SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................

Alamat : ..............................................

Jabatan : ..............................................

Dengan ini menyatakan, menggunakan kendaraan inventaris jenis kendaraan roda dua milik

KSP SEJAHTERA unit Kemiri Barat dengan nomor polisi .................................. selama

libur Hari Raya Idul Fitri 14.... H/ Tahun 20.... M. Dan Saya bertanggung jawab

sepenuhnya merawat dan atau mengganti apabila terjadi kerusakan/ kehilangan selama

liburan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

seperlunya.

Kemiri Barat, 20

Yang Menyatakan,

Materai
6000

(.....................................)