 40: 10: 1
Insiden ketiga jenis meningkat; Untungnya, jenis yang lebih umum (BCC dan SCC) jauh lebih
agresif dari melanoma
Lebih dari 20% dari populasi Amerika Serikat mengembangkan kanker kulit selama hidup
mereka
Setiap tahun di Amerika Serikat, ada lebih banyak kasus baru kanker kulit daripada kasus baru
gabungan dari payudara, prostat, paru-paru, dan kanker usus besar

Karsinoma Sel Basal (BCC)


Epidemiologi
Insidensi
BCC adalah kanker kulit yang paling umum, akuntansi untuk 80% dari semua kanker kulit.
Sekitar 2,8 juta kasus baru per tahun di Amerika Serikat.
Faktor risiko
paparan sinar matahari (Meningkat dengan lintang yang lebih rendah, dataran tinggi): 36%
dari BCCsoriginate dari daerah yang sebelumnya didiagnosis actinic keratosis (AK), tetapi
memiliki sel yang berbeda asal.
usia memajukan
kulit adil
paparan jangka panjang untuk psoralens dan terapi UVA (Yaitu, terapi PUVA forpsoriasis)
imunosupresi, Paling sering terlihat pada pasien transplantasi
sebaceus nevus Jadassohn, Lesi kulit dangkal biasanya di daerah leher headand, menyajikan
sebagai tidak teratur, mengangkat, kuning merah muda, non-rambut-bantalan mengangkat
massa. Mereka biasanya hadir pada saat lahir atau berkembang di awal anak-hood, dan sekitar
15% mengalami transformasi maligna ke BCC.
paparan arsenik
Sindrom yang berhubungan dengan BCC
Sebuah. sindrom nevus sel basal (sindrom Gorlin ini)
pewarisan dominan autosomal
Beberapa nevi / lesi sering terlihat di awal masa kanak-kanak dengan degenerasi ganas
lebih mungkin pada usia pubertas.
aku aku aku. lubang kulit pada telapak tangan dan kaki, kista rahang (keratocysts
odontogenik), ribabnormalities, retardasi mental
Xeroderma pigmentosum (XP): Pasien telah meningkatkan kejadian BCC, SCC, dan
ganas melanoma (lihat di atas di bagian melanoma)
albinisme

II. Penyakit BCC biologi dan karakteristik


keratinosit basal adalah sel asal, yang berada di lapisan basal dari theepidermis di persimpangan
dermoepidermal.
Tidak ada yang universal prekursor lesi klinis
BCC adalah yang paling umum di daerah dengan konsentrasi tinggi pilosebaceous fol-licles dan
dengan demikian >90% ditemukan pada kepala dan leher.
metastasis adalah langka-disebut "hampir kanker" oleh beberapa peneliti
morbiditas disebabkan oleh invasi tumor ke dalam struktur yang mendasari, sinus includingthe,
orbit, dan otak. Biasanya, hanya masalah jika diabaikan selama bertahun-tahun.

Jenis BCC
nodular BCC
Jenis yang paling umum, biasanya menyajikan sebagai lesi tunggal yang terdiri dari mutiara
papula dengan telangiectasias, pruritus, dan perdarahan sesekali.
Lesi breakdown dari waktu ke waktu mengarah ke nodulo-ulseratif BCC ( "Rodent maag").
Histologi menunjukkan inti palisading.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 109

Superficial penyebaran BCC


Tumbuh lambat, eritematosa, dengan indurasi minimal, dan terletak primar-ily di bagasi.
Hal ini mudah bingung dengan bersisik lainnya, penyakit kulit eczematous.
Lesi yang dangkal dengan pola pertumbuhan horisontal karakteristik dan sering hadir dalam
kelipatan.
Morpheaform (sclerosing, fibrosing) BCC
bekas luka datar, sering kekuningan atau hipopigmentasi, kadang-kadang menyerupai atau
tidak-mal kulit.
Tingkat sebenarnya dari lesi biasanya lebih besar dari penampilan klinis.
Ada insiden tinggi kekambuhan atau eksisi lengkap karena ekstensi "jari-seperti".
Margin dari 1 cm atau Mohs ekstirpasi dibenarkan.
Berpigmen BCC: Mirip dengan nodular BCC; mudah bingung dengan melanoma dueto
pigmentasi dan nodularitas mendalam
adneksa BCC
Jarang dan ditemukan pada individu yang lebih tua.
Tumor timbul dari kelenjar keringat, dan meskipun mereka menunjukkan pertumbuhan yang
lambat, mereka secara lokal invasif, dengan tingginya insiden kekambuhan lokal.

Pengobatan BCC
teknik bedah standar: angka kesembuhan 95%
Eksisi lokal BCC: 3- margin 5-mm untuk typesand margin 7-mm tidak agresif untuk jenis
morpheaform.
bagian beku dapat digunakan untuk mengkonfirmasi margin negatif intraoperatif. negatif
palsu yang umum. Dokter bedah harus memiliki keyakinan dalam patologi / laboratorium
untuk menggunakan modalitas ini.
operasi Mohs: eksisi horisontal Sequential dengan sectiontesting beku langsung oleh
berdedikasi Mohs dermatopathologist
* Indikasi termasuk morpheaform BCC dan / atau lesi di daerah sensitif-Cally aestheti
(hidung, kelopak mata, bibir, dll)
Keuntungan adalah pelestarian jaringan dan konfirmasi eksisi lengkap.
terapi lapangan
Kuretase dan electrodessication dapat digunakan untuk BCC <1 cm yang TIDAK berulang
penyakit atau morpheaform jenis, tapi mengarah ke bekas luka melebar.
Cryotherapy efektif untuk BCC kecil di atas tulang atau tulang rawan, ujung hidung, atau di
sekitar mata.
Radiasi efektif tetapi membutuhkan beberapa kunjungan. tingkat kesembuhan yang tinggi
(90%), tetapi kekambuhan relatif umum bertahun-tahun (10 sampai 15) nanti.
Pharmaceuticals topikal
imiquimod: stimulan kekebalan tubuh. Disetujui FDA hanya untuk BCC superfisial, withcure
tarif antara 80% dan 90%. 5% krim diterapkan 5 kali per minggu selama 6 minggu atau lebih.
5-Fluorourasil (5-FU): Kemoterapi. Disetujui FDA untuk BCC superfisial, dengan tingkat
kesembuhan yang mirip dengan imiquimod. Lima persen cair atau salep digosok ke tumor 2
kali per hari selama 3 sampai 6 minggu.
terapi radiasi adjuvant (Setelah operasi): Berguna untuk maju, sangat invasif BCC

Karsinoma sel skuamosa


Epidemiologi
Insidensi
kanker kulit yang paling umum kedua setelah BCC.
Kira-kira 700.000 kasus baru setiap tahun di Amerika Serikat.
Faktor risiko
radiasi UV: paparan dan booth tanning penggunaan Sun; Terapi PUVA untuk psoriasis
paparan kimia, Termasuk beberapa pestisida, hidrokarbon organik ascoal seperti tar, minyak
bakar, minyak parafin, dan arsen (bahan las)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


110 Michigan Manual Bedah Plastik

Infeksi virus: Beberapa jenis human papillomavirus (HPV); virus herpes simpleks
Radiasi: latency panjang antara paparan dan penyakit.
ulkus Marjolin: SCC yang timbul dalam luka kronis (Yaitu, bekas luka bakar kronis
andpressure luka) sekunder terhadap perubahan genetik yang disebabkan oleh peradangan
kronis.
kekebalan Gangguan: Artinya, imunosupresi untuk transplantasi dan AIDS.Ratio dari SCC
untuk BCC pada pasien ini adalah 2: 1.
Fitzpatrick jenis kulit

II. Penyakit SCC biologi dan karakteristik


lesi prekursor
actinic keratosis (AK, atau keratosis surya)
makula eritematosa dan papula dengan kasar, skala patuh
Histologis menyerupai SCC in situ (pra-ganas)
AK dianggap lesi prekursor; sampai dengan kemajuan 5% untuk SCC; pada gilirannya, 65%
dari semua SCC muncul dari situs AK
Penyakit Bowen (SCC in situ)
Pameran ketebalan penuh sitologi atypia dari keratinosit
Erythroplasia dari Queyrat adalah SCC di situ glans penis.
leukoplakia
Muncul sebagai patch putih pada mukosa mulut atau lainnya.
transformasi maligna terjadi pada 15%.
Keratoacanthoma
tumor kulit jinak yang terdiri dari sel-sel skuamosa dan keratin; mungkin secara klinis
menyerupai SCC.
Etiologi tidak diketahui namun diperkirakan berasal dari folikel rambut.
Biasanya memiliki fase pertumbuhan 6-minggu yang cepat diikuti oleh involusi selama 6
bulan ke depan. Namun, dapat berkembang menjadi SCC pada 5% sampai 10% kasus.
Eksisi adalah terapi pilihan; mungkin sulit untuk membedakan dari SCC histologis.
Jenis SCC
Verrucous SCC: Tumbuh lambat, exophytic, dan cenderung bermetastasis.
Ulseratif SCC: Tumbuh dengan cepat dan secara lokal invasif.
Ulseratif SCC memiliki karakteristik yang sangat agresif pertumbuhan, perbatasan
mengangkat, dan ulserasi sentral.
<50% ketahanan hidup 5 tahun jika menyebar ke kelenjar getah bening di kepala dan leher.
ulkus Majorlin ini
Timbul dari luka kronis (bakar, ulkus tekanan, fistula, trek osteomyelitis)
Umumnya bermetastasis ke kelenjar getah bening.

pilihan pengobatan SCC


teknik bedah standar: 90% untuk tingkat kesembuhan 95%; mirip dengan opsi BCC
Eksisi lokal SCC: 5 sampai 10 mm margin biasanya bagian sufficient.Frozen dapat digunakan
untuk mengkonfirmasi margin negatif intraoperatif.
Jika <2 cm, kelas rendah dan meluas ke dermis, 4-mm marjin
Jika >2 cm, kelas 2 sampai 4, berisiko tinggi atau ekstensi menjadi lemak, marjin 6-mm
operasi Mohs: eksisi horisontal Sequential dengan bagian angka kesembuhan testing.Highest
beku untuk SCC: 94% sampai 99%.
Indikasi, termasuk berulang, SCC berisiko tinggi, dan / atau lesi di daerah estetis sensitif
(hidung, kelopak mata, bibir, dll)
Keuntungan adalah pelestarian jaringan dan konfirmasi eksisi lengkap.
terapi lapangan
Kuretase, electrodessication, dan cryotherapy digunakan jauh lebih sedikit di SCCtreatment
dari dalam pengobatan BCC, karena risiko yang lebih tinggi terkait dengan kehilangan bagian
tumor yang mendalam, dan risiko jaringan parut menghalangi SCC kambuh.
Radiasi dicadangkan untuk lesi dioperasi atau untuk orang yang sangat tua. Curerates
bervariasi. kerusakan kosmetik dan risiko jangka panjang dari radiasi harus diperhatikan.

Farmasi sedang diselidiki untuk aplikasi topikal, tapi tidak skr-rently direkomendasikan untuk
SCC invasif.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 111

lymphadenectomy Regional
diindikasikan untuk klinis positif (teraba) node.
FNA: Konfirmasi penyebaran SCC untuk kelenjar getah bening teraba.
ELND: Diindikasikan untuk tumor yang panjangnya sampai kapsul parotis atau bersebelahan
largelesion dengan baskom nodal pengeringan.
biopsi SLN: Dipertimbangkan untuk SCC berisiko tinggi tanpa node teraba (kontroversial).

Adjuvant terapi radiasi: postexcision bekas berisiko tinggi SCC kulit.

melanoma
Epidemiologi
Insiden meningkat, lebih cepat daripada kanker lain di dunia Barat
2% hingga 3% peningkatan kejadian per tahun di Amerika Serikat pada 2009.
75.000 kasus baru diperkirakan didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2012.
risiko seumur hidup pada populasi umum adalah 2% untuk anak-anak yang lahir hari ini.
Kurang dari 3% dari semua kanker kulit, namun penyebab 75% kematian terkait kanker kulit.
Prognosis penyakit metastasis telah berubah sedikit dalam 40 tahun terakhir (seperti banyak
kanker lainnya).
Faktor risiko
fenotipik termasuk kulit yang adil (Fitzpatrick I dan II) (Tabel 13-1), freckling, warna lighteye,
dan warna rambut terang (faktor risiko lebih kuat dari warna mata). kulit yang lebih gelap
adalah pelindung terhadap melanoma.
Geografis: ketinggian, garis lintang yang lebih rendah telah meningkat paparan UV,
andtherefore peningkatan risiko.
Jenis kelamin: Perempuan memiliki risiko yang lebih rendah dan prognosis yang lebih baik;
Namun, gender baseddifferences risiko yang lessenings (Tabel 13-2). ekstremitas bawah adalah
situs yang paling com-mon pada wanita; laki-laki lebih sering memiliki lesi pada kepala dan
batang.

tabel 13-1 Fitzpatrick Klasifikasi Jenis Kulit

daerah yang tidak


phototype kulit terpajan sejarah tanning

Tidak pernah tan, selalu sunburn merah, bengkak menyakitkan, kulit


saya membakar Pucat / putih susu kulit
Biasanya membakar, merah muda atau
II Kadang-kadang tan, coklat sangat ringan, merah mewarnai,
kadang-kadang bintik- coklat muda tan secara bertahap
biasanya membakar bintik berkembang
AK
U
AK
U
AK Cahaya cokelat, cokelat,
U Biasanya tan, dan Jarang terbakar dengan cukup cepat
kadang-kadang
membakar Zaitun tanggapan tanning
IV Selalu tan, jarang Brown, coklat gelap, Jarang terbakar dengan tanning cepat
membakar atau hitam tanggapan
tabel 13-2 situs anatomi dari melanoma kulit menurut jenis kelamin

Situs anatomi pria Perempuan

Persen Usia rata-rata, y Persen Usia rata-rata, y

Menghadapi 8.2 66 10.1 70


Mencatut 5.1 64 2.0 61
Leher 2.2 57 1.6 56
anterior batang 16.3 55 7.7 45
posterior trunk 39,3 55 17.1 48
wilayah genital 0,2 59 0.8 65
ekstremitas atas 12.2 58 18.4 59
ekstremitas bawah 16,5 52 42,3 56

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


112 Michigan Manual Bedah Plastik

Ras: Insiden lebih rendah, tetapi prognosis yang lebih buruk untuk Afrika-Amerika, diagnosis
todelayed karena dan / atau lebih buruk subtipe penyakit.
Kemakmuran: Tidak seperti kebanyakan jenis kanker, status sosial ekonomi yang lebih tinggi
correlateswith risiko yang lebih tinggi.
Sejarah UV paparan radiasi (UVA dan UVB): Bukti untuk langsung cau-sality kurang jelas
dibandingkan jenis kanker kulit lainnya. Sebuah sejarah sunburns terik, terutama di awal
kehidupan, berkorelasi dengan peningkatan risiko beberapa jenis melanoma.
Sebelumnya melanoma adalah faktor prediktif yang kuat dan menganugerahkan 3% sampai
5% kemungkinan mengembangkan melanoma kedua.
Sejarah keluarga: Sebagian besar melanoma sporadis; Namun, bentuk somehereditary ada
(lihat juga bagian Genetika bawah).
melanoma familial (Alias keturunan melanoma): Dua atau lebih kasus mel-Anoma di
keluarga tingkat pertama dapat menunjukkan melanoma keluarga, autosomal transferensi
dominan dengan penetrasi variabel.
sindrom nevus displastik (Juga dikenal sebagai familial atipikal beberapa moleand
melanoma [FAMMM] Syndrome): Pasien memiliki kerabat pertama atau kedua-derajat
dengan melanoma maligna dan biasanya memiliki setidaknya 50 Nevi melanositik. Mutasi
pada CDKN2A khas. Pasien perlu screening waspada.
xeroderma pigmentosum (XP)
kelompok heterogen sindrom; mutasi karena di berbagai gen perbaikan DNA.
DNA kerusakan oleh UV menyebabkan kematian dini sekunder untuk penyebaran
metastasis dari tumor kulit.
aku aku aku. Biasanya timbul pada masa anak-anak dengan beberapa BCC; SCCs dan
melano-mas biasanya menyebabkan kematian.
Pembatasan dari paparan sinar matahari adalah wajib, dengan agresif sur-veillance /
pengobatan lesi kulit.

Penyakit melanoma biologi dan karakteristik lesi A. Prekursor


melanoma disebabkan oleh beberapa proses yang mengarah ke ganas Transforma-tion
melanosit.
Nevi bawaan
potensi ganas lebih tergantung pada histologi dari pada ukuran.
Raksasa Nevi berbulu: menganugerahkan 5% sampai 20% risiko seumur hidup dari
melanoma (sulit untuk memprediksi risiko secara akurat karena variabilitas dalam ukuran /
lokasi); eksisi profilaksis (sering serial) dianjurkan
Diperoleh nevi melanositik
Biasanya muncul pada 6 sampai 12 bulan usia; biasanya<5 mm
Peningkatan jumlah melalui dekade keempat kemudian perlahan-lahan mundur.
Semakin besar jumlah Nevi, semakin besar kesempatan melanoma.
Displastik atau nevi atipikal
Sering muncul pada masa pubertas
Lebih besar dari Nevi umum (5 sampai 12 mm)
Umumnya ditemukan di daerah tertutup
Mungkin merupakan lesi prekursor dan / atau penanda untuk peningkatan risiko untuk
pengembangan melanoma.
Melanoma in situ / atipikal hiperplasia melanositik junctional (AJMH)
Juga disebut "lentigo maligna"; Hutchinson bintik
Melanoma prekursor lesi; tidak ada penetrasi sel atipikal luar junction epidermal.
Mungkin timbul dalam Nevi displastik
Perlu sepenuhnya dipotong; margin 5-mm yang direkomendasikan, tapi kembali eksisi
sering dibutuhkan.
Spitz nevus
lesi jinak yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda (sebelumnya
disebut juvenile melanoma). TIDAK melanoma prekursor lesi.
Menyajikan sebagai baik terbatas, lesi dibesarkan dengan variabel pigmentasi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 113

Meskipun kurangnya potensi ganas, sangat sulit untuk membedakan histopatologi dari
melanoma.
Data terbaru menunjukkan bahwa Spitz Nevi memiliki mutasi pada gen HRAS, dis-tinct dari
mutasi BRAF / NRAS terlihat pada melanoma.
mekanisme genetik
p16 / CDKN2A gen:gen supresor tumor yang bermutasi atau dihapus inthe mayoritas jalur sel
melanoma; mutasi ditemukan di beberapa keluarga mel-anomas.

Cdk4 gen:Sel siklus regulator seperti CDKN2A; berperan dalam melanoma pro-gression pada
sebagian kecil dari melanoma kekeluargaan dan sporadis.
MC1R gen:gen pigmentasi; isoform tertentu berkorelasi dengan kemampuan kulit / poortanning
adil serta peningkatan risiko melanoma.
Klasifikasi jenis melanoma
Superficial melanoma menyebar
Kebanyakan jenis umum, 70% kasus
Menengah dalam potensi ganas
Paling mungkin timbul dari nevus yang sudah ada
Mempengaruhi kedua jenis kelamin sama
Usia rata-rata diagnosis adalah 50 tahun
Atas kembali pria dan kaki lebih rendah pada wanita adalah situs yang paling umum
Tidak teratur, perbatasan asimetris dengan mencat warna
pertumbuhan radial fase awal, fase pertumbuhan vertikal akhir
melanoma nodular
Kedua yang paling umum: 15% sampai 30% kasus
Kebanyakan tipe agresif
Biasanya tidak timbul dari nevi sudah ada
Pria yang terkena dua kali lebih sering sebagai perempuan
Usia rata-rata diagnosis adalah 50 tahun
Tidak ada hubungan yang jelas dengan paparan sinar matahari
Biasanya kebiruan-hitam, dengan seragam, perbatasan halus
5% amelanotic terkait dengan prognosis yang lebih buruk karena diagnosis tertunda
pertumbuhan vertikal fase adalah fitur ciri; tidak ada pertumbuhan radial
Lentigo maligna melanoma (LMM)
10% sampai 15% dari melanoma kulit
Jenis agresif setidaknya
Paling jelas berhubungan dengan sinar matahari / paparan UV
Kepala, leher, dan lengan dari lanjut usia (daerah terkena sinar matahari) biasanya
terpengaruh
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki
Usia rata-rata diagnosis adalah 70 tahun
Biasanya lebih besar dari 3 cm; tidak teratur, asimetris dengan mencat warna, daerah regresi
dapat muncul hipopigmentasi.
Prekursor lesi adalah lentigo maligna atau Hutchinson bintik (histologi-Cally setara
dengan melanoma in situ, atau AJMH): fase pertumbuhan radial saja. Transisi ke fase
pertumbuhan vertikal menandai perkembangan LMM.
degenerasi ganas ditandai dengan pembangunan nodular.
Acral melanoma lentiginous
2% sampai 8% dari melanoma di Kaukasia, 35% untuk 60% dari melanoma di
Afrika-Amerika, Hispanik, dan Asia
Presents di telapak tangan, telapak kaki, dan di bawah lempeng kuku (subungual).
Harus dibedakan dari melanonychia, jinak, linear, beruntun berpigmen di kuku, umum di
populasi Afrika dan Asia. Karena risiko mela-noma, biopsi dari lesi tersangka harus
dilakukan.
Usia rata-rata diagnosis adalah 60 tahun
pigmentasi yang tidak teratur, ukuran besar (>3 cm) umum
Sebagian besar situs umum adalah ibu jari atau jempol
fase pertumbuhan radial panjang, transisi ke fase pertumbuhan vertikal terjadi dengan risiko
tinggi metastasis.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


114 Michigan Manual Bedah Plastik

melanoma Noncutaneous
melanoma mukosa
melanoma mukosa mewakili <2% dari melanoma, yang paling sering pra-senting dalam
saluran kelamin, wilayah anorektal, dan kepala dan leher permukaan muco-sal.

Sulit untuk mendeteksi; biasanya maju pada saat diagnosis dengan prognosis buruk.
eksisi radikal adalah manfaat dipertanyakan.
melanoma okular
Mewakili 2% sampai 5% dari melanoma (paling sering noncutaneous melanoma)

Interferensi dengan visi mengarah ke diagnosis awal.


Melanoma iris mirip dengan melanoma kulit dalam genetika / perilaku; melanoma dari uvea
posterior bertindak lebih seperti melanoma mukosa dan memiliki prognosis yang lebih
buruk.
mata tidak memiliki drainase limfatik; Oleh karena itu, tidak ada metastasis nodal terlihat
hati adalah situs utama dari penyakit metastasis
Terapi dengan enukleasi
Melanoma dengan primer yang tidak diketahui
Merupakan 3% dari melanoma
Diagnosis adalah dengan pengecualian
metastasis nodal adalah presentasi yang paling umum
Prognosis mirip dengan melanoma metastatik dengan primer dikenal.

Diagnosis dan pementasan melanoma


Pemeriksaan fisik hanya 60% sampai 80% sensitif untuk mendiagnosis fotografi melanoma.Full-
tubuh untuk memantau nevi atipikal dapat meningkatkan sensitivitas.
Gambaran klinis umum lesi melanoma: (ABCDE)
Asimetri
ketidakteraturan perbatasan
variasi warna
Diameter >6 mm
Memperbesar / berkembang lesi
Diagnosis melanoma primer dibuat dengan analisis histologis spesimen penuh thicknessbiopsy
biopsi eksisi lebih disukai untuk lesi<1,5 cm. Jika memungkinkan, cukai lesi dengan margin 1
sampai 2 mm.
biopsi insisi adalah tepat ketika kecurigaan rendah, lesi besar (>1,5 cm) atau terletak di daerah
yang berpotensi menodai (wajah, tangan, dan kaki), atau ketika tidak praktis untuk melakukan
eksisi lengkap. biopsi insisi tidak meningkatkan risiko metastasis atau mempengaruhi
kelangsungan hidup pasien.
sectioning permanen digunakan untuk menentukan ketebalan tumor
Hindari biopsi bercukur, Karena mereka kehilangan kemampuan untuk tahap lesi ketebalan
basedon.
Jangan membakar atau membekukan spesimen: kerusakan jaringan membuatnya impos-
jawab untuk mengevaluasi ketebalan dan margin.
Eksisi lokal untuk diagnosis jaringan dapat mengurangi khasiat dari pemetaan futurelymphatic
karena terganggunya limfatik lokal. sayatan biopsi harus menghasilkan bekas luka sejajar
dengan drainase limfatik.
Orientasi biopsi sayatan juga harus definitif pertimbangan therapyinto bedah.
biopsi ekstremitas harus menggunakan sayatan memanjang.
sayatan melintang kadang-kadang lebih baik untuk mencegah kontraktur lebih sendi.
Kepala dan leher sayatan harus ditempatkan dalam garis-garis ketegangan kulit santai,
menjaga unit estetika wajah dalam pikiran.
faktor prognostik utama: Tketebalan Umar,NStatus Odal, danMetastases-TNM (Tabel 13-3)
ketebalan Breslow dilaporkan dalam milimeter; dengan demikian, itu lebih akurat
andreproducible dari tingkat Clark dan merupakan indikator prognostik yang lebih baik.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 115

tabel 13-3 Melanoma Tebal Grading

5-y kelangsungan hidup


tingkat Clark lapisan kulit / kedalaman (%)

Saya in situ 100


II dermis papiler 88
AKU AKU AKU dermis Papillar-reticular 66
IV dermis reticular 55
V subkutan 22
5-y kelangsungan hidup
Breslow mendalam (mm) (%)
<0,76 89
0,76-1,49 75
1,5-2,49 58
2,5-3,99 46
> 3,99 25

tingkat Clark didasarkan pada invasi melalui lapisan histologis kulit; moresubjective.
Faktor prognostik penting lainnya
lokasi anatomi: Lesi batang umumnya membawa prognosis yang lebih buruk daripada thoseon
ekstremitas.
Seks: Untuk melanoma diberikan, perempuan umumnya memiliki prognosis yang lebih baik;
womenare juga lebih cenderung memiliki melanoma ekstremitas yang membawa prognosis
yang lebih baik.
Koreng adalah tanda prognosis yang buruk
keterlibatan kelenjar getah bening atau di-transit metastasis lebih signifikan thanany faktor
prognostik lainnya.
Komite Bersama Amerika Kanker telah mengembangkan pementasan systembased klasifikasi
TNM (Tabel 13-4)

IV. pengobatan melanoma


manajemen definitif melanoma
Eksisi lokal adalah pengobatan pilihan.
Direkomendasikan margin bedah tergantung pada ketebalan tumor (Tabel 13-5)
melanoma subungual membutuhkan amputasi proksimal ke DIPJ untuk jari dan proksimal ke IP
bersama untuk jempol.
Pengelolaan kelenjar getah bening regional
Elektif diseksi kelenjar getah bening (ELND) melibatkan pengangkatan kelenjar getah
bening clinicallynegative dari cekungan nodal. Tidak ada calon manfaat kelangsungan hidup
terlihat kecuali untuk subkelompok dengan 1 sampai 2 mm (ketebalan menengah) melanoma.

