Anda di halaman 1dari 28

Format laporan ujian stase Elektif HD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____


DENGAN _____________________DI RUANG Hemodialisa
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : ..
Jam : ..
No. RM : ..
Tgl. Pengakjian :..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit dahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
STATUS PSIKOLOGI DAN SOSIAL

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit gangguan perdarahan
Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Penampilan Umum
Kesadaran
GCS
Vital Signs TD: mmHg D.Nadi : RR : Suhu :
IMT (indeks masa Tubuh) BB : TB: IMT :
Nyeri/Level nyeri

FokusSistemPerkemihan (Ginjal) :
BB :__________TB:__________TD:_________

a.Frekwensi BAK :___________x/hari (sebelum sakit)


b.Pola BAK : spontan kateter: jenis_________, sejak_____ urostomy nefrostomy
c.Output urine : ___________ cc/ hari
d. Keluhan dalam BAK:
a) Dysuria: Ya Tidak, b) Inkontinnensia: Ya Tidak, c) Urgensi: Ya Tidak, d)
Frekwensi: Ya Tidak, e) Hesistensi: Ya Tidak, f) Nokturia : Ya Tidak, g)
e. Pemeriksaan fisikperkemihan
a) Abdomen :
(1) Distensi : Ya Tidak
(2) Pekusi redup : Ya, area_________ Tidak
(3) Teraba massa : Ya, area_________ Tidak
(4) Nyeri tekan CVA : Ya Tidak
(5) Nyeri ketuk : Ya Tidak

b) Ginjal kanandankiri
(1) Massa: Ya,ginjalkanan/ kiri, ukuran____, mobilitas_____ Tidak
(2) Nyeri tekan : Ya, ginjalkanan/ kiri Tidak
c) Vesika urinaria: Penuh Kosong Nyeri tekan
d) Cairan, sirkulasi, elektrolit dan asam basa
1) Intake cairan : oral , _____cc/24 jam IV, _____cc/24 jam
2) Balance cairan : Intake :______________________________=______
Output:_______________________________=______
Balance:_______
3) Turgor : normal jelek. Mukosa: kering lembab
4) Akral : hangat/ dingin, CRT____detik
5) TD_____mmHg, nadi___x/menit, reguler/tidak, kuat/ dangkal, RR___x/menit,
Suhutubuh____JVP ___________ mmHg.
6) Terapidialisis : ya, jenis______tidak; BB pre dialisis :_____BB post
dialisis____IDWG____kg (____%)
7) Edema ekstrimitas : ya , area________________ tidak
8) Perdarahan : ya , area_______jumlah______ tidak

Pemeriksaan Fisik Penunjang Pada Sistem Lain

Sistem Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Kardiovaskular
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Respirasi
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Gastrointestinal
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Lain :...................
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Terapi Obat
Jenis Obat Dosis Fungsi

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium dan diagnostik fokus berkaitan dengan penyakit)


Jenis Pemerikasaan Hasil Keterangan

DiagnosaKeperawatan :
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
Intervensi Keperawatan
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________

Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)


Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________

Implementasi
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal
Pre HD
Proses HD
Post HD
Format laporan ujian stase Elektif ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____


DENGAN _____________________DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : ..
Jam : ..
No. RM : ..
Tgl. Pengakjian :..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit dahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
STATUS PSIKOLOGI DAN SOSIAL
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit gangguan perdarahan
Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Penampilan Umum
Kesadaran
GCS
Vital Signs TD: mmHg D.Nadi : RR : Suhu :
IMT (indeks masa Tubuh) BB : TB: IMT :
Nyeri/Level nyeri

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS pada SISTEM TERKAIT dengan PENYAKIT

Sistem Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Kardiovaskular
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Respirasi
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Gastrointestinal
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Urinari
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Ektrimitas
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
_______________

Syaraf
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Lain-lain (endokrin,
reproduksi......)
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Terapi Obat
Jenis Obat Dosis Fungsi

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium dan diagnostik fokus berkaitan dengan penyakit)


Jenis Pemerikasaan Hasil Keterangan

DiagnosaKeperawatan :
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________

Intervensi Keperawatan
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________

Implementasi
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal
Diagnosa Keperawatan :
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal
Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal


Diagnosa Keperawatan :
Form Monitoring ICU

H 250

E Temp (Biru)
M
O X
D
I
N
A
M 200
I
MAP (Hijau)
K

150

BP (Hitam)

100

HR (Merah)

50
Kesadaran

Irama EKG

Nyeri

CVP

SaO2/SPO2

Res Tipe Vent

Pira PEEP/CPAP

si RR

TV

FiO2

N Mata

E Ukuran Pupil

U Reaksi

R Kaki

O Tangan

GCS

M Line 1

S Line 2

K Line 3

Line 4

Enteral
Total

K NGT
E
L Urine
U
BAB
A
Drain
R
Total
Format laporan ujian stase Elektif IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____


DENGAN _____________________DI RUANG IGD
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : ..
Jam : ..
No. RM : ..
Tgl. Pengakjian :..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

INNITIAL ASSESMENT
Airways

Breathing
Circulation

Disability (Neurology Status)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Penampilan Umum
Kesadaran
GCS
Vital Signs TD: mmHg D.Nadi : RR : Suhu :
IMT (indeks masa Tubuh) BB : TB: IMT :
Nyeri/Level nyeri

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS pada SISTEM TERKAIT dengan PENYAKIT

Sistem Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Kardiovaskular
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Respirasi
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Gastrointestinal
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Urinari
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Ektrimitas
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
_______________

Syaraf
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

Lain-lain (endokrin,
reproduksi......)
Anamnesa :
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit dahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
STATUS PSIKOLOGI DAN SOSIAL

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit gangguan perdarahan
Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Terapi Obat
Jenis Obat Dosis Fungsi
Pemeriksaan Penunjang (laboratorium dan diagnostik fokus berkaitan dengan penyakit)
Jenis Pemerikasaan Hasil Keterangan

DiagnosaKeperawatan :
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________

Intervensi Keperawatan
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________
Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________

Tujuan Keperawatan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)


Diagnosa Kepeawatan
:_______________________________________
_______________________________________
Implementasi
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal
Diagnosa Keperawatan :
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal
Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/nama Jam/Tanggal


Diagnosa Keperawatan :