Format :

Surat Usulan Kepala Sekolah

Kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ngawi

in, M.Plogo
LOGO
KOP SEKOLAH

Nomor : ............................................. ..............., ............. 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Profesi Guru PAI PNS
/Penerima Tunjangan Profesi Guru PAI Non PNS

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ngawi

Assalamu alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk Tunjangan Profesi Guru PAI
PNS dan Tunjangan Profesi Guru PAI Non PNS Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini
kami mengajukan usulan untuk sejumlah .........(...........) Guru yang bertugas pada
Sekolah kami sebagaimana daftar usulan terlampir.
Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru PAI yang kami usulkan
adalah benar-benar Guru Pendidikan Agama Islam ( GPAI ) yang sudah memenuhi
persyaratan untuk menerima Tunjangan Profesi pada Triwulan IV ( Oktober s.d
Desember) Tahun Anggaran 2016.
Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb.

Kepala

.................................................
NIP. .
 LOGO KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..........................................................

Nama : ..................................................................
NIP. : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Pangkat/ Golongan : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..................................................................
NIP. : ..................................................................
Tempat tanggal lahir : ..................................................................
Pangkat/ Golongan : ..................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................

Adalah benar-benar telah aktif melaksanakan tugas di ....................................... sejak

tanggal ........................ sampai dengan sekarang dan memenuhi syarat di usulkan untuk
mendapatkan tujangan Profesi Guru Pendidikan Agama Islam ( GPAI ) pada Semester .............
tahun pelajaran 20..../20...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........., ............................... 2016

Kepala Sekolah...............................

....................................................
NIP. ..............................................
 LOGO KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : .13.21/4/PP.OO/ / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
.............................................................................................
Status Sekolah : Pangkalan/Tambahan ( coret yang tidak sesuai )
Telepon : .............................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
1). Guru atas nama : ............................................................. ( diisi nama lengkap dengan gelar
akademik) lahir di .................................. ( Kabupaten/Kota sesuai ijazah ) pada
tanggal ........................................ ( diisi tanggal, bulan dan tahun) aktif melaksanakan tugas
sebagai Guru Mata Pelajaran .............................................................. ( diisi nama mata
pelajaran ).
2). Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Semester gasal/genap (
coret yang tidak sesuai ) tahun pelajaran ................................ melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak .................. (.....................................................) ( diisi dengan angka
dan huruf ) Jam Tatap Muka ( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : ............................................ JTM, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : ................................. : ............................. JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya, kami bersedia dituntut di muka hukum dan diberi sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

..........., ........................................
Mengetahui, Kepala Sekolah
Pengawas, .....................................................

Materai 6000

.......................................... ....................................................
NIP. .................................... NIP. ..............................................
 LOGO KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN SIAP MENGEMBALIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Tempat Tugas : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tunjangan Profesi Pendidik Guru Pendidikan Agama Islam ( GPAI ) yang saya terima dan
tanda tangani ini adalah telah sesuai dengan hak yang seharusnya saya terima.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran permintaan
Tunjangan Profesi Pendidik Guru Pendidikan Agama Islam ( GPAI ) atau tidak lengkapnya
persyaratan yang menjadi dasar pencairan ini, kami bertanggungjawab sepenuhnya dan
bersedia menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran
tersebut beserta pajaknya ke rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ngawi, .....................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000

...................................
Keterangan : Diisi dengan Bolpoin
 CEKLIST
PERSYARATAN PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI GURU PAI PNS
DAN TUNJANGAN PROFESI GPAI BUKAN PNS
TRIWULAN IV TAHUN 2016

Nama : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Tempat Tugas : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................
KET ()
NO URAIAN
ADA TIDAK ADA
Surat Usulan dari Kepala Satuan Pendidikan tentang Pengajuan Tunjangan
1 Profesi Guru di tujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ngawi

2 Foto Copy KTP

3 Foto Copy NPWP

Foto Copy Sertifikat Pendidik yang diligalisir oleh LPTK ( bagi yang baru
4 mengusulkan )
Foto Copy SK Dirjen beserta Lampiran NRG dan Hasil Verifikasi Validasi
5 ( Verval ) NRG dari SIMPATIKA (simpatika kemenag.go.id)
Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) bermaterai Rp. 6.000
yang dikeluarkan oleh setiap Kepala Satuan Pendidikan yang diterbitkan setiap
6 semester pada tempat tugas guru mengajar dan diketahui/disetujui oleh
Pengawas Pendidikan Agama Islam
Foto copy Surat Keputusan/SK pembagian tugas mengajar dan jadwal
mengajar hasil dari Prient out dari SIMPATIKA (simpatika
7
kemenag.go.id) Tahun Pelajaran 2016/2017 ( dilegalisir Kepala Satuan
Pendidikan Formal )
Foto Copy Surat Keputusan/SK Tugas Tambahan bagi Guru PAI yang
8 mempunyai tugas Jabatan Tambahan.
Foto Copy SKPP bagi guru yang mutasi antar satker dilampiri Surat Pernyataan
9
Melaksanakan Tugas ( SPMT )
Foto Copy Surat Ketetapan/SK Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) terakhir, SK
10 Kenaikan Pangkat terakhir, atau Dokumen lain yang secara sah
menunjukkan Gaji Pokok terakhir bulan berjalan ( bagi PNS )
Foto copy Surat izin cuti bersalin atau cuti besar ( bagi guru yang pernah izin
11 cuti dalam Triwulan IV Tahun Anggaran 2016 ).
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas yang di tanda tangani oleh Kepala
12 Satuan Pendidikan
13 Foto Copy Surat Keputusan /SK Pensiun ( jika sudah pensiun ) bagi PNS
Foto copy daftar hadir bulan Oktober s.d Desember 2016 ( dilegalisir Kepala
14
satuan pendidikan formal )
Foto Copy Daftar Gaji bulan Oktober s.d Desember 2016 bagi PNS (
15
dilegalisir Kepala Satuan Pendidikan Formal )

