1130-0108 / 2009/101/1 / 49-59 R EVISTA mi spaola DE mi NFERMEDADES

re IGESTIVAS R EV mi SP mi NFERM re YO G ( Madrid) Vol.

Copyright 2009 A CORRI mi DICIONES, SL 101. N. 1, pp. 49-59, 2009

PUNTO DE VISTA

Esofagitis eosinoflica - manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

AJ Lucendo Villarn

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Hospital General de Tomelloso. Alczar de San Juan-Tomelloso, Ciudad
Real. Espaa

ABSTRACTO INTRODUCCIN

La esofagitis eosinoflica (EE) es una enfermedad crnica inflamatoria, im-

munoallergic del esfago que representa la enfermedad intestinal eosinoflica ms
comn. La comprensin y el diagnstico en relacin con esta enfermedad han
aumentado considerablemente en los ltimos aos, particularmente en Europa y
Amrica del Norte, en paralelo con otros trastornos alrgicos. Se compone de la
infiltracin de esfago densa con eosinfilos en la ausencia de reflujo gastro-esofgico
(GER). Se trata de personas de todas las edades, y es particularmente com- mon en los
machos durante la infancia y hasta el 5 dcada de la vida. Se manifiesta con crnicas,
sntomas esofgicos intermitentes que predominantemente
incluir disfagia, comida impactacin
episodios, y quejas GER-atribuibles que no responden al tratamiento antisecretor.
El esfago es un rgano muscular que los canales de alimentos desde la
faringe hasta el estmago como resultado de su estructura anatmica, que
est particularmente adaptado a la funcin motora. Su ing escamoso,
estratificado epitelio Lin- se asemeja a la piel, carece de estructuras
absorbentes, y tiene glndulas de la submucosa acinares escasos que
segregan moco lubri- cando y bicarbonato. La contraccin de las capas
musculares, coordinado por Meissner y Auer- bach de plexos, resultados en
los movimientos que hacen avanzar el bolo se ingiere mediante la activacin
secuencial segmentos esofgicos.

Endoscpicamente, EE es una enfermedad polimorfa que se presenta con diversos

cambios en calibre esofgico, y los cambios sutiles en la apariencia de la mucosa, que
conducen a la recoleccin de biopsia como un procedimiento clave para el diagnstico. La
gestin debe ser tan siquiera multidiscipli-, incluyendo los gastroenterlogos, patlogos,
alerglogos, y tambin especialistas en nutricin en casos peditricos.
En cuanto a la terapia, las restricciones de alimentos dietticos son especialmente
tiles en el tratamiento de EE peditrica, pero la eficacia es menor en el adulto, tal vez
debido a una mayor participacin de los alrgenos del aire. El uso de drogas es estndar,
con especial participacin de los esteroides tpicos, los cuales pueden volver
manifestaciones y siones le- histolgicas, a pesar de recurrencia despus de la interrupcin
es com- lun
palabras clave: La esofagitis eosinoflica.
La pared intestinal es una extensa rea de contacto con el
entorno exterior cuya principal funcin es servir como una barrera
fsica, y que tambin posee mecanismos para identificar las
diversas sustancias y organismos estableci contacto, a la que
puede responder a favor o en contra. La mucosa intestinal tiene una
serie de estructuras y funciones especializadas que ataen a esta
funcin, y permanentemente alberga las clulas inmunes de las
distintas poblaciones que requieren estas funciones. Sin embargo,
el contenido de la pared del esfago en tales clulas es
prcticamente insignificante cuando se compara con segmentos de
tripa distales caracterizadas por funciones de absorcin. Mientras
que poca atencin se ha prestado tradicionalmente al papel del
esfago en la respuesta inmune, este rgano tambin tiene un
sistema de vigilancia e infiltracin inflamatoria por los eosinfilos
refleja una induccin de su capacidad inmune.

Lucendo Villarn AJ. Esofagitis eosinoflica - manifestaciones clnicas, diagnstico y

tratamiento Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 49-59.

