RS PERMATA CIBUBUR Nama Pasien : ______________________

Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A

Cibubur, Bekasi 17435 Tanggal Lahir : ______________________
Telp : (021) 845 8806
Fax : (021) 845 94263 Nomor RM : ______________________
Website : www.rspermatacibubur.com

ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL

ASSESMEN DOKTER
Beri tanda () pada kolom yang sesuai pada pengkajian
Tanggal Assesmen ______________________ pukul ________________oleh ___________________
Diperoleh dari ____________________________ hubungan keluarga __________________________

1. ANAMNESIS __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

Pemeriksaan secara head to toe
Keadaan umum : Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran : Apatis Somnolen Sopor Soporokoma Koma
Tanda-tanda Vital : TD : ____mmHg, Nadi : ___x/mnt, Suhu : ___C, Saturasi O 2 : _____ %
Pernafasan : ___x/mnt, NCH :ada / tidak, Reaksi : ada / tidak, Alat bantu nafas : ya / tidak
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : _____________________________________________________________
Diagnosis banding : _____________________________________________________________

4. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : ( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan

penunjang lanjutan, edukasi dll )
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. Penilaian pemberian asuhan lainnya ( dokter, perawat, rehabilitasi medik, ahli gizi )
Rehabilitasi Medik ____________________________________________________________
Ahli Gizi ____________________________________________________________________
Lain-lain ____________________________________________________________________
 ASSESMEN KEPERAWATAN

Beri tanda () pada kolom yang sesuai pada pengkajian

I. Tanggal Assesmen ____________________ pukul ______________oleh _______________
Diperoleh dari ________________________ hubungan keluarga ______________________
II. ASSESMEN
1. Keluhan utama : Mau muntah Mual Lain-lain ________________________
2. Pernafasan : Sesak Retraksi berat Menggunakan Alat bantu mekanik
Menggunakan O 2 Menggunakan O NRM Lain-lain ________
3. Factor yang meningkatkan / membangkitkan gejala fisik :
Keringat berlebih Gelisah Tenang Lemah
4. Status psikologi pasien / keluarga :
Tenang Cemas Sedih Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
5. Spiritual Agama :
Islam Protestan Katholik Hindu Budha Konghuchu Lain-lain ______
6. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan kondisi saat ini :
Jika YA :
Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spirituan seperti biasa
Membutuhkan bimbingan rohani Dari pihak keluarga Pihak Rumah Sakit
TIDAK
7. Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan : Ya , Tidak
Pendampingan keluarga Rumah tersendiri / terpisah Perawatan dirumah
8. Kebutuhan alternatif pelayanan / tingkat pelayanan lain : Ya , Tidak, sebutkan _______
9. Penerimaan / tahap-tahap berdukan ( pasien / keluarga ) menurut Dr. Ellisabeth Kobler-Ross
Denial ( pengingkaran ) Anger ( marah ) Bargainning ( tawar-menawar )
Depression ( kesedihan mendalam ) Acceptance ( menerima )
III. MASALAH
1. Masalah gastrointestinal : ______________________________________________________
2. Masalah oksigenisasi : ______________________________________________________
3. Masalah eliminasi : ______________________________________________________
4. Masalah nutrisi : ______________________________________________________
5. Masalah suhu : ______________________________________________________
6. Masalah sensori : ______________________________________________________
7. Masalah nyeri : ______________________________________________________
8. Masalah kulit : ______________________________________________________
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN :
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
V. Keluarga diinformasikan tentang perencanaan pelayanan untuk pengambilan keputusan antara
lain :
Setuju Tidak setuju Ditunda Lain-lain _________________________________

Saksi 1 Pihak Saksi 2 Pihak

Petugas 1 Petugas 2 Petugas 3
Keluarga Keluarga
Tanggal & jam

Tanda tangan

Nama Jelas