Sentinel biopsi kelenjar getah bening (SLNB)


Dalam teori sentinel node, node sentinel akan menjadi yang pertama kelenjar getah bening
diunggulkan oleh sel-sel tumor, dan karena itu, eksisi nodus sentinel (s) saja cukup untuk
menentukan status nodal. Morbiditas dari SLNB adalah mempertimbangkan-cakap kurang
dari ELND. Nodus sentinel (s) dapat dideteksi di>90% sampai 95% dari pasien. SLNB kini
secara luas dianggap sebagai standar perawatan.
SLNB yang dilakukan bersamaan dengan eksisi lokal luas dari tumor primer. pemetaan
limfatik dilakukan untuk menentukan kelenjar getah bening pertama yang mengalir situs
tumor primer (sentinel node).
pasien SLNB-positif menjalani dipentaskan lymphadenectomy regional dan mungkin
menjadi kandidat untuk terapi adjuvan.
d. pencitraan nuklir pra operasi dilakukan dengan radiolabeled koloid solu-tion (technetium-99)
disuntikkan intradermal pada tumor primer. Hal ini dapat dilakukan pada hari atau hari
sebelum operasi. Lymphoscintigraphic imag-ing melokalisasi sentinel simpul basin (s)
(beberapa situs tumor dapat mengalir ke cekungan mul-tiple).

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


116 Michigan Manual Bedah Plastik

tabel 13-4 Staging Sistem AJCC Melanoma (1998)

DEFINISI TNM

Tumor primer

tx Tidak diketahui, tidak dapat dinilai


T0 Tidak ada bukti tumor primer
tis Melanoma in situ (AJMH, Clark II)
T1 <0,75 mm (Clark II)
T2 0,76-1,50 mm (Clark III)
T3 1,51-4 mm (Clark IV)
T4 > 4 mm atau satellitosis dalam 2 cm dari dasar (Clark V)
Regional getah bening Node Keterlibatan

NX Tidak diketahui, tidak dapat dinilai


N0 Negatif
N1 Metastasis 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar dalam getah bening regional
simpul (s)
N2 Metastasis> 3 cm dalam dimensi terbesar dalam kelenjar getah bening daerah (s)
dan / atau metastasis di-transit
Metastasis jauh

MX Tidak diketahui, tidak dapat dinilai


M0 Tidak ada metastasis yang berbeda
M1 metastasis jauh

PEMENTASAN

tahap 0 Tis, N0, M0


tahap I T1, N0, M0
T2, N0, M0
tahap II T3, N0, M0
tahap III T4, N0, M0
Setiap T, N1, M0
Setiap T, N2, M0
tahap IV Setiap T, setiap N, M1

Di ruang operasi, pewarna Limfangiografi (lymphazurin atau biru metilen) dapat


disuntikkan intradermal di pinggiran lokasi tumor primer sebelum eksisi tumor primer.
Mark tepi lesi sebelum injeksi untuk menghindari menutupi mereka dengan pewarna
dan mengurus dengan pewarna karena tumpahan sulit untuk mengelola.

tabel 13-5 Direkomendasikan Margin bedah untuk Melanoma Eksisi

Ketebalan melanoma (mm) Margin (cm)

in situ 0,5
<1 1
1-4 2
>4 2-3 (kontroversial)
Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 117

node sentinel potensial akan muncul biru ketika menjelajahi lembah nodal,
memberikan konfirmasi sekunder untuk lokalisasi dengan Geiger deteksi coun-ter dari
Tc99.
aku aku aku. Dye injeksi singkat dapat mengganggu pembacaan pulsa-oksimeter;
alertanesthesiologist pada saat injeksi.
Perhatian: Risiko alergi atau anafilaksis dengan injeksi dye
Berikut eksisi tumor primer, tirai, instrumen, gaun, dan sarung tangan berubah dan kelenjar
getah bening daerah cekungan (s) diidentifikasi oleh limfosit-scintigraphy dieksplorasi.
Semua radioaktif ( "hot") dan / atau biru node dipotong.

analisis histologis node sentinel dengan pewarnaan imunohistokimia mengidentifikasi


micrometastases. bagian permanen yang diperlukan; bagian beku tidak dapat dipercaya
membedakan yang normal dari melanosit neoplastik.
Pengawasan dan pengobatan kekambuhan melanoma
pasien tanpa gejala harus dilihat setiap 3 sampai 4 bulan selama 2 tahun, thenevery 6 bulan
selama 3 tahun, dan kemudian setiap tahun. Cara yang paling akurat untuk mendeteksi penyakit
metastasis adalah untuk mengambil sejarah menyeluruh.
Tes fungsi dada X-ray dan hati (LDH dan alkali fosfatase) areusually cukup; lebih luas
pekerjaan-up termasuk CT scan belum diubah hasil.

kekambuhan lokal biasanya terjadi dalam 5 cm dari lesi asli, usuallywithin 3 sampai 5 tahun
setelah eksisi primer; paling sering ini merupakan incom-plete eksisi tumor primer.
Tempat yang paling umum kekambuhan adalah kulit, jaringan subkutan, kelenjar getah
bening jauh, maka situs lain (paru-paru, hati, otak, tulang, saluran pencernaan).
Re-eksisi adalah pengobatan utama untuk,, lesi terisolasi lokal kecil
Bedah efektif untuk paliatif pada pasien dengan kekambuhan terisolasi inskin, CNS, paru-
paru, atau saluran pencernaan.
kemoterapi: remisi lengkap jarang. Decarbazine (DTIC), carmustine, cisplatin, dan tamoxifen
dalam kombinasi yang paling sering digunakan. Terisolasi Hyperthermic ekstremitas perfusi
untuk ekstremitas luas penyakit kulit (mel-Phalan dan tumor necrosis factor) digunakan di
beberapa pusat.
terapi sitokin telah ditunjukkan untuk menghasilkan lev-els relatif tinggi respon tumor,
meskipun sementara. Disetujui FDA rejimen termasuk interferon (IFN-) Untuk penyakit
stadium III dan interleukin-2 (IL-2) untuk penyakit stadium IV; Namun, terapi ini menunjukkan
sedikit atau tidak ada perbaikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan.

immunoterapi dengan antibodi monoklonal, vaksin tumor, dan sel-sel kekebalan


dimodifikasi telah menjadi subyek dari penyelidikan aktif selama beberapa dekade sev-eral.
Meskipun sejumlah keberhasilan yang dramatis, modalitas ini belum membuktikan berlaku.
Selektif inhibitor sel-sinyal (Misalnya, vemurafenib) baru-baru ini beendeveloped dan dapat
menghasilkan respon tumor dramatis pada pasien yang dipilih secara tepat. Peningkatan waktu
kelangsungan hidup, bagaimanapun, tidak menerjemahkan untuk meningkatkan over-semua
hidup, seperti melanoma tahan kembali dengan menambahkan agresivitas.
Berarti hidup dengan penyakit disebarluaskan adalah 6 bulan. failureand pernapasan CNS
komplikasi adalah penyebab paling umum kematian.

kanker kulit kurang umum


Merkel cell carcinoma (MCC)
Langka, tumor neuroendokrin ganas yang timbul dalam dermis dari sel asal neural crest.
Insiden meningkat untuk alasan yang tidak diketahui; 1.500 kasus per tahun di Amerika Serikat.
Faktor risiko meliputi usia di atas 65; sejarah paparan sinar matahari yang luas; kulit yang adil;
dan imunosupresi (HIV; transplantasi organ).
Penelitian terbaru telah terlibat polyomavirus sel Merkel dalam 80% kasus PKS.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


118 Michigan Manual Bedah Plastik

Menyajikan sebagai ungu untuk papulonodule merah atau plak indurated; 50% melibatkan
kepala dan leher, 40% ekstremitas, dan 10% bagasi.
PKS adalah agresif, dengan penyebaran radial, kekambuhan lokal yang tinggi, dan metastasis
regional dan sistemik.
Pengobatan melibatkan eksisi lokal dengan lebar (sampai 3 cm) margin; biopsi SLN, dan radiasi
pasca operasi dimulai beberapa minggu kemudian.
prognosis buruk; kelangsungan hidup 50% pada lima tahun.
adneksa karsinoma microcystic
Patofisiologi adalah subyek perdebatan, tetapi banyak penulis mendukung dual folikel dan ekrin
diferensiasi.
Tumor invasif dan merusak secara lokal.
Menyajikan sebagai putih untuk merah muda papul-plak terutama pada kepala dan leher.
karsinoma kelenjar sebaceous
tumor ganas yang berasal dari epitel adneksa dari kelenjar sebaceous.
Kebanyakan periokular; karsinoma kelenjar sebaceous tempat lain yang vanishingly langka.
Kekuningan ke merah muda, perlahan-lahan tumbuh papulonodule pada kelopak mata
(menyerupai chalazion).

Sarkoma Soft Tissue


Epidemiologi
6.000 sampai 7.000 kasus baru didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat
1% dari seluruh keganasan pada orang dewasa dan 15% dari mereka pada anak-anak
50% berada di ekstremitas
Faktor risiko
Mayoritas sarkoma tidak diidentifikasi predisposisi penyebab genetik atau ENVI-ronmental.
paparan radiasi
Terkait dengan osteosarkoma dan histiocytomas berserat ganas.
Biasanya, ada periode latency 10 sampai 20 tahun setelah terpapar.
Thorium dioksida (thorotrast) adalah agen kontras yang digunakan pada tahun 1940 untuk
tahun 1950 untuk prosedur radiologis; dikaitkan dengan tingginya insiden angiosarcoma
hati.
paparan kimia: Arsenik, vinil klorida, dan dioxin (terkandung dalam Perang theVietnam era
defoliant Agen Oranye)
faktor genetik
Neurofibromatosis (von Recklinghausen syndrome): 5% risiko seumur hidup
mengembangkan neurofibroma atau neurofibrosarcoma
Mutasi pada gen supresor tumor Rb1: Retinoblastoma (sarkoma mata)
Mutasi pada gen supresor tumor p53: sindrom Li-Fraumeni (berbagai sarkoma)
lymphedema
Mengikuti prosedur bedah, terapi radiasi, atau infeksi parasit; juga mungkin timbul
idiopathically.
10 sampai 20 tahun latency untuk pengembangan lymphangiosarcoma.
sarkoma Kaposi: Sangat terkait dengan infeksi HIV.

Diagnosa
Berbeda dengan karsinoma ektoderm yang diturunkan, sarkoma berperilaku dengan cara yang sama
terlepas dari sel asal.
Kurangnya gejala lokal sering menyebabkan penyakit lanjut pada saat diagnosis.
Sebuah bentuk pseudokapsul sebagai tumor mengembang dan kompres jaringan yang berdekatan.
pesawat fasia utama biasanya bertindak sebagai hambatan untuk invasi lokal.
Ekstremitas sarcoma: Biasanya tidak sakit. Keterlambatan diagnosis andpatients umum sering
keliru dirawat karena hematoma atau "menarik otot"
temuan yang mencurigakan termasuk: Massa >5 cm, memperbesar atau massa gejala, hadir
massa untuk >4 minggu.
MRI adalah modalitas pencitraan yang lebih disukai.
metastasis paru adalah lokasi yang paling umum untuk penyakit metastasis.
Sekitar 75% tingkat ketahanan hidup 5 tahun

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 119

Sarkoma dari perut atau retroperitoneum


dapat menyajikan dengan keluhan samar perut: Kepenuhan, cepat kenyang, nyeri, penurunan
berat badan, mual, dan muntah
penyakit metastasis: Paling sering ke hati
teraba massa di 80% dari pasien pada saat presentasi
hidup rata-rata
Penyakit-72 primer bulan
Penyakit-28 berulang bulan
Penyakit-10 metastatik bulan
pencitraan
MRI dengan kontras gadolinium: teknik terbaik untuk memvisualisasikan tumor dan
hubungan dengan struktur yang berdekatan.
CT scan: Berharga untuk mengevaluasi dada / perut / panggul untuk metastasis dis-
kemudahan dan sebagai alat pementasan.
Angiography: Untuk perencanaan bedah
Dada X-ray: Mengevaluasi untuk metastasis paru
Biopsi sarkoma: Dilakukan untuk lesi ekstremitas<5 cm

Klasifikasi dan pementasan


Subtipe diberi nama untuk sel asal (Tabel 13-6). Fibrosarcoma adalah sarkoma yang paling umum
pada orang dewasa dan yang kedua yang paling umum pada anak-anak.
Jenis histologis memiliki sedikit makna prognostik; kelas histologis (termasuk fre-quency angka
mitosis, atypia seluler, dan ada atau tidaknya tumor necro-sis) adalah yang terbaik untuk prognosis
dan terapi.
kriteria pementasan (Tabel 13-7)
kelas histologis merupakan indikator prognostik paling penting (Lihat di atas) tumor .Low-
grade memiliki kurang dari kesempatan 15% dari metastasis; tumor bermutu tinggi
bermetastasis di>50%
Tumor ukuran yang lebih besar lebih sulit untuk kelas dan memiliki kekambuhan chanceof
lebih besar dan dedifferentiation.
Nodal dan metastasis jauh dikaitkan dengan prognosis yang sama andare diklasifikasikan
sebagai penyakit stadium IV.
kelangsungan hidup lima tahun adalah pada urutan 80% untuk penyakit stadium I, 60% untuk
stadium II, 35% untuk stadium III, dan <10% untuk stadium IV

IV. manajemen sarkoma


kaki dan tangan (Terutama paha) adalah situs yang paling umum untuk sarkoma
Operasi
reseksi lengkap dengan margin negatif adalah andalan pengobatan.
pseudokapsul seharusnya tidak dimasukkan.
Eksisi lokal (WLE) adalah standar perawatan, dengan 3- margin 5 cmdari jaringan normal
proksimal dan distal. En bloc reseksi pesawat fasia tidak terlibat dengan tumor dilakukan
untuk mengontrol margin lainnya.
WLE dilakukan setelah biopsi eksisi bahkan jika margin yang jelas.

tabel 13-6 Klasifikasi jaringan Sarkoma jaringan lunak

Jaringan asal Jinak tumor jaringan lunak Tumor ganas jaringan lunak

Lemak lipoma Liposarkoma


jaringan fibrosa Fibroma fibrosarcoma
otot polos Leiomioma leiomyosarcoma
otot rangka rhabdomyoma Rhabdomyosarcoma
Tulang rawan Chondroma chondrosarcoma
Tulang osteoma osteosarcoma
Pembuluh darah hemangioma angiosarcoma

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


120 Michigan Manual Bedah Plastik

AJCC "GTNM" Klasifikasi dan Tahap Pengelompokan dari


tabel 13-7
Sarkoma Soft Tissue

Tahap Deskripsi

kelas histologis
G1 Baik dibedakan
G2 Cukup baik dibedakan
G3 diferensiasi buruk
G4 terdiferensiasi
Ukuran tumor primer
T1 Tumor 5 cm dengan diameter terbesar
T2 Tumor> 5 cm dengan diameter terbesar
Keterlibatan limfatik Regional
N0 Tidak diketahui metastase ke kelenjar getah bening
N1 metastasis diverifikasi untuk kelenjar getah bening
metastasis jauh
M0 Tidak ada metastasis jauh dikenal
M1 Dikenal metastasis jauh

Tahap pengelompokan 5-y kelangsungan hidup (%)

IA G1, T1, N0, M0 80


IB G1, T2, N0, M0
IIA G2, T1, N0, M0 60
IIB G2, T2, N0, M0
IIIA G3-4, T1, N0, M0 35
IIIB G3-4, T2, N0, M0
IVA Setiap G, setiap T, N1, M0 <10
IVB Setiap G, setiap T, N1, M1

struktur neurovaskular utama umumnya dipelihara untuk lesi tingkat rendah, tapi yang
dikorbankan dan direkonstruksi seperti yang diperlukan untuk tumor bermutu tinggi.

Tidak ada manfaat kelangsungan hidup amputasi dibandingkan dengan prosedur


ekstremitas-sparing.
Terapi radiasi tidak diindikasikan untuk kecil (<5 cm) tumor derajat rendah dueto prognosis
yang sangat baik dengan WLE saja. Hal ini dapat digunakan sebagai terapi utama untuk pasien
yang tidak dapat mentolerir atau menolak operasi dan juga berguna sebagai terapi combina-tion
untuk sarkoma hingga 10 cm.
kemoterapi adalah manfaat ditentukan di sarcoma jaringan lunak.
Retroperitoneal dan intra-abdominal sarkoma memiliki seragam miskin progno-sis. Eksisi
dengan margin tumor-bebas adalah kuratif, tetapi sulit untuk dicapai. Radiasi jarang digunakan
karena organ sekitarnya tidak bisa mentolerir dosis terapi.

mutiara
SCC umum mempengaruhi bibir bawah dan kelopak mata atas; BCC khas mempengaruhi bibir atas dan
kelopak mata bawah.
Spitz nevus: Sepertinya melanoma (bahkan di bawah mikroskop) tetapi tidak bermetastasis; jika
menyebar, maka itu bukan nevus Spitz setelah semua!
Lakukan biopsi full-ketebalan lesi berpigmen (yaitu, pukulan atau eksisi) daripada mencukur biopsi atau
kuretase sehingga kedalaman lesi dapat ditentukan apakah itu melanoma.
Karsinoma sel Merkel memiliki peningkatan insiden dan berperilaku seperti melanoma agresif; tidak
seperti melanoma, tumor sel Merkel menanggapi radioterapi.
Fibrosarcoma umumnya tidak sensitif terhadap kemoterapi atau terapi radiasi.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 121

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Jika Anda melemahkan luka yang timbul dari eksisi yang dicurigai lesi kulit ganas untuk memfasilitasi
penutupan luka?
No Ini akan memungkinkan penyebaran keganasan.
Seorang pasien pembesaran payudara 35 tahun juga menyebutkan 5-mm, luka nonhealing pada wajah
yang telah hadir selama dua bulan. Apa yang kamu sarankan? biopsi langsung.

Bacaan Rekomendasi
Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, et al. Apa yang terbaik marjin bedah untuk karsinoma sel basal: meta-
analisis dari literatur. Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (4): 1222-1231.
Netscher DT, Leong M, Orengo saya, Yang D, Berg C, Krishnan B. Cutaneous keganasan: melanoma dan
nonmelanoma jenis. Plast Recon Surg. 2011; 127: 37E.
RS Stern. Prevalensi riwayat kanker kulit pada tahun 2007: hasil model berbasis kejadian-. ArchDermatol.
2010; 146 (3): 279-282.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


14 Lesi Kulit jinak

Shailesh Agarwal

Embriologi
ektoderm: Epidermis, kelenjar pilosebaceous, kelenjar apokrin, sweatglands ekrin, kuku
mesoderm: sel Langerhans, makrofag, sel mast, sel Merkel, fibroblas, pembuluh darah, pembuluh
getah bening, sel-sel lemak
Neuro-ektoderm: * Melanosit, saraf, reseptor sensorik khusus

Anatomi
Epidermis-lapisan luar
jenis sel: Keratinosit, melanosit, sel-sel Langerhans, sel Merkel
Dangkal ke dalam: Stratum korneum, lucidum, granulosum, spinosum, basale
dermis
jenis sel: Kolagen, elastin, substansi dasar
urat.pembuluh darah, limfatik, serat otot, kelenjar pilosebaceous / apokrin / ekrin
Dua lapisan dangkal ke dalam
papillary-fibroblasts, sel mast, histiosit, sel Langerhans, limfosit
reticular-thicker dari dermis papiler
Meluas ke lemak yang mendasari
Berisi elastin dengan serat kolagen besar diselingi.

lesi jinak
lesi A. Epidermal
nevus epidermal (Nevus linear)
Mungkin berhubungan dengan kelainan perkembangan. Okular, pusat ner-vous,
kardiovaskular skeletal, sistem urogenital
Hadir pada saat kelahiran atau anak usia dini.
Presentasi klinis: Tan atau papula berkutil coklat
lokasi anatomi: Ekstremitas
Pengobatan: Eksisi, terapi laser (CO2), Dermabrasi, atau cryotherapy
Inflamasi linear verrucous epidermal nevus
Hadir pada saat kelahiran atau anak usia dini.
Presentasi klinis: eritematosa, kasar, papula bersisik dalam array linier, sangat gatal
lokasi anatomi: Ekstremitas
Pengobatan: Eksisi atau terapi laser (intens cahaya berdenyut)
keratosis seboroik
Berasal dari lapisan basal dari epidermis. inklusi Cystic bahan keratinous

Hadir dalam usia pertengahan sekitar dekade kelima.


Presentasi klinis: Waxy, terjebak-pada penampilan; berkutil papula atau plak Mungkin
kuning, coklat muda, coklat tua, atau warna hitam
lokasi anatomi: Kepala, leher, dan trunk
Pengobatan: dermabrasi, cryotherapy, rias, dan eksisi

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

122

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 14 Lesi kulit jinak 123

actinic keratosis
Terjadi pada kulit yang terpapar matahari
Paling umum lesi kulit pra-ganas
*Sekitar 5% sampai 20% akan berkembang menjadi cellcarcinoma skuamosa
Mungkin ada pada pasien transplantasi
Memerlukan pengobatan agresif karena tingginya risiko transformasi ganas.
Presentasi klinis: eritematosa, kasar, atau makula bersisik atau papula
lokasi anatomi: Paling umum terletak di daerah yang terpapar matahari (kulit kepala,
telinga, wajah, dan tangan)
Actinic chelitis (bentuk agresif melibatkan bibir)
Histologis ditandai dengan dyskeratosis, atypia di lapisan basal dari epidermis
Pengobatan: Imiquimod 5% (Aldara) atau 5-fluorouracil, cryotherapy, tretinoin topikal
veruka vulgaris
kutil umum: Disebabkan oleh human papillomavirus (HPV)
Presentasi klinis: Scaly, penampilan kasar dengan topi dari bahan keratotik gembur
lokasi anatomi: Variable. Lesi timbul dari stratum granulosum
Pengobatan: Cryotherapy, ablasi kimia, atau eksisi
tanduk kulit
Presentasi klinis: cone Terletak dibatasi dengan fitur hiperkeratosis.
Menyerupai actinic keratosis
Harus dibedakan dari karsinoma sel skuamosa
lokasi anatomi: Variable
Pengobatan: Excisional biopsi dengan evaluasi yang cermat dari dasar lesi
leukoplakia
Terkait dengan peradangan kronis / iritasi (Alkohol atau tembakau)
* Semoga merosot ke SCC
Presentasi klinis: lesi mukosa
plak putih ada di epitel skuamosa berlapis
tidak dapat menyeka
lokasi anatomi: permukaan mukosa
Pengobatan: Penghapusan iritasi, biopsi dapat dibenarkan
Keratoacanthoma
* Fase Pertumbuhan yang cepat diikuti oleh regresi spontan
Presentasi klinis: Badan, nodul berbentuk kubah
Menonjol tanduk-diisi depresi pusat
Keratin dengan epidermis tebal
Sulit dibedakan dengan SCC
Pengobatan: Simple eksisi; dapat mempertimbangkan 5-fluorouracil untuk pasien dengan
beberapa lesi.
lesi B. Melanocytic
Nevus dari Ota
Ditemukan pada pasien dengan keturunan Asia
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Muncul sebagai besar, Patch biru-abu-abu
Anatomi lokasi: Area dipersarafi oleh cabang pertama dan kedua saraf tri-geminal
Pengobatan: Terapi Laser (Q-switched Nd: YAG)
Nevus dari Ito
Ditemukan pada pasien dengan keturunan Asia
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Muncul sebagai besar, Patch biru-abu-abu
lokasi anatomi: bahu posterior dan daerah dipersarafi oleh supraclavicular posterior dan
lateral saraf brakialis kulit
Pengobatan: Terapi Laser (Q-switched Nd: YAG)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


