TABLA DE CONTENIDOS

Introduccin
Conclusin
Organismos, Instituciones y su funcionamiento
Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)
Direccin, regulacin y administracin. Ley 87-01
Instituciones integrantes del SDSS
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)
Integrantes del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)?
Tesorera de la Seguridad Social (TSS)
Superintendencia de Pensiones (SIPEN)
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Seguro Nacional de Salud (SENASA)
Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)
Papel de las ARS en el sistema de seguridad social.
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de Autogestin
Departamento de Auditora Mdica en una ARS
Organigrama
Prestadoras de Servicios de Salud (PSS)
Administradora de Riesgos Laborales (ARL)
Contralora del Sistema Dominicano de Seguridad Social
Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)
 UNIPAGO
Rol de la auditora mdica en las ARS
Organigrama Estructural del Departamento de Auditora
Descripcin del Organigrama de Auditoria Mdica
Importancia del trabajo a realizar en las clnicas en lo
concerniente a: Estructura, Proceso y Resultado, Aspectos de
Higiene
Calidad en la atencin mdica
Dimensin proceso
 Introduccin

Debido al aumento de quejas en el sector salud por negligencia o mala

prctica mdica, ha generado la necesidad de implementar en el pas,
en las entidades de salud, la Autora Medica, cuyo objetivo es evaluar
la cantidad de atencin que se brinda a los pacientes y desarrollar
programas y estrategias que alcancen este fin. Calidad entendida
como la totalidad de rasgos y caractersticas de un servicio que
conlleva a la aptitud de satisfacer necesidades preestablecidas o
implcitas.

En el logro de llevar la calidad de atencin en salud, la Auditora

Mdica cumple un papel evaluativo, preventivo y conectivo sobre los
componentes fundamentales del sistema de salud. Queda establecida
su responsabilidad de entonar medidas correctivas o mejoras
continuas dirigidas a la calidad de atencin.
 Conclusin

La Auditora Mdica es un procedimiento evaluativa y preventivo de la

atencin medica en beneficio del mdico, de la institucin de salud, de
los pacientes y de la comunidad; accin dirigida a emanar
recomendaciones en caso necesario, para que se adopten medidas
correctivas en el fortalecimiento de las actividades y funciones para
lograr la satisfaccin de los usuarios a travs de una atencin de
calidad.

En sntesis, un sistema de educacin y perfeccionamiento continuo,

preocupado por la calidad, un sistema que tiene carcter preventivo
del error mdico y reparador del mismo, de orden no penal y una
instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos que
puedan surgir en la relacin mdico-paciente y otros.
 Organismos, Instituciones y su funcionamiento
Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)

Es un Sistema de proteccin social pblico creado mediante la Ley 87-

01 promulgada el 9 de mayo de 2001. Su carcter es universal,
obligatorio, solidario, plural e integral a fin de otorgar los derechos
constitucionales a la poblacin; y regular y desarrollar los deberes y
derechos recprocos del Estado y los ciudadanos en lo referente al
financiamiento para la proteccin de la poblacin contra los riesgos de
vejez, discapacidad, cesanta por edad avanzada, sobrevivencia,
enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.

Este sistema aglutina, articula, normatiza y supervisa, todas las

instituciones pblicas, privadas y mixtas dedicadas a actividades
principales o complementarias de Seguridad Social en la Repblica
Dominicana.

Direccin, regulacin y administracin. Ley 87-01

Art. 21.- Organizacin del Sistema El Sistema Dominicano de

Seguridad Social (SDSS) se organiza en base a la especializacin y
separacin de las funciones.

La direccin, regulacin, financiamiento y supervisin corresponden

exclusivamente al Estado y son inalienables, en tanto que las
funciones de administracin de riesgos y prestacin de servicios
estarn a cargo de las entidades pblicas, privadas o mixtas
debidamente acreditadas por la institucin pblica competente.