est restringido al esfago. Esta

Recibido: 23-07-08. inflamacin se desarrolla en la ausencia de reflujo gastro-esofgico
Aceptado: 23-07-08. patolgico (GER), y la condicin se presenta con diversas quejas
del tracto gastrointestinales esofgicas y superior de frecuencia
Correspondencia: Alfredo J. Lucendo Villarn. Seccin de Aparato Digesti- vo. Hospital General
de Tomelloso. Vereda de Socullamos, s / n. 13700 melloso Para-. Ciudad Real, Espaa. e-mail:
altamente variable y la duracin (1).
alucendo@vodafone.es
50 AJ LUCENDO VILLARN
La esofagitis eosinoflica: NOTAS HISTRICAS
infiltracin eosinoflica de esfago tiene una reciente histo- ria. Su primera
mencin en la literatura fue en 1977 cuando se describi un varn de 51 aos
de edad que tena disfagia y dolor en el pecho, antecedentes de asma y
alergia del medio ambiente (2), y eosinoflica
gastroenteritis (EG) con
afectacin esofgica. Durante los aos 1980 una serie de documentos define la presencia
de eosinfilos que permean el epitelio esofgico como un signo patognomnica de reflujo
gastro-esofgico (3). Esta consideracin represen- tantes una complicacin para la
correcta identificacin de los pacientes con muchos infiltracin eosinoflica de esfago que
no respondieron a antisecretor convencional tera- py (4,5). Fue la obra por Attwood et al.
(6) que primero se define EE como un sndrome clnico-patolgico distinto que era
independiente de EG cuando describieron 12 pacientes jvenes con infiltracin eosinoflica
severa en forma exclusiva restringido al esfago, a un grado significativamente mayor que
en GERD, y con distinta clnica caractersticas. No fue hasta un ao despus de que
Straumann et al. (7) public un documento sobre 10 pacientes con disfagia aguda
recurrente; Ya en 1994, observaron que la prevalencia de la EA fue subestimado, ya que
esto podra ser considerada como la forma ms comn de teropathy en- eosinoflica, y
predijo un mayor reconocimiento en el futuro. Poco despus, Kelly et al. (8) descrito 10
nios con eosinofilia esofgica y severos, los sntomas de larga data GER refractarios a
los frmacos anti-Ger y fundoplicatura de Nissen, que despus de ser alimentados con
mez- clas de aminocidos que carecen de potencia antignica durante al menos 6 meses
mostraron resuelto (n = 8) o mejorado (n = 2) sntomas, la infiltracin eosinoflica epitelial,
y los cambios reactivos de la mucosa. Los sntomas desarrollados de nuevo al volver a
una dieta normal, que define la esofagitis de flujo re grave con eosinofilia como una forma
de alergia a los alimentos. El nmero de casos reportados en la literatura ha seguido
creciendo exponencialmente desde entonces. observaron que la prevalencia de la EA fue
subestimado, ya que esto podra ser considerada como la forma ms comn de teropathy
en- eosinoflica, y predijo un mayor reconocimiento en el futuro. Poco despus, Kelly et al.
(8) descrito 10 nios con eosinofilia esofgica y severos, los sntomas de larga data GER
refractarios a los frmacos anti-Ger y fundoplicatura de Nissen, que despus de ser
alimentados con mez- clas de aminocidos que carecen de potencia antignica durante al
menos 6 meses mostraron resuelto (n = 8) o mejorado (n = 2) sntomas, la infiltracin
eosinoflica epitelial, y los cambios reactivos de la mucosa. Los sntomas desarrollados de
nuevo al volver a una dieta normal, que define la esofagitis de flujo re grave con eosinofilia
como una forma de alergia a los alimentos. El nmero de casos reportados en la literatura
ha seguido creciendo exponencialmente desde entonces. observaron que la prevalencia de la EA fue subestimado, ya que esto podra ser considerada como la forma ms comn de teropathy en- eosinoflica, y predijo un mayor r
EE ha sido considerado como una enfermedad emergente (9,10). Sin
embargo, el aumento de su epidemiologa debe tambin a una mejor
comprensin de esta enfermedad por los mdicos, que ahora lo consideran
dentro del diagnstico diferencial de la disfagia, y por supuesto por los
patlogos, una pieza clave en el proceso de di- agnstico (11). Durante los
ltimos aos, las cifras disponibles sobre la prevalencia e incidencia de esta
condi- cin en los pases desarrollados han aumentado progresivamente: en
2004, Straumann et al. (12) estimaron una prevalencia de
1,43 casos / 10 4 habitantes / ao entre la poblacin adulta en Suiza, similar a la
observada en nuestra rea sanitaria de Madrid (1,8 casos / 10 4 habitantes / ao)
(13) un ao despus. En la poblacin peditrica la incidencia en los EE.UU.
para el ao 2005 se estim en 10 casos / 10 4 habitantes / ao, con una
prevalencia acumulada de 43 pacientes / 10 5. Informes Duran- la ltima
estimacin de la prevalencia del ao por encima de 90 casos / 10 5
habitantes (14). Sin embargo, debemos destacar aqu los resultados de un
reciente estudio epidemiolgico realizado en
R EV mi SP mi NFERM re YO G ( Madrid)
Suecia, que estima que hasta 1 de cada 100 habi- tantes en Kalixandra
tenan hallazgos histolgicos compatibles con esofagitis eosinoflica en sus
biopsias independientemente de los sntomas (15).
EE casos reportados en la literatura son principalmente de pases
de Europa y Amrica del Norte, y en menor medida en Asia, Amrica
del Sur y Australia. Esta distribu- cin afecte a las zonas ms
desarrollados paralelo asma bronquial y otras condiciones atpicas, por
lo tanto podemos in- factores ambientales y inmunes volve en comn
con otras formas de alergia en su etiopatogenia (16).
Ms del 65% de los casos de EA desarrolla durante la infancia (17), pero la
