> Introduccin
> Manejo General de las Intoxicaciones.
> Terapia de Soporte
> Intoxicaciones Especificas
> Insecticidas
> Insecticidas Organoclorados
> Organofosforados y Carbamatos
> Productos Utilizados en la Industria
> Hidrocarburos
> Alcoholes y Glicoles
> Monxido de Carbono
> Intoxicacin por Frmacos
> Sedantes Hipnticos
> Barbitricos
> Benzodiacepinas
> Anticolinrgicos
> Antidepresivos Tricclicos
> Tranquilizantes Mayores
> Antihistamnicos
> Alcaloides de la Belladona
INTRODUCCION
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Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %,seguidas por los
antidepresivos con un 13,2 %.
Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y
adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples.
La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de
signos vitales, mantenimiento de la via area permeable, evaluacin neurolgica y la
funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras
o trozos de material txico.
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del
ABC de la reanimacin, es decir :
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de
inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.
Si el paciente est consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la
intoxicacin. Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado planificar la terapia
especfica. Para identificar el txico son muy importante la anamnesis y el examen fsico ya
que los anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente el origen de la
intoxicacin. Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sindromes Txicos. El
ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A. Evitar la absorcin del Txico.
B. Favorecer la adsorcin del Txico.
C. Favorecer la eliminacin del Txico.
D. Antagonizar el Txico.
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A. Para Evitar la Absorcin del Txico:
Acciones:
Sacar la ropa.
Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones
qumicas pueden aumentar el dao.
2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos.
En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presin, del ojo
con solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algun
anstesico local (dimecana 2% ), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el
examen de un oftalmlogo.
El mtodo mas importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que
sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco
despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48
horas despus de ella. Por eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar una
pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la
emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del
vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso
de los cuerpos extraos.
a) Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso custico (lcali o acido).
La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.
b) Contraindicaciones relativas.
Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardaca severa.
Hipertensin arterial incontrolable.
Emesis:
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan
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espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. Las indicaciones
para la induccin del vmito han sido revisadas y se acepta una divisin de estos
compuestos en tres grupos:
Es conveniente darla con lquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al nio, lo que
aumenta la respuesta.
b) Apomorfina:
Lavado gstrico:
Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe usar
primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes
con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta
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dentro de las primeras 4 horas despues de la ingestin. En el paciente consciente se debe
introducir una sonda
nasogstrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se
coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio
mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre
solucin salina isotnica con el medio interno del paciente. Volmenes mayores podran
facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el
volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico
hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. No es necesario
agregar aditivos al lquido de lavados.
4. Absorbentes:
- Carbn activado:
La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200 ml de
agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con jarabe de Ipeca. En
drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos,
teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente txicos, se recomienda usarlo en forma
continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de dilisis
intestinal.
Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico, cianuro,
etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de
usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
6. Eliminacin renal:
El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede aumentar
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la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo
urinario.
En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con
alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito. Se usa bicarbonato de sodio
3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del
bicarbonato a la terapia general del nio.
En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin con
acidificacin de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascrbico 0,5 a 2 gramos
endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin
de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurtico como furosemida o manitol. La dopamina
es til en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y
diurticos es insuficiente.
TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:
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3. Temperatura:
Entre los organoclorados, el DDT (clorofenotano) parece ser uno de los mas txicos,
pudiendo provocar la muerte. Acta en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocando
hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones. Los IO sensibilizan el
miocardio a las catecolaminas. Su eliminacin es muy lenta, slo un 1% por da, y son
liposolubles. Utilizan como solventes a los hidrocarburos, por lo que esta mezcla puede
hacer an mas grave la intoxicacin.
a) Hallazgos clnicos:
La ingestin de 5 gr o mas de DDT provoca vmitos en 0,5 a 1 hora, debilidad muscular,
excitacin psicomotora y diarrea. Si se ingiere mas de 20 grs. se presenta temblor
muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo
llevando a convulsiones clnicas y luego bradipnea.
b) Tratamiento:
Induccin de emesis con jarabe de Ipeca, lavado gtrico, carbn activado en forma
repetida, lavado de piel con agua y jabn, si existe exposicion cutnea. Si es
necesario, ventilacin mecnica con O2.
Anticonvulsivantes: Diazepam y fenobarbital en esquema de crisis convulsiva.
c) Pronstico:
Ocurre recuperacin en la mayora de los casos. Otros insecticidas organoclorados son:
Hexaclorociclohexano (lindano), Clordano, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Mirex. Los sntomas que
provocan son similares al DDT y el tratamiento es igual.