124 Michigan Manual Bedah Plastik

spilus nevus
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Tan patch dengan makula hiperpigmentasi berbintik dan papula
lokasi anatomi: Umumnya pada batang
Pengobatan: Observasi, terapi laser (intens berdenyut cahaya), atau eksisi sederhana
Spitz nevus (Juvenile melanoma jinak)
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal
Presentasi klinis: pink atau cokelat, berbentuk kubah, plak halus
lokasi anatomi: Umumnya terletak pada wajah
Pengobatan: Eksisi dengan margin untuk mengurangi risiko kekambuhan (berkisar dari
2 mm untuk 1 sampai 2 cm tergantung pada kepedulian melanoma)
Mungkin sulit untuk membedakan secara histologis dari melanoma maligna
nevus junctional
sel nevus terletak di persimpangan epidermal-dermal
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal
Presentasi klinis: Brown, makula merata berpigmen dengan batas yang terdefinisi dengan
baik
Mungkin sulit untuk membedakan dari melanoma
lokasi anatomi: Paling umum pada batang
Pengobatan: Simple eksisi
nevus senyawa
Mengandung kedua komponen junctional dan intradermal.
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal.
Presentasi klinis: Muncul papul coklat gelap dengan perbatasan biasa
lokasi anatomi: Paling umum pada batang
Pengobatan: Simple eksisi
nevus intradermal
Terletak seluruhnya di dalam dermis.
Muncul pada dekade kedua atau ketiga kehidupan
Presentasi klinis: Muncul sebagai papula tan daging berwarna atau cahaya
lokasi anatomi: Wajah atau leher
Pengobatan: Simple eksisi
nevus biru umum
Muncul selama masa remaja
Presentasi klinis: Biru atau biru-hitam papul
lokasi anatomi: Kepala, leher, dan punggung tangan / kaki
Pengobatan: Simple eksisi
metastasis kulit melanoma ganas dapat menyerupai nevus biru
nevus biru seluler
Muncul setelah dekade kedua kehidupan
Presentasi klinis: Biru-hitam papul
lokasi anatomi: Paling umum pada pantat
Pengobatan: Simple eksisi
Atipikal (displastik) nevus
Pasien dengan Nevi displastik dan riwayat keluarga melanoma dalam tingkat pertama relatif
berada pada risiko tinggi melanoma.
Pemeriksaan kulit biasa
Muncul setelah pubertas
Presentasi klinis: Muncul sebagai makula coklat pusat dengan rim merah muda yang tidak
teratur.
pigmentasi lebih teratur dan perbatasan dibandingkan dengan Nevi khas.
lokasi anatomi: Batang
Pengobatan: Eksisi dengan margin untuk mencegah terulangnya
Jumlah pemeriksaan kulit tubuh untuk menyingkirkan lesi lainnya
Tabir surya dan menghindari tersengat sinar matahari / tanning
tumor C. adneksa
Latar Belakang
Dipotong untuk alasan estetika
hubungan normal antara epitel dan stroma komponen kulit diubah

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 14 Lesi kulit jinak 125

Dapat diklasifikasikan sebagai nevus, adenoma, atau epitelioma


Mungkin termasuk kelenjar sebaceous, folikel rambut, apokrin, atau kelenjar keringat ekrin
tumor folikel rambut
Terletak di dermis yang lebih rendah dan lemak subkutan
Pilomatrixoma (Mengapur epitelioma dari Malherbe)
Biasanya terlihat pada pasien yang lebih muda (<20 tahun)
Presentasi klinis: Single, nodul subdermal padat
Positif tenda tanda-peregangan kulit di atasnya menghasilkan beberapa puncak
Sulit dibedakan dengan massa kalsifikasi atau karsinoma.
Patologi menunjukkan sel epidermoid dengan basofilik dan eosinophilic sel
lokasi anatomi: Melibatkan wajah dan bagian atas ekstremitas
Pengobatan: Eksisi (dengan sampai margin 1 sampai 2 cm) dengan tingkat
kekambuhan hingga 10%
Trichofolliculoma (Folikel rambut nevus)
Presentasi klinis: <1 cm dan kulit berwarna
lokasi anatomi: Di wajah dengan rambut pucat tipis
aku aku aku. Pengobatan: Excisional biopsi untuk manajemen
Trichoepithelioma
Melibatkan pasien setelah pubertas
sindrom Rasmussen adalah gangguan dominan autosomal yang merupakan tiga
serangkai beberapa trichoepitheliomas, cylindromas, dan milia.
aku aku aku. Presentasi klinis: Muncul merah muda atau daging berwarna
Mungkin sulit untuk membedakan secara klinis dan histologis dari karsinoma sel basal
lokasi anatomi: Beberapa trichoepitheliomas mungkin memiliki distribusi simetris di
sekitar wajah dan mata
Pengobatan: electrodesiccation
Trichilemmoma
Penyakit Cowden (beberapa sindrom hamartoma) harus dicurigai jika pasien memiliki
beberapa tumor tersebut
sel epitel yang kaya glikogen dikelilingi oleh selubung sel menyerupai folikel rambut
pada histologi
aku aku aku. Presentasi klinis: papul Halus
lokasi anatomi: Ditemukan pada kulit kepala atau daerah rambut-bantalan lainnya.
Asosiasi dengan nevus dari Jadassohn jika pada kulit kepala. waran biopsi
Pengobatan: Terapi Laser (CO2), Electrodessication dengan kuretase, atau eksisi
sederhana karena penampilan yang sama dengan BCC dan karsinoma trichilemmal

tumor ekrin
Sebuah. Cylindroma (sorban tumor atau tumor tomat)
Muncul pada awal masa dewasa
Beberapa cylindromas mungkin menunjukkan sindrom autosomal cylindroma
dominan.
aku aku aku. Presentasi klinis: Muncul sebagai perusahaan, nodul merah muda halus
lokasi anatomi: Sering terletak di kulit kepala
Pengobatan: Terapi Laser (CO2), Electrodessication / kuretase, krioterapi, atau eksisi
sederhana
b. ekrin Poroma
Presentasi klinis: Firm, papular atau lesi nodular dikelilingi oleh tepi hiperkeratosis;
mungkin muncul pedunkulata
Mungkin menyerupai melanoma amelanotic dan granuloma piogenik
aku aku aku. lokasi anatomi: Ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki
Pengobatan: Simple eksisi
syringoma
Muncul pada awal masa dewasa
Mungkin telah meningkatkan insiden dengan sindrom Down
Presentasi klinis: papula Kecil mulai dari kuning menjadi merah muda dalam warna.
Mungkin bingung dengan xanthelasma atau trichoepithelioma

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


126 Michigan Manual Bedah Plastik

lokasi anatomi: Paling umum muncul di wilayah periokular (kelopak mata, pipi bagian
atas) tetapi mungkin melibatkan batang, leher, atau ekstremitas
Pengobatan: Laser (CO2) Atau electrodesiccation d.
ekrin spiradenoma
Muncul pada dewasa muda
Presentasi klinis: Kelembutan atau nyeri dengan manipulasi
Mungkin keliru untuk tumor glomus
lokasi anatomi: Muncul sebagai nodul tunggal pada bagian atas ventral tubuh

Pengobatan: eksisi sederhana jika gejala e. ekrin


hidrocystoma
Melebar dan terhambat saluran keringat histologis
Presentasi klinis: vesikel Translucent
Membengkak dalam panas / kelembaban; mundur dalam / iklim kering dingin
lokasi anatomi: Muncul di kelopak mata bawah dan pipi atas
Pengobatan: Menusuk untuk melepaskan tekanan
tumor sebaceous
Sebuah. nevus sebasea dari Jadassohn
Muncul saat lahir
* Setelah pubertas, 10% sampai 15% merosot ke BCC. Mungkin alsodevelop SCC
atau keratoacanthoma
Presentasi klinis: Muncul sebagai kuning / orange, lilin, plaquesprior halus untuk
pubertas
Muncul sebagai kasar, verrucous, plak orange setelah pubertas
lokasi anatomi: Paling sering ditemukan di kulit kepala
Pengobatan: Eksisi
hiperplasia sebasea
Muncul pada usia pertengahan atau akhir
Presentasi klinis: Muncul sebagai mengkilap, umbilikasi, papula kuning-putih kecil
Dapat ditutupi dengan telengiectasia
lokasi anatomi: Paling umum pada wajah
Pengobatan: Cryotherapy, electrodesiccation, atau laser yang (cahaya berdenyut intens
atau CO2)
Dapat dipotong karena penampilan mirip dengan BCC.
adenoma sebasea
Muncul di usia pertengahan
* Mungkin berhubungan dengan Muir-Torre sindrom-sindrom autosomal
dominan terkait dengan beberapa keratoacanthomas, ditandai peningkatan
neoplasma visceral
Presentasi klinis: nodul Kuning
lokasi anatomi: Terletak terutama di kepala dan leher
Pengobatan: Simple eksisi
tumor apokrin
apokrin cystadenoma
Mengandung coklat atau biru cairan diwarnai
Presentasi klinis: Muncul sebagai nodul tembus tunggal
lokasi anatomi: Paling umum pada wajah
syringoma chondroid
Terdiri dari kelenjar keringat (epitel) dan elemen tulang rawan (mesenchymal) pada
histologi
Pengobatan: biopsi Excisional
Syringocystadenoma papilliferum
Muncul selama masa kanak-kanak
Presentasi klinis: Mungkin berhubungan dengan sebaceous nevus
Hampir 10% akan pelabuhan BCC
lokasi anatomi: Paling sering ditemukan di kulit kepala
Pengobatan: Eksisi

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 14 Lesi kulit jinak 127

tumor otot polos


Leiomioma
proliferasi abnormal dari otot polos
Dapat menjadi gejala nyeri pada paparan dingin / tekanan
Presentasi klinis: Muncul sebagai perusahaan, pucat nodul intradermal dengan rona coklat

Pengobatan: biopsi Excisional


kekambuhan lokal dapat terjadi
degenerasi ganas untuk leiomyosarcoma jarang
kista
Epidermal inklusi kista (Kista epidermoid)
Mungkin salah disebut kista sebaceous; Namun, tidak sebaceous dalam asal

Muncul di usia dewasa


Presentasi klinis: berfluktuasi, daging berwarna, nodul baik terbatas
Punctum dapat terlihat
Berisi berbau busuk puing keratinous
lokasi anatomi: Umumnya ditemukan pada wajah, leher, dan trunk
Pengobatan: eksisi sederhana jika terinfeksi; jika terinfeksi, melakukan insisi dan drainase
dengan eksisi selang
kista dermoid
Muncul saat lahir atau anak usia dini
b. Presentasi klinis: Mirip dengan kista epidermal inklusi. Berjajar withepidermal pelengkap
kulit
* Lokasi anatomi: Paling sering ditemukan di sepanjang punggung supraorbital, alis
lateral, atau garis tengah hidung
Pengobatan: Eksisi
* Midline massa hidung diagnosis diferensial
Kista dermoid, glioma, meningocele / encephalocele
CT atau MRI sebelum eksisi untuk menentukan ekstensi intrakranial
Trichilemmal kista
Pilar kista
Muncul di usia dewasa
Presentasi klinis: Serupa dengan epidermal inklusi kista
lokasi anatomi: Paling sering ditemukan di kulit kepala
Pengobatan: Eksisi jika terinfeksi; jika terinfeksi, insisi dan drainase dengan eksisi selang
F. berserat Lesi
Dermatofibroma
Muncul di usia dewasa
Presentasi klinis: Brown-red papula indurated atau nodul Positif dim-ple tanda-saat diperas
tenggelam
lokasi anatomi: ekstremitas bawah yang paling umum
Pengobatan: Simple eksisi
Angiofibroma
Presentasi klinis: Pale, papul perusahaan. Mungkin memiliki telengiectasia atau eritema
lokasi anatomi: Paling umum pada sepertiga bagian bawah wajah
Pengobatan: eksisi sederhana untuk kosmesis
Mungkin berhubungan dengan tuberous sclerosis jika beberapa
lipoma
Dapat hadir pada semua usia
Presentasi klinis: Menyakitkan, lembut, nodul daging berwarna
lokasi anatomi: Umumnya ditemukan di batang dan ekstremitas
Pengobatan: Simple eksisi
protuberans Dermatofibrosarcoma
Muncul di usia pertengahan
Presentasi klinis: Sebagai coklat kemerahan, tegas, plak nodular
lokasi anatomi: Lebih sering ditemukan pada batang, ekstremitas

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


128 Michigan Manual Bedah Plastik

* Pengobatan eksisi radikal karena perilaku lokal agresif. Margin 3 cm jika mungkin
kekambuhan lokal umum; Namun, metastasis jarang.
neurofibroma
Terdiri dari sel Schwann dan fibroblas endoneurial.
Mungkin muncul pada usia berapa pun
Presentasi klinis: Lembut, kompresibel, daging berwarna atau nodul merah muda; tanda
tombol-lubang (dapat didorong lebih dalam dermis)
lokasi anatomi: Lebih umum pada batang dan ekstremitas
Pengobatan: Eksisi
Beberapa Neurofibroma dapat berhubungan dengan tipe neurofibromatosis I atau II

* Tipe I-Cafe-au-lait, nodul Lisch (iris hamartomas), dan glioma saraf optik
Tipe II-bilateral neuroma akustik

IV. gangguan lain


Calciphylaxis
kalsifikasi metastatik mengakibatkan pengapuran pembuluh darah dan nekrosis jaringan di
sekitarnya.
Terkait dengan gagal ginjal
Mungkin muncul pada usia berapa pun; lebih umum pada wanita
Presentasi klinis: Seperti ulserasi nekrotik dengan bintik-bintik merah-biru pada kulit (livedo
reticularis)
lokasi anatomi: batang umum dan ekstremitas
Pengobatan: perawatan suportif, agen pengikat fosfat, paratiroidektomi, intravena natrium
tiosulfat, atau eksisi
Eksisi sering menyebabkan kalsifikasi progresif
Hidradenitis suppuritiva
Presentasi klinis: peradangan kronis dan infeksi dari kelenjar keringat apokrin. Dapat
mengakibatkan saluran pengeringan sinus kronis dan abses.
lokasi anatomi: Paling umum mempengaruhi aksila, payudara, perineum, dan bokong.

Pengobatan: klindamisin topikal, lisan atau IV antibiotik, eksisi jaringan yang terlibat. Setelah
eksisi, rekonstruksi dapat terjadi melalui penyembuhan dengan niat sekunder atau dengan
penempatan cangkok kulit.
xeroderma pigmentosum
gangguan resesif autosomal yang mempengaruhi perbaikan DNA
berisiko tinggi untuk SCC, BCC, dan melanoma
Pengobatan: Menghindari sinar matahari, isotretinoin, 5-fluorouracil, atau eksisi lesi ganas
Distrofik epidermolisis bulosa
penyakit keturunan dengan pembentukan bula kulit / mukosa setelah trauma minor

Dapat mengakibatkan bungkus digit dengan jaringan parut


Pengobatan: Scar rilis / Z-plasty, steroid topikal, menghindari trauma
Cutis Laxa
Cacat dalam serat elastis
Kulit menggantung longgar dari lipatan
Penuaan dini
penyembuhan luka terpengaruh
Blepharoplasty dan face lift dapat bermanfaat
Pseudoxanthoma elasticum
Mempengaruhi serat elastis dan kolagen
Kulit menebal dan muncul berbatu dengan stres mekanik
penyembuhan luka normal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 14 Lesi kulit jinak 129

Ehlers-Danlos syndrome (cutis hyperelastica)


Autosomal resesif atau x-linked
kulit hiperekstensibel, kelemahan sendi yang parah
pembuluh darah yang halus
* Penyembuhan luka yang abnormal: Pendekatan operasi dengan hati-hati
Jerawat vulgaris
Muncul pada pasien yang lebih muda
Presentasi klinis: Komedo, kista inflamasi, plak seboroik
lokasi anatomi: Wajah
Pengobatan: acid topikal retinoic, antibiotik oral, bantalan antibiotik, dan isotretinoin oral
(Accutane). Isotretinoin-risiko cacat lahir; pasien harus memiliki dua bentuk kontrasepsi.
Menghindari jika berencana peremajaan wajah estetika dengan laser atau kulit.
jerawat rosacea
Presentasi klinis
kemerahan pada wajah (peningkatan vaskularisasi)
Menebal eritema kulit, telangiectasia
Jerawat rosacea (papula dan pustula)
kulit rhinophyma-nasal menjadi eritematosa dengan perubahan telangiectatic
lokasi anatomi: Mempengaruhi dahi glabella, wilayah malar, hidung, dagu
Pengobatan: Antibiotik oral, asam retinoat, dermabrasi, cryotherapy, Laser (CO 2), Tangensial
eksisi (untuk rhinophyma)
Merekonstruksi dengan kontraksi sekunder dibandingkan cangkok kulit
pioderma gangrenosum
Presentasi klinis: Beberapa abses dangkal dengan ulserasi signifikan dan nekrosis kulit.
Harus mendapatkan dermatologi berkonsultasi dan biopsi untuk mengevaluasi, meskipun ini
adalah diagnosis eksklusi.
Pengobatan: Antibiotik spektrum luas
operasi pendekatan dengan hati-hati kemungkinan mengingat bahwa ini bisa membuat flare dan
penyebaran penyakit.
Pemanenan STSG juga dapat membuat suar penyakit di lokasi donor.
Terkait dengan kolitis ulserativa

mutiara
Keratoacanthomas ditandai dengan pertumbuhan yang cepat dan regresi spontan; mereka sulit dibedakan
dengan karsinoma sel skuamosa meskipun mereka tidak ganas.

Nevus sebasea memiliki risiko 10% sampai 15% dari degenerasi ganas ke BCC. Eksisi dibenarkan.
Pasien dengan kutis Laxa tidak memiliki gangguan penyembuhan luka dan dapat menjadi kandidat untuk
operasi, sementara mereka dengan kutis hyperelastica telah luka kesulitan penyembuhan dan mungkin
tidak mentoleransi pembedahan.
5-Fluorourasil adalah inhibitor sintesis DNA; imiquimod (Aldara) adalah imunomodulator.
Eksisi umumnya tepat ketika patologi definitif dan / atau margin yang diperlukan.

Perlu diingat jumlah anestesi lokal yang dapat digunakan (misalnya, 1% lidokain vs 1% lidokain dengan
epinefrin).
Ketika menyusun lidocaine untuk eksisi, menghindari menampilkan jarum.
Mengidentifikasi lesi dan perbatasan diamati nya sebelum injeksi dengan lidokain untuk menghindari
mengaburkan batas-batas lesi.
Desain excisions sebagai elips dengan sudut yang tajam untuk memfasilitasi penutupan dan menghindari
anjing-earing.

Nylon jahitan dari wajah harus dihapus dalam 5 hari untuk menghindari rel kereta api. Jahitan di
punggung harus dibiarkan dalam selama 2 minggu untuk memungkinkan untuk penyembuhan lebih kuat
dan untuk menghindari terkoyak.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


130 Michigan Manual Bedah Plastik

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Apa pengobatan yang direkomendasikan dari sebaceous nevus? Eksisi
dengan margin yang jelas.
Apa risiko transformasi maligna dari actinic keratosis, dan apa jenis kanker kulit dapat itu maju ke?
Tingkat pengembangan AK ke SCC dihitung di 0,6 persen pada satu tahun dan 2,6 per sen pada empat
tahun. Dari SCCs ini, 75 persen dianggap invasif dan tetap-der berada in situ.
Pasien dengan yang dari gangguan berikut harus didekati dengan hati-hati ketika mempertimbangkan
intervensi bedah: Cutis Laxa? Pseudoxanthoma elasticum? Ehlers-Danlos?

Pasien dengan sindrom Ehlers-Danlos mungkin menderita berlebihan pasca operasi berdarah-ing dan
penyembuhan luka yang buruk dan karena itu operasi umumnya kontraindikasi.
Apa lokasi yang paling umum dari kista dermoid? daerah
periokular.
Apa keganasan dapat Spitz Nevi muncul secara histologis mirip dengan?
Melanoma.

Bacaan Rekomendasi
Lee EH, Nehal KS, Disa JJ. lesi kulit jinak dan premalignant. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 188e-198e.
PMID: 20440130.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


15 Vaskular Anomali,
Lymphedema, dan Tato

Kavitha Ranganathan

vaskular Anomali
Klasifikasi: Klasifikasi anomali vaskular secara historis sangat membingungkan (yaitu, "gua
hemangioma"); nomenklatur saat nikmat biologi lebih tradisi. Kebanyakan anomali vaskular dapat
diklasifikasikan sebagai salah satu dari berikut:
A. Hemangioma
malformasi B. Vascular
malformasi arteri
malformasi vena
kapiler malformasi
limfatik malformasi

hemangioma
Etiologi: proliferasi jinak sel endotel yang hadir setelah lahir.
tumor yang paling umum dari bayi
Kejadian: 01:10 bayi
10% bayi putih
2% dari bayi hitam
Lebih umum pada wanita (3: 1)
Lokasi yang paling umum: Kepala / daerah leher
Tahap pembangunanpertumbuhan postnatal -rapid, involusi lambat
fase proliferasi (0 sampai 12 bulan)
sel endotel dan pericytes cepat berkembang biak (paling signifikan selama 6 sampai 8 bulan
bayi)
VEGF dan bVEGF adalah driver proliferasi
fase berinvolusi (12 bulan sampai 10 tahun)
menyusut progresif volume lesi dengan deposisi jaringan fibrosa dan degenerasi sel-sel
endotel (terus sampai 5 sampai 10 tahun)
sel mast downregulate pergantian sel endotel
fase involuted (>10 tahun): jaringan fibrofatty longgar menggantikan sebelumnya jaringan
paren-chymal
Sekitar 50% dari anak-anak mengalami involusi lengkap pada usia 5.
Sekitar 70% pengalaman involusi lengkap pada usia 7.
perubahan minimal diharapkan setelah 12 tahun.
Diagnosa
Terutama didasarkan pada temuan sejarah dan pemeriksaan fisik: Lesi menyediakan setelah
lahir dan terus membesar pada masa bayi.
USG (AS). Sulit untuk membedakan hemangioma dari arteriovenous malfor-mation (AVM)
karena keduanya lesi aliran tinggi. US menunjukkan shunting pola aliran
MRI dengan (uji standar emas) kontras: Terutama penting jika hemangioma visceral tersangka
anomali terkait / sindrom dan presentasi langka
Spina bifida occulta: Terkait dengan lumbar hemangioma
Phaces: Fossa posterior anomali, Hemangioma, anomali jantung, Eyeabnormalities, sumbing
Sternal

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service


131

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


132 Michigan Manual Bedah Plastik

Sindrom Kasabach-Merritt: hemangioma+trombositopenia


jumlah trombosit <10.000, normal PT / PTT
Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan MRI
Sindrom Maffucci ini: Enchondromatosis dengan beberapa hemangioma kutan
Penyakit Von Hippel-Lindau: hemangioma retina, hemangioblastomas ofthe serebelum, kista
visceral, retardasi mental
Cutaneous hemangioma visceral: Beberapa hemangioma (>5) kepedulian shouldelicit untuk
hemangioma visceral
gagal jantung kongestif
Hepatomegali (intrahepatik hemangioma)
Anemia
Noninvoluting hemangioma kongenital ( "Nich") tumbuh di tochild proporsi, histologis mirip
dengan hemangioma infantil ( "hemangioma biasa", IH), kecuali mereka tidak mengungkapkan
glukosa transporter-1 protein (GLUT-1), sedangkan IH melakukan express GLUT-1.
Cepat berinvolusi hemangioma kongenital ("KAYA"). Involutes within1 tahun kehidupan,
juga penampilan histologis mirip dengan IH dan juga GLUT-1 negatif.

Kaposiform hemangioepithelioma (KHE): Penyebab konsumsi trombosit, sedangkan nich dan


KAYA tidak. KHEs sering memiliki komponen limfatik dan membawa potensi ganas.
G. Pengobatan
Pengamatan-appropriate dalam banyak kasus
Jaminan dari orang tua dan pasien sangat penting
Mengambil foto serial untuk memantau kemajuan
Indikasi untuk intervensi
Perdarahan / ulserasi (5% kasus). Paling sering terjadi pada bibir atau anogenital wilayah
Mayor ulserasi, kerusakan atau distorsi dari struktur sekitarnya, dan / atau obstruksi dari
struktur vital (10% kasus). Paling sering terjadi pada kelopak mata, hidung, bibir, dan
telinga.
Mata / kelopak mata: Obstruksi dapat menyebabkan kekurangan amblyopia hanya
dalam 1 minggu; hemangioma dapat langsung mendistorsi kornea dan kerusakan
penglihatan.
Airway: hemangioma subglotis dapat menyebabkan stridor / obstruksi jalan napas.