condicin tambin se ha descrito en pacientes de todas las edades (18). A diferencia
de otras enferme- dades inmunoalrgica EE predomina en varones,
independientemente de la edad (ms de tres cuartas partes de los casos), y ms
comnmente se presenta en adultos durante la 3 rd a 5 dcadas de la vida (19).
ETIOLOGA
mltiples evidencias apoya la consideracin de la EA como un trastorno
alrgico: una gran mayora de los pacientes, tanto adultos como nios, tienen
una historia personal y / o familiar de atopia (asma, rinitis, conjuntivitis,
alergias a los alimentos y drogas) (20,21) , comida frecuente (22,23) y / o aire
aller- gen sensibilizacin (24), eosinofilia en sangre, los niveles de IgE en
suero aumentada, y los resultados positivos en mltiples pruebas cutneas de
alergia y RAST. dieta elemental, la ausencia de alimentos cionado Se-, y
antialrgicos terapias resultan en remisin clnica e histolgica (25). Adems,
la inflamacin eosinoflica de esfago y bronquios paralelo se ha informado de
algunos pacientes de EA sobre una base estacional (26,27), as como su
desarrollo despus de los alimentos (28) o de drogas (29) de la ingestin. Por
todos estos motivos EE se ha consi- Ered un trastorno inmunoalrgica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
EE se caracteriza por una serie de sntomas esofgicos inespecficos,
agudos y crnicos, que de- Velop a edades muy variables (30). Adems,
estos sntomas tienen una serie de diferencias segn la edad del paciente.
Una extensa revisin de EE inform en 2002 (31) encontraron que los
sntomas en adultos incluyen disfagia, comida compactacin im-, vmitos y
dolor en el pecho, mientras que los nios tambin tienen nuseas, ardor de
estmago, dolor epigstrico, sialorrea, aversin a la comida, retraso en el
crecimiento, y problemas respiratorios (tos, estridor, la sinusitis, la
obstruccin, neumona). pacien- tes suelen tener una serie de sntomas
simultneos EE-re RELAClONADAS a cualquier edad.
En los nios, la capacidad de informar eficazmente los sntomas determina
diversas formas de presentacin para las EE peditrica (32), de ah la posibilidad
de una secuencia de tiempo para EE
R EV mi SP mi NFERM re YO G 2009; 101 (1): 49-59
Vol. 101. N. 1, 2009 La esofagitis eosinoflica - manifestaciones clnicas,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
se ha propuesto manifestaciones (33); por lo tanto, Dren chil- ms pequeas
(que no puede informar de la disfagia) tendran un n- mero de trastornos que
incluyen aversin a la comida de comer; ms adelante, vmitos, regurgitacin,
y ambos pecho y dolor abdominal, imitando gastroesofgico
enfermedad de reflujo
(ERGE); de 11 aos despus, la condicin se manifestara con disfagia e
impactacin de alimentos, que predominan en los adultos. Debe tenerse en cuenta
que los pacientes comen muertos lenta, tomando mucho ms tiempo que el resto
de la familia para completar una comida, bebida y por lo general despus de todas
y cada bocado; entos par- debe pedir para este durante la anamnesis.
En pacientes adultos disfagia intermitente es la queja ms comn, y ocurre
en ms del 70% de es CAS- en algunas series; sin embargo, la impactacin de
alimentos es la tom sntoma que ms a menudo conduce a un diagnstico (de
56 a 88% de los casos) (34). Aunque menos frecuente, los sntomas de ERGE
tambin son comunes (35). En general, los sntomas persisten durante mucho
tiempo, incluso aos, antes de llegar (36) un diagnstico. quejas mucho menos
comunes en los adultos son ing vmitos, el pecho o dolor abdominal y prdida
de peso.
Los hallazgos endoscpicos
EE ha sido, y sigue siendo, una entidad infradiagnosticada en muchos entornos,
ya que los hallazgos endoscpicos son por lo general mucho ms sutil que las
observadas en los tumores de esfago o trastornos erosivos (37). Por tanto, un
examen cuidadoso es ed necesidad- que debe incluir muestras de biopsia de todos
los casos sospechosos con el fin de asegurar un diagnstico adecuado (38). Desde
un punto de vista endoscpica EE tiene una gran variedad de resultados potenciales
(39-41) (Fig. 1). Reportes de la literatura incluyen re-
Fig. 1. Varios aspectos endoscpicos de esofagitis eosinoflica. A: esfago normal calibre
con surcos lineales longitudinales y mucosa lisa. B: Frgil aspecto, la mucosa papel crep
con la ondulacin de la mucosa marcado. C: La superficie de la mucosa esofgica puede
estar cubierto en los exudados de tipo algodn que imitan candiadiasis, pero nds biopsia fi
que sean mltiples microabscesos que contienen eosinfilos. D: Se ha reducido calibre,
esfago trachealized con aspecto irregular, de adoquines.
R EV mi SP mi NFERM re YO G 2009; 101 (1): 49-59
51
ducido calibre esofgico (42) como estenosis focales o segmentarios, esfago
trachealized, mucosa irregular, mucosa plato red-, ppulas elevadas blanquecinos que se
asemejan a candidiasis (43), surcos longitudinales lineales (tambin llamados corrugacin
esofgico) (44), los cambios en patrn de esfago mucosa (45), la fragilidad de la mucosa
(46), desgarros esofgicos (47), y la impactacin de alimentos (11,30,36). Una vista re-
retrospectivo de 117 pacientes con un diagnstico histolgico de EE mostr que el esfago
se haba informado normal hasta en 24,79% de los casos (39), lo que sugiere que los
cambios en la apariencia de este rgano pueden ser lo suficientemente sutil para ser
pasado por alto por una endoscopista no est acostumbrado a esta enfermedad. Esta muy
variable gama de los hallazgos endoscpicos se puede clasificar de acuerdo con dos
aspectos (34): cambios en el calibre esofgico, que resultan de bances motor turbaciones,
