Anda di halaman 1dari 17

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN PJ


a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam SPO komunikasi via telepon
pemberian informasi dan edukasi
SPO seleksi Daftar obat-obat NORUM
SPO pengadaan Daftar obat elektrolit
SPO penyimpanan konsentrat
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-
SPO pendistribusian
obat high alert
SPO persiapan (preparing)
SASARAN DIAJENG &
SPO penyaluran (dispensing)
KESELAMATAN PASIEN SPO pemberian RENCY
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Daftar keselamatan bedah
Safety Checklist
e. Hand Hygiene SPO cuci tangan
SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk
Bab Standar PENANGGUNGJAWAB
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
SPO memberikan perlindungan terhadap
b. Perlindungan terhadap : kebutuhan privasi pasien
Kebutuhan privasi SPO memberikan perlindungan terhadap
Harta benda harta benda milik pasien
Kekerasan fisik SPO memberikan perlindungan terhadap
Anak-anak, individu yang kekerasan fisik
cacat SPO memberikan perlindungan terhadap
Lanjut usia kelompok berisiko seperti : anak-anak,
Kerahasiaan informasi individu yang cacat & lanjut usia
tentang pasien SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second SPO pemberian second opinion di dalam RENITA
HAK PASIEN & opinion di dalam atau di luar RS atau di luar RS
KELUARGA d. Pemberian bantuan hidup SPO pemberian bantuan hidup dasar &
dasar ERLIN
Formulir penolakan
e. Penolakan :
SPO penolakan resusitasi/ BHD resusitasi
Resusitasi / BHD
SPO penolakan tindakan atau pengobatan Formulir penolakan tindakan
Tindakan atau pengobatan
atau pengobatan
SPO pengkajian nyeri Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan
Laporan penyelesaian
pasien & keluarga
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &
pelayanan & pengambilan penolakan pelayanan
keputusan
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
SPO pemberian informasi & edukasi
a. Komunikasi yang efektif dalam
SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap
memberikan informasi & edukasi
materi edukasi
Formulir pemberian
edukasi (individual/
b. Bahan materi edukasi kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan,

c. Asesmen kebutuhan edukasi


SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
bahasa yang digunakan
DIO
PENDIDIKAN PASIEN pasien & keluarga 3. Hambatan emosional &
& KELUARGA motivasi &
4. Keterbatasan fisik &
kognitif RISKI
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS pembentukan panitia
PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi
pelayanan panitia PKRS
Pre / post test
Daftar hadir
f. Program pelatihan staf tentang
Sertifikasi
komunikasi yang efektif
Laporan kegiatan
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS Penetapan indikator &
SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
b. Keselamatan pasien keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran Formulir laporan insiden
keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
IIK
& KESELAMATAN meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
&
PASIEN Bukti orientasi karyaan
baru
IKA
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
SK Direktur tentang
a. Pembentukan Tim PONEK RS
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART EL
MILLENIUM SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan LI
DEVELOPMENT faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
GOALS SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan


SK Direktur tentang
n. Pembentukan Tim DOTS RS
pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi
DOTS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
q. Penerapan DOTS di RS SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV- Sertifikasi
AIDS/DOTS Laporan kegiatan
Bab Standar PENANGGUNGJAWAB
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Skrining/ triase SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & SPO pendaftaran pasien rawat jalan
penerimaan pasien rawat inap SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
pengobatan
SPO transfer pasien checklist kriteria transfer
AKSES KE PELAYANAN e. Transfer (intra/ inter RS)
MoU UPK rujukan
& KONTINUITAS f. Rencana pemulangan pasien
SPO pemulangan pasien checklist discharge BELINDA
planning
PELAYANAN g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan
Pre/post test
j. Program Diklat :
Daftar hadir
Skrining/triase
Sertifikasi
Transfer pasien
Laporan kegiatan
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi
Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen rencana pemulangan SPO Asesmen ulang
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
SPO penggunaan APD Penetapan hasil kritis & ambang
SPO penanganan bahan infeksi nilai kritis
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar inventaris alat
SPO identifikasi risiko keselamatan Bukti kalibrasi alat
SPO pelaporan hasil Daftar reagensia esensial
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis Penetapan rentang nilai rujukan
SPO pengadaan peralatan laboratorium MoU laboratorium luar
SPO pemeliharaan daftar para ahli dalam bidang NIA/
ASESMEN PASIEN SPO penggunaan diagnostik spesialistik
SPO penyediaan reagensia esensial Jadwal para ahli dalam bidang KABER
d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penyimpanan reagensia diagnostik spesialistik
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit : Daftar hadir
Keselamatan & keamanan Pre/ post test
laboratorium Sertifikasi
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
SPO penggunaan APD Daftar inventaris alat
NIA/
SPO penanganan bahan infeksi Bukti kalibrasi alat KABER
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar reagensia
SPO identifikasi risiko keselamatan MoU radiologi luar
SPO pelaporan hasil Daftar nama para ahli dalam
SPO pengadaan peralatan radiologi bidang diagnostik spesialistik
SPO pemeliharaan Jadwal para ahli dalam bidang
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan diagnostik spesialistik
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit
Peralatan BHD menular atau immuno-suppressed
Penyakit menular atau immuno- SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat NIA/
PELAYANAN PASIEN Peralatan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Peralatan pengikat (restraint) ketergantungan bantuan
KABER
Ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
g. Pelayanan gizi
SPO pendistribusian
SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
SPO pemberian sedasi ringan
a. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi Formulir monitoring
PELAYANAN
b. Pelayanan anestesi
SPO pengawasan selama anestesi selama anestesi AKBAR
ANESTESI & BEDAH SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring
paska anestesi
c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Kebijakan RS tentang pelayanan
farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi : SPO penggunaan obat di RS Daftar stok obat RS
Penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat Laporan narkotik,
Cara identifikasi dan SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang psikotropik
penyimpanan obat yang dibawa SPO penyimpanan produk nutrisi MOU dg pihak luar
oleh pasien SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan form usulan obat baru,
Cara penyimpanan yang tepat investigasi dan sejenisnya daftar obat baru
bagi produk nutrisi SPO obat sample disimpan dan dikendalikan Bukti permintaan yang
Cara penyimpanan obat SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau tidak tersedia di RS
radioaktif, untuk keperluan ketinggalan jaman Berita acara
investigasi dan sejenisnya SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau pemusnahan obat
Cara obat sample disimpan dan ketinggalan jaman kadaluarsa, penarikan
dikendalikan SPO peresepan, pemesanan obat kadaluarsa
Penggunaan obat yang SPO pencatatan obat di rumah sakit. Lihat resep/ FPO
diketahui kadaluwarsa atau SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan Laporan IKP/KTD
MANAJEMEN ketinggalan jaman yang tidak terbaca Laporan KNC
PENGGUNAAN OBAT Pemusnahan obat yang SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus INTAN
diketahui kadaluwarsa atau dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke
ketinggalan jaman rumah sakit
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang
tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
Pre/ post test
d. Program kerja unit : pelatihan Daftar hadir
aseptik Sertifikasi
Laporan kegiatan
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Komunikasi yang efektif dalam SPO pemberian informasi Dokumen informasi
pemberian informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian
MANAJEMEN rekam medis
KOMUNIKASI &
c. Pedoman pelayanan rekam


SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
Laporan Data cakupan
Daftar singkatan yang
ANIK
INFORMASI medis SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan tidak boleh digunakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
Pre/post tes, daftar
d. Program kerja unit : pelatihan
hadir
manajemen informasi
Sertifikasi
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Pedoman SDM : SPO penerimaan staf STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah
Penerimaan staf SPO pengangkatan dilegalisir
Persyaratan jabatan Usulan penambahan &
Uraian jabatan pengangkatan staf
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis
Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS
KUALIFIKASI &
Bukti verifikasi kredensial staf dari Ir.TURINAH
PENDIDIKAN STAF tempat pendidikan terakhir
e. Program kerja : Daftar hadir
Rencana Kerja & Anggaran Sertifikasi
Penempatan staf Laporan kegiatan
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi Jadwal vaksinasi & imunisasi
staf
g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI pembentukan panitia
PPI
b. Pedoman pengorganisasian & SPO identifikasi risiko infeksi Asesmen risiko infeksi
pelayanan panitia PPI : SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa sertifikat pelatihan PPI
Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang Laporan hasil pemetaan
Identifikasi peralatan yang direuse kuman dan resistensi
kadaluwarsa SPO pembuangan benda tajam dan jarum antibiotika
Peralatan dan material single- SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau Hasil pemeriksaan air
use yang direuse diduga infeksi menular harus di isolasi Laporan kultur kuman,
PENCEGAHAN & Pembuangan benda tajam dan SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, analisa outbreak
PENGENDALIAN jarum dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena check list pemakaian
Pasien yang sudah diketahui immunosuppressed atau lain dan staf alat
INFEKSI atau diduga infeksi menular SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne MoU dengan RS pemilik ZELKA
harus di isolasi incinerator
Pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena
immunosuppressed atau lain
dan staf
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. SK SOTK Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws Persyaratan jabatan dan
e. SK direktur & pejabat struktural dokumen pendukung
lainnya Laporan bulanan kpd
f. Mutu & keselamatan pasien dewan pengawas
g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS Dokumen bukti proses
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional penetapan misi RS
i. Struktur organisasi RS & unit Bukti pelaksanaan rapat
kerja koordinasi dengan tokoh
j. SK etika pegawai RS masyarakat
k. SK panitia etik RS Undangan rapat dinkes
l. SK ijin RS Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
TATA KELOLA, kepentingan
KEPEMIMPINAN & Profil RS dan brosur RS ZUNA
serta dokumen bukti
PENGARAHAN Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS
dan daftar alat & obat
standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu
Bab Standar PJ
KEBIJAKAN / PANDUAN SPO DOKUMEN LAIN-LAIN
Akreditasi
a. Fasilitas RS
SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua
b. Keselamatan & keamanan kerja
area yang berisiko keamanannya
c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik
SPO identifikasi B3 Daftar inventaris B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan
& insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, SPO penanggulangan kebakaran & bencana
kewaspadaan bencana & evaluasi
Pemberitahuan larangan merokok
g. Larangan merokok di RS
(stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
MANAJEMEN i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
FASILITAS & j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan IMROATI
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & Daftar area berisiko terjadi gangguan
KESELAMATAN
listrik air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik Daftar sumber ( air minum & listrik)
alternatif) alternatif
k. Sistem utiliti SPO identifikasi ventilasi Bukti pemeliharaan air minum, listrik,
SPO identifikasi gas medis ventilasi, gas medis dan sistem kunci
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko
Pre/ post test - Sertifikat