Anda di halaman 1dari 13

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO


RSUD UNDATA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 1 Desember 2016


Ruangan : IGD Kebidanan RSUD Undata
Jam : 02.00 WITA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 46 tahun
Alamat : Desa Pangalasian, Dusun Siraru, Sojol
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Undata Palu dengan
keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kemarin siang sekitar pukul
13.00 WITA (12 jam SMRS). Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan
sesekali bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah.
Pasien sudah 2 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan
dinyatakan positif hamil namun gerakan janin belum dirasakan oleh pasien.
Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah. Pasien mengeluh pusing
namun tidak ada sakit kepala, Buang air kecil dan Buang air besar lancar.
Pasien sudah diperiksa 1 hari yang lalu dengan USG di salah satu dokter ahli
kandungan dan dinyatakan sebagai kehamilan anggur.

1
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Riwayat Penyakit Terdahulu:


Riwayat yang serupa :
Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi,
diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan
makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus,
dan asma disangkal dalam keluarga disangkal.
Riwayat Haid :
Haid pertama kali usia 15 tahun
Selama Haid sebelumnya menstruasi teratur
Lama menstruasi 7 hari
Haid terakhir tanggal : ?/09/2016
Jumlah darah haid : 2- 3 kali mengganti pembalut setiap hari
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, usia pernikahan dengan suami 20 tahun.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Anak Tahun J Umur Jenis Hidup
No Penolong
ke Persalinan K Kehamilan Persalinan / Mati
1. I 1997 L Preterm Spt - lbk Bidan Hidup
2000gr
2. II 1999 P Aterm Spt - lbk Bidan Hidup
3000gr
3. III 2002 L Aterm Spt lbk Bidan Hidup
2600gr

2
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

4. IV 2004 - Abortus - - Tidak


kuret
5. V 2007 L Aterm Spt lbk Bidan Hidup
2700gr

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)


(-) Pil KB (+) Suntik KB 3 bulanan (-) IUD
(-) Susuk KB (-) Lain-lain

III. STATUS GENERALISATA


Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan Fisik Umum


1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah
dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, secret -/-
3. Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-).
4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis(-), hiperemis pada faring (-).

3
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

6. Pemeriksaan Thorak
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris
Palpasi : Pergerakan simetris, nyeri (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Paru : Vesikuler (+/+), rhonki(-/-) ,wheezing (-)
Jantung : Bunyi Jantung S1/S2 murni regular
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak
ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
Perkusi : Redup abdomen kuadran bawah,lainnya tympani

Palpasi : Teraba tinggi fundus uteri setinggi umbilikus,


balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis
(+)
8. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-)
Inferior : Deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-)

IV. PEMERIKSAAN GENITALIA

Inspekulo
Tidak dilakukan.
VT :
Dinding vagina normal, massa (-) porsio licin, pembukaan (-), teraba
jaringan (-), nyeri goyang porsio (-), kesan lunak.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap :


Leukosit : 10,87x103/L

4
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Eritrosit : 3,54 x106/L


Hemoglobin : 9,8 g/dL
Platelet : 224 x103/L
Clotting Time : 7 menit 30 detik
Bleeding Time : 4 menit
HbSAg : (-)
Test kehamilan : (-)

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Gambaran snow storm atau badai salju

Kesan : Mola hidatidosa

VI. DIAGNOSIS
Mola Hidatidosa

VII. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Diagnosis
Cek -HCG
b. Rencana Terapi
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Transfusi PRC 1 kantong

5
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Antasida sirup 3 x 1 cth


SF 1x1 tab
Inj. Ketorolac 1amp/8jam/IV (bila perlu)
Pro Kuretase

c. Rencana Monitoring
Observasi keadaan umum dan vital sign
Observasi perdarahan
d. Informed consent pasien dan keluarga

Dokumentasi mola :

Terdapat jaringan berupa gelembung-gelembung bulat yang


menyerupai buah anggur berwarna abu-abu kecoklatan dan rapuh. Berat mola
1000 gram.

Laporan Operasi Kuretase :


1. Pasien diposisikan secara litotomi dibawah pengaruh anestesi
2. Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine
3. Memasang duk steril untuk batasi area kerja
4. Memasang speculum anterior dan posterior pada mulut rahim

6
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

5. Menjepit serviks dengan tenaculum pada arah jam 11


6. Melepaskan speculum anterior
7. Mengukur panjang uterus dengan sonde
8. Melakukan kuretase mola hingga dipastikan tidak ada mola yang tersisa,
dikeluarkan sisa mola sedikit
9. Melepas tenaculum dan speculum posterior
10. Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine
11. Memasang tampon vagina 1 buah
12. Membersihkan area luar vagina
13. Operasi selesai

Instruksi post kuretase :