En tal sentido, el SDSS estar compuesto por las entidades

siguientes:

a) El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), entidad pblica

autnoma rgano superior del Sistema.
b) La Tesorera de la Seguridad Social, entidad responsable del
recaudo, distribucin y pago de los recursos financieros del SDSS, y
de la administracin del sistema nico de informacin.
c) La Direccin de Informacin y Defensa de los Asegurados (DIDA),
dependencia pblica de orientacin, informacin y defensa de los
derechohabientes.
d) La Superintendencia de Pensiones, entidad pblica autnoma
supervisora del ramo.
e) La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, entidad pblica
autnoma supervisora del ramo.
f) El Seguro Nacional de Salud (SNS), entidad pblica y autnoma.
g) Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), de carcter
pblico, privado o mixto.
h) Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), de carcter
pblico, privado o mixto, con o sin fines lucrativos.
i) Las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), de carcter pblico,
privado o mixto, con o sin fines lucrativos.
j) Las entidades pblicas, privadas o mixtas, con y sin fines de lucro,
que realizan como actividad principal funciones complementarias de
seguridad social.

Deben estar registrados todos los ciudadanos y ciudadanas

dominicanos; y extranjeros residentes legalmente en el pas.

Instituciones integrantes del SDSS

El Consejo Nacional de la Seguridad Social (SDSS), la Tesorera de

la Seguridad Social (ISS), la Direccin de Informacin y Defensa de
los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), la Superintendencia de
Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Superintendencia de
Pensiones (SIPEN), la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), el
Seguro Nacional de Salud (SENASA), las Administradoras de Fondos
de Pensiones (AFP), las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS),
las Proveedoras de servicios de Salud (PSS) y las entidades pblicas,
privadas o mixtas con o sin fines de lucro. Que realizan funciones
complementarias de seguridad social.

Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)

Es rgano superior del Sistema Dominicano de Seguridad Social

(SDSS). Se encarga de la direccin y conduccin del Sistema, de
establecer las polticas y regular el funcionamiento de sus
 instituciones. Garantiza la extensin de cobertura, defiende a los
beneficiarios y vela por el desarrollo institucional, la integralidad de los
programas y el equilibrio financiero del SDSS.

Otras de sus responsabilidades son: establecer las polticas de

seguridad social orientadas a la proteccin integral y el bienestar
general de la poblacin; velar por la elevacin de los niveles de
equidad, de solidaridad y participacin ciudadana para reducir la
pobreza, promover a la mujer, proteger la niez y la vejez, y preservar
el medio ambiente.

Hacer los estudios necesarios para extender la proteccin de la

Seguridad Social a los ciudadanos y someter al Poder Ejecutivo las
propuestas correspondientes para fines de aprobacin.

Integrantes del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)?

a) El Secretario de Estado de Trabajo, quien lo preside.

b) El Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social,
vicepresidente.
c) El Director General del Instituto Dominicano de Seguros Sociales.
d) El Director del Instituto de Auxilios y Viviendas.
e) El Gobernador del Banco Central.
f) Un representante del Colegio Mdico Dominicano.
g) Un representante de los dems profesionales y tcnicos de la salud.
h) Tres representantes de los empleadores, escogidos por sus sectores.
i) Tres representantes de los trabajadores, escogidos por sus sectores.
j) Un representante de los gremios de enfermera.
k) Un representante de los profesionales y tcnicos, escogido por sus
sectores.
l) Un representante de los discapacitados, indigentes y desempleados.
m) Un representante de los trabajadores de microempresas.

Tesorera de la Seguridad Social (TSS)

Entidad responsable del recaudo, distribucin y pago de los recursos

financieros del SDSS, y de la administracin del Sistema nico de
Informacin y Recaudo (SUIR).

Sus funciones son:

1) Recaudar, distribuir y asignar los recursos del SDSS

2) Detectar la mora, evasin y elusin, someter a los infractores y
cobrar las multas y recaudos.
3) Proponer al CNSS iniciativas para mejorar los sistemas de
informacin, recaudo distribucin y pagos.
4) Rendir un informe mensual al CNSS sobre la situacin
financiera del SDSS.

Direccin de Informacin y Defensa de los Afiliados a la Seguridad

Social (DIDA) Es una dependencia tcnica del Consejo Nacional de
Seguridad Social (CNSS) dotada de presupuesto definido y autonoma
operativa. Es un instrumento de defensa y orientacin de los afiliados
al SDSS.

Es responsable de:
Promover el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) e
informar a los afiliados sobre sus derechos y deberes.
Recibir reclamaciones y quejas, as como tramitarlas y darles
seguimiento hasta su resolucin final.
Asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o
contenciosos, por denegacin de prestaciones, mediante los
procedimientos y recursos establecidos por la Ley 87-01 y sus
normas complementarias.
Realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios
de las AFP, del Seguro Nacional de Salud (SENASA) y las
ARS, y difundir sus resultados, a fin de contribuir en forma
objetiva a la toma de decisiones del afiliado.
Supervisar desde el punto de vista del usuario el funcionamiento
del SDSS.

