Jember, 18 September 2017

Nomor : 0102/DIR/MABJBR/AKPPST/IX/2017
Lampiran : Terlampir
Perihal : SURAT PERMOHONAN KETERANGAN

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Jl. Srikoyo No. 1 / 03
Jember

Sehubungan dengan berakhirnya masa berlaku Surat Izin Praktek (SIK) Apoteker dan masih dalam
proses pembuatan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) perpanjangan dari Komite Farmasi
Nasional (KFN), oleh karena hal tersebut saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AISYAH ROHMATULLAH, S. Farm., Apt

Nomor SIKA : 1980616/SIKA_35.09/2012/2020
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab PBF
Tempat Praktek : PT. ATMOSFER KHATULISTIWA PRATAMA
Akamat : PERUM BUMI TEGAL BESAR AA 08, JEMBER

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan SURAT KETERANGAN dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember bahwa SIKA masih dalam proses pembuatan. Dikarenakan Surat Keterangan
tersebut diperlukan untuk pemesanan obat pada Pedagang Besar Farmasi (PBF) untuk keperluan
pelayanan di PT. ATMOSFER KHATULISTIWA PRATAMA.

Adapun kami lampirkan bukti pengurusan SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) pada surat
permohonana ini. Demikian surat permohonan ini diajukan, besar harapan saya untuk terkabulnya
permohonan ini.

Atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Muhammad Asyhari Bungah Aisyah Rohmatullah, S. Farm., Apt

Direktur 1980616/SIKA_35.09/2012/2020