Nonsurgical pilihan pengobatan intervensi


terapi laser dengan berdenyut laser dye (577-585 nm) yang menargetkan oxyhe-moglobin
Tujuannya adalah untuk meringankan hemangioma dan terlibat kulit.
Tidak mengurangi jumlah besar atau menyebabkan involusi.
aku aku aku. Menembus hanya 0,75-1,2 mm ke dalam dermis.
ulserasi kecil / perdarahan
Penerapan antibiotik topikal dan / atau hidrokoloid ganti dapat mempercepat
penyembuhan.
Berdenyut laser dye dapat mengurangi rasa sakit dan merangsang penyembuhan; jika
perdarahan dicatat setelah prosedur, orang tua harus menasihati untuk menahan tekanan
ke daerah x10 min.
hidup-/ lesi ekstremitas yang mengancam
kortikosteroid sistemik
Historis telah dianggap terapi lini pertama untuk hidup-hemangioma / ekstremitas-
mengancam.
2 sampai 3 mg / kg / hari diberikan secara oral selama 4 sampai 6 minggu
Tanggapan awal terlihat setelah 7 sampai 10 hari
85% dari hemangioma menanggapi dengan regresi atau stabilisasi pertumbuhan
setelah selesai terapi kortikosteroid.
memonitor facies cushingoid, Miopati, kardiomiopati, prema-ture telarche, dan
hirsutisme.
injeksi kortikosteroid intralesi
3 sampai 5 mg / kg kortikosteroid disuntikkan ke dalam lesi pada tekanan rendah.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 15 Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato 133

Harus berhati-hati saat menyuntikkan mata untuk menghindari oklusi arteri retina.
blocker
Propranolol baru-baru ini diadopsi oleh banyak pusat dan sangat efektif dalam
mengurangi curah tumor selama fase proliferatif penyakit.
Penggunaannya tampaknya ditoleransi dengan baik pada bayi dan anak-anak
dengan dosis 2 mg / kg / hari, dan penggunaan propranolol menjadi perawatan
standar pada lesi bermasalah.
interferon -2a
pengobatan lini kedua
Efektif pada pasien sindrom Kasabach-Merritt
Indikasi untuk digunakan
Kurangnya respon terhadap terapi kortikosteroid
Berkepanjangan penggunaan terapi kortikosteroid
Komplikasi akibat terapi kortikosteroid
2 sampai 3 mU / m2 disuntikkan subkutan setiap hari
Respon dilihat lebih dari 6 sampai 10 bulan; 80% dari pasien menunjukkan respon
Efek samping yang umum
Demam pada inisiasi (Pretreat dengan acetaminophen)
transaminitis
neutropenia transien
Anemia
Spastic diplegia-harus segera menghentikan terapi interferon! d.
Vincristine (kemoterapi)
Terapi lini kedua (indikasi yang sama dengan interferon)
>tingkat respons 80%
aku aku aku. Diberikan melalui jalur sentral
Efek samping
neuropati perifer
Komplikasi akibat penempatan garis pusat
keracunan darah
infeksi saluran
Rambut rontok
pengobatan bedah
Sebuah. Indikasi bayi
Obstruksi atau deformasi kritis / struktur vital (misalnya, mata, sub-glotis airway).
Perdarahan / ulserasi tidak responsif terhadap pengobatan farmakologis
aku aku aku. daerah dengan mudah Kena Cukai dengan bekas luka diterima dan dapat
diprediksi
Indikasi di masa kecil (seperti di atas, ditambah)
Eksisi diperlukan untuk mengatasi jaringan parut yang disebabkan oleh ulserasi dan
fibro-lemak lesi residual.
Bertahap eksisi dan rekonstruksi untuk lesi besar
Pendekatan: sayatan Edaran dengan penutupan tas-string terhadap sayatan lenticular.

malformasi vaskular
Fitur umum
Selalu hadir pada saat lahir (membedakan faktor dari hemangioma, yang tumbuh setelah lahir
dan tidak sering terlihat pada saat lahir).
Kapal secara inheren tidak normal karena jalur menyimpang sinyal yang menghalangi-tambang
apoptosis dan jalur proliferasi.
1: 1 laki-laki: perempuan rasio
Lesi tumbuh secara proporsional kepada anak dan tidak rumit.
Diagnosa
riwayat klinis dan pemeriksaan fisik
pencitraan

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


134 Michigan Manual Bedah Plastik

AS dengan Doppler
Membedakan lambat-aliran dari lesi cepat-aliran
Sangat bergantung pada operator
MRI dengan kontras
tes standar emas
Memberikan rincian tentang distribusi anatomi lesi bersama dengan urutan yang unik
dan sinyal yang digunakan untuk membedakan jenis malformasi vaskular
arteriography
penelitian invasif
Paling sering digunakan bersama dengan embolisasi direncanakan
malformasi kapiler
Lambat-aliran lesi
Penampilan: Teratur, dilatasi, kapiler berdinding tipis terlokalisasi pada dermis reticular papil-
lary dan dangkal.
Harus dibedakan dari noda makula umum lainnya dari wajah (misalnya, nevus flammeus).
Sistem saraf otonom mempengaruhi perkembangan lesi ini, yang mengapa sering
terlokalisasi distribusi saraf yang berbeda (misalnya, distribusi saraf V1 dengan noda port-
wine wajah).
Insidensi: 0,3% dari bayi yang baru lahir. Sebagian besar lokasi umum adalah pada wajah
3: 1 perempuan: rasio laki-laki
sindrom terkait umum
sindrom Sturge-Weber
Port-wine stain (malformasi kapiler) di V1 distribusi / V2 wajah
malformasi leptomeningeal
kejang
hemiplegia kontralateral
Waran MRI kepala
keterlambatan perkembangan
Glaukoma dan ablasi retina: Layar menggunakan dua tahunan funduskopi dan
tonometry pemeriksaan selama 1 sampai 3 tahun, maka setiap tahun examina-tions

sindrom Klippel-Trenaunay
malformasi kapiler dan / atau limfatik-vena malformasi (tambal sulam port-wine stain
pada ekstremitas)
Skeletal dan lembut hipertrofi jaringan (aksial / melintang) dari ekstremitas
Sindrom Parkes-Weber
kapiler malformasi + AVM
jaringan lunak / hipertrofi skeletal
sindrom Cobb
Kapiler malformasi diterjemahkan ke bagasi
Terkait dengan tulang belakang AVM
Pilihan pengobatan
Pengamatan
Lesi tidak mundur
Dapat berkembang menjadi "batu" penampilan
Berdenyut laser dye
Biasanya membutuhkan banyak perawatan
70% sampai 80% dari pasien merespon dengan penurunan pigmentasi lesi.

aku aku aku. Hasil yang lebih menguntungkan dari sisi miring dibandingkan dengan
pertengahan wajah, batang, dan ekstremitas.
eksisi bedah. Harus digunakan untuk pengelolaan jaringan lunak / skeletalhypertrophy
untuk mengatasi kontur deformitas.
malformasi limfatik
Lambat-aliran lesi
Penampilan

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 15 Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato 135

saluran limfatik anomali diisi dengan jaringan limfatik yang dapat dikelompokkan ke dalam
vesikel
Selanjutnya diklasifikasikan sebagai microcystic vs macrocystic
Penyebab paling umum dari macroglossia, macrochelia pada anak-anak. Dapat alsocause
asimetri wajah, distorsi jaringan di sekitarnya, jaringan lunak / hipertrofi tulang.
Pilihan pengobatan
Pengamatan
perdarahan intralesi dapat diobati dengan OAINS untuk mengontrol rasa sakit dan
istirahat.
Antibiotik diindikasikan untuk selulitis / infeksi lainnya.
skleroterapi (Pengobatan andalan)
Lesi ditanamkan dengan etanol, doxycycline, natrium sulfat tetradesil
Dapat digunakan secara efektif ketika macrocysts hadir (volume besar cairan limfatik
tanpa loculations kecil seperti yang terlihat di AS atau MRI). Penyakit microcystic, di
mana banyak loculations kecil yang hadir, tidak mudah setuju untuk sclerotherapy.
reseksi bedah
eksisi langsung bisa efektif tetapi membawa kemungkinan tinggi komplikasi signifi-
tidak bisa.
lipectomy Suction dibantu telah digunakan untuk debulk lesi.
aku aku aku. Komplikasi sering termasuk
selulitis
lebam
drainase persistent
Kekambuhan lesi vesikular
Perlu untuk cangkok kulit tergantung pada sejauh mana eksisi
malformasi vena
Lambat-aliran lesi
Penampilan
Kebiruan, lembut, lesi kompresibel yang membengkak pada posisi tergantung; cluster vena
berdinding tipis dengan otot polos sekitarnya, banyak pembuluh darah kekurangan katup.

Perubahan kadar hormon dapat menyebabkan pembesaran


Harus memantau untuk koagulopati: Selalu pasien melakukan koagulasi profil studiesas dapat
mengembangkan DIC
Pengobatan
Pengamatan
terapi kompresi
Berguna untuk rasa sakit dan edema
Meminimalkan phlebothrombosis
skleroterapi: Paling efektif jika dilakukan pada lesionsusing etanol kulit kecil.
Efek samping: Blistering, penuh ketebalan nekrosis, defisit saraf
Pastikan tidak ada struktur saraf penting adalah dekat jika menggunakan etanol
sclerotherapy.
eksisi bedah: Dilakukan paling umum setelah sclerotherapy untukmeningkatkan
penampilan kosmetik atau menghapus jaringan massa untuk mengoptimalkan fungsi.
malformasi arteri
Aliran tinggi lesi
Penampilan: koneksi abnormal antara arteri dan vena
Arteri memiliki tebal, pembuluh darah fibromuskular dengan lamina elastis menonjol dan
stroma
Pembuluh darah "arterialized" dan hiperplastik
Gambaran klinis
AVMs intrakranial lebih umum daripada AVMs ekstrakranial.
* Selalu hadir pada saat lahir, tetapi tidak selalu jelas. andtrauma pubertas dapat
merangsang pembesaran
tahap Schobinger pembangunan

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


136 Michigan Manual Bedah Plastik

Tahap 1: perubahan warna Quiescence-kebiruan dan kehangatan kulit dengan AV


shunting dicatat pada pemeriksaan Doppler.
Tahap 2: Perluasan-AVM mulai membesar dan menunjukkan bruit, sensasi, dan denyut.
Tahap 3: Destruction-mulai berdarah, menyebabkan nyeri, dan menghancurkan jaringan
surround-ing.
Tahap 4: penghancuran Dekompensasi-persistent ke jaringan sekitarnya dengan gagal
jantung.
sindrom terkait
Sindrom Bannayan-Zonana: AVM + microcephaly + lipoma
sindrom Riley-Smith: AVM + microcephaly + pseudopapilledema
Penyakit Osler-Weber-Rendu
Telangiektasi kulit dengan AVMs visceral (paling com-Kendala ini di paru-paru, hati,
otak)
Sering muncul sebagai sering mimisan
Pengobatan
Pengamatan: Digunakan untuk, secara klinis stabil, lesi asimtomatik kecil
Embolisasi dengan eksisi bedah
Digunakan untuk Tahap 3 sampai 4 lesi
Ligasi / embolisasi pembuluh makan proksimal tidak harus per-terbentuk. Dapat
menyebabkan perekrutan kapal terdekat untuk memperburuk AVM.
aku aku aku. Eksisi lokal diperlukan untuk meminimalkan tingkat
kekambuhan. iv. Rekonstruksi dengan flaps sering diperlukan setelah eksisi.
lymphedema
sistem limfatik yang normal
Struktur
Dangkal dan dalam pembuluh limfatik
Sistem limfatik superfisial: Kapal tidak memiliki katup dan mengalir ke sub-dermal dan
sistem limfatik subkutan.
Sistem limfatik dalam: Mengandung katup, yang terletak di bawah fasia otot.
sistem dangkal dan dalam yang dihubungkan oleh kelenjar getah bening.
saluran toraks mengalir ekstremitas bawah, batang kiri, ekstremitas atas kiri.
duct limfatik benar menguras kepala daerah / leher kanan, kanan atas extrem-ity, thorax
kanan.
Fungsi
Mengangkut cairan interstitial ke dalam sistem vaskular.
kilomikron transportasi, trigliserida, dan lemak dari saluran pencernaan ke dalam aliran darah
melalui saluran toraks.
Membersihkan material asing dan partikel untuk menyajikan mereka untuk sistem kekebalan
tubuh.

lymphedema
Definisi: Akumulasi cairan yang kaya protein dalam ruang interstitial karena toa penurunan
setidaknya 80% dari fungsi limfatik.
Postmastectomy Lymphedema:
Sampai dengan 10% wanita setelah operasi kanker payudara memiliki lymphedema.
Lebih umum dalam kasus yang melibatkan XRT atau mastektomi radikal.
Dianggap kurang lazim karena peningkatan digunakan dari sentinal biopsi kelenjar getah
bening.
Presentasi adalah bengkak, lengan menyakitkan, yang pada peningkatan risiko untuk infeksi.
lymphedema kronis: Disebabkan oleh peradangan persisten dan fibrosis whichthen
menyebabkan lemak dan deposisi jaringan fibrosa.
lokasi umum
ekstremitas bawah (90%)
ekstremitas atas (10%)
Terjadi pada setidaknya 8% dari wanita setelah mastektomi
Terjadi pada setidaknya 35% dari wanita setelah aksila diseksi dan radiasi

alat kelamin (<1%)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 15 Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato 137

Perbedaan diagnosa
stasis vena
Kondisi overload cairan
gagal jantung kongestif
penyakit ginjal
Penyakit hati
Berkurang kadar protein intravascular
Diagnosa
Sejarah dan pemeriksaan fisik
pembedahan atau trauma
Perjalanan ke luar negeri: Kepedulian untuk Wuchereria bancrofti (filariasis)
malnutrisi
Pemeriksaan
Nonpitting edema yang biasanya mempengaruhi tangan / kaki
Biasanya tidak menyakitkan
aku aku aku. perubahan pigmen minimal atau ulserasi
Sering unilateral (dapat mengukur lingkar ekstremitas untuk mendokumentasikan
progres-sion penyakit)
Kandungan protein cairan adalah 1 sampai 5 g / dL
Positif stemmer tanda: Ketidakmampuan untuk memahami dasar kedua kaki atau jari
karena penebalan jaringan subkutan.
studi diagnostik
Limfoskintigrafi (Emas uji standar): Sensitivitas: 97%; spesifisitas: 100%

studi kedokteran nuklir yang memetakan sistem limfatik dan dapat mengidentifikasi poin
dari penyumbatan
Lymphangiogram: Dapat menyebabkan memburuknya penyakit akibat suntikan kontras.

CT scan: Dapat membedakan lymphedema dari stasis vena berdasarkan tebal-ness kulit /
kompartemen otot dan penampilan cairan.
Doppler / US: Gunakan untuk menyingkirkan penyebab lain dari tungkai asimetris
(misalnya, trombosis vena dalam, stasis vena).
Klasifikasi
Utama
Kongenital (15%). Penyakit Milroy ini: pembangunan yang timpang kongenital sistem
limfatik menyebabkan lymphedema dan steatorrhea, sistem kekebalan tubuh rusak
diperantarai sel, penyakit familial.
Lymphedema praecox (75%)
Onset pada 1 sampai 35 tahun
Sering terjadi dengan pubertas
Paling sering mempengaruhi ekstremitas bawah
aku aku aku. Lymphedema tarda (10%): Onset di lebih dari 35 tahun
Sekunder. Disebabkan oleh obstruksi mekanik / disfungsi anatomi ofan sistem limfatik
dinyatakan normal
Infeksi: Wuchereria bancrofti
iatrogenik
Trauma saluran limfatik
Eksisi kelenjar getah bening
Stenosis saluran karena radiasi
trauma
Lainnya: Penyakit autoimun, keganasan (primer atau metastasis ke kelenjar getah
bening), pertumbuhan jinak
komplikasi
selulitis
Dapat berkembang secara agresif untuk sepsis dan kematian
Memulai pengobatan segera dengan antibiotik oral
aku aku aku. Memiliki ambang yang rendah untuk memulai pengobatan antibiotik IV
Pertimbangkan antibiotik profilaksis pada pasien yang memiliki lebih dari tiga episode
selulitis per tahun

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


138 Michigan Manual Bedah Plastik

Ulserasi (lebih umum pada stasis vena)


Penebalan kulit / perubahan kulit verrucous
d. Lymphangiosarcoma (<1% kejadian): Harus biopsi semua lesi mengenai
Pengobatan
Elevasi dengan kebersihan kulit yang tepat
Gunakan solusi pH rendah dan produk berbasis air
Berguna untuk sebagian besar pasien
Kompresi
Pembalut, stoking, pijat, perangkat kompresi pneumatik
Dapat mengurangi volume ekstremitas sebesar 25% sampai 60%, tergantung pada
perangkat yang digunakan.
manajemen bedah
indikasi
kerugian yang signifikan dari fungsi
sering infeksi
Kegagalan manajemen konservatif / medis
morbiditas psikologis yang signifikan
Pilihan bedah
Untuk mengembalikan aliran limfatik
Lymphangioplasty
transposisi Flap
Mikro anastomosis grafting microlymphatic
Anastomosis dari limfatik untuk vena yang paling umum teknologi-nique;
Transfer kelenjar getah bening yang mulai populer
Tradisional dianggap tidak dapat diandalkan; mendapatkan minat baru
akhir-akhir
Untuk cukai kelebihan jaringan
Charles operasi: Eksisi semua jaringan ke tingkat otot dengan pencangkokan
kulit untuk cakupan; jarang dilakukan hari ini.
Bertahap eksisi subkutan: flaps kulit dipertahankan, hanya jaringan subkutan
yang dipotong, paling umum dilakukan teknik exci-sional.
Suction-dibantu lipectomy: teknik Liposuction digunakan untuk menghilangkan
jaringan subkutan, umumnya di ekstremitas atas dan di tahap awal penyakit.

tato
Definisi: bahan asing disuntikkan ke dalam kulit yang menembus dermis andleads ke / tanda permanen
terlihat pada kulit

Penggunaan tato
tato dekoratif
ProfesionalPertumbuhan -explosive prevalensi di Amerika Serikat pada lalu gen-timbangkan
(sepertiga dari seluruh orang dewasa di bawah usia 30 memiliki setidaknya satu); dasar karbon
digunakan untuk pewarna hitam, berbagai logam untuk pigmen warna lain.
Amatir-variable mendalam; lebih luas ukuran partikel, dengan particlesrefractory lebih besar
laser
tato kosmetik: Digunakan untuk menonjolkan kelopak mata / alis, rambut meniru. Ferrousoxide
adalah pigmen yang umum digunakan.
tato rekonstruksi
Puting-areolar rekonstruksi kompleks: Lakukan 2 sampai 3 bulan setelah berbasis implan
rekonstruksi rekonstruksi / tutup selesai.
Vitiligo: Terutama berguna jika besar, daerah fokus yang terlibat

Metode penghapusan tato


A. Penghancuran tato: Penghapusan epidermis dan dermis superfisial
Nd: YAG laser
coagulator inframerah

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 15 Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato 139

chemical peeling
dermabrasi
cryosurgery
Dermaplaning
penghapusan inflamasi: Menginduksi penghapusan atau difusi pigmen
asam tanat
Asam oksalat
urea
eksisi bedah: Mengharuskan bekas luka bedah dalam pertukaran untuk penghapusan tato
eksisi sederhana dengan penutupan primer untuk tato kecil
Eksisi dengan cakupan penutup / graft untuk yang lebih besar
laser pigmen warna tato tertentu:
Merah, oranye, dan kuning: Q-switched Nd: YAG (532-nm) atau pewarna berdenyut (510-nm)
laser
Hitam, biru, dan hijau: Q-switched alexandrite (755-nm) dan Q-switched ruby (694-nm) laser.
Black: Q-switched Nd: YAG (1064-nm) adalah optimal untuk pigmen hitam.

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Apa perbedaan antara waktu penyajian hemangioma dibandingkan malformasi vaskular?
malformasi vaskular yang hadir pada saat lahir dan terus berkembang sebagai usia anak. Mereka tidak
rumit. hemangioma infantil hadir setelah lahir dan terus berkembang sampai kira-kira satu tahun setelah
waktu mereka sering mulai rumit. Pengecualian adalah hemangioma kongenital yang hadir pada saat
lahir.
Dengan usia berapa melakukan sebagian hemangioma rumit?
Kebanyakan hemangioma rumit oleh 5 sampai 7 tahun. Sekitar 50% dari lesi rumit pada usia 5. Sekitar
70% dari lesi rumit pada usia 7.
Apa indikasi untuk melakukan intervensi operasi pada hemangioma?
Obstruksi atau deformasi struktur penting seperti mata atau saluran napas.
Perdarahan atau ulserasi yang tidak responsif terhadap manajemen farmakologis. 3. daerah Mudah Kena
Cukai dengan potensi untuk bekas luka diterima.
Apa distribusi saraf yang noda port-wine biasanya mempengaruhi? V1
dan V2 cabang V. saraf kranial
Nama sindrom yang berbeda terkait dengan hemangioma dan pembuluh darah malforma-tions bersama
dengan tanda-tanda terkait.
Lihat Bagian IIF, IIIC, dan IIIF untuk rincian.

Bacaan Rekomendasi
Chim H, Drolet B, Duffy K, Koshima saya, Gosain AK. anomali pembuluh darah dan lymphedema. Plast
ReconstrSurg. 2010; 126 (2): 55e-69e. PMID: 20679788
Pohl L, Kaiser K, Raulin C. Kesalahan dan rekomendasi dalam kasus laser tato dekoratif dengan lesi
berpigmen: laporan kasus dan kajian literatur. JAMA Dermatol. 2013; 149 (9): 1087-1089. PMID:
23903803

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


16 Karsinoma sel skuamosa
Kepala dan Leher

K. Kelly Gallagher

Epidemiologi
karsinoma sel skuamosa (SCC) adalah kanker paling umum yang melibatkan situs mukosa kepala
andneck (account untuk 90% dari keganasan)
Paling sering terjadi dalam dekade keenam dan ketujuh hidup
Insidensi meningkat dengan usia
Laki-laki ke perempuan rasio adalah sekitar 2: 1
Faktor risiko
Tembakau (termasuk tanpa asap / mengunyah tembakau)
Alkohol: bersinergi dengan tembakau; meningkatkan risiko oleh 10 sampai 15 kali lipat
Manusia papilloma virus (HPV): Bertanggung jawab untuk meningkatkan kejadian orofaringeal
SCC
virus Epstein-Barr (EBV): Terkait dengan nasofaring SCC
Miskin kesehatan gigi
iritasi kronis (yaitu, gigi palsu tidak pas)
Sindrom Plummer-Vinson (achlorhydria, anemia defisiensi besi, disfagia, atrofi mukosa)
Sipilis
lichen planus
imunosupresi kronis
pinang: umum dalam populasi India
Patologi
lesi premalignant
Membutuhkan dekat tindak lanjut; Biopsi diperlukan untuk menyingkirkan komponen
invasif
leukoplakia
deskripsi klinis mukosa tambal sulam putih
Merupakan hiperplasia epitel, biasanya sekunder terhadap trauma
Mungkin pelabuhan displasia, karsinoma in situ, atau invasif SCC
eritroplakia: deskripsi klinis patch mukosa merah "seperti beludru"
insiden yang lebih tinggi dari SCCA terkait dibandingkan leukoplakia
Biopsi diperlukan untuk menyingkirkan SCCA
lichen planus
Putih, papula inflamasi datar melibatkan mukosa mulut
5% mengalami transformasi maligna
varian kotor SCCA
Jenis ulseratif: jenis yang paling umum dari rongga mulut SCCA
Jenis infiltratif
Sering ditemukan di lidah SCCA
Diagnosis membutuhkan palpasi hati
Jenis exophytic
menyebar dangkal
Kurang agresif / kurang mungkin untuk bermetastasis
SCCA histologi
Tiga varian histologis (Baik, sedang, dan buruk dibedakan)

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

140

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 16 Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher 141

lesi baik dibedakan memiliki peningkatan jumlah keratin dan memprediksi prognosis abetter.
karsinoma nasofaring memiliki Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi terpisah.
Sebuah. WHO tipe I:SCCA; mewakili 25% dari karsinoma nasofaring
Tidak terkait dengan EBV
prognosis yang lebih buruk
Kurang sensitif terhadap radiasi
WHO ketik II: nonkeratinizing; 12% tumor
Terkait dengan EBV
prognosis yang lebih baik
Sensitif terhadap radiasi
WHO ketik III: Berdiferensiasi (termasuk lymphoepithelioma, anaplasticand varian sel
jernih); >60% tumor
Terkait dengan EBV
prognosis yang lebih baik
Sensitif terhadap radiasi
karsinoma verrucous (Tumor Ackerman)
Langka varian SCCA
Paling sering melibatkan mukosa bukal diikuti oleh mukosa gingiva
exophytic; morfologi papiler
Mendalam infiltrasi dan metastasis jarang
Pengobatan
eksisi bedah dengan hanya beberapa milimeter margin
Serial sectioning patologi spesimen yang diperlukan untuk menyingkirkan menyimpan
invasif SCCA.
Peran radiasi kontroversial karena potensi transformasi intoan anaplastik / lesi agresif.
penyakit metastasis
spread Regional ke kelenjar getah bening leher rahim
Mengikuti pola diprediksi tergantung pada lokasi tumor primer.
Tumor garis tengah dapat mengalir ke cekungan nodal bilateral.
Faktor prognostik yang buruk termasuk keterlibatan beberapa kelenjar getah bening,
kehadiran ekstrakapsular spread (ECS), invasi perineural, dan node kusut.
metastasis jauh paling sering ke paru-paru, dan kadang-kadang ke tulang.

Anatomi
Rongga mulut
Memanjang dari kulit-vermilion bibir junction posterior ke persimpangan tersebut yang
palatum keras dan lunak dan papila sirkumvalata.
Rongga mulut dibagi menjadi beberapa subsites
bibir
mukosa bukal
Atas dan ridge alveolar yang lebih rendah
Retromolar trigonum (RMT)
Dasar mulut (FOM)
keras langit-langit
Anterior dua pertiga lidah
faring dibagi menjadi tiga subsites
nasofaring: Memanjang dari dasar tengkorak superior ke hardpalate lembut dan inferior; dari
hidung choanae / septum ke dinding posterior faring. Subsites dari nasofaring meliputi:
Fossa dari Rosenmuller
Torus dan lubang dari tabung Eustachian
Lateral dan posterior dinding
orofaring
perbatasan anterior: papila sirkumvalata
batas lateral: Amandel, fossa tonsil, dan pilar tonsil

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


142 Michigan Manual Bedah Plastik

batas posterior: dinding faring posterior


batas inferior: Lantai vallecula (ruang antara pangkal lidah (BOT) dan epiglotis)
perbatasan unggul: Lembut langit-langit
cincin Weldeyer ini, dalam orofaring, termasuk jaringan limfoid dari palatine dan lingual
tonsil
hipofaring: Memanjang dari lantai vallecula dan lipatan aryepiglottic toinferior perbatasan
kartilago krikoid; berisi tiga subsites.
sinus piriformis
dinding faring posterior
Postcricoid wilayah / pharyngoesophageal junction (setidaknya umum)
Laring: Tiga subsites
Supraglottis (30% dari laring SCCA)
Dipisahkan dari glotis oleh bidang horizontal melalui ventrikel (ruang antara pita suara
benar dan yang salah).
Termasuk epiglotis, lipatan aryepiglottic, aritenoid, pita suara palsu, dan ventrikel.
Celah suara (50% sampai 70% dari laring SCCA)
Memanjang dari ventrikel ke 1 cm di bawah tepi bebas dari pita suara yang benar.
Termasuk pita benar suara, anterior, dan komisura posterior.
"Transglottic" tumor menyeberang glotis dalam kontinuitas dengan situs lain
subglottis: Memanjang dari glotis ke perbatasan inferior cincin krikoid.
ruang lain
ruang pra-epiglottic
Terikat superior oleh ligamentum hyoepiglottic dan vallecula, anterior oleh ligamen
thyrohyoid, dan posterior oleh epiglotis dan ligamen thyroepiglottic.
Epiglotis infrahyoid memiliki banyak lubang di tulang rawan yang memungkinkan kanker
dengan mudah menyebar dari laring ke ruang ini.
ruang Paraglottic
ruang potensial antara kartilago tiroid dan dinding mukosa medial sinus piriformis.
Terus menerus dengan pre-epiglottic ruang anterior dan superior.
ruang Reinke ini: Antara benar epitel pita suara dan otot thyroarytenoid.
tingkat drainase limfatik leher (Gambar. 16-1)
Tingkat I (submental / submandibular segitiga): Terikat oleh anterior andposterior otot
digastrikus, tulang hyoid rendah, dan tubuh mandibula.
Tingkat II (jugularis atas): Terikat oleh dasar tengkorak, batas inferior hyoid, otot stylohyoid,
dan batas lateral otot sternokleidomastoid (SCM).

