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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 5;4 3(3):219224

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Revisin

Equilibrio cido-base: el mejor enfoque clnico

Ral E. Aristizbal-Salazar a , L. Felipe Calvo-Torres b, , Luis Alfonso Valencia-Arango c ,


Mauricio Montoya-Canon b , Oscar Barbosa-Gantiva c y Vanessa Hincapi-Baena d
a Especialista en Medicina Crtica y Cuidados Intensivos de la Universidad Tecnolgica de Pereira, Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos, Clnica Saludcoop y Clnica Pinares Mdica (DUMIAN), Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos de la Clnica San Rafael, Pereira,
Colombia
b Grupo de Investigacin en Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia, Universidad Tecnolgica de Pereira, Pereira, Colombia
c Universidad Tecnolgica de Pereira, Pereira, Colombia
d Estudiante de Pregrado, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnolgica de Pereira, Pereira, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Las alteraciones del equilibrio cido-base se pueden presentar en pacientes de forma prima-
Recibido el 22 de abril de 2014 ria o secundaria a un proceso patolgico como la diabetes mellitus o la falla renal entre otros.
Aceptado el 18 de abril de 2015 El objetivo de este artculo es explicar y orientar la correlacin clnica del paciente con los
On-line el 13 de junio de 2015 parmetros de los gases arteriales de manera sencilla y precisa, para realizar un diagnstico
de las alteraciones del equilibrio cido-base correcto, que permita efectuar intervenciones
Palabras clave: teraputicas adecuadas y oportunas. Se realiz una revisin no sistemtica de la literatura
Acidosis cientca en la cual se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect,
Alcalosis Scopus y OvidSP en busca de artculos relevantes. Se concluy que el exceso o dcit de
Colombia base es una herramienta til de los gases arteriales, que aunada a la historia clnica, el pH
Desequilibrio cido-Base y la presin parcial de CO2 estima de forma muy precisa el componente metablico del
Anestesia equilibrio cido-base.
2015 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Acid-base equilibrium: The best clinical approach

a b s t r a c t

Keywords: Acid-base balance disorders can be found in a primary or secondary form in patients with a
Acidosis disease process such as Diabetes Mellitus or acute renal failure, among others. The objective
Alkalosis of this article is to explain and guide the correlationship between the clinical ndings in the
Colombia patient and the parameters of arterial blood gases in a simple and precise manner, in order
Acid-Base Imbalance to make the correct acid-base balance diagnosis and adequate therapeutic interventions.
Anesthesia A non-systematic review of the scientic literature was conducted through a search in the
PubMed, Science Direct, Scopus, and OvidSP databases. The conclusion was that base excess


Autor para correspondencia: Manzana 49, Casa 11, Jardn primera Etapa, Pereira, Colombia.
Correo electrnico: felipect27@gmail.com (L.F. Calvo-Torres).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.04.001
0120-3347/ 2015 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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or decit in arterial blood gases is a useful tool which along with the clinical history, pH,
and partial pressure of CO2, provides an accurate estimate of the metabolic component of
the acid-base balance.
2015 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

pncreas, el msculo estriado y el endotelio de los capilares


Introduccin pulmonares7,8,10,11 .