y cambios en la superficie de la mucosa, que son una secuencia con- de infiltracin
inflamatoria epitelial. El fect EF- de esfago contraccin del msculo liso se manifiesta
como estenosis concntricos que bloquean la progresin del endoscopio o como
simultneamente contratantes anillos, que tambin son re- ponsable para la impactacin
de alimentos, incluso en presencia de un calibre normal. Los diversos cambios observados
en la superficie del rgano se traducen los diferentes niveles de gravedad de las lesiones
epiteliales histolgicos, y una correlacin directa entre la gravedad de endo- scopic, la
gravedad histolgica, y eosinoflica densidad infiltracin inflamatoria in- y la activacin se
ha informado (34). El fect EF- de esfago contraccin del msculo liso se manifiesta como
estenosis concntricos que bloquean la progresin del endoscopio o como
simultneamente contratantes anillos, que tambin son re- ponsable para la impactacin
de alimentos, incluso en presencia de un calibre normal. Los diversos cambios observados
en la superficie del rgano se traducen los diferentes niveles de gravedad de las lesiones
epiteliales histolgicos, y una correlacin directa entre la gravedad de endo- scopic, la
gravedad histolgica, y eosinoflica densidad infiltracin inflamatoria in- y la activacin se
ha informado (34). El fect EF- de esfago contraccin del msculo liso se manifiesta como estenosis concntricos que bloquean
Los hallazgos histopatolgicos
La presencia de eosinfilos en el esfago epitheli- um puede verse en
muchas condiciones de esfago (48), y por s mismo no define ninguna
enfermedad en particular, pero debe ser sessed as- dentro del texto con-
clnico y patolgico del paciente. La infiltracin eosinoflica en EE implica
todo el esfago, pero a menudo de una manera irregular. Es Por este motivo
que un buen diagnstico requiere mltiples biopsias en diferentes niveles.
Varios documentos han informado de que la densidad de la infiltracin
eosinoflica es similar en los tercios proximal y distal del esfago (49,50), y
una buena estrategia de diagnstico consiste en la recogida de muestras de
estos dos terceras partes (1). Nmero de biopsias es relevante para diag-
sensibilidad Nostic, ya que ste aumenta con el nmero de muestra y
alcanza el 100% con 5 muestras de biopsia (51).
El hallazgo ms caracterstico es un alto nmero de eosinfilos que
infiltran el epitelio esofgico. El enfoque de la evaluacin habitual es que
su recuento en los campos ms densamente inflama usando una lente
x400 (nmero por campo de alta potencia (HPF), x400). Sin embargo,
esta medida no es estndar como el rea incluida en un HPF vara de un
fabricante microscopio a la siguiente. El nmero umbral de eosinfilos en
el diagnstico de EE tambin vara entre autores (6,11,52-55), pero en
este momento se acepta que 15 eosinfilos / HPF sera suficiente en
presencia de un contexto clnico consistente cuando otro histopatolgico
52 AJ LUCENDO VILLARN
se observaron hallazgos (1). Los eosinfilos pueden ser difusamente
Desven- buido en todo el espesor del epitelio, pero tienden a ser ms
numerosos en estratos apical cerca de los hombres LU- esofgicas (50)
(Fig. 2). En los casos con nmeros ms altos que no baja de coalescen y
forman microabscesos (56), que puede eventualmente destruir el epitelio
superficial (34). grnulos eosinoflicos extracelular y la deposicin
importante tein bsica pro- (MBP), tanto extracelularmente (57) y dentro del
citoplasma (30,50,58), puede ser visto. scesses micro-AB, deposicin
extracelular de protenas eosinoflicas, y la inmunotincin positiva para MBP
son hallazgos EXCLUSIVA de EE que no se ven en la ERGE (59).
Buenas biopsias permiten el estudio de otros hallazgos Cal
histopathologi- caractersticos de la EA, incluyendo hiperplasia capa basal
con acantosis o presencia de proliferativa
Fig 2. hallazgos histopatolgicos caractersticos de la esofagitis eosinoflica:. A: epitelio
esofgico altamente celular con la proliferacin estrato basal y papillas prominentes que
entran en el epitelio de la lmina propia con vasos congestivos. Muchos eosinfilos
pueden encontrarse dentro de la mucosa de espesor total, ms abundantemente en
sper estratos fi cial por lumen del rgano. En B, describen cambios pueden verse en
mayor detalle, adems de los espacios intercelulares, grnulos eosinoflicos y eosinfilos
convergentes que forman microabscesos en la superficie apical de esfago (hematoxilina
y eosina, x200 y x300, respectivamente).
R EV mi SP mi NFERM re YO G ( Madrid)
clulas del estrato en los niveles ms altos epiteliales, alargado las del papiloma
en la lmina propia, y edema intercelular, refle- ed por espacios intercelulares
agrandados. Estos hallazgos traducirse una respuesta epitelial no especfica,
proliferativa (34), como tambin puede verse en la ERGE (60-62).
el depsito de colgeno subepitelial ha informado dentro de la
lmina propia de esfago de pacien- tes peditricos con EE a un grado
significativamente mayor versus
condiciones normales y ERGE (57,63), que ocurre a travs de un
mecanismo dependiente de TGF y su molcula de sealizacin pSMAC2 /
3, lo que implica la angiognesis y la migracin celular (57). modelos de EE
murinos tienen estable- cido que los resultados de remodelacin fibrosos
organ's de eosinofilia tisular especfico como inducidos por la interleucina
(IL) 5 (64). hay datos disponibles con respecto a las implicaciones clnicas
de fibrosis subepitelial en EE o su reversibilidad poten- cial (65), pero el
resto de los resultados Cal histopathologi- suelen disminuir a la normalidad