Gambar 16-1. tingkat drainase limfatik leher. Tingkat I, submental dan submandibularlymph simpul
kelompok; Tingkat II, kelompok jugularis atas; tingkat III, kelompok jugularis tengah; Tingkat IV,
kelompok jugularis lebih rendah; Tingkat V, kelompok segitiga posterior; Tingkat VI, kelompok
kompartemen anterior. (Dari Fischer JF, ed Penguasaan Bedah 6 ed Philadelphia, PA:... Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.)

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 16 Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher 143

Tingkat III (mid-jugularis): Terikat oleh batas inferior hyoid, batas inferior ofcricoid tulang
rawan, perbatasan lateral sternohyoid, dan lateral SCM.
Tingkat IV (jugularis rendah): Terikat oleh asrama inferior kartilago krikoid, klavikula, batas
lateral otot sternohyoideus, dan batas lateral dari SCM.
Tingkat V (segitiga posterior): Terikat oleh puncak SCM dan trapezius otot, tulang selangka,
batas posterior SCM, dan perbatasan anterior otot trapezius.
Tingkat VI (mediastinum atas): Terikat dengan tulang hyoid, kedudukan suprasternal, dan
arteri karotid.

IV. Tumor, node, metastasis (TNM) sistem pementasan


Sistem stadium klinis
Tahap dilambangkan dengan angka Romawi (Tabel 16-1)
Memperhitungkan T, tingkat N, dan M untuk memberikan tahap klinis
Pengobatan dan prognosis ditentukan oleh tahap
tumor primer (T)
rongga mulut (OC)
TX: Tidak bisa menilai
T0: Tidak ada bukti tumor
Tis: Karsinoma in situ
T1: 2 cm
T2: >2 cm dan 4 cm
T3: >4 cm
T4a: Menyerang struktur yang berdekatan (tulang kortikal, ekstrinsik lidah muscula-
mendatang, saraf alveolar, dasar mulut, sinus maksilaris, kulit wajah).
T4b: Menyerang ruang masticator, piring pterygoideus, dasar tengkorak, atau melukai arteri
karotid internal.
Orofaring (OP)
T1: 2 cm
T2: >2 cm dan 4 cm
T3: >4 cm
T4a: Menyerang laring, ekstrinsik lidah otot, otot pterygoideus medialis, piring keras, atau
mandibula
T4b: Menyerang otot lateral yang pterygoideus, piring pterygoideus, nasofaring lateral,
dasar tengkorak, atau melukai arteri karotis
Hipofaring (HP)
T1: Tumor terbatas pada 1 subsite atau 2 cm
T2: Tumor melibatkan lebih dari 1 subsite atau >2 cm (dan 4 cm) tanpa fiksasi pita suara
T3: >4 cm atau fiksasi pita suara atau ekstensi ke kerongkongan
T4a: Menyerang tiroid / krikoid tulang rawan, tulang hyoid, kelenjar tiroid, esopha-gus, otot
tali / jaringan subkutan
T4b: Menyerang fascia prevertebral, mediastinum, atau melukai arteri karotis
Nasofaring (NP)
T1: Terbatas pada nasofaring
T2a: Memperpanjang ke jaringan lunak OP / rongga hidung tanpa ekstensi parapharyngeal

tabel 16-1 H & N SCCA TNM Staging Sistem

N0 N1 N2-3 atau Apa saja w / M1

T1 saya
T2 II
AKU AKU
T3 AKU
T4 IV

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


144 Michigan Manual Bedah Plastik

T2b: Setiap tumor dengan ekstensi parapharyngeal.


T3: Melibatkan struktur tulang atau sinus paranasal.
T4: ekstensi intrakranial, keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbit,
atau ruang masticator.
Supraglottis
T1: Terbatas untuk satu subsite dengan gerakan pita suara normal.
T2: Menyerang mukosa lebih dari satu supraglottic atau glot-tic berdekatan subsite atau
wilayah luar supraglottis (BOT, vallecula, dinding medial pyriform sinus) tanpa fiksasi pita
suara.
T3: Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara atau invasi daerah postcricoid,
ruang pra-epiglottic, ruang paraglottic, atau dalam tulang rawan korteks tiroid.
T4a: Invasi melalui kartilago tiroid atau invasi luar laring (yaitu, tra-chea, dalam ekstrinsik
lidah otot, otot tali, kelenjar tiroid, atau esofagus).

T4b: Menyerang ruang prevertebral, mediastinum, atau melukai arteri karotis


Celah suara
T1a: Terbatas untuk satu pita suara dengan mobilitas normal.
T1b: Melibatkan kedua pita suara dengan mobilitas normal.
T2: Ekstensi untuk supraglottis atau subglottis atau gangguan mobilitas pita suara.
T3: Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara; Invasi ruang paraglot-tic atau inner
kartilago korteks tiroid.
T4a: Invasi melalui kartilago tiroid atau invasi luar laring (yaitu, trakea, dalam ekstrinsik
lidah otot, otot tali, kelenjar tiroid, atau esofagus).
T4b: Menyerang ruang prevertebral, mediastinum, atau melukai arteri karotis.
subglottis
T1: Terbatas untuk subglottis
T2: Memperpanjang ke pita suara (s) dengan mobilitas normal atau terganggu
T3: Terbatas untuk laring dengan fiksasi pita suara
T4a: Invasi melalui kartilago tiroid atau invasi luar laring (yaitu, tra-chea, dalam ekstrinsik
lidah otot, otot tali, kelenjar tiroid, atau esofagus)

T4b: Menyerang ruang prevertebral, mediastinum, atau melukai arteri karotis


kelenjar getah bening regional (N)
Nx: Tidak bisa menilai
N0: Tidak ada keterlibatan daerah
N1: simpul ipsilateral bening 3 cm
N2a: Single ipsilateral kelenjar getah bening >3 cm tapi 6 cm
N2B: Beberapa getah bening ipsilateral bening semua 6 cm
N2C: simpul Bilateral atau kontralateral getah bening 6 cm
N3: kelenjar getah bening >6 cm
Distant metastasis (M)
Mx: Tidak bisa menilai
M0: Tidak ada metastasis jauh
M1: metastasis Jauh

Evaluasi
Sejarah
Durasi lesi atau massa, dan kecepatan pembesaran, harus ditentukan
gejala yang terkait dapat mencakup
nyeri terlokalisasi
Odynophagia (sakit saat menelan)
Otalgia (disebut sakit telinga)
Suara serak (menunjukkan keterlibatan glotis)
Disfagia (kesulitan menelan)
berat badan
Sesak napas / stridor
hemoptisis

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 16 Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher 145

Sejarah sosial
penggunaan tembakau (Tipe; jumlah tahun)
Alkohol (Tipe; harian jumlah yang dikonsumsi) -patient mungkin memerlukan benzodiazepin
prophylaxiswith untuk mencegah tremor delirium (DTS) jika rawat inap direncanakan

riwayat medis masa lalu


sejarah masa lalu dari kepala dan leher SCCA
Sebelumnya paparan radiasi

pemeriksaan fisik
membran timpani: efusi telinga tengah dapat menunjukkan massa nasofaring
Rongga mulut
Negara gigi adalah penting untuk radiasi dan pertimbangan rekonstruksi. Gigi mungkin perlu
diekstrak jika mereka memiliki karies berlebihan sebelum terapi radiasi (pasca-XRT ekstraksi
dapat menghasut acara di osteoradione-crosis).

Catatan ukuran dan lokasi lesi yang mencurigakan.


Mengomentari fiksasi lesi ke sekitarnya tulang.
Jelaskan perpanjangan tumor dengan mencatat semua struktur yang terlibat
Deviasi lidah pada penonjolan menunjukkan keterlibatan saraf hipoglossus (CN XII) ipsilateral
penyimpangan.
Trismus (ketidakmampuan untuk sepenuhnya terbuka mulut) menunjukkan kemungkinan
keterlibatan otot pter-ygoid, otot masseter, dan / atau fossa infratemporal.
orofaring
Catatan ukuran dan lokasi lesi yang mencurigakan
Mengomentari fiksasi ke tulang di sekitarnya
Jelaskan perpanjangan tumor
Palpasi BOT dan RMT karena lesi dapat menyusup dan / atau sulit untuk memvisualisasikan.

Pangkal tenggorokan
Melakukan pemeriksaan langsung dengan cermin visualisasi.
visualisasi langsung dengan laringoskopi fleksibel harus dilakukan.
Menilai jalan nafas, porsi hidung langit-langit lunak, mobilitas pita suara, sinus piriformis,
epiglotis, dan vallecula.
Mengantisipasi potensi kebutuhan untuk saluran napas bedah sebelum perawatan.
Leher
palpasi hati untuk limfadenopati servikal dilakukan.
Mengomentari ukuran node, lokasi, dan fiksasi.
"Kelenjar getah bening" lebih besar dari 3 cm adalah node cenderung kusut.
Massa leher juga dapat merupakan ekstensi tumor langsung.
Fiksasi laring (hilangnya krepitus laring dan kemampuan untuk bergerak laring sisi ke sisi)
merupakan indikasi dari ekstensi tumor extralaryngeal.

penelitian laboratorium
CBC
Studi koagulasi (PT, PTT)
panel elektrolit
enzim hati, termasuk alkaline phosphatase

IV. studi radiografi


CT scan leher dengan kontras (aksial dan koronal)
Evaluasi ekstensi tumor
Menilai tulang dan tulang rawan invasi
Mengevaluasi keterlibatan kelenjar getah bening leher rahim
Mengevaluasi keterlibatan kapal besar / bungkus
MRI adalah membantu dalam mengevaluasi keterlibatan dasar tengkorak dan invasi saraf
Panorex berguna untuk mengevaluasi keterlibatan tulang rahang bawah jika CT scan isequivocal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


146 Michigan Manual Bedah Plastik

Dada X-ray digunakan untuk layar untuk metastasis paru


Setiap nodul membutuhkan evaluasi lebih lanjut dengan CT dada.
Kebanyakan ahli bedah menganjurkan CT dada untuk setiap pasien dengan berulang SCCA
atau dengan stadium lanjut penyakit III / IV karena lebih sensitif dibandingkan CXR.
pengujian emisi positron (PET)
Jaringan dengan tingkat metabolisme yang tinggi (seperti tumor) menunjukkan peningkatan
serapan radioaktif 18-fluorodeoxyglucose (FDG aviditas).
Dapat membantu dalam membedakan perubahan pasca-radiasi dari tumor, dan dalam bekerja
sampai penyakit gaib nodal, metastasis paru, dan primary sekunder.
Evaluasi respon pasca-pengobatan setelah kemoradiasi (biasanya 12 minggu setelah selesai).
Pemindai tulang mengevaluasi untuk lesi metastasis pada pasien dengan kadar
alkalinephosphatase, fraktur baru-baru ini, atau nyeri tulang.
barium menelan digunakan untuk mengevaluasi keterlibatan esophageal serviks jika
rigidesophagoscopy tidak dapat dilakukan.

diagnosis V. histologis
Biopsi dari tumor primer dapat dilakukan dalam pengaturan klinik dengan anestesi lokal atau di OR
di bawah anestesi umum tergantung pada lokasi anatomi.
Aspirasi jarum halus (FNA) dari massa leher digunakan untuk menilai metastasis serviks.

VI. laringoskopi (DL)


Evaluasi formal ekstensi tumor di bawah anestesi umum ( "tumor pemetaan").
Sering memberikan visualisasi yang lebih baik dibandingkan dengan ujian klinik karena kepala dan
leher otot santai
esophagoscopy kaku dan rigid / bronkoskopi fleksibel dapat dilakukan pada waktu yang sama untuk
mengevaluasi lesi primer kedua sinkron.

VII. pertimbangan tambahan


cukai jantung oleh tim kardiologi
ujian gizi
gizi yang cukup sangat penting untuk penyembuhan pasca operasi.
Pasien mungkin memerlukan nutrisi tambahan.
Jika disfagia / odynophagia akan bermasalah, pertimbangkan penempatan tabung pengisi
nasogastrik.
Jika nutrisi jangka panjang mungkin akan menjadi masalah, pertimbangkan tabung PEG.
pemeriksaan gigi: Pasien yang menjalani terapi radiasi harus miskin dentitionextracted sebelum
perawatan untuk menghindari karies, pembentukan abses, dan osteo-radionecrosis.

tes fungsi paru (PFTS) diperlukan jika pasien sedang dipertimbangkan forlaryngeal operasi
konservasi (hemilaryngectomy, supracricoid, dll).

Pengobatan
anggota tim I. Multidisiplin
Tim extirpative bedah
Tim rekonstruksi bedah
onkologi medis
onkologi radiasi
Radiolog
Terapi bicara
Dokter Gigi / prosthodontist
Ahli ilmu gizi
terapis fisik
Pekerja sosial

II. rongga mulut dan faring (tidak termasuk nasofaring)


modalitas pengobatan tunggal (Pembedahan atau terapi radiasi) untuk lesi T1 / T2

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 16 Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher 147

Pembedahan disukai untuk tumor rongga mulut


kontrol locoregional lebih baik dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan
radiasi
Suku cadang efek samping radiasi pasien (lihat bagian Komplikasi)
Cadangan penggunaan radiasi untuk kekambuhan
Bedah dibandingkan radiasi untuk lesi orofaring
Laser transoral dan bedah robotik telah berevolusi sebagai opsi tambahan.
Kemoradiasi HPV + SCC orofaring canggih dengan tarif sur-vival sangat baik.
kepatuhan pasien sangat penting ketika memilih calon.
Awal lesi dengan tingkat tinggi metastasis nodal okultisme (misalnya, orofaring) harus
mencakup radiasi medan leher.
Kekurangan dari XRT: Pasien akan kehilangan ~2 bulan bekerja / kegiatan dan kekambuhan
tumor mungkin sulit untuk mendeteksi dalam pengaturan perubahan postradiasi.
pengobatan multimodality untuk lesi / T4 T3
Operasi dengan terapi radiasi (biasanya pascaoperasi)
protokol pelestarian organ melibatkan kemoterapi (biasanya cisplatin dan 5-FU) dan radiasi
Pasien harus dididik tentang uji klinis tersedia

Pangkal tenggorokan
Glotis SCCA in situ
Awalnya dapat diobati dengan vokal stripping kabel dan dekat tindak lanjut.
Kekambuhan membutuhkan ulangi stripping, eksisi microlaryngeal, radiasi, atau laryngectomy
parsial tergantung pada riwayat pasien dan ukuran tumor.
Glotis T1 / T2 SCCA
radiasi primer dengan 50 sampai 70 Gy selama 5 sampai 8 minggu mempertahankan kualitas
suara dibandingkan dengan operasi.
Bedah dengan laser yang microexcision atau laryngectomy parsial memiliki tingkat
kesembuhan keseluruhan 80% sampai 85%.
metastasis leher jarang (8%) karena limfatik terbatas di wilayah glotis.
tumor laring T3 / T4
Vertikal laryngectomy parsial dibandingkan total laryngectomy (tergantung pada lokasi tumor
dan status paru) dengan radiasi pasca operasi.
protokol pelestarian organ melibatkan kemoterapi (biasanya cisplatin dan 5-FU) dan radiasi
memiliki tingkat ketahanan hidup yang sama dibandingkan operasi primer dengan radiasi pasca
operasi.
subglottic SCCA
Nodal dan tulang rawan keterlibatan umum karena presentasi akhir (presentasi sering
melibatkan obstruksi jalan napas).
Total laryngectomy dengan pembedahan leher bilateral biasanya diperlukan.
radiasi pasca operasi sering diperlukan mengingat akhir presentasi / penyakit lanjut.
kekambuhan Stomal umum (paratrakeal diseksi menganjurkan untuk membantu mencegah
stomal kekambuhan).
rehabilitasi pidato
pidato Terserang: Air dibebaskan dari kerongkongan bergetar dinding posteriorpharyngeal
untuk menghasilkan pidato.
tusukan trakeoesofageal
Sebuah katup satu arah ditempatkan melalui dinding posterior trakea (~1 cm di bawah
pembukaan stoma) ke kerongkongan.
udara paru dialihkan melalui katup bergetar dinding esofagus-faring dan menghasilkan
pidato.
kualitas suara yang superior dibandingkan dengan pidato esofagus.
Kontraindikasi: visi pasien miskin atau ketangkasan; motivasi pasien miskin.
Potensi komplikasi termasuk kebocoran, pembentukan jaringan granulasi, dan infeksi
Candida.
laring buatan (Electrolarynx) elektronik memodulasi dan amplifiesremaining suara vokal
untuk mensimulasikan pidato.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


148 Michigan Manual Bedah Plastik

IV. nasofaring
* Radiasi untuk lesi primer dan leher bilateral
kemoterapi bersamaan mengurangi perkembangan metastasis jauh dan meningkatkan baik bebas
penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk penyakit lanjut.
Salvage diseksi leher diperlukan untuk penyakit nodal persisten berikut kemo-terapi dan radiasi.

Manajemen leher
Selektif diseksi leher
Diseksi leher dengan pelestarian satu atau lebih kelompok kelenjar getah bening.
Indikasi: Digunakan sebagai prosedur pementasan pada pasien tanpa bukti klinis metastasis
nodal (N0 leher) untuk menentukan kebutuhan radiasi leher pasca operasi.
Dimodifikasi diseksi leher radikal
Penghapusan semua serviks kelompok kelenjar getah bening ipsilateral (tingkat I sampai V).
Mempertahankan setidaknya salah satu struktur penting berikut: vena jugularis interna, otot
sternokleidomastoid, atau tulang belakang saraf aksesori (CN XI).
Indikasi: Pengobatan dikenal serviks metastasis kelenjar getah bening di mana vena internal
yang jugularis, SCM, dan tulang belakang aksesori saraf tidak terlibat langsung.

Radikal diseksi leher


Penghapusan semua serviks kelompok kelenjar getah bening ipsilateral (tingkat I sampai V).
Penghapusan semua tiga struktur penting: vena jugularis internal, otot sternokleidomastoid, dan
tulang belakang aksesori saraf (CN XI)
Indikasi: Pengobatan penyakit serviks canggih termasuk beberapa, metastasis kelenjar getah
bening tetap menyerang struktur leher.
Diperpanjang diseksi leher: Melibatkan tambahan kelompok kelenjar getah bening di luar lev-els
I-V atau non-limfatik struktur seperti saraf hypoglossal

VI. Rekonstruksi-Lihat Bab 16: "Prinsip Kepala dan Leher


Rekonstruksi"

VII. komplikasi
bedah
Berdarah
Infeksi / luka breakdown / potensi eksposur arteri karotid
Jaringan parut
Saraf paresis / paralisis (terutama marjinal cabang mandibular dari CN VII dan tulang belakang
saraf aksesori)
pembentukan fistula
aspirasi kronis
Trismus (pembukaan mulut terbatas)
Radiasi
Xerostomia (mulut kering sekunder untuk disfungsi kelenjar ludah; mungkin Palli-diciptakan
dengan obat topikal prosalivatory)
Mucositis: Pasien mungkin memerlukan PEG atau Dobhoff tabung untuk gizi
sakit tekak
Laring dan esofagus jaringan parut / stenosis
Osteoradionekrosis: Pengobatan membutuhkan debridement, perawatan luka lokal;
antibiotik; akhirnya mungkin memerlukan transfer jaringan bebas
Karies gigi
aspirasi kronis

VIII. Mengikuti
janji rutin penting karena HNSCCA memiliki tingkat tinggi kambuh locore-coordinator dan
perkembangan tumor primer kedua
Tahun pertama: Setiap 1 sampai 2 bulan
tahun kedua: Setiap 2 sampai 3 bulan

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 16 Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher 149

(B) tampilan anterolateral

Gambar 16-2. Subklavia dan arteri karotid dan cabang. (. Dari Moore KL, Dalley AF, AgurAM, eds klinis
Oriented Anatomy 6 ed Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.)

Tahun ketiga: Setiap 3 sampai 4 bulan


Keempat dan kelima tahun: Setiap 4 sampai 6 bulan
tahunan sesudahnya
Tahunan dada X-ray untuk mengevaluasi metastasis paru
pasien memancarkan membutuhkan TSH tahunan karena risiko untuk hipotiroidisme

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Apa cabang arteri karotis eksternal?
tiroid superior, naik faring, lingual, oksipital, wajah, auricular posterior, rahang, dan dangkal sementara
Apa hubungan dari CN XI untuk sternokleidomastoid?
Aksesori saraf perjalanan sekitar 1 cm lebih unggul titik Erb
Apa perbedaan antara diseksi leher dimodifikasi dan radikal?
Radikal diseksi leher mengorbankan CN XI, IJ vena, dan SCM. Sebuah dimodifikasi diseksi leher radikal
suku cadang salah satu atau lebih dari tiga struktur ini
Menggambar cabang dari arteri karotis eksternal (Gbr. 16-2)
Gambarkan berbagai tingkat diseksi

Bacaan Rekomendasi
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. radiasi pasca operasi dengan atau tanpa bersamaan kemo-terapi untuk
kepala lanjut secara lokal dan kanker leher. N Engl J Med. 2004; 350: 1945-1952.
Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Pasca operasi radioterapi bersamaan dan kemoterapi untuk risiko
tinggi karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. N Engl J Med. 2004; 350: 1937-1944.
Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. kemoterapi bersamaan dan radioterapi untuk organ pres-ervation
pada kanker laring canggih. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


150 Michigan Manual Bedah Plastik

Funk GF, Karnell LH, Robinson RA. Presentasi, pengobatan dan hasil dari kanker rongga mulut: laporan
National data Kanker Base. Kepala Leher. 2002; 24: 165-180.
Mork J, Lie AK, Glattre E, et al: infeksi Human papillomavirus sebagai faktor risiko untuk karsinoma sel
skuamosa kepala dan leher. N Engl J Med. 2001; 344 (15): 1125-1131.
O'Malley Jr BW, Weinstein GS, Snyder W, et al. operasi transoral robot (DIREKSI) untuk dasar neoplasma
lidah. Laryngoscope. 2006; 116: 1465-1472.
O'Sullivan B, kriteria pementasan Shah J. New TNM untuk tumor kepala dan leher. Semin Surg Oncol. 2003;
21: 30-42.