Con el paso del tiempo investigadores como Henderson,


Hasselbalch, Stewart, Siggaard y Andersen entre otros, han
aportado fundamentos para el entendimiento del equilibrio Mecanismos compensadores
cido-base y an continan las discusiones sobre cul debe
ser el enfoque en la prctica clnica; una aproximacin simple, Para mantener el equilibrio cido-base en el uido extracelu-
fcilmente reproducible o una compleja con mltiples par- lar, la compensacin de los cambios es realizada por:
metros de laboratorio. Debido a que el enfoque clnico para
abordar al paciente nalmente termina teniendo implicacio- 1) El sistema respiratorio elimina o retiene CO2 a travs
nes diagnsticas, pronsticas y teraputicas, es imperativo ser de cambios en ventilacin alveolar (hiperventilando o
precisos y rpidos en el proceso17 . hipoventilando respectivamente en respuesta a cambios
censados por quimiorreceptores), generando cambios en
la PaCO2 , gas que debido al bajo peso molecular y alta
Metodologa solubilidad pasa fcilmente entre las diferentes membra-
nas y compartimientos biolgicos de manera que altera la
[H+ ]46,9,1216 .
Se realiz una revisin no sistemtica de la literatura en
2) El sistema renal por medio del tbulo proximal aumenta o
bases de datos como PubMed, ScienceDirect, Scopus y OvidSP.
disminuye la secrecin de H+ (cido) y reabsorbe cerca del
En la bsqueda avanzada se utilizaron los trminos MESH:
80% del HCO3 ltrado, el 16% se reabsorbe en el segmento
Acid-Base, Equilibrium OR Acid-Base imbalance OR Acidosis
ascendente grueso y en el tbulo contorneado distal, mien-
OR Alkalosis OR Hydrogen-Ion Concentration, incluidos en el
tras otro 4% se reabsorbe en el tbulo colector; pero adems
ttulo, el resumen o las palabras claves, y se limit a artculos
produce nuevo bicarbonato por 2 mecanismos: 1) A partir
a partir del ano 2002.
de glutamina (2/1) en el tbulo proximal, por deaminacin,
Posteriormente se procedi a seleccionar artculos de
resultando alfa-cetoglutarato que es metabolizado con CO2
acuerdo al ttulo y resumen de manera que se clasicaron
y H2 O para formar HCO3 mientras el amonio (NH4 + ) se
por temticas consideradas relevantes por los autores para su
disocia en amoniaco (NH3 ) para ser transportado a la luz
posterior revisin minuciosa como historia, siologa, siopa-
tubular. 2) A partir de fosfatos en forma de sales neutras
tologa, consecuencias, divergencias, enfoque clnico (segn
que se ltran por el glomrulo unindose a los H+ de la
diferentes autores), diagnstico, pronstico y manejo.
luz y generando HCO3 en las clulas del tbulo proximal,
distal y ducto colector en relacin 1 a 1, aunque repre-
sentan apenas una pequena fraccin (acidez titulable). El
Fisiologa en el enfoque tradicional
bicarbonato se constituye entonces como el factor princi-
Henderson y Hasselbalch
pal del control metablico (no respiratorio) del equilibrio
cido-base46,9,1216 .
El ion hidrgeno libre (H+ ) en sangre arterial se encuentra a
una concentracin entre 35 y 45 nmoles/L lo que equivale a
mantener un pH entre 7,45 y 7,35; el pH es denido como el
logaritmo negativo (en base 10) de la concentracin sangu-
Importancia del mantenimiento del pH
nea de estos810 . La concentracin de iones hidrgeno (H+ ) es
uno de los parmetros ms importantes de equilibrio acido- Los cambios agudos en el pH sanguneo inducen efectos regu-
base, y esta depende de las interacciones entre la presin latorios en la estructura y funcin de las protenas y enzimas,
arterial de dixido de carbono (PaCO2) , la concentracin plas- lo que a su vez genera cambios en las funciones celulares tales
mtica del ion bicarbonato (HCO3 ), la disociacin constante como la gluclisis, la gluconeognesis, la mitosis, la sntesis de
del cido carbnico y la solubilidad del dixido de carbono ADN, entre otras12,13 . Por lo anterior es fundamental entender
como lo determin la ecuacin de Henderson y Hasselbalch. la concurrencia de los elementos que gobiernan el manteni-
El dixido de carbono (CO2 ) se combina de manera reversible miento del pH dentro de los lmites siolgicos, tales como:
con el agua para formar cido carbnico, posteriormente este HCO3 , H+ , fosfatos, albmina, Na+ , K+ , Cl , lactato, uratos,
se disocia en HCO3 + H+ (CO2 + H2 OH2 CO3 H+ + HCO3 ). cetocidos entre otros; y permitiendo que se conserven, en lo
Esta reaccin es catalizada por la enzima anhidrasa carb- que respecta a equilibrio cido-base, las complejas y ecientes
nica presente en los eritrocitos, las nefronas, el intestino, el funciones celulares1214,17 .
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equilibrio cido-base basados en la ecuacin de van Slyke.