16 Pernyataan siap mengembalikan ( contoh terlampir ) bermaterai 6.000,-

Foto copy buku rekening Bank Mandiri Syariah Cabang Ngawi yang Foto copy
17 buku rekening Bank Mandiri Syariah Cabang Ngawi yang masih aktif masih
aktif
Stopmap Snelhekter Plastik Transparan ( depan transparan dan belakang
18
berwarna ) masing-masing jenjang

.........................................................
Pengawas ........................................

........................................................
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN NGAWI
Jalan Kartini No : 15 Ngawi
Telp. 0351-749504 Fax. 0351-749183

Nomor :B- /Kk.13.15/4/PP.00.11/07/2016 November 2016

Lampiran : lembar
Hal : Persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Pendidik Guru PAI
Triwulan IV (Oktober s.d Desember) Tahun 2016

Kepada Yth.
Peserta Sertifikasi Guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ) pada Sekolah
Dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kab. Ngawi

Mendasar Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran ( DIPA ) Kantor Kementerian Agama Kab
Ngawi Tahun 2016, Nomor : SP DIPA-025.04.2.299141/2016 Tanggal, 07 Desember 2015, AKUN 511152, 511521,
maka untuk mempersiapkan pengajuan pencairan Tunjangan Profesi Guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ) PNS dan
Non PNS Triwulan IV ( Oktober s.d Desember) Tahun 2016, mohon dengan hormat agar Saudara melengkapi
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Usulan dari Kepala Satuan Pendidikan tentang Pengajuan Tunjangan Profesi Guru di tujukan kepada Kepala
Kantor Kementerian Agama Kab. Ngawi;
2. Foto Copy KTP;
3. Foto Copy NPWP;
4. Foto Copy Sertifikat Pendidik yang diligalisir oleh LPTK ( bagi yang baru mengusulkan );
5. Foto Copy SK Dirjen beserta Lampiran NRG dan Hasil Verifikasi Validasi ( Verval ) NRG dari SIMPATIKA
(simpatika.kemenag.go.id)
6. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) bermaterai Rp. 6.000 yang dikeluarkan oleh setiap Kepala
Satuan Pendidikan yang diterbitkan setiap semester pada tempat tugas guru mengajar dan diketahui/disetujui
oleh Pengawas Pendidikan Agama Islam ( contoh : SKMT terlampir );
7. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) diterbitkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ngawi.
8. Foto copy Surat Keputusan/SK pembagian tugas mengajar dan jadwal mengajar hasil dari Prient out dari
SIMPATIKA (simpatika.kemenag.go.id) Tahun Pelajaran 2016/2017 (dilegalisir Kepala Satuan
Pendidikan Formal );
9. Foto Copy Surat Keputusan/SK Tugas Tambahan bagi Guru PAI yang mempunyai tugas Jabatan Tambahan
( diligalisir Kepala Satuan Pendidikan yang mengeluarkan SK );
10. Foto Copy SKPP bagi guru yang mutasi antar satker dilampiri Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT );
11. Foto Copy Surat Ketetapan/SK Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) terakhir, SK Kenaikan Pangkat terakhir, atau
Dokumen lain yang secara sah menunjukkan Gaji Pokok terakhir bulan berjalan ( bagi PNS );
12. Foto copy Surat izin cuti bersalin atau cuti besar ( bagi guru yang pernah izin cuti dalam Triwulan IV dan atau
Oktober s.d Desember Tahun 2016 );
13. Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas yang di tanda tangani oleh Kepala Satuan Pendidikan;
14. Foto Copy Surat Keputusan /SK Pensiun ( jika sudah pensiun ) bagi PNS;
15. Foto Copy daftar hadir bulan Oktober, November dan Desmber 2016 ( dilegalisir kepala satuan pendidikan
Formal dan khusus bulan Desember 2016 menyusul);
16. Foto Copy Daftar Gaji bulan Oktober s.d Desember bagi PNS (dilegalisir Kepala Satuan Pendidikan
Formal );
17. Pernyataan siap mengembalikan ( contoh terlampir ) bermaterai 6.000,-
18. Foto copy buku rekening Bank Mandiri Syariah Cabang Ngawi yang masih aktif;
19. Berkas di masukan dalam Stopmap Snelhekter Plastik Transparan ( depan transparan dan belakang berwarna )
masing-masing jenjang warna :
a. Guru PAI SD/SDLB : Merah
b. Guru PAI SMP/SMPLB : Biru
c. Guru PAI SMA/SMKLB/SMK : Hijau

Berkas persyaratan dibuat masing-masing 1 rangkap, dikirim melalui Pengawas Pendidikan Agama Islam
( PPAI ) Wilayah masing-masing dan paling lambat tanggal 05 Desember 2016.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Syahidan
Tembusan :
- Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Jawa Timur