despus de la terapia (Fig. 3).
Fig 3. Las imgenes correspondientes a este mismo paciente antes y despus de la terapia
con esteroides tpicos para ilustrar los cambios en el epitelio de esfago:. Shows marcada A
proliferacin epitelial con hiperplasia de clulas basales (ms basfilo, de forma poligonal)
alcanzando hasta super fi estratos cial, en Adems de papillas conectivos alargados, que
aparecen ms grueso y hipervascularizada. Agregan numerosos eosinfilos en la superficie
del epitelio. Despus de 6 meses en tratamiento con propionato de fl fluticasona (B) el
epitelio de esfago exhibe un menor nmero de clulas y se recuper la estratificacin, con
clulas basales ocupante no ms de 15% del espesor de esfago, y no eosinoflica en
filtracin (hematoxilina y eosina, x200).
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Vol. 101. N. 1, 2009 La esofagitis eosinoflica - manifestaciones clnicas,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Los trastornos motores en EE.UU.
La infiltracin eosinoflica en el intestino humano se asocia- dos
con varios trastornos de la motilidad gastrointestinal (66-68). Los
pacientes peditricos con EE se han estudiado con la ultrasonografa
endoscpica, que muestra una Ening grosor de la mucosa esofgica y
submucosa (69), as como la muscularis propia (70). Los modelos
murinos presentan una densa infiltracin del msculo esofgico con
eosinfilos (71), que tambin se ha visto en hu- Mans (72). Un nmero
de trastornos motores asociados con EE han sido reportados en la
literatura, que puede ser identificado con manometra estacionaria.
Estos in- clude acalasia vigorosa (72), espasmo esofgico difuso
(73,74), cascanueces esfago (6,75), las ondas peristlticas plitud de
alto am- (76,77),
ondas terciarias
(74,78), trastornos de tono y los cambios funcionales del esfnter esofgico
inferior (72,73,79), y no especficos caracterizarse por las ondas de baja
amplitud, no transmitidos con secuencias simultneas frecuentes (79).
etra manom- normales
grabaciones tener adems estado descrito
(73,75,77,80,81). Respecto a la edad, trastornos de ca- racteriza
por potente, ondas de ancho que implican la gus esopha- distal
predominan durante la infancia; estas ondas son de- diez
concurrente y tambin desarrollan durante el sueo y periodos
interprandial, cuando el esfago debe volver a principal en reposo.
Por otro lado, la gama de los trastornos motores es ms ancha en
pacientes adultos, e incluye Ings RECORD- similares a los de los
nios, sino tambin trastornos caracterizados por ondas de baja
amplitud, no transmitidos en el esfago distal. trastornos motores
predominantemente implican los dos tercios distales del esfago,
que se compone de msculo liso. Los eosinfilos mismos han sido
implicados en el origen de los trastornos motores; a travs de MBP
que influyen en fibras musculares lisas,
Adems, los mastocitos en los infiltrados eosinoflicos tejido (84) tambin pueden
inducir la contraccin del msculo liso a travs de hista- actividad mina, que induce la
liberacin de Ach y tambin pueden alterar el potencial de membrana de las
neuronas en los plexos de esfago (85), y a travs de sus contenidos en leucotrieno
C4, anoth- er estimulante directa de la contraccin del msculo liso.
Una asociacin entre el tipo de trastorno motor y duracin de los sntomas
ha sido establecido en EE (86) de tal manera que los adultos con enfermedad
ms corto tienen trastornos Netic hyperki- similares a los observados en los
nios, mientras que aquellos con sntomas ms largos de pie tienen grabaciones
manometra hipocinticas . Una progresin tiempo para este trastorno motor ha
sido sugerido por lo tanto, cuando, tras una etapa hipercintico ini- cial, el
esfago se convierte en 'ed Escapes-' de una manera no muy diferente de la
acalasia (77,86).
De todos modos, la evidencia sugiere que el trastorno motor es reversible
con el tratamiento una vez que la infiltracin eosinoflica del rgano se
resuelve (65,77), lo que refuerza su origen fun- cional.
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53
estrategia de diagnstico
EE se debe sospechar en cualquier paciente, sobre todo si el joven y
con un historial de alergia, con sntomas esofgicos, especficamente la
disfagia, la historia de los alimentos compactacin im- o quejas GER-como
que no responden a los inhibidores de la crecin Se- cido. Estos pacientes
deben someterse a endoscopia con toma de biopsias, al menos 5 muestras
preferentemente de los tercios proximal y distal. mues- tras, desde el
duodeno y antro gstrico tambin deben ser recogidos durante la
endoscopia, al tratar de excluir a la gastroenteritis eosinoflica.
Tras la GER anlisis histopatolgico debe excluirse como una causa de la
eosinofilia esofgica (1), al-beit la ltima condicin rara vez se presenta con
tales infiltrados eosinoflicos densos. Para este fin deben obtenerse
grabaciones pH-metra de 24 horas; deben ser estos cal pathologi- o no
disponible, biopsias esofgicas deben ser ed repetibilidad despus de la
terapia con inhibidores de la bomba de protones de la dosis mxima durante
al menos 8 semanas.
Al momento del diagnstico, el paciente debe ser estudiado en una
sensibilizacin -allergic Unidad GY Aller-, siempre frecuente en estos individuos,
se debe definir de manera adecuada, ya que la comida y los alrgenos
ambientales han sido implicados en la patognesis de la EA.
La Tabla I muestra los criterios de diagnstico actuales para EE (87).
Los criterios de diagnstico para la Tabla I. esofagitis eosinoflica
(Modificado de Gonsalves N) (87)