Superintendencia de Pensiones (SIPEN)

Es una entidad estatal, autnoma, con personalidad jurdica, y

patrimonio propio, para que a nombre y representacin del Estado
Dominicano, ejerza a plenitud, la funcin de velar por el estricto
cumplimiento de la presente ley y de sus normas complementarias en
su rea de incumbencia, de proteger los intereses de los afiliados,
vigilar la solvencia financiera de las Administradoras de Fondos de
Pensiones (AFP) y contribuir a fortalecer el Sistema Previsional
Dominicano.

Sus funciones principales son:

Regular, controlar y supervisar los fondos y cajas de pensiones

existentes.

Disponer el examen de los libros, cuentas, archivos y dems bienes

fsicos de las AFP.

Cancelar la autorizacin y efectuar la liquidacin de la AFP en los

casos establecidos por la Ley 87-01 y sus normas complementarias.
Velar por el envo a tiempo y veraz de los informes semestrales a los
afiliados sobre el estado de situacin de su cuenta personal.
Imponer multas y sanciones a las AFP, mediante resoluciones
fundamentadas, cuando estas no cumplan con las disposiciones de la
ley y sus normas complementarias, entre otras.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)

Es una entidad estatal autnoma, con personera jurdica y patrimonio

propio, que a nombre y representacin del Estado Dominicano ejerce
las funciones establecidas en la Ley de Seguridad Social y sus normas
complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar
la solvencia financiera de las Administradoras de Riesgos de Salud
(ARS), supervisar el pago puntual a dichas administradoras y de stas
a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y contribuir a fortalecer
el Sistema Nacional de Salud.

Sus funciones principales son:

a) Supervisar la correcta aplicacin de la presente ley, el Reglamento

de Salud y Riesgos Laborales, as como de las resoluciones del
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) en lo que concierne a
las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y de la propia
Superintendencia.
b) Autorizar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud (SNS) y
de las ARS que cumplan con los requisitos establecidos por la
presente ley y sus normas complementarias; y mantener un registro
actualizado de las mismas y de los promotores de seguros de salud.
c) Proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) el costo
del plan bsico de salud y de sus componentes; evaluar su impacto en
la salud, revisarlo peridicamente y recomendar la actualizacin de su
monto y de su contenido.
d) Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del Seguro
Nacional de Salud (SNS) y de las ARS; fiscalizarlas en cuanto a su
solvencia financiera y contabilidad. a la constitucin, mantenimiento,
operacin y aplicacin del fondo de reserva y al capital mnimo.
e) Requerir de las ARS y del SNS el envo de la informacin sobre
prestaciones y otros servicios, con la periodicidad que estime
necesaria.
f) Disponer el examen de libros, cuentas, archivos, documentos,
contabilidad, cobros y bienes fsicos de las ARS, SNS y de las PSS
contratadas por stas.
g) Imponer multas y sanciones a las ARS y al SNS, mediante
resoluciones fundamentadas, cuando no cumplan con las
disposiciones de la presente ley y sus normas complementarias.
h) Cancelar la autorizacin y efectuar la liquidacin del SNS y de la
ARS en los casos establecidos por la presente ley y sus normas
complementarias; entre otras importantes funciones.

Sistema Nacional de Salud (SNS)

El Sistema Nacional de Salud es el conjunto interrelacionado de

elementos, mecanismos de integracin, formas de financiamiento,
provisin de servicios, recursos humanos y modelos de administracin
de las instituciones pblicas y privadas, gubernamentales y no
Gubernamentales, legalmente constituida y reglamentadas por el
Estado, as como por los movimientos de la comunidad y las personas
fsicas o morales que realicen acciones de salud y cuya funcin
principal sea atender mediante servicios de carcter nacional o local la
salud de la poblacin.
 Contributivo
3 Regimenes Subsidiado
Contributivo | subsidiado )solo SENASA)

Contributivo: Empleados pblicos y privados incluyendo al

patrono, es obligatorio. Se descuentan hasta 10 salarios
mnimos.

Subsidiado: Personas que no trabajan. Lo da el gobierno y lo

maneja SENASA per cpita 200 por persona.

