Ante la carencia de una teraputica especifica las medidas de orden diettico son de una
importancia vital en el manejo de estos enfermos, tanto por proveer por su medio al hgado de
los necesarios materiales de reparacin como por la posibilidad de producir peligrosas
sobrecargas metablicas ante la disminucin de la capacidad funcional de esta glndula. Pero
como las funciones parciales del hgado pueden alterarse en distinto grado y dependencia con
la etiologa el estadio evolutivo de la enfermedad, no existe una dieta estndar para la cirrosis
heptica, mxime si tenemos en cuenta las peculiaridades del individuo como tal. Por lo
tanto, es necesario un conocimiento preciso de cada caso en particular, en lo referente a la
situacin evolutiva del proceso y la reserva funcional del hgado para establecer la dieta
oportuna. A tal efecto se hace una primera divisin entre los cirrticos separando aquellos con
una reserva funcional todava apreciable que se nos presentan asintomticos o con escaso
sntomas de aquellos otros descompensados con acusada insuficiencia portadores de
sintomatologa mediana o grave.
Los cirrticos tienen una alta necesidad de protenas, tanto por la desnutricin y
adelgazamiento que frecuentemente presenta como por la necesidad de reparar los tejidos
hepticos lesionados. La hipoproteinemia es una expresin de la deplecin proteica de estos
enfermos. Un aporte de 1.5 gramos por kg de peso y da es una cantidad ptima para atender
a estos fines. Pero si existiese insuficiencia funcional o conexiones portosistemicas de cierto
calibre, debe restringirse cuidadosamente este aporte a este limite que no ofresca peligro. La
cantidad inicial de protenas que podemos suministrar a un cirrtico para estudiar su
tolerancia puede ser la de 0.7mg x kg de peso y da, cifra que por lo comn, es bien asimilado
por el cirrtico asintomtico, sobre la que puede hacer elevaciones de 10 gramos de cada 3 a 4
dias, bajo observacin clnica cuidadosa.
Las grasas suelen tolerar relativamente bien a las cirrosis en la compensada, no habiendo
ninguna razn de origen heptico para su restriccin. Mejoran el sabor de la dieta y
proporcionan caloras, pudiendo alcanzar el 25% del reparto calrico, lo que viene a
corresponder entre 60 y 90 gramos para una racin media. En las cirrosis biliares, precozmente
ictricas y, en las cirrosis alcohlicas con afectacin pancretica puede haber alguna dificultad
en la reabsorcin grasa, con la produccin de ciertos grados de esteatorrea lo que tambin
puede ocurrir si surge una colestasis intercurrente de cualquier naturaleza. Cuando esta
esteatorrea es ligera (alrededor de 10 gramos) no tiene especial importancia, pero si esta es
mayor, obliga una cierta restriccin de grasa para disminuirla y que no se produzca mala
absorcin. Hay que tener en cuenta que en estas condiciones se originan una disminucin del
ingreso de las vitaminas liposolubles y del calcio. La cantidad de grasa permitida se obtiene por
tanteo, de acuerdo con su tolerancia y la marcha del cuadro clnico.
Los hidratos de carbono son el principio inmediato, de mayor utilidad en estas condiciones,
por su ms fcil digestin y aceptacin y estar prcticamente libre de efectos metablicamente
adversos, por lo que su aporte debe ser amplio y liberal hasta cubrir el resto de clculo
calrico. Si existe malestar digestivo, deben preferirse aquellos ms solubles, para liberalizar
despus su aporte.
Cuando el paciente esta nutrido y acepta una dieta normocalorica y equilibrada, no es
necesario ningn aporte adicional de vitaminas. Pero lo comn es encontrar en estos enfermos
un cierto dficit nutritivo y carencia en complejo B, folatos o en alguna vitamina liposoluble. En
estos casos es preciso administrar sistemticamente un preparado multivitamnico va oral o,
eventualmente, parenteral.