adultos Nios
- Los sntomas La disfagia Dolor abdominal
impactacin de alimentos Acidez
Acidez regurgitacin
regurgitacin Nuseas vmitos
Dolor de pecho La disfagia
odinofagia Retraso en el desarrollo
- Histologa
biopsia esofgica con 15 eosinfilos / HPF
gstrica normal y biopsias duodenales
24 horas pH-metra sin GER patolgica, o biopsias obtenidas despus de 6-8 semanas bajo inhibidores de
la bomba de protones de dosis doble HPF: campo de gran aumento (400x).
EE y la ERGE
EE y ERGE comparten una serie de aspectos y pueden tener un
aspecto similar en la endoscopia, histologa, y la manometra. Adems,
algunos pacientes con EE pueden mejorar sus sn- tomas con
medicamentos antisecretores. El reflujo cido no parece contribuir a la
patognesis de EA (88), pero los com- enlaces patolgicos plex entre EE y
la ERGE debe ser explorado (89,90) con el fin de definir si estos dos dis-
54 AJ LUCENDO VILLARN
rdenes son independientes entre s (91), si el dao inducido por la
ERGE puede causar EE (92), o si EE puede ser determinante para la
ERGE, principalmente a travs de la disfuncin motora en el esfago
distal o del esfnter esofgico inferior.
TRATAMIENTO DE Manejo
de la dieta EE
En 1995 Kelly et al. (8) alcanzado clnica y histolgicamente remisin cal en
10 nios con esofagitis eosinoflica GER-atribuido usando dieta elemental, pero
sn- tomas se repitieron despus de la reintroduccin de una dieta libre. Adems
de definir la esofagitis de reflujo severo como la infiltracin eosinoflica densa,
este trabajo estableci el patrn oro en el tratamiento de la EA. Sin embargo, la
dieta mental de ele- tiene muchas deficiencias, como mal sabor que a menudo
requiere alimentacin por sonda, un alto coste, la necesidad de seguir de cerca
la deficiencia nutricional, y dad unvia- para los pacientes de uso y crnicas del
adulto. De ah otros ternatives al- se han intentado incluyendo la exclusin de los
alimentos alrgicas relacionadas de sensibilizacin-o de alimentos
potencialmente aller- gnicas, de la dieta. La identificacin de los alimentos
causantes lergens al- durante la historia clnica o por medio de su relacin con el
desarrollo de los sntomas es difcil, puesto que en la mayora de los casos la
inflamacin se desarrolla dentro de das despus de la exposicin debido a la
reaccin de hipersensibilidad retardada que media la fisiopatologa de esta
enfermedad. Adems, la inflamacin persiste varios das despus de la ingestin
de alimentos, y puede ser el resultado de ms de un tipo de alimento.
La exclusin de la sensibilizacin de los alimentos como se ve en las pruebas de
alergia tuvo xito en un estudio realizado por Spergel et al. (25), que se identific
alimentos especficos en 77 de 146 pacientes peditricos. La enfermedad fue
gestionado adecuadamente para 77% de los casos, pero el 10% no mostr mejora.
Amean de hasta 5 alimentos responsables de EE fueron identificados por paciente, y
39 casos empeor despus de la reintroduccin dieta normal. Estos resultados no se
han reproducido por otros equipos, proba- blemente debido al hecho de que los
mtodos de alergologa tienen una sensibilidad y especificidad variables,
principalmente debido a la estandarizacin prueba de parche. Es importante, en
particular para los nios, que pueden evitar posibles deficiencias de nutrientes, ya que
la restriccin de alimentos puede llegar a ser extensa; Se recomienda la participacin
de un especialista en nutricin.
La tercera estrategia diettica es la supresin de los alimentos considerados
alergnico. Su aplicacin inicial en una serie de 35 nios con EE incluida la
exclusin de 6 productos de la dieta (leche, soja, huevos, trigo, cacahuetes,
nueces, pescado), independientemente de la sensibilizacin (93). Despus de
este 34 pacientes mejoraron o se deshicieron de sus sntomas mientras que el
nmero de eosinfilos en infiltrados epiteliales disminuyeron significativamente
(80,2 a 13,6 / HPF). Un estudio en adultos US- ing esta misma estrategia
produjo resultados parciales (94), con mejora de los sntomas en slo el 30% de
los casos, y incom-
R EV mi SP mi NFERM re YO G ( Madrid)
plete regresin histolgico. Razones que representan estas diferencias incluyen
que los adultos de EE parece estar relacionada con alrgenos en el aire en lugar
de inhalantes. Para concluir, mientras que una exclusin emprica de los
alimentos es fcil de las aplicar, podra no eliminar un alimento necesario para
remis- sin, o puede ser demasiado estrictas e incluyen exclusiones innecesarias.
Terapia de drogas
La terapia con frmacos para la EA es problemtico de varias maneras - falta de
disponibilidad de medicamentos aprobados especficamente para este DICIN con-,
un curso crnico que desalienta la administracin del frmaco a largo plazo, o
ausencia de definido a largo plazo de datos prognos- tic en EE y sus complicaciones
potenciales para evitar el riesgo del tratamiento sistmico prolongado. Adems,
ninguna de estas terapias ha demostrado adecuada para modificar el curso de la
enfermedad en el largo plazo, o para evitar las complicaciones que surjan (por
ejemplo, estenosis esofgica fibrosos) (13). Sin embargo, la frecuencia y la severidad
de los sntomas, los riesgos de los procedimientos endoscpicos repetidas, y la
calidad de vida requiere la participacin de una serie de terapias, como si- mnimos.
- inhibidores de la bomba de protones (1): supresin de cido en EE es
necesario descartar la ERGE como causa de eosinofilia esofgica cuando el
pH-metra no est disponible, o cal pathologi-, y tambin en pacientes con EE