Contributivo / subsidiado: No funciona. Solo lo maneja

SENASA.

Seguro Nacional de Salud (SENASA)

Es una ARS pblica, descentralizada, con patrimonio propio y

personera jurdica, autorizada a asumir y administrar el riesgo de la
provisin del Plan Bsico de Salud a los empleados pblicos, los de
instituciones descentralizadas, a los trabajadores del Rgimen
Contributivo Subsidiado, as como los beneficiarios del Rgimen
Subsidiado y a los empleados privados que lo deseen.
 Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)

Las AFP son sociedades financieras constituidas de acuerdo a las

leyes del pas, con el objeto exclusivo de administrar las cuentas
personales de los afiliados e invertir adecuadamente los fondos de
pensiones, otorgar y administrar las prestaciones del sistema
previsional. Estas pueden ser pblicas, privadas o mixtas.

Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)

Papel de las ARS en el sistema de seguridad social.

La administradora de seguro de salud (ARS), son entidades pblicas,

privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y
personera jurdica, autorizada por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales a asumir y a administrar el riesgo de la provisin
del plan bsico de salud, a una cantidad de beneficiarios, mediante un
pago per-cpita previamente establecido por el Consejo Nacional de
Seguridad Social.

Las administradoras de Riesgos de Salud tendrn las siguientes

funciones:

Administrar los riesgos financieros que produce la

enfermedad. Lo realizan al recibir de la TSS un pago per-cpita, es
decir, un monto fijo por cada persona que tengan afiliada. Con esos
fondos, ellos contratan a los proveedores para atender los servicios
de las personas que se enferman.

Contratar y articular a las proveedoras de servicios de salud

(PSS) pblicos y privados, con y sin fines de lucro, del municipio
o la provincia, de acuerdo a la presente ley y sus normas
complementarias, a fin de potencializar la capacidad local y
optimizar las inversiones en plantas fsicas, equipamiento y
recursos humanos.
Coordinar la complementaciones y especializacin de los
Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para brindar un
servicio confiable, continuo y eficiente.
Establecer un sistema de referencia y contra referencia que
permita la atencin y el seguimiento de los pacientes que
requieren de un tratamiento en centros de mayor complejidad.
Estimular y fortalecer la participacin comunitaria en la direccin
del sistema local de salud, as como en el diseo, organizacin y
ejecucin de los programas y actividades de inmunizacin,
saneamiento general, proteccin del medioambiente, vigilancia
epidemiolgica y en cualquier otra actividad tendente a elevar los
indicadores de salud a nivel local.
Desarrollar de manera conjunta y coordenada entre varias
provincias, servicios y procesos tecnolgicos optimizando su
aprovechamiento mediante economas de escala.
 Contribuir a la articulacin funcional del sistema Dominicano de
Seguridad Social en el desarrollo integral del rea geogrfica
bajo su incumbencia.

Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de Autogestin

Son aquellas ARS habilitadas por la SISALRIL que al momento de

promulgarse la ley de seguridad social, operaban como seguro de
salud o igualas mdicas, destinadas a la administracin de los riesgos
de salud de los trabajadores de una institucin determinada, sectores
profesionales, tcnicos y/o miembros de entidades asociativas; estas
afilian de manera exclusiva a aquellos empleados de la institucin o
miembros del gremio para la cual fue habilitada, y sus dependientes.

Cmo saber si una Administradora de Riesgos de Salud (ARS)

est habilitada?

Buscando la informacin a travs de la pgina Web de la

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), llamando
a *462 comunicndose con la Direccin de Informacin y Defensa de
los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA).
 Departamento de Auditora Mdica en una ARS
Organigrama

ARS

Departamento Auditoria
Mdica

Autorizacin Encargado de Control de Promocin y

auditora de factura prevencin
campo

Mdico auditor
de campo

Alto costo Estadstica

El Departamento de autorizacin.
Est obligado a presentar las actividades que debe realizar el
gerente de auditora mdica para fines de conocimiento y
aprobacin.
Reciben las llamadas de los distintos PSS.
Aprueban o rechazan y se otorgan el No de aprobacin.

Auditora de campo
El departamento de auditora de campo tiende a dirigir los
servicios de auditora de campo de la ARS.
Prepara el programa de trabajo y el presupuesto del
departamento.

El mdico auditor de campo

Visita el rea de planta de una PSS, comprueba en la estacin de
enfermera el expediente clnico para conocer el diagnostico de
ingreso y ordenes medicas y evaluacin del paciente.