Enfoque de Stewart En este se destaca el uso del exceso o dcit de base (BE),
que representa el nmero de miliequivalentes adicionales de
A nales de 1970 y principios de 1980, Peter Stewart, un si-
cido o base que se deben agregar a un litro de sangre para
logo canadiense propuso otro enfoque para la siologa y las
normalizar el pH a una temperatura de 37 C y para su clculo
alteraciones en el equilibrio cido-base a partir de un modelo
se tiene en cuenta la PaCO2 y el pH (medidos). Esta variable
matemtico que consideraba los uidos corporales como un
se divide en BE y BE estndar (SBE), cuya diferencia radica
sistema sicoqumico, que segua 3 principios fundamenta-
en que la mquina de gases calcula esta ltima, estimando
les: 1) Conservacin de la carga elctrica; 2) Conservacin de
una concentracin de hemoglobina de 5 g/dl en el lquido
la masa; y 3) La ley de accin de masas. El enfoque a partir
extracelular6,24,2733 .
de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch no considera todos
El SBE tiene una relacin directa con los cambios en la SID
los factores que inuyen en la [H+ ] y por consiguiente no
y la concentracin total de cidos dbiles, es decir, un d-
explica las complejas anormalidades metablicas del equili-
cit de base (SBE negativo) corresponde a una SID positiva y
brio cidobase13,14,18,19 ; de manera que el HCO3 se replantea
representa la presencia de aniones no medidos (p. ej., Lactato),
como una variable dependiente, estableciendo que los cam-
mientras un SBE positiva corresponde a una SID negativa.
bios en la [H+ ] y por ende del pH solo podan darse modicando
Por lo tanto representa una medida conable del componente
3 variables: 1) La PaCO2 ; 2) La concentracin total de cidos
metablico y es una herramienta clnica prctica6,24,2733 .
dbiles no voltiles ([ATOT ]); y 3) La diferencia entre iones fuer-
tes (SID)1,2,7,13,14,18,19 .
La PaCO2 es denida como la presin ejercida por el CO2 en Consideraciones
sangre arterial dentro de la mezcla de gases (independiente
de cada gas) con implicaciones siolgicas ya mencionadas. Derksen et al.19 mostraron que el enfoque hecho por
La [ATOT ] corresponde a la albumina, los fosfatos inorgnicos Henderson-Hasselbalch puede ser considerado una versin
y al HCO3 (iones dbiles), que estn parcialmente disociados simplicada del modelo general de Stewart, y que no son com-
en el tampn sanguneo1,2,7,13,14,18,19 . La SID es la diferencia pletamente diferentes (aunque este ltimo implemente ms
entre la suma de las concentraciones de las cargas positivas variables) debido a que la interpretacin clnica nalmente va
fuertes (cationes) y las concentraciones de las cargas negati- a ser la misma. Considerando el soporte terico del modelo
vas fuertes (aniones) del plasma, siendo los ms importantes de Stewart y comparndolo con el razonamiento tradicional,
el sodio, el potasio, el calcio, el magnesio, el cloro y el lactato, este brinda un mejor entendimiento del mecanismo siopato-
que estn totalmente disociados y no participan en reacciones lgico de base, pero no muestra diferencias en el diagnstico
de transferencia de protones. Normalmente en plasma hay un de trastornos del equilibrio cido-base, ni en el manejo tera-
