Anda di halaman 1dari 10

RUMAH SAKIT PERMATA Nama Pasien :

JONGGOL
Tanggal Lahir :
Jl. Raya Jonggol, No. 1A,
Sukmanah Jonggol - Bogor No. CM :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP PEDIATRIK


Tibadiruangan :Tanggal ____________Pkl_________ Pengkajian :Tanggal_______Pkl_________
Diperoleh dari : ______________________________ Hubungan dengan pasien :__________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan strethcer
Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Nama primary nurse : __________________________________ (diisi oleh perawat)

PENGKAJIAN MEDIS (diisi oleh dokter)


I. Anamnesis
1.Keluhan Utama : _______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

2.Riwayat Penyakit Sekarang : _______________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________________________________

3.Riwayat Penyakit Dahulu : _______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

4.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ________________________________________________

5.Riwayatpenggunaan obat : Tidak ada Ada, sebutkan :


Cara
NamaObat Dosis Frekuensi Waktu&TanggalTerakhirdiberikan
Pemberian
1.
2.
3.

6.Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, sebutkan ______________________________________________


II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS : E _________________ M ________________ V______________
4. Tanda Vital : TD :___________ mmHg, Suhu : _______0C, Nadi : _______x/mnt, Pernafasan : _________x/mnt
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

1
III. Pemeriksaan Penunjang(Laboratorium, Radiologi,
dll)___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

IV. Diagnosis kerja :___________________________________________________________________________________

V. Diagnosis banding :
___________________________________________________________________________________

VI. Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :


(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

2
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (diisi oleh tenaga keperawatan)

I. Anamnesis : Tanggal ___________ Pkl________________ Diperoleh dari : ____________________________


1.Keluhan Utama : _______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

2.Riwayat Penyakit Sekarang :________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

3.Riwayat Penyakit Dahulu :________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

4.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ___________________________________________


5.Riwayat penggunaan obat : Tidak ada Ada, sebutkan ____________________________________________
6.Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, sebutkan ___________________________________________
7.Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernah Pernah, kapan?________Timbul reaksi Tidak / Ya______________
8.Riwayat kemoterapi : Tidak pernah Pernah, kapan?___________Sudah berapa kali?_________________
9.Riwayat Radioterapi : Tidak pernah pernah,kapan?________sudah berapa kali?____________________
10. Golongan darah / Rh : A B O AB Rh : Positif Negatif

II. Pemeriksaan Fisik


1.Keadaan Umum: Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2.Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3.GCS : E _____________ M_____________ V_____________
4.Tanda Vital : TD :________ mmHg, Suhu :________C, Nadi : ________x/mnt, Pernafasan :__________x/mnt
5.Antropometri : Berat badan __kg, Tinggi badan__ cm, Lingkar kepala__ cm, Lingkar dada___ cm, Lingkar perut :__ cm
6. Pengkajian Persistem :
Pengkajian Persistem Hasil Pemeriksaan
Sistem Susunan saraf pusat Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Soporo coma Coma

Kepala : TAK Hydrocephalus Hematoma lain-lain_______


Ubun ubun : Datar Cekung Menonjol Lain-lain__________
Wajah : TAK Asimetris Kelainan kongenital : _________
Leher : TAK Kaku Kuduk Pembesaran Tiroid Pembesaran KGB
Keterbatasan gerak Lain-lain________
Kejang : Tidak Ada, Tipe___________
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas
Motorik : Hemiparese Tetraparese Tidak ada kelainan
Kekuatan otot: Kuat Lemah
Sistem Penglihatan Posisi mata : Simetris Asimetris
Pupil : Isokor Anisokor
Kelopak Mata : TAK Edema Cekung Lain-lain_________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain_________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain_________
Alat bantu penglihatan: Tidak Ya Mata palsu Kaca mata Lensa kontak
3
Sistem Pendengaran TAK Nyeri Tuli Keluar cairan Berdengung Lain-lain_____
Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya
Sistem Penciuman TAK Asimetris Septum deviasi Pengeluaran cairan Polip Sinusitis
Epistaksis Lain-lain__________
Sistem Pernafasan Pola napas : Normal Bradipnea Tachipnea
Volume pernapasan : Normal Hiperventilasi Hipoventilasi
Jenis pernafasan : Pernapasan dada Pernapasan perut