Pfister DG, Ang KK, Brizel DM, et al. Comprehensive Cancer Jaringan nasional. Kepala dan leher bisa-
perwira. J Natl compr canc jar. 2011; 9 (6): 596-650. PMID: 21636536.
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. pernyataan konsensus pada klasifikasi dan terminologi diseksi leher.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2008; 134: 536-538.
Shah JP. Pola serviks kelenjar getah bening metastasis dari karsinoma skuamosa pada saluran aerodiges-tive
atas. Am J Surg. 1990; 160: 405-409.
Departemen Urusan Veteran laring Cancer Study Group. Induksi kemoterapi ditambah radi-asi dibandingkan
dengan operasi ditambah radiasi pada pasien dengan kanker laring canggih. N Engl JMed. 1991; 324:
1685-1690.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


17 Misa leher dan saliva

Gland Neoplasma
K. Kelly Gallagher

Evaluasi Misa Neck


SEJARAH
Usia pasien
pasien muda lebih sering dikaitkan dengan proses bawaan dan infeksi
pasien yang lebih tua lebih sering memiliki proses neoplastik dan ganas
Durasi dan pola
Tanggal pertama kali dicatat
Pola pertumbuhan: Kehadiran terputus dan fluktuasi dalam ukuran menyarankan proses non-
neoplastik; pertumbuhan yang lambat diikuti oleh pertumbuhan yang cepat menunjukkan proses
neoplastik
gejala yang signifikan yang dapat menyertai massa leher termasuk
Otalgia, disfonia, odynophagia, disfagia, dan nyeri umum
Gejala konstitusional: Demam, menggigil, berkeringat di malam hari atau penurunan berat
badan
Gejala hiper atau hipotiroid: Perubahan tingkat energi, suasana hati, atau sensitivitas
temperatur.
asosiasi potensial atau agen kausal
Riwayat pajanan: TB, hewan (kucing), radiasi, atau nikel
infeksi baru: URI, sinusitis, masalah gigi, atau prosedur gigi baru-baru ini
Sejarah keluarga
sindrom mewarisi
Beberapa tipe I Endokrin Neoplasia * (MEN-I): medullarycarcinoma tiroid, hiperplasia
paratiroid, dan tumor hipofisis
sindrom Li-Fraumeni: Sarkoma dan keganasan lainnya
nevus sel basal sindrom (Gorlin ini): Beberapa karsinoma sel basal dan keratocysts
odontogenik
neurofibromatosis
riwayat keluarga nonsyndromic penyakit jinak atau ganas
Sejarah sosial
Tembakau: Kepala dan leher karsinoma sel skuamosa adalah enam kali lebih mungkin pada
perokok
EtOH: potentiator terutama pada pasien dengan riwayat tembakau positif

PEMERIKSAAN FISIK (Memerlukan pemeriksaan lengkap kepala dan leher, lihat alsoChapter 14:
"Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher")
Kulit: Memeriksa kulit kepala, telinga, wajah, dan leher untuk lesi atau massa.
Mata: Proptosis, gangguan ketajaman visual, atau gerakan ekstraokular perubahan mungkin tanda
massa orbital.
Telinga: Massa atau efusi dapat mengindikasikan obstruksi tabung Eustachian
Hidung: Periksa untuk lesi mukosa hidung dan sinus discharge
rongga mulut / orofaring
Memeriksa tonsil pilar dan faring posterior dinding dan melakukan cermin laringoskopi atau
laringoskopi fleksibel

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

151

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


152 Michigan Manual Bedah Plastik

Meraba dan memeriksa langit-langit, lidah (dorsal, ventral, dan basis), dasar mulut, gingiva,
mukosa bukal, dan bibir
Mengevaluasi aliran saliva (Stenson dan Wharton saluran)
F. Leher
Inspeksi
Evaluasi untuk simetri dan terlihat massa atau lesi
Aktivasi otot dan simetri pada istirahat dan saat menelan
distensi vena jugularis dapat dilihat dengan massa leher atas
Rabaan
Anterior dan posterior segitiga (anterior dan posterior ke otot sternocleido-mastoid),
termasuk simpul daerah bening 1-5
Semua grup kelenjar getah bening diperiksa untuk
Selular versus tetap node
Lembut atau pucat dibandingkan node keras
aku aku aku. Kelembutan pada palpasi
palpasi kelenjar ludah (Lihat di bawah)
palpasi tiroid
Dilakukan dari kedua anterior dan posterior positioning
Dalam istirahat dan saat menelan
Mengevaluasi ukuran, simetri, dan konsistensi
Evaluasi neurologis fungsi saraf kranial
Dapat membantu dalam deteksi dari primer yang tidak diketahui
keterlibatan saraf dapat menjadi indikator dari proses neoplastik yang agresif

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DARI MASSA NECK


* "80% Rule"
* 80% dari massa leher nonthyroid pada orang dewasa adalah neoplastik, 80% dari
theseare ganas, 80% di antaranya adalah metastasis, dan 80% di antaranya adalah dari prima-
luka di atas klavikula
* 80% dari massa leher pada anak-anak adalah inflamasi atau jinak
* Jenis massa leher diprediksi oleh lokasi
Garis tengah: Teratoma, dermoid, atau tiroglosus saluran kista
segitiga anterior: Branchial anomali sumbing atau kelenjar getah bening (situs untuk
nodaldrainage situs intra dan ekstraoral)
segitiga posterior: Kelenjar getah bening (situs untuk drainase nodal situs andextraoral intra)
situs Regional sugestif dari proses penyakit lokal
kelenjar gondok
kelenjar ludah (parotis, submandibula, dan sublingual)
adenitis
Node lebih besar dari 1,5 cm diameter dianggap abnormal
etiologi bakteri includeStreptococcus, Staphylococcus, Mycobacterium, demam Catscratch
(Bartonella), Tularemia, dan Actinomyces
penyebab virus termasuk virus Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex
virus (HSV), HIV, rhinovirus, dan adenovirus
infeksi jamur yang kemungkinan disebabkan oleh coccidiodomycosis
Toksoplasmosis dapat menyebabkan limfadenitis umum atau fokal.
terapi empirik dengan antibiotik selama 10 hari sampai 2 minggu diindikasikan jika themass
adalah inflamasi
Mengobati penyebab paling umum dalam diagnosis diferensial berdasarkan riwayat,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik yang tepat
Tutup tindak lanjut pengobatan empirik diperlukan
Kegigihan dari adenitis lebih besar dari 2 minggu membutuhkan pekerjaan tambahan-up dan
pengobatan
massa leher kongenital
anomali sumbing branchial
Bangkitlah dari primitif lengkungan branchial, celah, dan kantong
Mungkin termasuk kista, fistula, atau sinus

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 17 Misa Leher dan kelenjar ludah Neoplasma 153

* Sumbing I: saluran pendengaran eksternal


sumbing II
Paling umum
* Jalankan bawah tengah / sternoclydomastoid lebih rendah dan lebih CN IX
Berjalan di bawah ECA dan lebih karotis internal terhadap fossa tonsil
anomali sumbing branchial ketiga dan keempat
Sumbing III: Mirip dengan sumbing II tetapi berjalan di bawah ICA
Diobati dengan eksisi kista atau sinus; mungkin rumit dalam beberapa kasus kista
lengkungan branchial kedua, dan mungkin saja di sekitar arteri karotis
Tiroglosus saluran kista
Sisa tiroglosus epitel duktus
* Terjadi di mana saja dari sekum foramen lidah ke kedudukan suprasternal
Sering ditemukan di garis tengah
Yang paling sering didiagnosis dalam dua dekade pertama kehidupan
Diobati dengan eksisi lengkap dari saluran kista, penurunan tingkat kekambuhan jika tulang
hyoid termasuk dalam eksisi (prosedur Sistrunk)
kista dermoid
kista teratoma seperti mengandung dua bukan tiga (teratoma) kuman lapisan
* Sering muncul sebagai garis tengah massa pucat; yang paling umum pada orang
dewasa muda
Biasanya setuju untuk eksisi lokal
Pre-op CT dianjurkan untuk menyingkirkan
Perpanjangan dermoid melalui meja posterior yang akan membutuhkan intervensi
bedah saraf
* Glioma atau encephalocele
massa tiroid
Nodul soliter: Kista, jinak, atau neoplasma ganas
multinodular goiter: Beracun atau tidak beracun
Inflamasi / autoimun: Reidel, Hashimoto, dan De Quervain tiroiditis
Keganasan: karsinoma papiler, karsinoma folikular, tumor sel Hrthle, karsinoma meduler, dan
karsinoma anaplastik. Sebagian besar kanker tiroid kelas rendah (papiler dan folikuler) dan
setuju untuk bedah exci-sion. tumor anaplastik berhubungan dengan mortalitas yang tinggi dan
biasanya tidak diperlakukan pembedahan.
massa leher neoplastik
Jinak
Mesenchymal: Fibroma, lipoma, leiomioma, rhabdomyoma, dan tumor saraf biasanya
setuju untuk reseksi
Saliva massa kelenjar: Lihat di bawah
massa vaskular: malformasi vaskular (tidak neoplasma; sebenarnya con-genital anomali),
hemangioma, limfangioma (Lihat Bab 15: "Vascular Anomali, Lymphedema, dan Tato")
Ganas
Sarkoma: Fibrosarcoma, Liposarkoma, neurofibrosarcoma, dan angiosar-koma. Biasanya
setuju untuk manajemen bedah dengan atau tanpa radio-terapi (lihat Bab 13: "Kulit ganas
dan Lesi Soft Tissue")
tumor saliva: Lihat di bawah
limfoma
metastasis
Situs daerah utama untuk kepala dan leher keganasan menyebar ke kelenjar getah bening
leher rahim
Esofagus dan paru tumor

IV. STUDI DIAGANOSTIC


USG dengan Doppler: Berguna untuk penentuan kistik vs kompleks ver-sus yang solid; menunjukkan
hubungan dengan struktur yang berdekatan (tiroid, kelenjar getah bening); dan bimbingan untuk
aspirasi jarum halus (FNA). USG sangat baik untuk pencitraan diagnostik gangguan tiroid.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


154 Michigan Manual Bedah Plastik

MRI: Terbaik untuk evaluasi lesi primer langit-langit, parotis, dan ruang andparapharyngeal retro
CT dengan kontras: Evaluasi node>1 sampai 1,5 cm, terutama dengan nekrotik cen-ter lebih besar
dari 3 mm; evaluasi perpanjangan ekstrakapsular penyakit nodal
FNA ini sangat berguna untuk massa tiroid dan massa padat leher. Accuracyis sangat tergantung
pada operator dan pengalaman cytopathologist.
Studi kedokteran nuklir: scan penyerapan tiroid dapat berguna untuk determinewhether massa
secara aktif eksekusi yodium (dan karena itu cenderung jinak). scan kelenjar ludah (lihat di bawah).
Indikasi untuk biopsi terbuka dari massa leher
Gigih untuk lebih dari 3 minggu
metastatik mungkin tanpa bukti tumor primer
endoskopi negatif dengan beberapa biopsi acak
negatif FNA
limfoma kemungkinan

Kelenjar ludah Neoplasma


Kelenjar ludah ANATOMI
Kelenjar berkembang selama 6 minggu 8 kehamilan sebagai ektoderm lisan endoderm
andnasopharyngeal
Kelenjar parotis
* Parotid yang terletak di leher bagian atas preauricular (Ekor) dengan lobus andsuperficial
mendalam. Saraf wajah memisahkan lobus.
Fasia sekitar kelenjar merupakan perluasan dari lapisan dangkal dari fasia leher rahim dalam
Kelenjar ini terdiri terutama dari asinus serosa
* Duktus Stenson ini timbul dari perbatasan anterior dari parotis dan memasuki rongga
mulut pada tingkat molar kedua rahang atas
Submandibular (submaxillary) kelenjar
Terletak di segitiga submandibula
Dikelilingi oleh pemisahan lapisan superfisial dari fasia leher rahim yang mendalam
* Lendir dan asinus serosa yang, bersama dengan parotis, yang bertanggung jawab untuk
sebagian besar produksi air liur.
saluran Wharton muncul dari kelenjar medial dan memasuki rongga mulut di lantai anterior dari
mulut
Erat terkait dengan saraf lingual yang mengirimkan serat otonom pada kelenjar
kelenjar sublingual
Terletak di lantai anterior mulut tepat di bawah mukosa
Tidak ada meliputi fasia
lendir asinus
Dikeringkan oleh beberapa saluran dari Rivinus sepanjang aspek unggulannya memasuki
rongga mulut. Kadang-kadang, perpaduan dari saluran ini membentuk duktus Bartholin yang
bermuara duktus Wharton.
kelenjar ludah minor
600 ke 1.000 kelenjar yang terletak tepat di bawah lapisan submukosa dari rongga mulut
Tidak ada meliputi fasia
Terutama mukosa mensekresi kelenjar
sistem duktus sederhana yang bermuara langsung ke dalam rongga mulut

DIAGNOSIS kelenjar ludah PATOLOGI Sebuah sejarah


Temuan mendukung diagnosis neoplasma
Kehadiran selama jangka minggu ke bulan
Nyeri biasanya merupakan tanda dari penyakit lanjut
Lambat tapi terus-menerus pertumbuhan atau pertumbuhan lambat dengan fase cepat tiba-
tiba menunjukkan kemungkinan transformasi maligna atau infeksi sekunder dengan
keganasan

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 17 Misa Leher dan kelenjar ludah Neoplasma 155

Temuan mendukung suatu proses infeksi. onset yang cepat dengan tanda-tanda
ofinflammation (kehangatan, eritema, dan edema), episode berulang dari inflam-mation,
penyalahgunaan alkohol, penyakit autoimun (yaitu, sindrom Sjogren), HIV, xerostomia, dan
dehidrasi
temuan pemeriksaan fisik
Temuan mendukung neoplasma
Discretely teraba massa perusahaan terutama ketika tetap ke jaringan yang berdekatan
Facial keterlibatan saraf / kelumpuhan merupakan tanda keganasan
Temuan mendukung suatu proses infeksi: Kelembutan pada palpasi, bukti obstruksi duktus,
kehadiran batu, discharge purulen.

STUDI DIAGNOSTIK
FNA
Akurasi tergantung pada operator dan pengalaman cytopathologist
Akurasi dalam membedakan jinak dibandingkan ganas mendekati 90% spesifisitas

Ditunjukkan hanya jika hasil dapat berubah keputusan untuk mengoperasikan atau tingkat
operasi
MRI
Bermanfaat untuk tumor yang lebih besar (>3 cm) terutama di mana ada pertanyaan dari lobus
yang mendalam keterlibatan parotid
Visualisasi delineasi buruk didefinisikan dibandingkan margin tajam (berguna untuk
membedakan jinak vs proses ganas)
Secara umum, lesi jinak menunjukkan intensitas sinyal T1-tertimbang rendah tetapi sinyal T2
tinggi karena kandungan seromucinous. lesi ganas menunjukkan T1 rendah dan intensitas sinyal
T2.
invasi perineural, metastasis nodal, dan keterlibatan dural dapat ditunjukkan

CT
CT untuk penyakit saliva neoplastik dapat membantu dalam neoplasma kelenjar submandibular;
mungkin menunjukkan invasi tulang.
Bermanfaat untuk identifikasi batu di obstruksi duktus
Studi kedokteran nuklir
Kepentingan sejarah; penggunaan minimal saat ini untuk penyakit kelenjar ludah
tumor Warthin dan oncocytoma biasanya memiliki serapan positif dari technetium-99

* Neoplasma saliva jinak


adenoma pleomorfik (benign tumor campuran)
yang paling umum tumor kelenjar ludah (yang paling umum tumor saliva ganas
karsinoma mucoepidermoid)
Mewakili 65% dari parotid dan submandibular dan 40% dari glandtumors minor. Biasanya
terjadi pada pasien dengan 30 sampai 50 tahun, menyajikan sebagai massa tanpa rasa sakit,
perlahan-lahan tumbuh
* Diobati dengan eksisi: Biasanya parotidectomy dangkal, penghapusan kelenjar submandibu-
lar, atau eksisi lokal tumor kelenjar minor. Sebuah angka kesembuhan dari 95% dapat
diharapkan ketika dipotong dengan margin bedah yang jelas (enukleasi dari hasil tumor
campuran jinak di kekambuhan).
Canalicular dan adenoma sel basal (Adenoma sebelumnya monomorfik)
Aturan 75%: adenoma canalicular hadir di bibir atas di 75% dari adenoma sel cases.Basal
hadir dalam kelenjar parotid di 75% kasus.
Perempuan predileksi 2: 1
Mungkin menyerupai Mucocele, yang langka di bibir atas
eksisi bedah biasanya kuratif. Kekambuhan langka dan benar-benar dapat mewakili penyakit
multifokal.
tumor Warthin ini (Cystadenoma lymphomatosum papiler)
* Situs Paling umum adalah kelenjar parotis
* Aturan 10 ini (Penyederhanaan gross)
Sebuah. 10% dari semua neoplasma parotid yang Warthin tumor

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


156 Michigan Manual Bedah Plastik

10% adalah bilateral


10 kali risiko pada perokok
Laki-laki terhadap perempuan adalah 10: 1.
10% yang ganas
Biasanya tumor Warthin ini diperlakukan dengan eksisi lokal dengan minimal mar-gin, atau
dengan parotidectomy dangkal
Oncocytoma
Langka neoplasma (kurang dari 1% dari semua tumor saliva), terutama ditemukan pada orang
dewasa yang lebih tua
Biasanya terjadi pada kelenjar ludah utama dengan 80% yang timbul di parotis tersebut
eksisi bedah biasanya kuratif, dengan jaringan sekitarnya minimal diambil untuk menetapkan
margin yang jelas

Neoplasma saliva GANAS


karsinoma mucoepidermoid
* Paling umum saliva keganasan (Namun, neoplasma ludah paling umum adalah
adenoma pleomorfik)
tumor mucoepidermoid mewakili 10% dari parotid dan submandibular neo-plasms dan 20%
dari neoplasma kelenjar minor
* Sebagian besar (70%) ditemukan di kelenjar parotis, tetapi mereka juga mungkin timbul
di kelenjar ludah thesubmandibular dan minor dan lokasi intraosseous
Tergolong rendah, menengah, dan kelas tinggi berdasarkan histopatologi
Pengobatan didasarkan pada kelas
Low: Eksisi bedah dengan margin negatif; angka kesembuhan 90%
Tinggi: Perlakukan seperti karsinoma sel skuamosa; angka kesembuhan 30% dengan leher
dissec-tion dan terapi radiasi pasca operasi
karsinoma kistik adenoid
Mewakili sekitar 10% dari seluruh keganasan liur, dan 40% dari keganasan kelenjar minor
Langka di parotis tersebut; keganasan yang paling umum di kelenjar submandibular
Terdiri dari berkisi, tubular, dan jenis histopatologi padat
* Perineural spread umum yang mungkin termasuk lesi melewatkan (istirahat incontinuum)
yang terbaik dilihat sebelum operasi dengan MRI
Perlakukan dengan eksisi bedah dan radioterapi; 5 tahun kelangsungan hidup adalah 70%, tapi
kelangsungan hidup 15-tahun adalah sekitar 10%
Polymorphous adenokarsinoma kelas rendah
Hampir secara eksklusif ditemukan di kelenjar ludah minor
Hadiah dalam hard palate / lembut di 60% dari pasien; juga menyajikan umum di bibir atas dan
mukosa bukal
70% perempuan; umumnya menyajikan dalam 6 untuk dekade 8 kehidupan
invasi perineural umum
Eksisi bedah diindikasikan, termasuk tulang ketika terlibat
Karsinoma sel Acinic
Langka (1%), keganasan kelas rendah; metastasis tidak mungkin
95% timbul dalam kelenjar parotid
rentang usia yang luas dari presentasi, dari 3 untuk dekade 8 kehidupan
Eksisi dengan dangkal dibandingkan total parotidectomy, penghapusan kelenjar submandibular,
atau eksisi lokal luas dari kelenjar minor biasanya kuratif
Terapi radiasi dapat meningkatkan kontrol lokal
Tumor campuran ganas (Karsinoma ex adenoma pleomorfik)
Hasil dari degenerasi ganas dari adenoma pleomorfik (10% merosot)

Sering menyajikan dengan pertumbuhan pesat dalam sebelumnya lesi tumbuh lambat
Nyeri dan keterlibatan saraf wajah sering hadir
Diperlakukan dengan eksisi, diseksi leher, dan terapi radiasi. kelangsungan hidup lima tahun
adalah 50%

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 17 Misa Leher dan kelenjar ludah Neoplasma 157

VI. GANAS MANAJEMEN neoplasma


pengobatan bedah penyakit lokal biasanya dilakukan dengan tumorcontrol utama, yaitu
total parotidectomy
parotidectomy parsial
penghapusan kelenjar submandibular
Sublingual / penghapusan kelenjar minor
Indikasi untuk diseksi leher
Tergantung pada rendah dibandingkan bermutu tinggi tumor primer patologi
Tergantung pada presentasi klinis
Ukuran lesi primer >4 cm meningkatkan kemungkinan penyakit nodal dan kebutuhan untuk
diseksi leher
terapi radiasi pasca operasi
Meningkatkan kontrol locoregional di keganasan yang lebih besar atau margin dekat
60 sampai 65 Gy biasanya diberikan pasca operasi
Harus digunakan dalam keganasan bermutu tinggi, penyakit resudual atau berulang, T3 atau T4
parotid keganasan dan invasi struktur yang berdekatan
komplikasi pasca operasi eksisi tumor saliva
Sialocele
Hadiah sebagai pasca operasi pembengkakan dengan pengumpulan cairan
* Aspirasi dengan penempatan tekanan berpakaian biasanya keberhasilan-ful untuk
pengobatan
Botulinum injeksi toksin mungkin berguna untuk sialoceles tahan
kerusakan saraf wajah (Lihat Bab 24: "Facial Kelumpuhan")
* Saraf yang rusak harus segera diperbaiki jika transeksi dicatat intraoperatif, atau
dicangkokkan jika cabang sengaja direseksi untuk penyakit ganas
* Kehilangan marjinal cabang mandibula atau sementara hasil di deformitas lama
paling signifikan karena kurangnya arborization; cabang zygomatic dan bukal memiliki
arborization luas dan cabang-cabang dis-tal akan sering kembali fungsi
Frontal / cabang temporal yang paling penting untuk penutupan mata dan perlu
pertimbangan untuk rekonstruksi jika ada bukti memadai arboriza-tion dari bukal / cabang
zygomatic
* Sindrom Frey (Sindrom auriculotemporal)
* Disebabkan oleh reinnervasi dari sudomotor simpatik (keringat) serat oleh terputus
parasimpatis (salivomotor) serat biasanya diarahkan ke kelenjar parotis
Hasil dalam berkeringat gustatory preauricular (berkeringat dalam menanggapi rangsangan
saliva)
Ditunjukkan dengan uji pati-yodium Kecil (topikal campuran pati / yodium bubuk berwarna
biru dengan berkeringat)
Relatif umum (hingga 30%) pada pasien setelah parotidectomy ketika yodium diuji tetapi
banyak pasien lebih sedikit mengeluhkan gejala (<5%)
Perawatan awal adalah antiperspirant topikal sebelum makan
pengobatan jangka panjang mungkin memerlukan botulinum toxin (botox) suntikan untuk
kontrol

Diduga disebabkan oleh saraf auriculotemporal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


158 Michigan Manual Bedah Plastik

negatif FNA
limfoma kemungkinan
Tumbuh lambat lesi kelenjar ludah yang tiba-tiba mulai pembesaran cepat areoften karsinoma
Mucoceles yang umum di bibir bawah tapi jarang di bibir atas.
Rule of 10 ini untuk tumor Warthin
10% dari semua neoplasma parotid yang Warthin tumor
10% adalah bilateral
10 kali risiko pada perokok
Laki-laki terhadap perempuan adalah 10: 1

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Apa saja cabang frontal dari saraf wajah?
Cabang frontal secara kasar dapat terletak di sepanjang garis memanjang dari lampiran dari lobulus
(sekitar 5 mm di bawah tragus), anterior dan superior ke titik 1,5 cm di atas aspek lateral alis ipsilateral.
Cabang frontal melintasi zygoma sekitar 1,5 cm anterior ke tragus. Ini berjalan superior untuk sekitar 2
cm lateral canthus lateral. Ini berjalan dalam fascia temporoparietal (juga dikenal sebagai fasia temporalis
superfisial).
Apa saja saraf mandibula marginal?
Cabang mandibula marjinal melintasi mandibula dalam 1 cm dari takik wajah.
Apa hubungan saraf mandibula marginal pembuluh wajah?
Saraf mandibula marjinal melintasi permukaan ke vena wajah dan arteri.
Nama lima cara untuk menemukan batang utama dari saraf wajah.
1) The jahitan tympanomastoid adalah tengara paling dapat diandalkan (ini adalah 6 sampai 8 mm lateral
foramen stylomastoid).
2) Itu terletak sekitar 10 mm lebih rendah dan 10 mm mendalam untuk pointer tragal. 3)
Mengidentifikasi cabang distal dan ikuti proksimal.
4) Itu terletak kira-kira pada tingkat otot digastrikus (dalam dangkal untuk dimensi dalam).
5) Bor keluar mastoid untuk mengidentifikasi menurun (intratemporal) segmen.

Bacaan Rekomendasi
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revisi pedoman manajemen Asosiasi Thyroid Amerika untuk
pasien dengan nodul tiroid dan kanker tiroid dibedakan. American Thyroid Association (ATA) Pedoman
Taskforce on Nodul Tiroid dan Differentiated Kanker Tiroid. Tiroid. 2009; 19 (11): 1167-214. PMID:
19860577.
Lima RA, Tavares MR, Dias FL, et al. faktor prognostik klinis pada tumor kelenjar parotis ganas.
Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2005; 133: 702-708.
O'Brien CJ. manajemen saat jinak tumor-parotid peran parotidectomy dangkal terbatas. Kepala Leher. 2003;
25: 946-952.
Scianna JM, Petruzzelli GJ. manajemen Contemoporary tumor kelenjar ludah. Curr OpinRep. 2007; 9: 134-
138. PMID: 17288880.
Spiro RH. neoplasma saliva: gambaran dari pengalaman 35 tahun dengan 2.807 pasien. Kepala Leher Surg.
1986; 8: 177-184.
Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ 3, et al. massa leher Pediatric: pedoman untuk evaluasi. Int JPediatr
Otorhinolaryngol. 1988; 16: 199.
Tracy TF Jr, Muratore CS. Manajemen umum kepala dan leher massa. Semin Pediatr Surg. 2007; 16 (1): 3-13.
PMID: 17210478.
Witt RL. kanker kelenjar ludah utama. Surg Oncol Clin Utara Am. 2004; 13: 113-127.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


18 Prinsip Kepala dan Leher

Rekonstruksi
Keith G. Wolter

Tujuan rekonstruksi
Pasien yang menjalani kepala dan leher prosedur rekonstruksi sering lemah, dan kelangsungan
hidup jangka panjang mungkin menjadi miskin. pasien Manycancer juga harus menjalani radiasi
pascaoperasi atau kemoterapi. Oleh karena itu, tujuannya adalah rekonstruksi yang cepat dengan
optimalisasi fungsi dan morbiditas rendah, dicapai sebagai prosedur satu tahap bila memungkinkan.

Sebuah pendekatan multidisiplin diperlukan pada pasien dengan kanker kepala dan leher. Ahli
bedah rekonstruktif adalah bagian dari sebuah tim yang mencakup medis, radiasi, dan ahli onkologi
bedah, ahli patologi, ahli gizi, dan psikiater, dan (jika diperlukan) terapis bicara, dokter gigi, dan dokter
mata.