exceso de cationes, por lo que la SID es un valor positivo, gene- putico inicial19,3438 .
ralmente entre 40 y 48 mEq/L (cargas e iones presentes). Un Con respecto a las implicaciones pronsticas todava no
aumento de SID corresponde a un incremento del pH (alcalo- hay consenso, pues el aumento en la SID se ha correlacio-
sis) y una disminucin de la SID corresponde a un descenso nado, en algunos grupos, con resultados desfavorables19,39 , el
del pH (acidosis)2,14,20 . dcit de base y el lactato se han posicionado como factores
Para determinar el componente metablico del equili- independientes de mortalidad en pacientes con trauma y ciru-
brio cido-base con el modelo de Stewart, debemos tener ga cardiovascular39,40 ; mientras Kurtz et al.2 concluyeron que
en cuenta el clculo del gap de iones fuertes (SIG) y para ambos enfoques son intercambiables cuantitativamente y no
ello se debe calcular primero la SID aparente (SIDa) y brindan ventajas diagnsticas, ni pronsticas2,20 .
la SID efectiva (SIDe ). La SIDa est dada por la frmula
SIDa = ([Na+ ] + [K+ ] + [Mg2o+ ] + [Ca2+ ]) ([Cl ] + [lactato ]),
Aplicacin clnica: paso a paso para el
en la cual no se tiene en cuenta el aporte de los cidos
diagnstico de alteraciones del equilibrio
dbiles; mientras la SIDe viene dada por la frmula SIDe =
cido-base
[(2,46 108 ) (PCO2 /10pH )] + [[albmina]g/L 0,123 (pH
0,631)] + [[fosfatos]mmol/L 0,309 (pH0,469)], en la que
Las alteraciones del equilibrio cido-base pueden ser pri-
se incluyen adems los cidos dbiles. Entonces, para el
marias, pero lo ms frecuente es que sean secundarias
clculo del SIG se realiza la diferencia entre SIDa y SIDe
a enfermedades como la diabetes mellitus, falla renal,
(SIG = SIDa SIDe ), e indica la presencia de otros aniones dbi-
convulsiones, sepsis, gastroenteritis, stulas, pancreticas,
les no medidos como: los cetocidos, los sulfatos, los uratos,
obstruccin intestinal, o el uso de medicamentos como la
el citrato, el piruvato, el acetato y el gluconato2,3,13,15,2126 .
isoniazida, furosemida o el linezolide. Igualmente, durante
El SIG es igual a cero cuando a la [Cl ] y a la [lactato ]
el curso de una enfermedad con alteraciones del equilibrio
solo se les suman los tampones plasmticos (bicarbo-
cido-base se pueden llegar a alterar otros sistemas, como el
nato, albmina y fosfatos); en otros trminos SIG = 0, si
inmune, con alteraciones en los mediadores de inamacin o
SIDa = [HCO3 ] + [albmina ] + [HPO3 2 ]2,3,13,2125 .
el seo, con alteraciones en la resorcin y la formacin sea;
sin embargo, los mecanismos siopatolgicos no estn bien
Enfoque de Siggaard-Andersen dilucidados5,41,42 .
Para hacer la aproximacin diagnstica de los trastornos
En 1960 Siggaard-Andersen implementaron un mtodo del equilibrio cido-base, es imprescindible relacionar la his-
que utilizaba la sangre capilar para determinar el toria clnica (vmitos, diarrea, edema, disnea, trauma, si ha
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Figura 1 Paso a paso para el diagnstico de alteraciones del equilibrio cido-base 5,6,26,29,32,4345,4750 .
Fuente: autores.