concomitante y GER (91). Por lo tanto, mientras que los inhibidores de la secrecin
de cido no deben considerarse especfico para EE, que pueden contribuir a aliviar
los sntomas asociados en algunos individuos.
- Los corticosteroides sistmicos (prednisona): desde 1996 varias
experiencias muestran su eficacia despus de adminis- tracin oral (78,95,96)
a dosis de 0,5 a 1,5 mg / kg / da. Sin embargo, la enfermedad reaparece a los
pocos meses despus Continuacin desco-, que, junto con los efectos
adversos de uso crnico en pacientes peditricos, desalienta su uso en favor
de alternativas ms seguras.
- corticoesteroides tpicos: propionato de fluticasona es ms
comnmente utilizado por sus caractersticas, que Ren- der
particularmente adecuado para EE - baja biodisponibilidad sistmica a
travs de la va inhalada (insignificante a travs de la ruta gastrointestinal,
<1%), el efecto de primer paso heptico se acerca 99%, sin -absorbable
por la mucosa esofgica, la inestabilidad en un medio cido. Desde
descrito por primera vez en EE (97), tanto en nios (53,75,98-
101) y adultos (11,28,34,50,77,102,103) se ha mostrado una eficacia teraputica
similar a los esteroides sistmicos (104), mientras que los efectos adversos se
reducen al mnimo. principal inconveniente de este tratamiento es su adminis-
tracin difcil - que suele estar disponible en los dispositivos de inhalacin, y para
la EA debe ser ingerido despus de aplicarlo en la lengua. Por lo tanto el xito del
tratamiento depende en gran medida de Ly adequate- instruir al paciente sobre
cmo el frmaco debe ser utilizado. Una preparacin de fluticasona lquido para
uso nasal est disponible en nuestro pas que puede ser ms fcil de usar en EE.
El PA-
R EV mi SP mi NFERM re YO G 2009; 101 (1): 49-59
Vol. 101. N. 1, 2009 La esofagitis eosinoflica - manifestaciones clnicas,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
tient debe ser instruido de no comer o beber durante al menos 30 minutos
despus de la administracin, de lo contrario el esteroide se lav en el
estmago; un enjuague bucal tambin debe ser recomendada despus de su
uso para evitar candidia- sis oral. Las dificultades para la administracin
adecuada a los pacientes peditricos se pueden superar mediante el uso de
budesonida viscoso (57101), que cubre adecuadamente todo el esfago, y
es seguro y eficaz. dosis fluticasona van desde 176 g / da en nios de hasta
4 aos de edad para 1000
g / da en adultos (en dos administraciones) de 6 a 12 semanas. En cuanto a la
budesonida, dosis utilizadas comnmente son 1-2 mg / da en 8-12 ml una vez al
da.
- sustancias estabilizantes de mastocitos ( disdico glycate cromo-) tena
abeja poner a buen uso en EG para su tancia tencia a la acidez gstrica
(105). En EE, Liacouras et al. (52) utilizaron hasta 100 mg diarios (en cuatro
dosis) en una serie de 14 nios con EE, y observ mejora clnica o histolgica
en 1 mes despus del inicio del tratamiento, por lo tanto, el frmaco no puede
ser recomendado para esta enfermedad.
- Antileucotrienos: Montelukast se ha intentado en una serie de 8
pacientes con EE (106) en dosis muy elevadas (> 100 mg / da). Despus de
varias semanas 7 reportado sntomas de remisin, y la mejora de los
sntomas de descanso. Sin embargo, en ningn caso, arroj la histologa
esofgica a la normalidad. An- otro estudio que midi los niveles de expresin
gnica para Cys- teinyl-leucotrienos en el epitelio esofgico los encontr
similar en nios con EE y controles normales (107). Mientras que montelukast
no parece alcanzar la remisin en esta enfermedad, todava no sabemos su
eficacia en el mantenimiento de la remisin inducida por corticoides.
- La azatioprina / 6-mercaptopurina: un estudio en tres pacientes adultos
con EE dependiente de esteroides (108) que recibieron la inmunomodulacin
con anlogos de purina mostraron sntomas y remisin infiltracin eosinoflica
durante la terapia (de 3 a 8 aos) sin necesidad de esteroides. Al
Continuacin desco- la enfermedad recurri en dos pacientes.
- mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra IL-5,
una citocina TH2 que juega un papel clave en la proliferacin, diferenciacin,
supervivencia y activacin de eosinfilos en condiciones alrgicas crnicas
de las vas respiratorias (109) y en EE (110111), tanto en seres humanos
(112 ) y modelos animales (113). Su uso ha sido exitoso en EG (114) y el
sndrome osinophilic hypere- (115), y ms recientemente en EE (116). AHaga
doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo tri- clnica al es ahora en
curso en pacientes adultos con EE, donde Mepolizumab ha demostrado la
buena tolerabilidad y una reduccin muy significativa en el nmero de
eosinfilos tanto en la sangre y el esfago, sin cambios inducidos en otra
inflamatoria clulas o sobre la expresin de otras citocinas proinflamatorias
en la sangre (117). Omalizumab (anti- IgE) (118) no ha demostrado ser eficaz
en EE.
Manejo endoscpico
impactacin de alimentos del esfago es la queja ms comn que conduce
a un diagnstico de la EA en pacientes adultos
R EV mi SP mi NFERM re YO G 2009; 101 (1): 49-59
55
(34), y con frecuencia requiere la gestin urgente con endoscopia. La edad del
paciente, la repeticin retenciones anteriores, y la historia alrgica poten- cial
deben ser considerados para cion EE suspi-. El examen debe centrarse en la
presencia de estenosis o anillos esofgicos, y de los cambios en la mucosa
antes mencionados; Tambin, si se sospecha EE, las muestras de biopsia se
recogen en la mucosa del rgano, aunque su apariencia se considera normal.
dilataciones endoscpicas son una terapia comn para las estenosis fibrosas