IVFD Ringer Laktat + oksitosin 1 amp 28 tpm
Inj. Asam Tranexamat 1 amp/8jam/IV
Inj. Ranitidin 1amp/8jam/IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
Aff tampon setelah 24 jam
Pemeriksaan PA jaringan hasil kuretase molahidatidosa

7
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

PERMASALAHAN

Adapun permasalahan yang terdapat pada kasus ini ialah :

1) Faktor resiko yang kemungkinan terjadinya molahidatidosa pada pasien


disebabkan karena keadaan sosio ekonomi pasien, sehingga
menyebabkan asupan gizi pada pasien kurang, ditambah dengan faktor
paritas 4 kali.
2) Pada pasien ini datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir,
secara teori dikatakan untuk pasien dengan curiga atau telah
terdiagnosis molahidatidosa tidak dianjurkan untuk dilakukan Vaginal
toucher namun untuk kondisi pasien diperiksa di Rumah Sakit dengan
Fasilitas yang siap untuk menangani kemungkinan perdarahan hebat,
dapat dilakukan pemeriksaan tersebut namun tetap harus hati-hati agar
selaput tidak pecah. namun jika pemeriksa ragu untuk melakukan
pemeriksaan vaginal toucher dengan alasan untuk menghindari
kemungkinan pecahnya selaput sehingga menimbulkan banyak
perdarahan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan seperti
dengan cara inspekulo, tujuannya untuk memastikan terlebih dahulu
darah yang keluar dari jalan lahir tersebut memang dari dalam uterus
atau dari luar uterus.
3) Seharusnya pasien ini dilakukan kuretase segera, namum pasien ini
dilakukan kuretase hari ketiga perawatan. Hal ini dikarenakan melihat
kadar hemoglobin pasien yang masih rendah yaitu 9,8 g/dL. Namun
pada teori kadar hemoglobin yang seperti itu dapat dilakukan kuretase
dimana kadar hemoglobin yang tergolong rendah adalah <8 g/dL.
Selain itu penatalaksanaan sebelum kuretase yaitu memperbaiki
keadaan umum dari penderita, namun pada pasien ini tidak didapatkan

8
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

keadaan umum yang tidak stabil dimana pasien terlihat


sadar/composmentis, tidak adanya anemia, (kadar Hb >8 g/dL), dan
tidak mengalami sepsis dilihat dari suhu tubuh axilla ibu yaitu 36,4C.
jadi seharusnya pasien ini sudah dapat dilakukan kuretase pada saat
pasien masuk atau hari perawatan pertama.
4) Selain itu, permasalahan yang kedua pada pasien ini ialah pasien ini
diberikan transfusi PRC 1 kantong, dimana seharusnya pada kasus
pasien ini pemberian transfusi yang tepat yaitu transfusi WB
dikarenakan kehilangan darah pada pasien ini tergolong perdarahan
akut yang membutuhkan transfusi Whole Blood.
5) Permasalahan yang lain yaitu pemberian terapi awal pada pasien
dimana kondisi pasien dengan perdarahan akut perlu diberikan obat anti
perdarahan seperti obat golongan asam tranexamat, namun pada pasien
ini tidak diberikan
6) Permasalahan terakhir yaitu sebaiknya instruksi post kuretase perlu
ditambahkan untuk mengecek kembali hasil laboratorium untuk darah
rutin kontrol post kuretase, dengan tujuan untuk mengevaluasi
pemberian terapi selanjutnya, jika seandainya Hb pasien berkurang
(cenderung anemia) ataupun Terjadi peningkatan kadar WBC, sehingga
pemberian terapi bisa disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.

9
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

PEMBAHASAN

Pasien wanita usia 46 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit


Undata Palu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak 11 jam
SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali bergumpal. Pasien
juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Pasien sudah 2 bulan tidak
menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil.
Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien. Keluhan disertai dengan adanya
nausea, vomitus, dan vertigo. Pasien sudah di-USG di salah satu ahli kandungan
dan didiagnosis mola hidatidosa.
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus
korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi
villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran
yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk,
2002 : 339).Mola dapat mengandung janin (mola parsial) atau tidak terdapat janin
di dalamnya (mola komplit). Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor
faktor yang dapat menyebabkan antara lain, faktor ovum, imunoselektif dari
tropoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas tinggi, kekurangan protein,
infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas.

Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya kehamilan mola kemungkinan


dikarenakan keadaan sosioekonomi yang rendah, sehingga kekurangan asupan
protein dan asam folat selain itu juga terdapat riwayat paritas yang tinggi
sebanyak empat kali.
Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain perdarahan
uterus yang merupakan gejala utama pada kasus, gejala ini bervariasi mulai dari
spoting sampai perdarahan yang banyak. Pasien juga mengeluh merasa mual dan
muntah, hal ini merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan mola
akibat peningkatan kadar beta HCG. Gerakan janin juga tidak pernah dirasakan
pasien selama hamil, dimana pada kehamilan normal gerakan janin sudah mulai
bisa dirasakan pada minggu ke 18-20.