Selain konsep standar rekonstruksi, khusus prin-prinsip-buku kepala dan perencanaan


rekonstruksi leher
Berusaha untuk mengembalikan simetri
Mempertahankan integritas struktural dari hidung dan telinga, untuk kedua alasan
andfunctional estetika (misalnya, dukungan untuk kacamata, hidung aliran udara).
Mempertahankan kompetensi bukaan mulut dan mata, dengan tertentu atten-tion dibayarkan
kepada risiko kontraktur luka terlambat.
Mengganti seluruh subunit anatomi ketika merekonstruksi cacat yang lebih besar untuk thebest
hasil estetika.
Memelihara atau memulihkan pidato independen, pernapasan, dan menelan func-tions bila
memungkinkan.

Rekonstruksi oleh anatomi Region


cacat kulit kepala dan leher (Lihat Bagian "FacialReconstruction")

midface yang
gol
Mengembalikan kontur dan proyeksi daerah.
Rekreasi dari rahang atas dan permukaan oklusif.
Pemisahan rongga mulut dan hidung.
Memberikan dukungan untuk mata atau pengganti palsu.
Mempertahankan aliran melalui sistem lakrimal.
prosthetics historis telah digunakan secara luas di midface, baik kombinasi Orin sendirian dengan
transfer jaringan. cacat Maxillectomy yang tidak melibatkan penopang atau orbit dapat dikelola
secara efektif dengan obturator palatal.
flaps Regional: Flap deltopektoralis, flap otot temporalis, dan flap kedepan-kepala dapat digunakan
untuk mengatasi cacat menengah.
Non-vascularized cangkok tulang: Digunakan untuk mengisi kesenjangan tulang. graft harus
coveredwith jaringan baik-vascularized memadai dan secara kaku tetap dalam posisi untuk sukses.

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

159

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


160 Michigan Manual Bedah Plastik

transfer jaringan bebas


Radial lengan bawah osteocutaneous penutup: Sepotong vascularized dari radius hingga 10 cm
panjangnya bisa dipanen dengan flap dan digunakan untuk mendukung tulang.
flaps osteocutaneous scapular, dengan atau tanpa dayung kulit, mungkin termasuk sebagian dari
otot latissimus. Mereka didasarkan baik pada turun atau di cabang-cabang melintang arteri
scapular sirkumfleks dan cabang sudut daripadanya.
Gratis fibula, otot rektus abdominis, atau omentum flaps juga dapat berguna dalam midface
tersebut.

mandibula
tujuan:
Kembalikan kontur wajah
Menjaga mobilitas lidah
Kembalikan pengunyahan dan pidato
Rekonstruksi cacat besar dapat menjadi segera atau ditunda. Idealnya, satu akan merencanakan
rekonstruksi langsung di bawah anestesi tunggal. Namun, jika ada pertanyaan untuk marjin bedah,
atau jika kesehatan pasien menuntut hal itu, penundaan sebelum rekonstruksi mungkin dianjurkan.
Pemilihan teknik rekonstruksi tergantung pada ukuran defek dan lokasi.
cacat tulang kecil, terutama yang lateral, dapat diatasi dengan baik tanpa perbaikan atau dengan
cangkok tulang autologus. Namun, non-vascularized cangkok tulang mentolerir radiasi buruk.
implan logam (seperti bar rekonstruksi mandibula) bisa berfungsi sebagai spac-ers untuk
mempertahankan posisi, tetapi mereka sering akhirnya gagal atau menyebabkan komplikasi,
termasuk paparan dan infeksi.
Tervaskularisasi penutup tulang adalah metode pilihan yang paling kurus cacat reconstruc-tion,
yang terutama anterior. flaps seperti mempromosikan penyembuhan, melawan resorpsi, dan izin
restorasi gigi dengan implan osseointegrasi.
Gratis fibula penutup (. Gambar 18-1):
Segmen tulang hingga 40 cm panjang tersedia, bersama dengan kulit di atasnya
Berdasarkan perforator dari arteri peroneal (2 mm diameter, 6 sampai 10 mm
panjang)
Penyebab kelemahan fungsional minimal.
Daun setidaknya 6 sampai 10 cm dari aspek distal fibula untuk menghindari destabilisasi
pergelangan kaki.
landmark kunci: Kepala fibula dan lateral maleolus
Dapat meninggalkan manset kecil soleus dan fleksor hallicus longus otot untuk menghindari
gangguan dari periosteum.
Penting untuk mengidentifikasi dan melestarikan saraf peroneal umum pada kepala fibula
dan peroneal dangkal antara fibula dan ekstensor digitorum longus.
Dapat membuat osteotomies di fibula untuk memungkinkan kurva flap.
Sering diamankan di tempat dengan piring mandibula besar dan sekrup. Ini dapat pra-
fabrikasi pra-operatif berdasarkan CT pencitraan. Sekrup harus unicoritcal dan di seberang
gagang bunga untuk menghindari cedera.
CT angiography atau magnetic resonance angiogram (MRA) digunakan pre-operatif untuk
menilai anatomi arteri. Kaki yang berlawanan cacat biasanya dipilih untuk memungkinkan
dayung kulit optimal dan penempatan pedikel di leher penerima.
Memungkinkan untuk implan Osseo terintegrasi di masa depan.
Iliac flaps tulang puncak
Berdasarkan mendalam iliac artery sirkumfleksa (1 sampai 3 mm diameter, 5 sampai
7 cm panjang), Memiliki kurva alami menyerupai rahang bawah.
Kedua puncak iliaka dapat digunakan untuk melakukan rekonstruksi mandibula
keseluruhan.
Dapat memberikan 16 cm panjang dan untuk mandibula harus menggunakan 2 cm tinggi.
Dapat menggunakan satu atau dua korteks meskipun korteks batin biasanya cukup untuk
mandibula dan memungkinkan untuk situs donor menurun morbiditas.
paddle kulit ditandai lebih anterior iliac lipatan dan dapat memperpanjang dari ASIS ke
posterior garis aksila.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 18 Prinsip Kepala dan Leher Rekonstruksi 161

Gambar 18-1. Gratis fibula penutup panen, penampang. CT angiografi atau MRA sering usedpre-operatif
untuk menilai anatomi arteri. Kaki yang berlawanan cacat biasanya dipilih untuk memungkinkan dayung kulit
optimal dan penempatan pedikel di leher penerima.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


162 Michigan Manual Bedah Plastik

Tulang belikat
Gagang bunga: arteri subskapularis (3 sampai 4 mm diameter, 4 sampai 6 cm
panjang)
Tulang berukuran sampai dengan 15 cm
gagang bunga kulit yang sangat besar dan tulang kualitas
Membutuhkan perubahan posisi untuk akses
Radius, tulang rusuk, dan metatarsal pilihan donor lain untuk bonetransfers vascularized
untuk mandibula

IV. LEHER
Tujuan
Melindungi struktur leher vital, yaitu pembuluh darah besar leher dan trakea
Mencegah komplikasi daerah, yang meliputi fistula chylous, oropharyngocu-spontan fistula,
ledakan arteri karotis, dan infeksi luka karena kontaminasi intraoral
Pedicled pectoralis sayap utama: Berguna untuk cakupan leher
Negara Asal: klavikula Medial, sternum, tulang rusuk anterior (kedua keenam), miring
eksternal, dan rektus abdominis
Penyisipan: humerus Atas, 10 cm dari kepala humerus di sisi lateral sulcus intertu-bercular
Fungsi: Adduction dan rotasi medial lengan
mobilisasi maksimal dicapai dengan membagi penyisipan dan klavikularis lampiran
pedicle utama adalah arteri thoracoacromial off aksilaris
darah sekunder dari perforator intern susu, perforator interkostal, dan arteri toraks lateral yang
kulit di atasnya dapat ditransfer dengan flap dan harus diposisikan ketegangan sehingga
minimal pada inset
Flap diandalkan, tapi besar
* Persarafan: Medial dan saraf dada lateral (dinamai asal pleksus bra-chial daripada
wilayah otot pectoralis dipersarafi).
Pedicled latissimus dorsi penutup
lipatan tipis dari pectoralis, dan dayung kulit lebih mungkin berbulu
Donor cacat adalah menguntungkan, dan dayung hingga 10 cm dapat dipanen dengan
penutupan primer kulit.
Kerugian: Intra-op perubahan posisi ketika digunakan untuk luka leher anterior

Negara Asal: aponeurosis luas dari fasia torakolumbalis dan tulang vertebra yang lebih rendah
enam toraks, vertebra sacral, ligamen supraspinal, dan posterior krista iliaka.

Penyisipan: alur intertuberkularis dari humerus


Dominan pedicle: Thoracodorsal cabang arteri subskapularis, flap dapat terowongan baik di
bawah pectoralis besar atau subkutan sepanjang dada anterior.

pedikel sekunder: perforator interkostal posterior, perforator arteri lumbar


Persarafan: Thoracodorsal saraf (C6 untuk C8)
komplikasi umum: pembentukan seroma di situs donor; saluran air adalah wajib; dan merajut
fasia dan / atau fibrin yang dianjurkan oleh beberapa untuk mengurangi tingkat seroma

Trapezius penutup: Tiga flaps yang berbeda dapat ditingkatkan:


* Kamar Superior trapezius penutup: Berdasarkan arteri oksipital dan paravertebral per-
forators. Ini adalah yang paling diandalkan. Its dayung kulit meluas secara lateral di bagian atas
tulang belikat.
* Inferior trapezius penutup: Bergantung pada cabang turun dari arteri transversecervical
(juga disebut dorsal scapular). Hal ini dapat digunakan baik sebagai otot atau sebagai penutup
myocutaneous. titik rotasi posterior, di dasar leher.

Lateral trapezius penutup: Berdasarkan dangkal arteri leher melintang overthe akromion. Hal
ini dapat berguna untuk cacat lateral yang kecil.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 18 Prinsip Kepala dan Leher Rekonstruksi 163

The deltopektoralis penutup


Disediakan oleh empat pertama perforator dari arteri mamaria internal.
Sebuah prosedur penundaan akan memungkinkan kulit lebih lateral digunakan secara aman.
Flap tipis dan dapat mencapai rongga mulut.
Dapat meningkatkan hingga 10- 20-cm fasciocutaneous tutup.
situs donor sering membutuhkan cangkok kulit dan penutupan kurang estetika.

Rongga Mulut
Tujuan
Pemeliharaan kompetensi oral.
Penyediaan dukungan untuk dasar mulut.
Pencegahan aspirasi dengan mempertahankan atau memulihkan sensasi dan mobilitas.
flaps lidah: Dapat digunakan untuk penutupan cacat intraoral kecil, selama perawatan tidak istaken
untuk menambatkan lidah.
Palatal atau palatopharyngeal flaps: Dapat digunakan untuk memperbaiki cacat kecil di langit-langit
mulut.
Gratis radial lengan penutup
Pilihan pertama untuk cacat intraoral yang lebih besar.
Berdasarkan arteri dan vena comitantes radial dan / atau cephalic / vena basilika.
Ideal untuk lapisan intraoral karena ketipisan sayap. Hal ini dapat dilakukan sensasi dengan
melampirkan saraf lingual ke lateral saraf kulit antebrachial.
pedicled latissimus dorsi flap: Dapat digunakan untuk cacat rongga mulut yang luas
Keuntungan dari ukuran besar, tapi busur rotasi dapat membatasi penggunaannya dalam rongga
mulut.

Atau, dapat digunakan sebagai alas gratis.


* Berdasarkan arteri thoracodorsal
The gastro-omentum free flap: Menyediakan mensekresi permukaan mukosa berguna inpreventing
xerostomia pasca radiasi.

VI. LIDAH
tujuan: Pemeliharaan / pemulihan mobilitas, melestarikan pidato, dan swallowingfunction.

Rekonstruksi mungkin tidak diperlukan jika volume cacat rendah. Thetongue menyembuhkan
sangat baik; infeksi, jaringan parut, dan kehilangan jaringan yang langka.
glossectomy parsial
Dapat diperbaiki dengan "kemunduran" prosedur, menggunakan lidah anterior lateral
menyediakan massal dan dukungan ke dasar lidah.
Hasil dari prosedur ini dapat menjadi sangat baik, asalkan setidaknya satu saraf hipoglossus
dipertahankan dan rongga mulut pemusnahan dapat dicapai dengan volume yang tersisa.
Hemiglossectomy atau anterior 2/3 glossectomy: Radial lengan bawah free flap: jaringan lentur dapat
dirancang dalam "template lidah persegi panjang" untuk mencapai penghapusan rongga mulut dan
kontak premaxillary untuk asupan oral.
Total rekonstruksi glossectomy membutuhkan volume yang lebih besar. Tujuan utama torestore
berbicara dan fungsi menelan. massal yang memadai di dalam rongga mulut akan membantu
propulsi makanan dan dapat menutup melawan langit-langit. Pilihan untuk rekonstruksi adalah:
Rektus abdominis free flap: Flap volume besar memungkinkan penciptaan twoor tiga pulau
kulit terpisah untuk rekonstruksi kompleks. Sebuah rektus berbasis perforator dapat membantu
menyesuaikan volume jaringan bebas ditransfer.
dorsi Latissmus: Dapat digunakan baik sebagai gratis atau flap pedicled.

hypopharynx
Hypopharyngeal dan cacat esophopharyngeal adalah baik sebagian atau sirkum-ferential (total).
Untuk cacat parsial, opsi
penutupan primer
Perawatan harus diambil untuk tidak mempersempit lumen berlebihan.
Lebar mukosa harus minimal 3 cm untuk penutupan primer (faring harus mengizinkan
bagian dari setidaknya 34 kateter Perancis untuk menelan)

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


164 Michigan Manual Bedah Plastik

Kulit atau kulit cangkokan: Dapat digunakan untuk cacat sebagian lapisan esopha-gus atau
faring. Mereka awalnya dijamin dengan stent untuk memungkinkan kepatuhan dan mencegah
pembentukan striktur.
Pectoralis, latissimus, atau otot trapezius dapat digunakan untuk mengisi cacat yang lebih
besar.
rekonstruksi melingkar
Gratis jejunum: Flap sejarah pilihan. Segmen proksimal terisolasi onits mesenterium dan
ditransfer ke leher, di mana ia ditempatkan dalam orientasi isoperistaltic. Endoskopi panen
jejunum adalah mungkin. Komplikasi termasuk "basah" suara, halitosis, dan disfagia.
Sebuah tubed radial lengan bawah penutup: ketika jejunum panen sangat berguna adalah
notadvisable. Rekonstruksi ini dapat dikaitkan dengan tingginya insiden pembentukan striktur
jika dimensi yang memadai tidak dipanen.
transposisi lambung atau flaps gastro-omentum: Untuk pasien dengan tumorswith ekstensi
rendah yang signifikan. Di luar ruang lingkup operasi plastik; biasanya dilakukan oleh ahli
bedah toraks.

komplikasi
chyle kebocoran
Diseksi rendah di tingkat iv menempatkan saluran toraks beresiko
Menyajikan dengan output saluran susu ketika asupan po dimulai
Biasanya terlihat dalam 24-48 jam pertama
* Perlakukan dengan rendah / tidak ada lemak atau asam lemak rantai menengah dan
tekanan ganti

Jika output tinggi (> 200 cc / 8 jam)


Menggantikan kehilangan cairan dan sering memeriksa elektrolit.
Membutuhkan eksplorasi leher untuk perbaikan kebocoran.
Octreotide dapat digunakan sebagai tambahan dalam output tinggi kebocoran chyle.
Hiliran
Dapat terjadi pada setiap lokasi perbaikan atau anastomosis melibatkan rongga mulut atau
faring.
kejadian jauh lebih tinggi jika bidang terpancar sebelumnya.
Biasanya menyajikan dengan kulit eritematosa pucat di sekitar pod 4-7 sebelum komunikasi
ludah frank kulit.
Dapat dikelola secara konservatif dengan terus NPO, irigasi dan perawatan luka lokal; dan jika
terinfeksi, budaya-diarahkan antibiotik.
Jika pembuluh darah besar berisiko, saliva pengalihan (memotong tabung) dan / atau cakupan
jaringan yang diperlukan.
Membutuhkan penilaian fungsi tiroid dan status gizi untuk mengoptimalkan penyembuhan.

Tertunda fistula (bulan / tahun pasca operasi) harus meningkatkan kecurigaan untuk
kekambuhan.

Karotis ledakan harus dalam dx diferensial perdarahan di setiap kepala & leher pasien, terutama
jika sejarah radiasi.
Diklasifikasikan sebagai spektrum
Terkena karotis dengan perdarahan yang akan datang.
Sentinel berdarah - volume yang lebih kecil mungkin pemberita berdarah volume besar.
pecah akut - morbiditas dan mortalitas yang tinggi hingga 50%.
Membutuhkan besar akses bore iv, saluran napas aman, produk darah.
radiologi intervensi penting sebagai tambahan diagnostik dan terapeutik.
Dalam terkena karotis atau sentinel berdarah, dapat menilai risiko stroke dengan balon oklusi
untuk kemungkinan embolisasi elektif atau ligasi.
Stent semakin dimanfaatkan tetapi durasi yang tidak diketahui manfaatnya.
ligasi bedah pada kasus ruptur tetapi berisiko tinggi stroke.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 18 Prinsip Kepala dan Leher Rekonstruksi 165

Pertanyaan Anda Akan Ditanyakan


Bagaimana Anda mendiagnosa dan mengobati kebocoran chyle?
Kirim cairan saluran untuk trigliserida. Perlakukan dengan mengubah tabung feed atau diet PO untuk
non-lemak atau rantai menengah trigliserida. Terapkan tekanan berpakaian untuk fossa supraklavikula.
Octreotide dapat digunakan sebagai tambahan. Jika output tinggi, Anda harus mempertimbangkan
penggantian cairan dari kerugian. Jika>200 cc / menggeser kemudian mempertimbangkan kembali ke OR
untuk mengidentifikasi / ligate kebocoran.

Bagaimana Anda memperlakukan fistula setelah flap bebas jejunum?


Ada berbagai pendekatan untuk mengobati fistula. Pasien harus dibuat / disimpan NPO dan diberi nutrisi
melalui feed tube. luka harus tetap bersih, yang dapat dilakukan dengan irigasi. fungsi tiroid pasien dan
gizi harus dioptimalkan. air liur harus dialihkan medial untuk melindungi pembuluh darah besar (tabung
ludah memotong kadang-kadang digunakan).

Hal Menggambar
Menarik penutup fibula osteoseptocutaneous di penampang, mencatat otot, septae, dan pedikel vaskular
(lihat Gambar. 18-1)

Bacaan Rekomendasi
Chepeha DB, Teknos TN, Shargorodsky J, et al. Template lidah persegi panjang untuk rekonstruksi defek
hemiglossectomy. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2008; 134 (9): 993-998.
Cordeiro PG, Santamaria EA. sistem klasifikasi dan algoritma untuk rekonstruksi maxillectomy dan cacat
midfasial. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 2331-2346.
Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, et al. rekonstruksi mikrovaskular dari hipofaring: cacat classifica-tion,
algoritma pengobatan, dan hasil fungsional berdasarkan 165 kasus berturut-turut. Plast ReconstrSurg.
2003; 111: 652-663.
Haughey BH. rekonstruksi lidah: konsep dan praktek. Laryngoscope. 1993; 103: 1132-1141. Haughey BH,
Wilson E, Kluwe L, et al. lipatan rekonstruksi bebas dari kepala dan leher: analisis dari 241
kasus. Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2001; 125: 10.
Hidalgo DA, Pusic AL. Gratis penutup mandibula rekonstruksi: 10 tahun menindaklanjuti studi. Plast
ReconstrSurg. 2002; 110: 438-449.
Makitie AA, Beasley NJ, Neligan PC, et al. Kepala dan leher rekonstruksi dengan anterolateral penutup paha.
Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2003; 129: 547-555.
Theile DR, Robinson DW, Theile DE, et al. Gratis jejunum interposisi rekonstruksi setelah pharyngolar-
yngectomy: 201 kasus berturut-turut. Kepala Leher. 1995; 17: 83.
Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. The neurofasciocutaneous radial lengan bawah penutup di kepala
dan leher rekonstruksi: laporan awal. Laryngoscope. 1990; 100: 161-173.
Zbar RI, Funk GF, McCulloch TM, et al. Pectoralis utama penutup myofascial: alat yang berharga di kepala
kontemporer-tem- dan rekonstruksi leher. Kepala Leher. 1997; 19: 412.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


19 Rekonstruksi kelopak mata

Kristoffer B. Sugg

Kelopak mata anatomi dan fisiologi (Gambar. 19-1)


Fungsi utama dari kelopak mata adalah perlindungan dari dunia.
Kelopak mata atas adalah dinamis, sedangkan kelopak mata bawah bertindak sebagai sling
statis.
Terdiri dari tiga lamellae (Gambar 19-2.): Cakupan eksternal Terletak vascularized (anterior),
struktur dukungan (tengah), dan mukosa yang melapisi (posterior).
lamella anterior: Kulit dan orbicularis oculi otot
Kulit
Sekitar 1-mm-tebal-tipis kulit di tubuh
jaringan subkutan yang mendasarinya adalah sedikit sekali dan areolar
otot orbicularis oculi (Gambar. 19-3)
Dipersarafi oleh cabang zygomatic (CN VII) pada undersurface nya
Bagian Pretarsal: Membantu dengan blink paksa
aku aku aku. Bagian preseptal: Membantu dengan blink paksa
Bagian Orbital: Menghasilkan penutupan tutupnya sukarela
lamella tengah: Preseptal lemak, septum orbital, dan orbital (postseptal) lemakSebuah.
lemak preseptal
Antara otot orbicularis oculi dan septum orbital
kelopak mata atas: Retro-orbicularis oculi lemak (ROOF)
aku aku aku. kelopak mata bawah: Suborbicularis oculi lemak (SOOF)
Semakin ptotic dengan usia menyebabkan kepenuhan dan hooding
septum orbital: batas anatomi antara kelopak mata dan orbit
Multilayer membran fibrosa yang timbul dari pertemuan periosteal dari rims orbital
superior dan inferior.
Sekering dengan aponeurosis levator di kelopak mata atas dan fasia capsulo-palpebra di
kelopak mata bawah.
Orbital (postseptal) lemak (Gambar. 19-4)
Atas kelopak mata: Dua kompartemen (hidung dan tengah) -separated oleh troklea dan
tendon miring superior.
* Kelopak mata bawah: Tiga kompartemen (medial, pusat, dan lateral) - otot miring
rendah memisahkan medial dan kompartemen pusat.
aku aku aku. kompartemen medial mengandung lemak putih dengan lobulus kecil.
Posterior lamella (. Gambar 19-5): lempeng tarsal, otot retractor, dan konjungtivaSebuah.
piring tarsal
Terdiri dari tulang rawan seperti jaringan ikat padat
Memberikan dukungan struktural dan kekakuan pada kelopak mata
aku aku aku. tarsus superior: 1-mm-tebal, 25 mm panjang, 10 mm tinggi
tarsus Inferior: 1-mm-tebal, 25 mm panjang, 4 mm tinggi b.
retraktor tutup atas
* Levator palpebra superior:
Persarafan: Divisi Superior CN III
Negara Asal: sayap Lesser dari sphenoid, kemudian memperluas sebagai
aponeurosis pada ligamen Whitnall ini
Penyisipan: tarsus superior dan dermis membentuk lipatan supratarsal
Fungsi: Kisah Para Rasul sebagai titik tumpu menyediakan 10 sampai 15 mm
elevasi tutup

* Menunjukkan topik pemeriksaan umum di-service

166

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 167

Iris (dilihat
Superior (atas) kelopak mata melalui kornea)

Murid
sudut lateral mata
Bulbar
konjungtiva
Inferior (rendah) kelopak mata menutupi sclera

Gambar 19-1. Permukaan anatomi mata. (Dari Moore KL, Dalley AF, Agur AM, eds.ClinicallyOriented
Anatomi 6 ed Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.)

* Otot Mueller
Persarafan: Sistem saraf simpatis
Negara Asal: permukaan Deep levator aponeurosis
Penyisipan: Margin tarsal superior
Fungsi: 1 sampai 2 mm elevasi tutup c.
retraktor kelopak bawah
fasia Capsulopalpebral: Analog dengan levator aponeurosis
Negara Asal: Inferior rektus selubung, perpecahan di otot miring rendah, maka
reuni sebagai Lockwood suspensori ligament (lebih rendah setara tutup ligamen
Whitnall ini)
Penyisipan: tarsus rendah

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


168 .JDIJHBO.BOVBMPG1MBTUJD4VSHFSZ

Frontalis m.
dalam galea
Levator m.

lemak orbital

Unggul
yg
menangguhka
n
Orbicularis m.
ikat

fornix konjungtiva
Retro-orbicularis
oculi lemak (ROOF)

orbital otot Mueller


sekat

levator
aponeurosis Tarsus

Tarsus

Inferior m tarsal.
konjungtiva
fasia Capsulopalpebral
Orbicularis m.

septum orbital

lemak orbital

arcus marginalis
Inferior rektus m.
Kulit
Inferior miring m.
Sub-orcularis oculi B
lemak (SOOF)

Gambar 19-2. penampang atas (A) dan kelopak mata bawah (B). (Digambar ulang dari Tasman W, Jaeger
EA, eds Opthamology Duane pada CD-ROM 2006 ed Philadelphia, PA:... Lippincott Williams & Wilkins,
2006.)
Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 169

depressor supercilii

orbicularis orbital Procerus


oculi

preseptal corrugator
orbicularis supercilii
oculi

Pretarsal
Nasalis
orbicularis
oculi

Gambar 19-3. otot periorbital.

Preaponeurotic pad
lemak

kelenjar lakrimal

Interpad septum

Hidung pad lemak

Temporal
pad lemak

Jalan otot miring


rendah

pad lemak Central

Interpad septum (ekspansi


arkuata dari ligamen
Lockwood)

Gambar 19-4. kompartemen lemak kelopak mata dan kelenjar lakrimal.