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
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a) Hallazgos clnicos:
Las manifestaciones principales de intoxicacin son: disturbios visuales, dificultad
respiratoria e hiperexcitabilidad gastrointestinal. Los signos y sntomas en orden de
aparicin son los siguientes:
Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y prpados, alteracin de la agudeza
visual.
Nuseas, vmitos, salivacin, lagrimeo profuso, clicos abdominales sudoracin profusa,
bradicardia, fasciculaciones musculares.
Diarrea importante, pupilas miticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema
pulmonar, cianosis, relajacin de esfnteres, convulsiones, coma y trastornos de la
conduccin cardaca (bloqueo A-V).
b) Tratamiento:
Via area permeable
Respiracin artificial y O2:
Ventilacin boca a boca o con amb, intubacin y ventilacion mecnica.
Atropina en dosis elevadas:
Un esquema prctico es dar una dosis inicial, en nios, de 0.02 mg/kg, e.v. lo que sirve
como diagnstico. De no tratarse de una intoxicacin por OF aparecern signos de accin
atropnica (taquicardia, dilatacin pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnstico. Se
seguir entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 - 5 minutos hasta la aparicin de
signos de intoxicacin atropnica: enrojecimiento facial, boca seca, pulso rpido y
midriasis. Posteriormente se espaciar esta droga tratando de mantener estos sntomas
en grado moderado.
- Antdoto:
Slo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diludo, en nios,
en forma lenta. Se puede repetir despus de una a dos horas y se puede mantener el
tratamiento por 24 horas en el caso de intoxicaciones severas. No dar pralidoxima en caso
de intoxicacin por carbamatos. Otro antdoto es el Toxogonin, cuya dosis es de 4 a 8
mg/kg. Si se observa mejora, se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces. Ambos
antdotos se pueden utilizar por va endovenosa continua en casos severos.
c) Pronstico:
Los primeros 4 - 6 dias son los mas crticos. Si existe mejora despus de iniciado el
tratamiento, el pronstico es bueno.
1.-HIDROCARBUROS
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2.-ALCOHOLES Y GLICOLES
a) Hallazgos clnicos:
Las manifestaciones principales son trastornos visuales y acidosis. Los sntomas, ya sea por
ingestin, inhalacin o cutnea, son en orden de aparicin: fatiga, cefalea, nuseas, visin
borrosa, mareos, vmitos y compromiso de conciencia. Aparece ceguera temporal o
permanente 2-6 dias despus. Si la intoxicacin es grave, aparecen polipnea por acidosis,
cianosis, hipotensin, midriasis. La muerte ocurre por falla respiratoria. La dosis letal es
1mg/k.
b) Tratamiento:
Emesis con jarabe de Ipeca.
Lavado gstrico con agua con bicarbonato de sodio.
Antdoto: alcohol etlico 50% 1-5 ml/kg en solucin acuosa al 5% por va oral, continuar
con 0,5 ml/kg c/2 h oralmente o EV, por 4 dias.
Acidosis: Tratar con bicarbonato de sodio.
Delirio: Administrar diazepam.
Casos graves: hemodilisis.
c) Pronstico:
Si la intoxicacion es grave existe una alta mortalidad. Suele dejar como secuela, ceguera.
b) Tratamiento:
Emesis y lavado gstrico
Tratamiento del compromiso de conciencia.
Via area permeable
Mantener temperatura corporal
Alcalinizar orina con bicarbonato de sodio
Hipoglicemia: aportar glucosa segun glicemias seriadas
Hemodilisis en casos graves.
c) Pronstico:
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2.3. Alcohol Isoproplico:
Hallazgos clnicos:
Son muy frecuentes la taquicardia y la hipotensin, debido a vasodilatacin. Son
frecuentes las nuseas, los vmitos, el dolor abdominal, y, ocasionalmente la hematemesis
y el compromiso de conciencia, que va desde sopor a coma. Pueden existir: hipotermia,
alteraciones cardiovasculares, miopata, insuficiencia renal aguda y raramente anemia
hemoltica.
Laboratorio:
BUN, SGOT elevadas, anemia, cetonemia, cetonuria, hipoglicemia.
Tratamiento:
Como en todas las intoxicaciones, lo mas importante es el ABC de la reanimacin. La
emesis est contraindicada debido a que el isopropil se absorbe rpidamente y
compromete el SNC. El lavado gstrico es importante en las primeras dos horas siguientes
a la ingestin. Sin embargo, como el compromiso de conciencia es rpido, hay que
considerar la posibilidad de proteger la va area e intubar al paciente antes del lavado
gstrico. Si existe hipotensin, debe aportarse solucin de NaCl al 9 %o a volmenes de 20
cc/k/iv y repetir la dosis si fuese necesario. Si no hay respuesta al aporte de volumen,
deben usarse drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina o adrenalina). Debe
asegurarse un buen aporte de volumen y de glucosa.