Esto equivale en la prctica a una dieta normal, con la sola restriccin sdica citada
En los casos en que por anorexia, malestar digestivo y la poca cooperacin de paciente, como a
veces podemos encontrar en los cirrticos de origen alcohlico, tengamos dificultad en
instaurar de entrada a una dieta de estas caractersticas, podemos comenzar con una dieta
blanda, que iremos aumentando paulatinamente de acuerdo con su tolerancia. Es necesario en
estos casos dar un suplemento polivitamnico, como ejemplo de una de estas dietas blandas
de induccin damos los siguiente:
DESAYUNO:
Leche azucarada
A MEDIA MAANA
Cereales precocidos
COMIDA
Crema de verduras
Pan tostado
MERIENDA
CENA
Dulce de membrillo
Pan tostado
Ascitis
La ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Su
aparicin, sola o asociada a edema, es la complicacin ms comn de la
cirrosis descompensada. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en
la cirrosis intervienen trastornos de la funcin renal fundamentalmente
retencin de sodio y agua, alteraciones de la hemodinmica sistmica,
cuyo resultado es un estado circulatorio hiperdinmico, y factores locales
en la circulacin heptica y esplcnica, como consecuencia de la existencia
de hipertensin portal. El trastorno de la funcin renal ms caracterstico
en los pacientes cirrticos con ascitis es la retencin de sodio. La
importancia de esta alteracin en la patogenia de la ascitis es innegable,
ya que sta puede desaparecer en algunos pacientes simplemente
reduciendo la cantidad de sodio en la dieta, o bien, en otros, aumentando
la excrecin renal de sodio mediante la administracin de diurticos. Por
el contrario, un excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresin del
tratamiento diurtico pueden ocasionar la reaparicin de la ascitis. Los
cirrticos con ascitis suelen tener tambin disminuida la excrecin de agua
libre por parte del rin. Como consecuencia de ello, aumenta la cantidad
total de agua corporal y, en casos extremos, se desarrolla hiponatremia
dilucional. En individuos sanos, el contenido de agua corporal se mantiene
estable a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de lquidos, de tal
manera que cualquier incremento en la ingesta de agua se sigue
rpidamente de un aumento de la excrecin de agua libre, evitndose as
la dilucin del medio interno. La incapacidad de excretar agua en la
cirrosis vara de un paciente a otro. Algunos tienen una capacidad normal
de excretar agua. Otros presentan una disminucin moderada de esta
capacidad que slo se manifiesta cuando se administra una sobrecarga de
agua.
EJEMPLO DE MEN PARA UN DA DE UNA DIETA PARA UN CIRRTICO CON ASCITIS LIGERA,
QUE APORTA 1000 mg de Na (normocalrica y normoproteica)
Desayuno
Almuerzo
Sopa de arroz y fideos, de caldo vegetal. 1/4 de pollo a la plancha. 50 g de pan sin sal. Una
fruta no flatulenta (p. ej., melocotn).
Merienda
Cena
Verdura con patata. Tortilla de un huevo, con ensalada de lechuga y tomate. 50 g de pan sin
sal. Un yogur.
Nota:
No se emplear sal de cocina. Puede aliarse con aceite de oliva o semillas. Estn prohibidas
las bebidas alcohlicas y las carbnicas. Se debe limitar la ingestin de agua, zumos, infusiones
y caldo.
Desayuno
125 ml de leche, sola, con t o caf y azcar, o un yogur con azcar. 50 g de pan sin sal. 10 g de
mantequilla o margarina vegetal. 50 g de mermelada o miel.
Media maana
Almuerzo
200 g de verdura con patata o 50 g de arroz o verdura en pur. 50 g de carne de ternera, buey,
pollo, conejo, cordero o cerdo. Ensalada (cantidad libre). 25 g de pan sin sal (mejor con
margarina o tomate y aceite). Una fruta.
Cena
50 g de pescado blanco o azul o un huevo o 100 g de calamar. 25 g de pan sin sal (mejor con
margarina o tomate y aceite). Una fruta.
Notas:
No se emplear sal de cocina. Se aliar y cocinar con aceite de oliva o semillas. Estn
prohibidas las bebidas alcohlicas y las carbnicas. Se debe limitar la ingestin de lquidos
Desde el punto de vista diettico, existe dos actitudes polares ante la existencia de estos
trastornos vesiculares: El administrar alimentos que estimulen su contraccin y vaciamiento o
colocar a este rgano en reposo con dieta mnimamente estimulante, llamadas por este
motivo de reposo vesicular. Estas ltimas se usan en todos aquellos casos de dispepsia
hipertnica, en las inflamaciones agudas y subagudas, en las litiasis con dolor, as como en el
bloqueo del flujo biliar. La primera, o dieta estimulante, se indicar ms bien en el caso de la
llamada dispepsia hipotnica, tratando de lograr un buen flujo biliar tras un vaciamiento
vesicular. Estos temas han sido tratados en el captulo sobre dieta de proteccin vesicular,
pagina 218, a donde nos remetimos para ms detalles, sin dejar de hacer mencin de la
relativa menor importancia que hoy se le concede a este tipo de dieta ante la existencia de
teraputica efectivas principalmente quirrgicas.
DESAYUNO:
Cereales precocidos
MEDIA MAANA
Galletas o bizcochos
COMIDA
Arroz cocido
Pera en almbar
MERIENDA
Galletas o bizcochos
CENA
AL ACOSTARSE
Galletas o bizcochos
INSUFICENCIA PANCREATICA:
Nos referimos aqu a los efectos del dficit o de la falta de enzimas pancreticas en el tubo
intestinal, que van a producir una serie de trastornos de proceso digestivo tanto de la
digestin grasa (falta de lipasa) como, en menor medida de la digestin proteica (falta de
tripsinogeno y quimotripsinogeno) y de hidratos de carbono (amilasa). Esta insuficiente
digestin va originar un defecto de absorcin y esto, a su vez, un estado de diarrea crnica,
con lo que se constituye el clsico cuadro de mala absorcin y el deterioro progresivo del
estado general.