10
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Hasil pemeriksaan didapatkan status generalis kondisi pasien sakit sedang


dan compos mentis. Status lokalis, didapatkan konjungtiva anemis, namun
pemeriksaan lain masih dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan
TFU setinggi umbilikus, djj tidak dinilai, balotement (-), dan tidak teraba bagian
janin, uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan,tidak teraba bagian
janin dan ballotemen juga gerakan janin . Pada kasus mola hidatidosa temuan
klinis yang dapat ditemukan untuk menentukan diagnosis pasti antara lain adalah
uterus yang membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan serta tidak teraba
bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin. Berdasarkan taksiran hari
pertama haid terakhir pasien usia kehamilan pasien adalah sekitar 12 minggu,
sedangkan TFU pasien setara dengan usia kehamilan 20-22 minggu.
Pada pemeriksaan USG ditemukan adanya gambaran snow storm atau
badai salju, menurut teori diagnosis pasti dari mola hidatidosa biasanya dapat
dibuat dengan ultrasonografi dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa
vesikel-vesikel (gelembung mola) dalam kavum uteri atau badai salju (snow
flake pattern/snow storm). Selain itu juga terjadi peningkatan titer -hCG yaitu
>1500 yang semakin memperkuat diagnosis mola hidatidosa.
Pada pasien ini terjadi ekspulsi spontan pada perawatan hari kedua,
sehingga jaringan mola dapat dilihat secara langsung, dan penegakan diagnosis
tidak sulit untuk dibuat. Ekspulsi spontan ini terjadi setelah pemberian obat
misoprostol pervaginam. Pemberian obat laminaria dilakukan jika pada vaginal
toucher belum didapatakan pembukaan kanalis servikalis dan 12 jam kemudian
dilakukan kuret.
Untuk penatalaksanaan, curetase dilakukan pada pasien ini dan didapatkan
darah keluar bersama cairan berwarna coklat dan sedikit jaringan mola. Ada
tidaknya janin tidak dapat diketahui dari temuan intra kuretase karena sebagian
besar jaringan mola sudah mengalami ekspulsi spontan. Tindakan curetase pada
pasien ini sudah tepat dilakukan dan perlu tindakan kuret ke-2 (7-10 hari
berikutnya) untuk memastikan tidak ada jaringan mola yang tersisa. Pasien
dianjurkan untuk melakukan kontrol kembali pada hari ke 10 untuk menilai titer
-hC,jika titer -hCG masih terlampau tinggi maka dapat direncanakan untuk

11
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

melakukan tindakan kuretase kembali. Sebagai penatalaksanaan lanjutan pasien


sebaiknya menunda kehamilan selama 12 bulan dengan menggunakan
kontrasepsi. Tindakan histerektomi total bukan dapat menjadi pilihan pada pasien
ini dikarenakan pasien dalam kasus ini pasien tergolong beresiko tinggi yang
memiliki kriteria usia lebih dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang
sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.

12
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

RESUME

Pasien wanita usia 46 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit


Undata Palu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak 11
jam SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali
bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Pasien
sudah 2 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan
dinyatakan positif hamil. Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien.
Keluhan disertai dengan adanya nausea, vomitus, dan vertigo.
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, composmentis.
Tanda vital; TD 130/90 mmHg, N 92 x/menit, R 19x/menit, S 36,4 oC.
Konjungtiva; anemis +/+.
Pada pemeriksaan abdomen , abdomen tampak mengalami
pembesaran, perkusi redup pada abdomen kuadran bawah, teraba tinggi
fundus uteri setinggi umbilikus, balotement (-), tidak teraba bagian janin,
nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan vaginal toucher dinding vagina normal,
massa (-), porsio licin, pembukaan (-), teraba jaringan (-), nyeri goyang porsio
(-), kesan lunak.
Pemeriksaan laboratorium; leukosit 10,87 x10 3/L, eritrosit 3,54
x106/L, hemoglobin 9,8 g/dL, platelet 224 x10 3/L, clotting time 7 menit
30 detik, bleeding time 4 menit 30. Pemeriksaan USG menunjukkan
gambaran snow storm yang memberikan kesan mola hidatidosa.
Dari data tersebut pasien dapat didiagnosis dengan Mola Hidatidosa
komplit. Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dilakukan kuretase. Namun
dalam kasus ini masih terdapat beberapa permasalahan seperti yang
dijelaskan di atas. Salah satunya seperti kuretase yang seharusnya dilakukan
segera namun tidak dilakukan segera.

13