Aunque el alcohol isoproplico no es bien absorbido por el carbn activado, ste puede
usarse en dosis de 500 mg por 1 gr de alcohol isoproplico. La hemodilisis est indicada
cuando las concentraciones sanguneas exceden los 400 mg/dl o en casos de hipotensin
severa y coma. En 5 horas de hemodilisis los niveles pueden descender hasta 4 veces.
Pronstico:
Los pacientes que sobreviven 48-72 hrs. se recuperan.
3.-MONOXIDO DE CARBONO
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no contiene CO; en cambio el gas de "caera" contiene un 18% de CO2 y un 11% de CO.
sta es una de las intoxicaciones mas frecuentes y con mayor mortalidad en el pais.
Hallazgos clnicos:
Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea leve, a lo que posteriormente se agregan:
nuseas, irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa, dolor torcico, confusin y
cianosis.
Laboratorio:
- Niveles de carboxihemoglobina en sangre elevados, leucocitosis, alteraciones al ECG.
- Puede existir edema pulmonar a la Rx de trax.
Tratamiento:
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INTOXICACION POR FARMACOS
SEDANTES HIPNOTICOS
En nios, en Chile, la principal causa de Intoxicaciones son los medicamentos y entre stos
los que ocupan los primeros lugares son los sedantes e hipnticos, destacando con mucha
preponderancia las benzodiazepinas. Analizaremos la sobredosis de barbitricos y
benzodiazepinas.
Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Esta
intoxicacin afecta especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular.
Hallazgos clnicos:
Tratamiento:
BENZODIAZEPINAS
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Raramente producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis
provoque la muerte del paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con poco efecto
sobre otros rganos. Pocos pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria
es muy rara.
Tratamiento:
Existe una gran cantidad de sustancias con efecto anticolinrgico. El mayor grupo de
drogas incluye:
- Antidepresivos tricclicos
- Fenotiaznicos
- Butirofenonas
- Antihistamnicos
- Alcaloides de la belladona
- Extractos de una gran variedad de plantas (Chamico, por ejemplo)
Hallazgos clnicos:
Examen fsico:
Tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
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La intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos (ATC) es extraordinariamente grave en nios.
A pesar de ser poco frecuente es una intoxicacin que causa mortalidad debido a que su
problema mayor es la aparicin de transtornos del ritmo cardaco. Tericamente, los ATC
actan inhibiendo la recuperacin de epinefrina y serotonina por lo que se produce un
aumento de estas aminas neurotransmisoras, aumentando as la transmisin nerviosa. Los
ATC se metabolizan principalmente en el hgado y tienen un gran coeficiente de
distribucin (20 a 40 l/kg).Generalmente la dosis se correlaciona con la toxicidad, como
por ejemplo es el caso de la imipramina, en que la dosis terapetica es de 1 a 3 mg /k
producindose intoxicaciones moderadas a severas con dosis de 10 a 20 mg/k. Las dosis
del orden de 30 a 40 mg/k son fatales.
Hallazgos Clnicos:
Tratamiento:
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aportar volumen en forma sealada y si no hay respuesta a esto, se debe usar propranolol
o labetolol endovenoso, precavindose de la hipotensin. Eventual uso de marcapaso.
Pronstico.
TRANQUILIZANTES MAYORES
Hallazgos clnicos:
Neurolgicos extrapiramidales: Crisis oculogiras, tortcolis, opisttono, espasmos de
musculatura abdominal, acatisia, temblor de reposo, movimientos involuntarios de
labios boca y cara, coreoatetosis de tronco y extremidades, pseudo Parkinson.
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bilis. Por ello, es mucho mas importante el uso continuo de carbn activado.
Compromiso hemodinmico: Solucin de NaCl al 9 %o: 20 cc/kg que puede repetirse.
Tambin pueden usarse expandidores de volumen.
Vasopresores: Dopamina o Noradrenalina si no hay respuesta a un buen aporte de
volumen.
Compromiso neurolgico: la fisostigmina es la droga de eleccin para tratar los efectos
txicos derivados del efecto anticolinrgico. Sin embargo debe ser usada con
mucha precaucin y no debe usarse de rutina; su uso debe ser reservado para
pacientes hemodinmicamente muy inestables o con taquicardia supraventricular
que no responde a las medidas habituales.
ANTIHISTAMINICOS
Tratamiento.
ALCALOIDES DE LA BELLADONA
Tratamiento.
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La fisostigmina debe usarse en casos graves y a dosis de 1-2 mg EV. Puede repetirse cada
1- 2 hrs. con precauciones para no provocar intoxicacin colinrgica.
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