Verificas si existen afiliados que han sido hospitalizados en

forma directa desde emergencia hasta habitacin o quirfano.

El Departamento de control de factura

Verifica que las facturas son realizadas de acuerdo a las normas
establecidas.
 Devolver a la PSS aquellas facturas que no cumplan con las
normas establecidas para fines de correccin y devolucin a la
ARS.

Alto costo
Estadsticas Epidemiologia

El gerente del departamento de auditora mdica.

Su funcin es dirigir el departamento de auditora mdica de la
ARS de acuerdo de la poltica establecida.
Coordinar el desarrollo de los trabajos de las unidades bajo su
direccin

Departamento de alto costo.

Este departamento se encarga de autorizar los procedimientos
que lleven un costo elevado.
Verifica que las facturas son realizadas de acuerdo a las normas
establecidas.

Departamento de promocin y prevencin.

Identifica los diferentes grupos de riesgo en la poblacin de afiliado en
la ARS.
Coordina la contratacin de mdico especialista para impartir
charlas a los grupos de riesgo con el fin de crear en ellos una
cultura que le permita mejorar su estado de salud.
 Departamento de estadstica y epidemiologa.

Establece una vigilancia epidemiologa la cual la define como la forma

rutinaria, sistemtica, continua, oportuna y confiable de
recoger informacin en salud y prcticas preventivas relacionadas con
las principales causas de movilidad y mortalidad de una poblacin. El
anlisis e interpretacin de los datos deben proporcional bases para la
toma de decisiones y al mismo tiempo deben usarse para la difusin y
retroalimentacin del sistema.

Trabaja con la mortalidad materna donde se revisa los procesos

de deteccin control prenatal, atencin en el momento del parto y/o en
los controles de puerperio de las gestantes fallecidas en el periodo pre,
durante o en el post parto e identificar los factores de riesgo
relacionados con la oportunidad, suficiencia y calidad de la prestacin
del servicio.

Prestadoras de Servicios de Salud (PSS)

Son personas fsicas legalmente facultadas o entidades pblicas,

privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y
personera jurdica, dedicadas a la provisin de servicios ambulatorios,
de diagnsticos, hospitalarios y quirrgicos; habilitadas por la
Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS)
de acuerdo a la ley General de Salud.
Administradora de Riesgos Laborales (ARL)
Es una empresa de servicios especializada en administracin de
riesgos laborales encargada de garantizar un sistema de prevencin,
prestaciones econmicas y de salud a todos los afiliados del Seguro
de Riesgos Laborales.

Gerencia General del Consejo Nacional de Seguridad Social

(GGCNSS)

La Gerencia General del CNSS funge como secretara del CNSS,

participa en las reuniones de este organismo con voz, pero sin voto y
es la encargada de coordinar para que se ejecuten las decisiones,
acuerdos y resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.
.

Contralora del Sistema Dominicano de Seguridad Social

Es una entidad dependiente del Consejo Nacional de Seguridad Social

(CNSS), que tiene como funcin auditar las operaciones de las
instituciones del sistema.

Entre sus principales responsabilidades se encuentran:

Auditar las operaciones, acuerdos y resoluciones.
Informar mensualmente al CNSS, sobre situaciones financiera y
ejecuciones presupuestarias.

Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS)

Es el organismo rector en materia de salud la cual debe ejercer a
travs de sus instancias tcnicas centrales y sus expresiones
territoriales desconcentradas; es la mxima autoridad nacional en
aspecto de salud, para regular la produccin social de salud, dirigir y
conducir polticas y acciones sanitarias; movilizar recursos de toda
ndole; vigilar la salud; coordinar acciones de las diferentes
instituciones pblicas y privadas y de otros sectores comprometidos
con la salud, para el cumplimiento de las Polticas Nacionales de
Salud.

Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)

Es la Institucin creada por la Ley 1896-48 con personalidad jurdica

propia, cuya funcin principal es la prestacin de los servicios a los
trabajadores privados asegurados y las compensaciones econmicas
de los pensionados y accidentados de trabajo.

La Ley 87-01 en su Art. 164 le otorga al IDSS la conservacin de su

personera jurdica, patrimonio, carcter pblico y tripartito y se
transformar en una entidad administradora de riesgos y proveedora
de servicios de salud y riesgos laborales, sin las funciones de
direccin, regulacin y financiamiento.

