Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) TAHUN 2017


Jalan Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan Gedung D Lantai 5, Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Laman: http://www.dikti.go.id

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM PPG PRAJABATAN BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............

Tempat, Tgl Lahir : .............

Jenis Kelamin : .............

Agama : .............

No. KTP / SIM : .............

Alamat : .............

.............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan
Bersubsidi tahun 2017.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

, ......................... 2017

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000