Alat bantu napas, sebutkan____________________________

Irama napas : Teratur Tidak teratur


Kesulitan bernapas : Tidak Ya, jika ya : Dyspnea Orthopnea Lain-lain __
Batuk dan sekresi : Tidak Ya, jika ya: Produktif Non produktif
Sistem Kardiovaskuler Warna kulit : Normal Kemerahan Sianosis Pucat Lain-lain__________
Nyeri dada : Tidak Ya,sebutkan ____________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin Rasa kebas Palpitasi Edema,lokasi __
Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain __________
Sistem Pencernaan Mulut : TAK Stomatitis Mukosa kering Lain-lain______
Gigi : TAK Karies Tambal Goyang Gigi palsu Lain-lain_______
Lidah : Bersih Kotor Lain-lain____________
Tenggorokan : TAK Hiperemis Pembesaran Tonsil Sakit menelan
Leher : TAK Pembesaran KGB Kelenjar tiroid
Abdomen : TAK Lembek Distensi Kembung Asites Ada benjolan
Nyeri tekan/lepas
Peristaltik usus: TAK Tidak ada bising usus Hiperperistaltik
Anus : TAK Atresia Ani
BAB : TAK Konstipasi Melena Inkontinensia alvi Colostomy
Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Genitourinaria Kebersihan : Bersih Kotor Bau Lain-lain
Kelainan : TAK Hipospadia Hernia Hidrokel Ambigous Phimosis
Lain-lain________________
BAK : TAK Anuria Disuria Poliuria Retensi urin Inkontinensia urin
Urostomy, Warna ________________________________________
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche : umur___ th, Siklus haid ____ hari, Lama haid : ___hari, HPHT _________
Gangguan saat haid: TAK Dismenorhe Metrorhagi Spotting Lain-lain :_____
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Ya, sebutkan_________
Payudara : TAK ASI sudah keluar/belum
Puting susu:menonjol/lecet/masuk kedalam.
Tanda tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan Tidak ada
Uterus : TFU______________ Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
4
Sirkumsisi : Tidak Ya
Gangguan prostat : Tidak Ya
Sistem Integumen Turgor : Baik, elastis Sedang Buruk
Warna : TAK Ikterik Pucat
Integritas : Utuh Dekubitus Rash/ruam Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : Usia > 65 th Obesitas Pasien immobilisasi
Rawat NICU/PICU/ICU Paraplegi Inkontenensia uri/alvi Penyakit kronis_____
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)
Sistem Muskuloskletal Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Kekuatan otot : Baik Lemah Tremor
Nyeri sendi : Tidak ada Ada lokasi_____________________
Oedema : Tidak ada Ada lokasi_____________________
Fraktur : Tidak ada Ada lokasi_____________________
Parese : Tidak ada Ada lokasi_____________________

7. Kenyamanan

Nyeri : Tidak ada Ada, Skor nyeri :________Dengan skala nyeri : FLACCS Wong Baker Faces VAS/NRS BPS
Tipe : Akut kronik , Deskripsi: __________________
Frekuensi : JarangHilang timbul Terus menerus Lama nyeri:_________________________________________
a. VAS ( Visual Analog Scale ), Wong Baker FACES Pain Scale, FLACSS score > 4 Lakukan asessmen lanjutan
b. BPS ( Behavior Pain Scale ) untuk pasien penurunan kesadaran : score > 5 lakukan asesmen lanjutan

8. Riwayat Prenatal :
a) Lama kehamilan : Cukup bulan Kurang bulan
b) Komplikasi : Tidak Ya, Sebutkan ________________________________
c) Masalah neonatus : Tidak Ya, sebutkan __________________________________
d) Masalah maternal : Tidak Ya, Sebutkan __________________________________
9. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir : ___________________________ Gr
b. PB anak saat lahir : ___________________________ CM
c. Asi sampai umur :___________________________ Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn
g. Tengkurap : ____________________________ Bln/Thn
h. Duduk : ____________________________ Bln/thn

5
i. Berdiri : ____________________________ Bln/Thn
j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn
10. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

11. Pola kehidupan sehari-hari :


Sebelum sakit :
a. Pola aktifitas (makan/ minum, mandi, eliminasi, berpakaian dan berpindah) :
- Makan /minum : Mandiri Bantuan orang lain
- Mandi : Mandiri Bantuan orang lain
- Eliminasi : Mandiri Bantuan orang lain
- Berpakaian : Mandiri Bantuan orang lain
- Berpindah : Mandiri Bantuan orang lain

b. Pola Nutrisi : Frekuensi makan : __ x/hari Jenis makanan : _____ Porsi makan :____ porsi

c. Pola tidur :Lama tidur____ jam /hari Tidak ada gangguan Insomnia

d. Pola Eliminasi :
BAK : Tidak ada kelainan______x/hari Warna :____________
Disuria Anuria Poli uria Retensi urine
BAB : Tidak ada kelainan____x/hari Warna : _______Konsistensi :___________
Diare,______x/hari Konstipasi _________ Lain-lain____________