UNIPAGO
Es la empresa procesadora de la base de datos del Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS), referenciada en la Ley 87-01
en su artculo 86, prrafo IV en el cual se establece que:
El gobierno concede la operacin de la base de datos a una empresa
privada cuyos accionistas sean las Administradoras de Fondos de
Pensiones (AFP) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS),
que ser encargada de la tesorera y de la administracin del sistema
nico de registro, as como el procesamiento de la informacin.

Patronato de Recaudo e Informtica de la Seguridad Social (PRISS)

Es la entidad sin fines de lucro que contrat el Consejo Nacional de la
Seguridad Social (CNSS) exclusivamente para administrar el sistema
nico de informacin y recaudar los recursos financieros del sistema,
mediante concesin y por cuenta de la Tesorera de la Seguridad
Social.*

Rol de la auditora mdica en las ARS

La auditora mdica juega un papel preponderante en las aseguradoras
de riesgo de salud ARS, este es el medio eficaz para controlar las
prestaciones asistenciales dentro del sistema dela aseguradora, del
proceso de atencin mdica y de llevar el control de sus costos.

Busca sobre todo la calidad en la atencin de sus afiliados teniendo en

cuenta los nuevos paradigmas establecidos en la atencin en salud.
Es el instrumento clave para administrar el riesgo asociado al
otorgamiento de las prestaciones de salud.
 Organigrama Estructural del Departamento de Auditora

Consejo de administracin

Gerente general

Legal /contrato Recurso humanos

Auditora financiera Informtica

Mercadeo Afiliacin Auditora Financiero /

administrativo
mdica
 Descripcin del Organigrama de Auditoria Mdica

Consejo de administracin: Fija la poltica

Gerente general: Dirige la institucin

Legal/contrato: Hace el contrato

Recursos humanos: Recluta personal

Auditora financiera: Revisa los pagos antes de que se realicen

Informtica: Sistema computarizado

Mercadeo: Vende los planes

Afiliacin: Afilia, da ingresos

Auditoria medica: Garantiza que los servicios de salud se den con

calidad

Financiero administrativo: Compra certificados de calidad

Importancia del trabajo a realizar en las clnicas en lo
concerniente a: Estructura, Proceso y Resultado, Aspectos de
Higiene:

La evaluacin y anlisis de estos indicadores de calidad en las

distintas prestadoras de servicios de salud, sern los aspectos
primordiales con los que el auditor realizar su trabajo, por lo tanto es
de suma importancia la observacin minuciosa y con criterios bien
fundamentados lo que garantizar al final del da la calidad, y el
mejoramiento en caso de requerirlo, de las prestaciones del servicio
de salud, trayendo consigo no slo beneficios para la ARS sino
tambin para el personal de la salud que presta el servicio, como para
el afiliado o usuario de la prestacin.

La Auditora Mdica es la evaluacin sistemtica de la atencin en

salud enfocada a tres correspondientes, segn Avedis Donabedian:
Estructura, proceso y resultado que hacen parte del sistema de
garanta de calidad de las instituciones que prestan servicios de
salud.

Estructura que comprenden los recursos humanos, fsicos,

tecnolgicos, financieros y filosficos de una institucin.

Proceso, entendido como todas las actividades que ocurren entre los
profesionales mdicos y los pacientes, que examina la integridad,
oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y racionalidad
lgico, cientfico, basando su actividad en el expediente clnico.
Resultado referido a la eficacia, eficiencia, efectividad y la satisfaccin
del usuario, por la atencin del usuario, por la atencin recibida, la cual
le otorga una importancia mayor por la necesidad de satisfacer las
expectativas del usuario mediante un servicio de mayor calidad.

Calidad en la atencin mdica

Dimensin estructurada
Dimensin resultados

Cantidad y calidad de personal

Equipo e instrumentos
Recursos financieros
Instalaciones fsicas
Normas
Reglamentos y procedimientos
Sistema de informacin
Cumplimientos de indicadores
Gastos efectuados
Acreditacin institucional
Mejoramiento de la salud del paciente
Conocimiento que tiene el paciente sobre el servicio
Satisfaccin de los usuarios con la atencin recibida.
Dimensin proceso
Acciones del personal
Acciones de los pacientes
Precisin, oportunidad
El proceso de comunicacin
La aplicacin de procedimientos