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


170 Michigan Manual Bedah Plastik

otot levator

Whitnall ini levator


ikat aponeurosis

tanduk medial
dari levator
Otot
aponeurotic
persimpangan jalan Tarsus

tanduk Lateral
dari levator

retraktor rendah
(capsulopalpebral fascia)

Gambar 19-5. struktur dukungan ligamen dan tulang rawan dari kelopak mata.

Inferior otot tarsal: Analog dengan otot Mueller


Persarafan: Sistem saraf simpatis
Negara Asal: Posterior fascia capsulopalpebral
Penyisipan: Margin tarsal Inferior d.
konjungtiva
Meluncur permukaan epitel skuamosa mukosanya tidak berkeratin
konjungtiva palpebra: permukaan posterior kelopak mata
Bulbar konjungtiva: Anterior permukaan dunia
Superior dan inferior forniks: Apeks mana palpebra dan bulbar konjungtiva bertemu
Lateral canthal tendon (LCT)
berasal di Margin lateral lempeng tarsal superior dan inferior
Krura sekering sebagai tendon umum berbentuk Y yang memasukkan ke
Whitnall'stubercle, penonjolan tulang yang terletak 5 mm dalam rim orbital lateral yang
pad lemak Eisler adalah landmark anatomi untuk tuberkulum Whitnall ini
Terletak di saku antara septum orbital dan LCT penyisipan
Struktur lain yang memberikan kontribusi: Pretarsal dan bagian preseptal otot oculi orbi-
muskularis, tanduk lateral aponeurosis levator, Lockwood sus-pensory ligamen, dan periksa
ligamen otot rektus lateralis
Medial canthal tendon (MCT)
berasal di Margin medial piring tarsal superior dan inferior.
Krura sekering sebagai tendon umum tripartit sebelum penyisipan.
Kepala dangkal: Anterior ke kantung lakrimal
Sisipan ke proses frontal dari maxilla
Memberikan mayoritas dukungan untuk canthus medial
Mendalam Head: Posterior kantung lakrimal
Sisipan ke puncak lakrimal posterior
Kurang berkembang dibandingkan dengan kepala dangkal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 171

Unggul
perifer unggul
palpebra a.
arcade arteri

cabang frontal Supraorbital a.


temporal dangkal.
Supratrochelar a.

Medial palpebra a.
Lateral Anda palpebra a.
a sudut.

Inferior marjinal
Zygomaticofacial a.
arcade arteri

Infraorbital a.
wajah melintang.
wajah.

cabang zygomatic

Gambar 19-6. pasokan arteri dari kelopak mata.

kepala vertikal: Bentuk atap kantung lakrimal


Sisipan ke proses orbital dari tulang frontal
Fungsi dalam mekanisme pompa air mata
sistem vaskular (Gambar. 19-6)
suplai darah ganda dari kedua sistem karotis eksternal dan internal.
arcade marjinal terletak 2 sampai 3 mm dari margin tutup.
arcade peripheral terletak antara palpebra levator superioris otot andMueller ini tepat di atas
margin tarsal superior.
tutup atas: terutama dipasok oleh cabang arteri ophthalmic (karotis internal).
tutup lebih rendah: Terutama dipasok oleh cabang arteri wajah (karotis eksternal).
* Persarafan sensorik (Gambar. 19-7)
Atas kelopak mata: Divisi Kedokteran dari CN V (V1)
kelopak mata bawah: divisi maksilaris dari CN V (V2)

II. pengukuran kelopak mata klinis


fissure palpebra: Jarak antara margin tutup atas dan bawah (10 mm verti-Cally dan 30 mm horizontal)
Marjinal refleks jarak (MRD): Kornea refleks cahaya ke tepi kelopak
kelopak mata atas terletak sedikit di bawah limbus superior (MRD1= 4 mm)
kelopak mata bawah terletak di limbus inferior (MRD2= 5 mm)
canthus Lateral duduk 1 sampai 2 mm di atas canthus medial
Jarak antara garis bulu mata dan lipatan supratarsal adalah 8 sampai 12 mm (wanita> laki-laki).
jumlah ideal acara pretarsal adalah 2 sampai 3 mm di tatapan primer
Jarak dari tepi kelopak mata bagian atas alis: 22 mm
titik tertinggi dari margin tutup atas hanya hidung ke pertengahan pupil line, whilethe titik terendah
dari tepi kelopak mata yang lebih rendah hanya sementara ke garis mid-pupil.
* Kelopak mata atas Asia secara anatomi berbeda dari barat kelopak mata atas.
* Absen supratarsal lipatan (Kurangnya levator aponeurosis penyisipan dermal)
* Tinggi Penurunan segmen pretarsal (Fusion ekor dari septumand orbital levator
aponeurosis)
* Peningkatan kepenuhan (Peningkatan jumlah ROOF dan SOOF)
* Kehadiran lipatan epicanthal

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


172 Michigan Manual Bedah Plastik

n supraorbital. n supratrochlear. n
lakrimal.

n Infratrochlear.

n Zygomaticotemporal.

n infraorbital.

n zygomaticofacial. Sengau
cabang

Gambar 19-7. persarafan sensorik dari


theeyelids. (Dari Tasman W, Jaeger EA, eds.
Duane Opthamology pada CD-ROM. 2006ed.
cabang labial Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2006.)

evaluasi pra operasi kelopak mata dan fungsi canalicular


Visual ketajaman menggunakan grafik Snellen
Penilaian produksi air mata dan drainase
* Tes Schirmer
Tempatkan kertas strip di fornix rendah selama 5 menit
anestesi topikal dapat mencegah robek refleksif (positif palsu)
Lebih pembasahan di strip kertas berarti kurang kekeringan mata
Yang normal: Lebih dari 10 mm
Abnormal: Kurang dari 10 mm
Air mata film yang waktu break-up
Tambahkan 2% pewarna fluorescein untuk mata dan mengamati persimpangan dunia dan
margin yang tutup lebih rendah untuk penguapan air mata film menggunakan lampu celah
waktu yang lebih lama untuk penguapan berarti film air mata lebih stabil
Yang normal: Lebih dari 10 detik
Abnormal: Kurang dari 10 detik
* Jones uji dye
Menentukan sistem lakrimal paten terhadap obstruksi fungsional
Jones saya
Menempatkan 2% fluorescein di fornix inferior dan aplikator kapas-tip di meatus
inferior hidung selama 5 menit
Kehadiran fluorescein (positif) menunjukkan patensi
aku aku aku. Tidak adanya fluorescein (negatif) menunjukkan obstruksi
Jones II
Lembut mengairi puncta dengan garam setelah negatif Jones I
Kehadiran fluorescein (positif) menunjukkan obstruksi parsial distal pada duktus
nasolakrimalis
aku aku aku. Tidak adanya fluorescein (negatif) menunjukkan proksimal parsial
obstructionat yang puncta atau canaliculi
iv. Lengkap refluks menunjukkan obstruksi lengkap

(C) 2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 173

* Snap-kembali tes untuk menilai kelemahan tutup lebih rendah


Tarik kelopak mata bawah jauh dari dunia. Setelah dibebaskan, itu harus segera kembali ke
posisi normal tanpa berkedip.
Jika ini memakan waktu lebih dari satu detik, maka kelemahan signifikan hadir.
* Hertel exophthalmometry mengevaluasi posisi perbatasan anterior dari dunia dalam
kaitannya dengan titik paling anterior dari orbit rim lateral.
Enophthalmos: Kurang dari 14 mm
Exophthalmos: Lebih dari 18 mm
Lebih besar dari 2 mm perbedaan antara mata adalah signifikan secara klinis
* Vector mengacu pada posisi perbatasan anterior dari dunia dalam kaitannya dengan titik
paling anterior dari pelek orbital inferior di lateral
vektor netral: Garis vertikal (tidak ada kecenderungan) dari kornea ke tepi
vektor negatif: posterior cenderung garis dari kornea ke peningkatan risiko rim- dari
ektropion pasca operasi.

IV. Rekonstruksi kelopak mata dan canthal cacat (Gambar. 19-8)


Tutup perbaikan marjin
Mengesampingkan dunia (hilangnya turgor) dan cedera septum (kehadiran lemak orbital)
jaringan hilang tidak biasa-Gap Adalah karena untuk menarik otot orbicularis oculi
Sejajarkan tepi kelopak menggunakan kasur jahitan vertikal (6-0 sutra) di garis abu-abu
Evert luka tepi untuk mencegah pasca operasi bentukan
Aman jahitan panjang berakhir di bawah jahitan kulit jauh dari kornea
lapisan kekuatanPembetulan tarsus menggunakan 5-0 atau 6-0 jahitan diserap
gigitan parsial-ketebalan melindungi kornea dari iritasi jahitan
Mengubur semua knot jahitan lebih dekat ke kulit daripada konjungtiva
Tutup kulit menggunakan 6-0 nylon jahitan (tidak ada jahitan konjungtiva diperlukan)
Hapus jahitan kulit dalam 5 hari dan marjin tutup jahitan di 7 sampai 10 hari
komplikasi: Bentukan (paling umum), trichiasis, dan alopecia bulu mata
cacat parsial-ketebalan (Gambar. 19-8)
cacat pipih anterior
Kurang dari 50%: penataan ulang jaringan lokal
* Lebih dari 50%: Skin graft dari tutup kontralateral (disukai)
Hindari insisi vertikal untuk mencegah pasca operasi retraksi.
Posterior cacat pipih
Melibatkan konjungtiva hanya perbaikan utama untuk cacat kecil dan hidung / mukosa
bukal atau cangkok membran amnion untuk cacat yang lebih besar.
Melibatkan tarsus dan konjungtiva perbaikan Primer untuk cacat kecil dan hidung
chondromucosal (tulang rawan septum), tulang rawan telinga, scleral donor, atau cangkok
palatal mukosa sulit untuk cacat yang lebih besar.
cacat ketebalan penuh dari kelopak mata atas (Gbr. 19-8)
Kurang dari 25%
penutupan primer dengan teliti tutup perbaikan margin; canthotomy / cantholysis mungkin
diperlukan.
Pada pasien usia lanjut, sudah ada kelemahan memungkinkan penutupan hingga 40%.
Antara 25% sampai 75%
canthotomy lateral dan cantholysis dengan penutupan primer jarang mungkin.
Sliding penutup Tarso-konjungtiva.
Cutler-Beard Bridge penutup: Tutup berbagi antara kelopak mata ipsilateral rendah dan
tutup cacat atas pusat. Flap dibagi dan inset 3 minggu kemudian (lihat di bawah).
Tenzel penutup berbentuk setengah lingkaran: kemajuan flap myocutaneous lateral.
Lebih besar dari 75%
* Cutler-Beard penutup
Tahap pertama: Full-ketebalan flap dikembangkan di kelopak mata ispilateral lebih
rendah di bawah inferior lebar tarsus-lipatan sama dengan cacat ukuran-dan melewati
bawah tutup margin yang lebih rendah ke tutup cacat atas (mungkin termasuk tulang
rawan untuk dukungan tambahan).
Kedua tahap: Flap dibagi dan inset 3 minggu kemudian.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


174 Michigan Manual Bedah Plastik

Paramedian atau duniawi flaps dahi dicadangkan untuk cacat upperlid luas ketika pilihan
lokal lain yang tidak tersedia.
Gratis tarsoconjunctival graft dari tutup kontralateral
cacat ketebalan penuh dari kelopak mata bawah (Gambar. 19-8)
Kurang dari 25%: Mengacu pada cacat ketebalan penuh dari kelopak mata atas
Antara 25% sampai 75%
canthotomy Lateral dan cantholysis dengan penutupan primer atau Tenzel setengah
lingkaran tutup.
Unipedicled myocutaneous Fricke transposisi penutup: Ipsilateral lipatan kulit-otot
upperlid berdasarkan baik pedikel medial atau lateral dialihkan menjadi cacat tutup lebih
rendah.
Bipedicled myocutaneous Tripier penutup: Mirip dengan flap Fricke, exceptbased pada
kedua medial dan pedikel lateral.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 175

Lebih besar dari 75%


Sebuah. * Hughes penutup tarsoconjunctival
Tahap pertama: ipsilateral tutup konjungtiva atas dan sebagian dari tarsus yang sa-rior
(harus meninggalkan 4 mm untuk dukungan tutup atas) yang ditransfer ke dalam cacat
tutup lebih rendah dan ditutup dengan cangkok kulit ketebalan penuh. otot Mueller
disertakan pada perokok.
ii. Tahap kedua: Flap dibagi dan inset 3 minggu kemudian
pipi Mustard rotasi-kemajuan penutup
Kombinasikan dengan graft mukosa total cacat tutup lebih rendah.
Jangkar untuk fasia temporalis dalam dan periosteum dari pelek infraor-Bital untuk
mencegah ektropion pasca operasi.
aku aku aku. Pesawat subkutan: Untuk flap tipis
Dalam pesawat: Mencegah nekrosis penutup distal pada perokok
cacat canthal lateral (Gambar. 19-8)
Menghasilkan canthus lateral yang bulat dan dipersingkat fisura palpebra.
gangguan sederhana: perbaikan primer jika kedua ujung LCT yang hadir
gangguan kompleks: Canthoplasty jika akhir lateral LCT tidak ada
Medial akhir ini: Jahitan ke periosteum pelek orbital lateral yang
Medial akhir absen: Gunakan jalur tarsal lateral atau penutup periosteal
Canthopexy untuk LCT kelemahanovercorrection -slight mencegah kekambuhan.
Sebuah penutup lokal, Penutup regional, atau skin graft dapat digunakan untuk cakupan
jaringan lunak.
cacat canthal medial (Gambar. 19-8)
Mengesampingkan cedera pada sistem canalicular.
gangguan sederhana: perbaikan primer jika kedua ujung MCT yang hadir
gangguan kompleks: Canthoplasty jika akhir medial MCT tidak hadir. * Jika avulsi, mungkin
memerlukan kabel transnasal (Posterosuperior ke puncak posteriorlacrimal) untuk mencegah
telecanthus pasca operasi.
Canthopexy untuk MCT kelemahanovercorrection -slight mencegah kekambuhan.
Sebuah penutup lokal, Penutup regional, atau skin graft dapat digunakan untuk cakupan
jaringan lunak.

V. Rekonstruksi sistem canalicular


aparat lakrimal (Gambar. 19-9)
kelenjar lakrimal
Terletak di dalam fossa lacrimalis di orbit superolateral.
tanduk lateral aponeurosis levator memisahkan lobus orbital dan palpe-serebral dengan
sekitar 10 sampai 12 saluran lewat dari lobus orbital melalui lobus palpebra ke fornix
superior.
Disediakan oleh arteri lakrimal, cabang dari arteri ophthalmic.
Vena lakrimal bermuara di vena mata superior.
saraf lakrimal melalui divisi ophthalmic dari CN V memberikan sensasi.
ganglion pterygopalatine memberikan persarafan parasimpatis.
Superior ganglion cervical memberikan persarafan simpatis.
Air mata
film air mata terdiri dari lapisan cairan trilaminar
Outer lapisan lipid: kelenjar meibom, kelenjar sebaceous aksesori ofZeis dan Moll-
mencegah penguapan air mata
Lapisan berair Tengah: kelenjar lakrimal, kelenjar lakrimal aksesori ofKrause dan
Wolfring-90% ketebalan film air mata
aku aku aku. Dalam lapisan mucoprotein:sel-hidrofilik piala dan facilitatestear film
distribusi di seluruh dunia
Fungsi dari film air mata
Memberikan pelumasan untuk mempromosikan permukaan meluncur mulus
Mekanis menghilangkan benda asing dan iritasi lainnya
Meningkatkan kekuatan bias cahaya yang masuk
Memberikan 80% sampai 90% dari kebutuhan oksigen kornea
Mengandung lisozim yang menanamkan sifat antimikroba
mekanisme pompa air mata
puncta lakrimal terbuka ke dalam kanalikuli superior dan inferior pada akhir medial
kelopak atas dan bawah, masing-masing

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


176 Michigan Manual Bedah Plastik

Gambar 19- 9. Sistem lakrimal. (Dari Mills SE, ed.Histology Untuk Pathologists.3rd ed.Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)

Kedua canaliculi wisata 2 mm vertikal dan kemudian 6 sampai 8 mm horizontal


sebelum bersatu untuk membentuk kanalikuli umum
The kanalikulus umum bermuara di kantung lakrimal melalui katup dari Rosenmuller
Kantung lakrimal bermuara duktus nasolakrimalis yang perjalanan 18 mm inferior
sebelum memasuki meatus rendah
pembukaan duktus nasolakrimalis ditutupi oleh lipatan mukosa (katup Hasner) untuk
mencegah refluks isi udara dan hidung
* Kelopak mata terbuka: Sac kosong, diafragma dalam posisi istirahat,
canaliculi panjang lebar normal, dan puncta terbuka
* Kelopak mata dekat: Diafragma adalah menariknya lateral menciptakan
tekanan negatif dalam kantung, yang canaliculi mempersingkat, yang puncta
dekat, dan kantung mengisi dengan air mata
viii. * Kelopak mata membuka kembali: Diafragma kembali ke posisi istirahat yang
mengusir air mata ke duktus nasolakrimalis
perbaikan canalicular
Dianjurkan untuk mencegah epifora pasca operasi
Mengidentifikasi kedua proksimal dan ujung distal dari kanalikulus terkoyak
Proksimal end lebih sulit untuk menemukan, biasanya lebih posterior
Irigasi bantu kanalikulus terluka dalam identifikasi akhir proxi-mal dengan mengamati
untuk arus balik dari garam
Gunakan stent silikon berdiamnya untuk menjembatani laserasi
Beberapa penulis merekomendasikan anastomosis mikro dari terkoyak Kana-liculus lebih stent,
sementara yang lain merekomendasikan reapproximation sederhana dari otot orbicularis oculi
dan perbaikan MCT
stent harus dibiarkan di tempat selama setidaknya 12 minggu
operasi bypass lakrimal untuk sistem drainase lakrimal diblokir
Silikon tabung intubasi: Hambatan di puncta lakrimal
Conjunctivodacryocystostomy: Hambatan di tingkat canalicular
Conjunctivodacryocystorhinostomy: Juga untuk penghalang di tingkat canalicular, atau pada
pasien dengan tidak adanya bawaan dari lakrimal kantung-membutuhkan penggunaan
tabung gelas Pyrex permanen (Jones tube)
* Dacryocystorhinostomy (DCR): Hambatan di duktus nasolakrimalis
Canaliculodacryocystorhinostomy: Hambatan di persimpangan kanalikulus com-mon dan
lakrimal kantung-kombinasi DCR dan perbaikan mikro dari kanalikulus umum stenosis

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 177

VI. ptosis
Mekanik fungsi kelopak mata
Lihat Bagian "kelopak mata Anatomi dan Fisiologi"
Benar ptosis: Terkulai tutup marjin bawah positiondue anatomi normal untuk levator disfungsi
kompleks.
Pseudoptosis: Margin tutup muncul rendah, tetapi levator kompleks normal
Brow ptosis
Enophthalmos (misalnya, pasca trauma, iatrogenik)
Hypotropia (setelah fraktur dasar orbita)
Blepharochalasis: episode berulang dari edema kelopak mata pada wanita muda yang
membentang jaringan kelopak mata dari waktu ke waktu
exophthalmos kontralateral dengan terkait tutup atas retraksi (misalnya, Graves
'ophthalmopathy)
Sindrom Duane: Terbatas penculikan mata yang terkena karena tidak ada CN VI dan
persarafan menyimpang dari otot rektus lateral CN III, sehingga gerakan terganggu diikuti
oleh fibrosis dari otot-otot ekstraokular dan dunia retraksi berikutnya
evaluasi pra operasi ptosis
Lihat Bagian "Pra operasi Evaluasi kelopak mata dan Fungsi canalicular"
Derajat ptosis: Penurunan MRD1
Mild: 1 sampai 2 mm
Moderat: 3 mm
Parah: Lebih dari 4 mm
fungsi levator (excursion): Pemeriksa menggunakan tangan yang tidak dominan untuk
stabilizethe alis pasien dan mengukur jarak antara margin tutup atas di downgaze maksimal
dibandingkan dengan upgaze maksimal
Baik: 10 sampai 15 mm
Adil: 6-9 mm
Miskin: Kurang dari 5 mm
* Peningkatan Supratarsal Crease: levator dehiscence
CN III palsy atau sindrom Horner (Triad dari miosis, anhidrosis, dan partialptosis)
Hukum Hering tentang persarafan yang sama
ptosis parah dapat menutupi ptosis ringan kontralateral karena setiap kompleks levator
menerima jumlah yang sama masukan saraf ditentukan oleh kelopak mata yang lebih ptotic.

Jika tidak diakui sebelum operasi, maka mungkin menjadi lebih menonjol setelah operasi
korektif karena jumlah masukan saraf untuk kedua levator com-plexes akan berkurang
Tes Hering: Examiner menggunakan tangan yang tidak dominan untuk menstabilkan alis
pasien dan mengangkat kelopak mata ptotic dengan aplikator kapas-tip sementara simul-
simultan mengamati untuk ptosis kontralateral
Klasifikasi ptosis
Involusional (pikun)
jenis yang paling umum dari ptosis karena penuaan
* Membentang levator aponeurosis atau dehisces dari tarsus, sisipan butdermal yang
diawetkan menyebabkan lipatan supratarsal meningkat
fungsi levator sering tetap baik
trauma
Karena cedera langsung dari kompleks levator
Entah otot itu sendiri atau saraf dapat terlibat
Neurogenik (lumpuh)
*Myasthenia gravis
Ptosis yang memburuk dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat.
Didiagnosis dengan pemberian intravena edrophonium atau neo-stigmine menyebabkan
bantuan sementara dari ptosis.
CN III palsy atau sindrom Horner dapat menyebabkan kelumpuhan superioris levator
palpebra atau otot Mueller, masing-masing.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.


178 Michigan Manual Bedah Plastik

Mekanis
Karena kelebihan berat badan dari infiltrasi tumor atau dermatochalasis
Juga disebabkan oleh edema jaringan pada periode pasca operasi dini
Bawaan
Karena fibrofatty penggantian kompleks levator.
The supratarsal lipatan mungkin tidak ada.
fungsi levator sering tetap miskin.
Temuan klasik pada pemeriksaan fisik adalah lagophthalmos pada pandangan ke bawah (yaitu, kelopak mata ptotic tetap lebih tinggi dari sisi
kontralateral pada pandangan ke bawah karena levator fibrosis).
koreksi bedah tertunda sampai usia 3 sampai 5 tahun kecuali paparan kornea risiko ulserasi atau obstruksi bidang visual risiko amblyopia.
* Terkait dengan sindrom blepharophimosis, yang terdiri dari tiga serangkai telecanthus, ptosis bilateral, dan inversus epicanthus.
Fenomena rahang-mengedip Marcus Gunn
Gerakan Synkinetic dari kelopak mata atas dan rahang karena menyimpang cross-over dari cabang motorik dari otot pterygoideus lateral
(divisi mandibula dari CN V) ke divisi unggul CN III.
Pada saat istirahat, kelopak mata atas adalah ptotic, tapi dengan membuka rahang sebentar mengangkat simulasi "mengedipkan mata".
Manajemen nonsurgical Ptosis
Jika myasthenia gravis diduga, rujukan ke ahli saraf dibenarkan.
agonis alpha-adrenergic tetes jika penyebabnya adalah toksin botulinum injeksi atau sindrom Horner (merangsang kontraksi otot Mueller).
Jika pasien memakai kacamata, mereka dapat dimodifikasi dengan flange memproyeksikan untuk mendukung kelopak mata atas melorot.
manajemen bedah ptosis
sedasi intravena lebih disukai untuk dapat membangunkan pasien up duringsurgery dan akurat menilai derajat koreksi ptosis
Derajat ptosis dan levator fungsi menentukan jenis perbaikan ptosis
Fungsi levator baik / ptosis ringan
Levator lipatan: Levator aponeurosis ini dipersulit-1: 1 rasio ofmillimeter lipatan untuk koreksi ptosis sudah cukup untuk ptosis ringan, tapi
rasio 4: 1 diperlukan untuk ptosis lebih parah.
Levator kemajuan: Levator aponeurosis dilepaskan dari INSER-tion pada tarsus dan canggih-1: 1 rasio milimeter kemajuan koreksi ptosis
sudah cukup untuk ptosis ringan, tapi rasio 4: 1 diperlukan untuk ptosis lebih parah.
* Tarsoconjunctival mullerectomy (prosedur Fasanella-Servat):
otot konjungtiva, tarsus, dan Mueller dikeluarkan en bloc melalui posterior sebuah pendekatan-* Rasio 4: 1 milimeter reseksi untuk ptosis
correc-tion diperlukan. Jika tarsus terhindar, hal itu disebut prosedur Putterman.
fungsi levator baik dan ptosis moderat: Levator lipatan oradvancement.
fungsi levator baik dan ptosis parah: Levator kemajuan hanya
fungsi levator adil dan ptosis setiap: Levator kemajuan hanya
fungsi levator miskin dan setiap ptosis: * frontalis sling atau suspensi
Paling sering digunakan dalam kasus-kasus ptosis kongenital
Bergantung pada pergerakan otot frontalis untuk menyediakan tutup perjalanan dengan melempar kelopak mata atas untuk alis
Pasien membutuhkan perlindungan mata nokturnal dan pelumasan karena lagoph-thalmos saat tidur.
preferensi kami adalah menggunakan jaringan autologous (misalnya, fascia lata, palmaris longus tendon), tetapi bahan alloplastic juga dapat
digunakan (misalnya, silikon, Gore-Tex, Alloderm).
Teknik Crawford dimodifikasi
Empat sayatan menusuk dibuat tepat di atas garis bulu mata dan tiga tepat di atas alis.

2015 Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.