e. Riwayat merokok : Tidak Ya, jumlah/hari _______________ Lamanya _____________

f. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, jenis_________________ Jumlah/hari___________


g. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya, jenis_____________ Jumlah/hari___________
Saat sakit
a. Pola aktifitas (makan/ minum, mandi, eliminasi, berpakaian dan berpindah) :
- Makan /minum : Mandiri Bantuan orang lain
- Mandi : Mandiri Bantuan orang lain
- Eliminasi : Mandiri Bantuan orang lain
- Berpakaian : Mandiri Bantuan orang lain
- Berpindah : Mandiri Bantuan orang lain

6
b. Pola Nutrisi : Frekuensi makan : __ x/hari Jenis makanan :_____ Porsi makan : ____ porsi
c. Pola tidur :Lama tidur____ jam /hari Tidak ada gangguan Insomnia
d. Pola Eliminasi :
BAK : Tidak ada kelainan______x/hari Warna :________
Disuria Anuria Poli uria Retensi urine
BAB : Tidak ada kelainan___x/hari Warna : _______ Konsistensi : ___________

Diare___x/hari Konstipasi ____ Lain-lain ___________


12. Sosial dan budaya :

a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain : __________________________________


b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain : ______
c. Pekerjaan : PNS/ TNI/ POLRI Swasta Pensiun Lain-lain : ______________________________

d. Tinggal bersama : Suami/ istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain :________________

e. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana lain-lain : ________________


Pendidikan suami / Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana lailain ______
f. Suku : ______________________________________________________________________________
13. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi : Orang Tempat Waktu
b. Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Merah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain
c. Penggunaan restrain : Tidak

Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain

d. Pengkajian Risiko Jatuh


1) Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Risiko rendah 0 6 Risiko sedang 7 11 Risiko Tinggi > 12


2) Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Risiko rendah 0 24 Risiko sedang 25 44 Risiko Tinggi > 51
3) Risiko jatuh geriatri
Risiko rendah 1-3 Risiko tinggi 4
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

7
14. Pengkajian Fungsi :
a. Kemampuan aktifitas sehari hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Aktivitas : Tirah baring Duduk Berjalan
c. Berjalan : TAK Penurunan kekuatan Paralisis Sering jatuh Deformitas hilang keseimbangan
Riwayat patah tulang:___________ Lain lain______
d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan lemah
f. Ekstremitas bawah : TAK Varises Edema _____ Tidak simetris Lain lain ______
g. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir Lain-lain ______
h. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah:______
i. Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP ) Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )
15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajar
a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah_______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain________
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa :_______ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran Emosi hilang memori
Motivasi buruk Masalah penglihatan kesulitan bicara lain-lain : ________
e. Cara belajar yang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi membaca Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Terapi atau obat Nutrisi
Penggunaan alat medis Tindakan Lain lain ____________________________
16. Kebutuhan privasi pasien : Ya Tidak
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_______________
Pengobatan
Kondisi pengakit
Transportasi lain lain ___________

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Penurun Nafsu makan : Tidak ( 0 ) Ya ( 1 )


Penurunan BB 6 bulan terakhir > 10% : Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
Penyakit / kelainan yang menyertai pasien jika ada salah satu atau lebih scoringnya ( 2 )
Diabetes melitus Obesitas Penyakit Jantung Kanker Penyakit paru kronis Hipertensi ( > 170/100 mmHg )
Gangguan fungsi hati Gangguan fungsi ginjal diare/mall absorpsi Hiperkalemi hiperlipidemia
Total skor
8
Jika < 2 diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring/Bubur susu Cair
Jika > 2 Lapor DPJP asesmen lanjutan oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang
Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas/aktifitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Konflik peran
Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan nafas/pertukaran gas
Infeksi Pola nafas Lain lain ______________________
RENCANA KEPERAWATAN :
1. ________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________


2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi :Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka :Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________

9
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya


1. Kondisi klinis saat pulang : __________________________________________________
2. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
3. Tanggal perencanaan pulang : _________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah:
Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK Aktifitas sehari hari ( makan , berjalan )
Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home care Latihan gerak / exercise
Lain lain ____________________________________________________________________________
5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
Menggunakan rostul Menggunakan Brancard Berjalan
6. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) Mobil ambulance
Kendaraan umum sebutkan ______________________________________
7. Barang barang milik pasien : lengkap Tidak lengkap __________________________________

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian Tanda tangan


Tanggal :

Waktu selesai pengajian : pukul Nama :

10