o rgidos secundarias a la curacin inflamacin a largo plazo, que incluye la
mucosa del intestino. dilatacin de la estenosis esofgica en EE ha sido utilizado
por varios autores en el tratamiento de esta enfermedad (40,46,100,119), y el
alivio de los sntomas RESPETA inmediata (120,121). Sin embargo, diversas
complicaciones tambin han sido reportados con esta tcnica, con ms
frecuencia en EE versus otras condiciones, incluyendo perforaciones (122-124),
hematomas (125), y lgrimas inusuales, este ltimo particularmente comn
durante la endoscopia rgida (47). Por lo tanto, la dilatacin endoscpica es una
terapia de riesgo en estos individuos (126) que debe ser evitado de primera
lnea hasta la infiltracin eosinoflica se puede descartar eficazmente, y reserva
para los pacientes sintomticos, donde fracas el tratamiento mdico (127).
controversias de gestin de eficiencia energtica
Existen mltiples controversias sobre la gestin de EE, tanto en nios y
adultos, que en la actualidad no tienen una respuesta cientfica definitiva. EE,
como otras condi- ciones alrgicas, es una condicin crnica donde de
infiltracin eosinoflica y los sntomas generalmente se repiten despus del
tratamiento Continuacin desco-. Adultos (128) y peditrica (52) serie seguidos
durante 10 o ms aos presentan un curso crnico en la mayora de los
pacientes, y la progresin de la enfermedad en los casos graves; resolucin
espontnea es rara. Si la enfermedad persiste en todos los nios hasta la edad
adulta se desconoce - muchos adultos volver a puerto sntomas desde la
infancia (65), mientras que otros tienen una duracin limitada. EE se ha
considerado un factor de riesgo de perforacin del esfago de los
procedimientos endoscpicos o vmitos, y puede predisponer a fngica o viral
cin infectividad (123). Si bien no parece limitar la vida expectan- CY, s afecta
sustancialmente la calidad de vida, a pesar de que muchos pacientes con el
tiempo aprenden a vivir con sus sn- tomas. La relevancia clnica de epitelial fi-
fibroso remodelacin a largo plazo no es clara, pero los pacientes con ms
largo sntomas de pie puede haber reducido la respuesta al tratamiento (128).
Todo esto lleva a considerar la terapia de mantenimiento para la EA, similar a otras
condiciones alrgicas tales como asma bronquial ma asth-, pero los datos definitivos sobre
sus riesgos y el costo es hasta el momento no est disponible.
Ahora sabemos que los sntomas de la EA pueden fluctuar de manera
espontnea, o incluso permanecer en stand-by hasta con eosinoflica persistente
se infiltra en los estudios histolgicos. Un consenso alcanzado por un comit de
expertos en EE (1) tiene reco-
56 AJ LUCENDO VILLARN
reparado tratamiento para histologa, incluso en ausencia de sntomas,
debido a los riesgos potenciales de fibrosis y remodelacin de esfago, y la
formacin de estenosis.
La escasa establecido previsibilidad de los sntomas en la inflamacin ha
llevado a considerar la endoscopia con toma de biopsias en la gestin y el
seguimiento de los pacientes, as como en la evaluacin de la retirada de
alimentos o efectos introduccin. Por lo tanto, los exmenes endoscpicos
bajo sedacin deben llevarse a cabo en todos estos pacientes.
Aunque la mayora de los nios y adultos con EE tienen atopia y
experimentan una serie de otras manifestaciones alrgicas ciones (asma,
rinoconjuntivitis, eccema, etc.), tambin hay un pequeo grupo de sujetos con
sntomas de EA y la histopatologa en ausencia de otra atopia com - quejas.
En estos alergia pruebas producen resultados positivos, y no hay respuesta a
la dieta elemental se ve entre Dren chil- (32). Todos estos pacientes
responden satisfactoriamente a los esteroides tpicos, pero la enfermedad se
repite sobre su Continuacin desco-. Si todos estos pacientes tienen la misma
enferme- dad, o si fisiopatologa EE es uno en todo el espectro clnico
completo es incierto (16), pero SeV erales perfiles de expresin de genes de
citoquinas ahora se han demostrado en pacientes con EE (112). De todos
modos, aller- GY debe ser estudiado de manera adecuada en todos los
pacientes, ya que se deben identificar los alimentos o alergias ambientales
que desencadenan la enfermedad; control de la exposicin adecuada sera
una terapia barata, eficaz, segura, sin tener en cuenta las necesidades de la
farmacoterapia.
CONCLUSIONES
EE es una enfermedad crnica (tanto clnica e histolgicamente) Desven-
aliviar con una incidencia mucho ms alta que se pensaba, y que puede
comprometer sustancialmente la calidad de vida del paciente. gestin adecuada
requiere coopera- cin por gastroenterlogos, Alerglogos, y patlogos, ya que
representa un desafo diagnstico y teraputico emergente en vista de su
epidemiologa creciente. Se debe sospechar en cualquier paciente con
sntomas refractarios GER, o con disfagia e impactacin de alimentos, y muy
especialmente en los varones jvenes con antecedentes de alergia. picion sus-
diagnstico debe impulsar la toma de biopsias incluso desde un esfago mal
aspecto nor-. terapia de la dieta y el control de alrgenos Seguro Expo- son los
ms deseables; de lo contrario, los esteroides tpicos son actualmente la
primera eleccin de terapia para esta enferme- dad.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Estamos muy agradecidos con el Dr. Jos Luis Yage-Compadre en el
Departamento de Patologa, Complejo Hospitalario Mancha Centro, por las
imgenes que ilustran esta histolgicos por pa-.
R EV mi SP mi NFERM re YO G ( Madrid)
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