recibido transfusiones, o toma de frmacos) y el examen fsico referencia (entre 7,35 y 7,45), donde las posibilidades son
(signos de deshidratacin o edema, polipnea, tetania, coma) una compensacin total o que no exista un trastorno del
del paciente con los parmetros de los gases arteriales. Para equilibrio cido-base.
ello se debe determinar qu componente predomina (respi- 3. Origen de la alteracin primaria: de acuerdo al contexto cl-
ratorio o metablico) y analizar la coherencia del mecanismo nico, decidir si se va analizar el componente respiratorio
de compensacin, teniendo siempre presente que hay com- (PaCO2 ) o metablico (SBE), para determinar el origen o
pensaciones siolgicas exageradas que llevan a trastornos predominio de la alteracin del equilibrio cido-base:
mixtos o combinados del equilibrio acido-base5,26,4346 . PaCO2 < 35 mmHg indica alcalosis respiratoria o
Con el n de facilitar la interpretacin y diagnstico de las PaCO2 > 45 mmHg indica acidosis respiratoria (rango
alteraciones del equilibrio cido base es imperativo un enfo- de referencia entre 35 y 45 mmHg).
que expedito, sin complejas y mltiples variables, que estime SBE < 3 mmol/L indica acidosis metablica o
los componentes metablicos; por ello recomendamos usar SBE > +3 mmol/L indica alcalosis metablica (rango
el enfoque que implementa el SBE y seguir el algoritmo pro- de referencia entre 3 y +3 mmol/L).
puesto en la gura 1, con el siguiente orden de anlisis: 4. Coherencia del mecanismo de compensacin o trastorno mixto
(combinado): una vez se determina el origen de la altera-
1. Paciente: conocer y analizar el contexto clnico del paciente. cin primaria (respiratoria o metablica) se verica si el
2. Alteracin primaria: establecer si el pH sanguneo indica otro componente intenta compensar o compensa total-
acidosis (< 7,35), alcalosis (> 7,45) o si est en el rango de mente el pH (p. ej., acidosis respiratoria con alcalosis
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metablica); incluso si por el contrario ayuda a perpe- Luego, y esperando una respuesta compensadora, la PaCO2
tuar el trastorno (p. ej., acidosis metablica con acidosis disminuida (19,5 < mmHg) indica alcalosis respiratoria; todo
respiratoria)5,6,26,29,32,4345,4750 . lleva a concluir en el diagnstico nal de una acidosis meta-
blica totalmente compensada. Es de suma importancia hacer
una adecuada correlacin clnica al evaluar los parmetros
Casos ilustrativos de los gases arteriales, puesto que se podra hacer un diag-
nstico errneo, y en este caso el no hacer dicha correlacin
Siguiendo el algoritmo diagnstico para las alteraciones del llevara a un diagnstico de alcalosis respiratoria totalmente
equilibrio cido-base propuesto en la gura 1, se analizarn compensada19,52 .
los siguientes casos:
Caso 1: paciente de 35 anos con antecedente de alcoholismo
fue encontrado inconsciente en su apartamento por un vecino. Conclusiones
Es llevado al servicio de urgencias al cual ingresa con presin
arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 124 lpm, afebril, Para el anlisis del equilibrio cido-base con el modelo de
respuesta leve a estmulo doloroso. Se le toman gases arteria- Stewart se incluyen prcticamente todas las variables sio-
les de ingreso, que arrojan los siguientes resultados: pH 6,92; lgicas disponibles en el plasma, pero con dicultades para
PaCO2 80 mmHg y SBE 14,2 mmol/L. ser aplicada en la prctica clnica. El enfoque tradicional de
Segn el algoritmo planteado se debe iniciar por denir con Henderson-Hasselbalch puede ser considerado un modelo
el pH (acidosis o alcalosis o normal); en este caso es < 7,35 lo simplicado y medible fcilmente, sin cambiar el diagnstico
que corresponda a acidosis. Continuamos con el componente y por ende el manejo del paciente en forma inicial.
metablico dado por el BE ( < 3 mmol/L) y hay una acido- Igualmente el BE es un valor calculado por la mquina
sis metablica. Finalmente analizamos PaCO2 (> 45 mmHg), lo de gases sanguneos a partir de valores como pH y PaCO2 ,
que nos lleva inesperadamente al diagnstico inicial de aci- siendo los mismos que se emplean en el enfoque tradicional, y
dosis respiratoria; es decir, no hay compensacin respiratoria. que estiman de forma muy precisa el componente metablico
Recopilando los anlisis podemos concluir que el diagnstico del equilibrio cido-base calculado por el mtodo de Stewart.
es una acidosis mixta51 . Entonces y para efectos prcticos, las siguientes 3 variables: el
Caso 2: paciente de 72 anos de edad, que ingresa al servi- pH, la PaCO2 y el SBE, pueden lograr un diagnstico certero del
cio de urgencias con sntomas de ebre, dolor en abdomen equilibrio cido-base mediante el algoritmo propuesto (g. 1)
inferior y disnea. Anuria de 2 das. Antecedente de diabetes para el desarrollo del diagnstico de trastornos del equilibrio
mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Al examen cido-base en la prctica clnica.
fsico se encuentra deshidratada, con taquipnea, frecuen-
cia cardiaca de 120 lpm; presin arterial 110/80 mmHg, resto
del examen sin alteracin. Se le toman gases arteriales de
Financiamiento
ingreso que arrojan los siguientes resultados: pH 6,82; PaCO2
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
20,2 mmHg y SBE 30,2 mmol/L.
artculo.
Observando el pH para este caso, es < 7,35 lo que corres-
ponda a acidosis. Analizamos entonces el componente
metablico dado por el BE ( < 3 mmol/L) y hay una acidosis Conicto de intereses
metablica. Finalmente analizamos la PaCO2 ( < 35 mmHg), lo
que nos lleva al diagnstico de alcalosis respiratoria. Reco- Los autores declaran no tener conicto de intereses.
pilando los resultados podemos concluir que el diagnstico
es una acidosis metablica con compensacin parcial (los
mecanismos siolgicos no logran llevar el pH al rango de referencias
referencia)19 .
Caso 3: mujer de 51 anos de edad que ingresa al hospital
con sntomas de ebre, disnea y tos. Cinco das atrs fue dada 1. Story DA. Bench-to-bedside review: A brief history of clinical
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