Diversos procesos pueden originar este estado de insuficiencia pancretica de los que vamos a
considerar a los dos ms representativos: Uno que ocurre principalmente en el adulto, de
naturaleza adquirida como es la pancreatitis crnica y el otro que se nos presenta en el nio de
origen hereditario la fibrosis qustica del pncreas o mucoviscidosis.
PANCREATITIS CRONICA
El dficit enzimtico se produce por la sustitucin del tejido parenquimatoso acinar por tejido
fibroso que alterna con zona de necrosis e inflamacin de placas.
La mediada diettica estar en relacin con el grado de esteatorrea y de mala absorcin que
en estas condiciones se produzcan, y que consistirn en una alimentacin rica en hidratos de
carbono, suficiente protenas y pobre en grasas, dentro de un aporte calrico generoso que
supla aproximadamente la perdida fecal. Los triglicridos de cadena media pueden
suplementar la racin grasa, si fuese necesario, siendo conveniente un complemento
polivitamnico (especialmente del complejo B y las liposolubles).
MUCOVISCIDOSIS
Constituye una enfermedad gentica de tipo recesivo que afecta a las
glndulas exocrinas. El pncreas participa de la misma debido a la
obstruccin de sus conductos excretores motivada la secrecin de un
moco espeso y anormal segregado por su epitelio glandular. Esto trae
como consecuencia la reduccin de la secrecin pancretica que debe
verterse al duodeno, la cual, si es de suficiente intensidad, va a producir
un estado de diarrea crnica con mala absorcin. Como este trastorno
recae en nios de corta edad, el manejo diettico de esta afeccin debe
ser cuidadosamente regulado por el pediatra, que recabara la
colaboracin activa de los padres.
La alimentacin debe ser hipercalrico (de un 25% a ms de un 50%),
dependiendo del volumen de las heces y el grado de esteatorrea, con un
alto aporte proteico y de hidratos de carbono, y una reduccin de grasas.
No puede haber problemas con la administracin de esta dieta en cuanto
a su aceptacin por el nio, pues el apetito suele estar conservado y tiene
necesidad de alimentos. Es prudente completar este aporte en algn
preparado polivitamnico y, eventualmente, con hierro. El tratamiento de
la afeccin ser a base de enzimas pancreticas que compensen la
insuficiencia.
CONCLUSIONES
La dietoterapia convencional es la herramienta ms importante del
tratamiento nutricional a largo plazo en la cirrosis. Una dieta adecuada
reduce la necesidad de nutricin artificial en estos pacientes.
El fraccionamiento de la ingesta o la administracin de un suplemento
nocturno de carbohidratos mejora el balance nitrogenado y disminuye, en
parte, la excesiva oxidacin de lpidos y protenas en estos pacientes.
El aporte de sodio y agua deber restringirse slo en los cirrticos con
ascitis y/o edemas. En pacientes seleccionados con respuesta
particularmente buena a diurticos es posible (y probablemente
beneficioso desde el punto de vista nutricional) atenuar la severidad de
estas restricciones. Sin embargo, la restriccin hdrica deber ser estricta
en los enfermos intolerantes al agua que presenten hiponatremia
dilucional.
Incluso los pacientes cirrticos con elevado riesgo de encefalopata
pueden tolerar la protena convencional durante mucho tiempo. Por
tanto, slo habr que modificar su dieta cuando la intolerancia a la
protena convencional sea clnicamente manifiesta.
Los suplementos de AACR probablemente son tiles en pacientes
seleccionados con encefalopata crnica e intolerancia marcada a las
protenas convencionales, como coadyuvante de la dieta lacto-ovo-
vegetal.
La colostasis extraheptica (incluso la de causa tumoral no operable)
puede ser resuelta o paliada, por lo que sus consecuencias nutricionales
son poco relevantes. Slo los pacientes con colostasis intraheptica
crnica avanzada necesitan tratamiento diettico especfico.
Slo las pancreatitis agudas graves son tributarias de nutricin artificial.
La nutricin parenteral y la nutricin enteral con dietas peptdicas, pobres
en grasa e infundidas en el yeyuno, no estimulan la secrecin pancretica.
El concepto de que la pancreatitis aguda es causa de SRIS y FMO sugiere
que la nutricin enteral puede ser ms beneficiosa.
El tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina crnica se basa
en el uso de suplementos de enzimas pancreticas y modificaciones
dietticas para reducir los efectos de la esteatorrea.
BIBLIOGRAFA
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Carroll A. Lutz y Karen Przytulski-Nutricin y Dietoterapia quinta edicin