Terapi Cairan dan Darah

I.TERAPICAIRAN

1.KOMPARTEMENCAIRANTUBUH
Tubuhorangdewasaterdiridari:zatpadat40%beratbadandanzatcair60%beratbadan;
zatcairterdiridari:cairanintraseluler40%beratbadandancairanekstraseluler20%berat
badan;sedangkancairanekstraselulerterdiridari:cairanintravaskuler5%beratbadandan
cairan
interstisial15%beratbadan

Ada pula cairan limfe dan cairan transeluler yang termasuk cairan ekstraseluler. Cairan
transeluler sekitar 13 % berat badan, meliputi sinovial, pleura, intraokuler dan lainlain.
Cairanintraselulerdanekstraselulerdipisahkanolehmembransemipermeabel.

Neonatus Bayi3bulan
CairanIntraseluler 40% 40%
CairanIntraseluler
Plasma 5% 5%
Interstisial 35% 25%
Jumlahcairan 80%bb 70%bb

VolumekompartemencairansangatdipengaruhiolehNatriumdanproteinplasma.Natrium
palingbanyakterdapatdicairanekstraseluler,dicairanintravaskuler(plasma)daninterstisial
kadarnyasekitar140mEq/L.

Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis melalui membran

semipermeabel,yangterjadiapabilakadartotalsolutedikeduasisimembranberbeda.Air
akanberdifusimelaluimembranuntukmenyamakanosmolalitas.Pergerakanairinidilawan
oleh tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat
dipengaruhi oleh albumin. Apabila kadar albumin rendah, maka tekanan onkotik rendah
sehinggatekananhidrostatikdominanmengakibatkanekstravasasidanterjadiedema.

Cairan ekstraseluler adalah tempat distribusi Na+, sedangkan cairan intravaskuler adalah
tempat distribusi protein plasma dan koloid; juga tempat distribusi K+, PO4. Elektrolit
terpentingdidalamcairanintraseluler:K+danPO4dandicairanekstraseluler:Na+danCl.

Kebutuhanairdanelektrolitperhari:

Dewasa:
Air3035ml/kg
Setiapkenaikansuhu1oCdiberitambahan1015%
K+1mEq/kg(60mEq/hariatau4,5g)
Na+12mEq/kg(100mEq/hariatau5,9g)

BayidanAnak:
Air010kg:4ml/kg/jam(100ml/g) 1020kg:40ml+2ml/kg/jamsetiapkgdiatas
20kg (1000ml+50ml/kgdiatas10kg)
>20kg:60ml+1ml/kg/jamsetiapkgdiatas20kg (1500ml+20ml/kgdiatas20
kg)
 K+2mEq/kg(23mEq/kg)
Na+2mEq/kg(34mEq/kg)
2.JENISCAIRANINTRAVENA

1. CairanKristaloid

BMrendah(<8000Dalton)denganatautanpaglukosa
Tekananonkotikrendah,sehinggacepatterdistribusike seluruhruangekstraseluler
Mengandungelektrolit:Ringerlactate,Ringer'ssolution, NaCl0,9%
Tidakmengandungelektrolit:Dekstrosa5%

2. CairanKoloid

BMtinggi(>8000Dalton)
Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang
intravaskuler
Termasukgolonganini:Albumin,Plasmaproteinfraction:Plasmanat,Produkdarah:
seldarahmerah, Koloidsintetik:Dekstran,Hydroxyethylstarch

3. CairanKhusus

Dipergunakan untuk indikasi khusus atau koreksi; misal: NaCl 3 %, Sodium

bikarbonat,Mannitol,Natriumlaktat hipertonik.

Adapulacairankombinasi,misal:RingerdanDekstrosa5%; NaCl0,45%danDekstrosa5
%.

Osmolaritasadalahkonsentrasiosmolalsuatularutanbila dinyatakansebagaiosmolperliter
larutan(osm/L).
Osmolalitasadalah konsentrasi osmolal suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol per
kilogramair(osm/kg).
Tonisitasmerupakanosmolalitasrelatifsuatularutan.
Osmolaritastotalsetiapkompartemenadalah280300 mOsm/L.
Larutandikatakanisotonik,jikatonisitasnyasamadengan tonisitasserumdarahyaitu275
295mOsm/kg.

Osmosisadalahbergeraknyamolekul(zatterlarut)melalui membransemipermeabeldari
larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar tinggi sampai kadarnya sama.
Seluruhmembranseldankapilerpermeabelterhadapair, sehinggatekananosmotikcairan
tubuhdiseluruhkompartemensama.Membransemipermeabeldapatdilaluiair( pelarut),
tetapitidakdapatdilaluizatterlarut.

Difusiadalahperistiwabergeraknyamolekulmelaluiporipori.Larutanakanbergerakdari
yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.Tekanan hidrostatik di dalam
pembuluhdarahakanmendorongairsecaradifusi masukmelaluiporipori.Difusitergantung
kepadatekanan hidrostatikdanperbedaankonsentrasi.
Perpindahanairdanzatterlarutdibagiantubuhmenggunakanmekanismetransporpasifdan
aktif.

Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi; mekanisme transpor aktif

membutuhkanenergiberkaitandenganNaKPumpyangmembutuhkanenergiATP.Kalium
Sodiumpumpadalahpompayangmemompaion natriumkeluarmelaluimembranseldan
padasaatyang
bersamaan memompa ion kalium ke dalam sel. Bekerja untuk mencegah keadaan
hiperosmolardidalamsel.

Jeniscairanberdasarkantujuanterapi:

1. Cairanrumatan(maintenance).
Bersifathipotonis:konsentrasipartikelterlarut<konsentrasi cairanintraseluler(CIS);
menyebabkanairberdifusikedalamsel.
Tonisitas<270mOsm/kg;misal:Dekstrosa5%,Dekstrosa
5%dalamSalin0,25%
2. Cairanpengganti(resusitasi,substitusi)
Bersifatisotonis:konsentrasipartikelterlarut=CIS;nonet watermovementmelalui
membran sel semipermeabel Tonisitas 275 295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9 %,
Lactate Ringer's,koloid
3. Cairan khusus
Bersifathipertonis:konsentrasipartikelterlarut>CIS;menyebabkanairkeluardari
sel,menujudaerahdengankonsentrasilebihtinggi
Tonisitas>295mOsm/kg;misal:NaCl3%,Mannitol,Sodiumbikarbonat,Natrium
laktathipertonik

3.TERAPICAIRANDURANTEOPERASI

Sebelumoperasipasienakandipuasakanselama6jam(dewasa)atau4jam(bayidananak)
Zatyanghilangselamapuasa,setiapjamnya:

Air 60ml
KH 2,6g
Na+ 1,8mEq
Lemak 5,6g
K+2,4mEq
Protein6,4g

Duranteoperasidibericairan:

Penggantipuasa2ml/kg/jam
Pemeliharaan 2ml/kg/jam
Stresoperasi:
Dewasa Anak

Operasikecil 4ml/kg/jam 2ml/kg/jam

Operasisedang 6ml/kg/jam 4ml/kg/jam
Operasibesar 8ml/kg/jam 6ml/kg/jam

Transfusijika:padadewasaperdarahan>15%EBV;pada bayidananakperdarahan>10
% EBV. Jikamenggunakan koloid, sesuai jumlahperdarahan; jika kristaloid, 3 xjumlah
perdarahan.
4.DEHIDRASI
Derajatdehidrasi:
Dewasa BayidanAnak
Dehidrasiringan 4%bb 5%bb
Dehidrasisedang 6%bb 10%bb
Dehidrasiberat 8%bb 15%bb
Tandaklinisdehidrasi:
Ringan Sedang Berat

Defisit 35% 68% 10%

Hemodinamik takikardia takikardia takikardia
nadilemah nadisangatlemah nadi tak
teraba
kolapsvolume akraldingin
hipotensi ortostatik sianosis
Jaringan lidahkering lidahkeriput atonia
turgorturun turgorkurang turgor
buruk
Urinpekat jumlahkurang oliguria
SSPmengantuk apatiskoma

Tindakan:
1.Tentukan defisit
2.Atasisyok:cairaninfus20ml/kgdalam1jam,dapatdiulangi
3.Sisadefisit:
50%dalam8jampertama
50%dalam16jamberikutnya
Cairan: Ringer Lactate(RL)atauNaCl 0,9%(RLadalah cairanpalingfisiologis untuk
tubuh)

Jenisdehidrasi:
1.Dehidrasi hipertonik:
kehilanganairlebihbesardariNa+
kadarNa+ >145m.mol/L
osmolalitasserum>295m.Osm/L
terapi:
Dekstrosa5%dalamNaCl0,45%atau5%Dextrosein halfstrengthRinger's
lactateatau
faseI:20ml/kgNaCl0,9%atauRL faseII:Dekstrosa5%dalamNaCL0,45%
diberikan 48jamagartidakterjadiedemaotakdankematian

KelebihanNa+ :(X140)xBBx0,6=mg
Defisitcairan:{(X140)xBBx0,6}:140=L
Kecepatankoreksimaksimal2mEq/L/jam

2.Dehidrasiisotonik:
kehilanganairsamadenganNa+
kadarNa+135145m.mol/L
osmolalitasserum275295m.Osm/L
terapi:
NaCl0,9%atauDekstrosa5%dalamNaCl0,225%
20ml/kgNaCl0,9%atauRL

3.Dehidrasihipotonik:
kehilanganairlebihkecildariNa+
kadarNa+<135m.mol/L
osmolalitasserum<275mOsm/L
terapi:
NaCl0,9%disertaiDekstrosa5%dalamNaCl0,225%untuktherestoffluiddefi
citatau
phaseI:20ml/kg0,9%NaClatauRLphaseII:tambahkandefisitnatrium

KoreksidefisitNa+=(Na+yangdiinginkanNa+aktual)x0,6xBB
KoreksiNa+diberikan>24jam,agartidakterjadiinjurisusunansarafpusat.
Dehidrasiisotonikatauisonatremikadalahjenisdehidrasi yangpalingseringterjadi(80%).

5.RESUSITASICAIRAN

Tujuan resusitasi cairan adalah untuk memperbaiki volume sirkulasi, agar tidak terjadi
gangguanperfusijaringandanoksigenasisel,sehinggadapatmencegahiskemijaringandan
gagalorgan.
Pemilihanjeniscairanharusatasdasarpertimbangankompartemenyangtergangguatauyang
mengalamidefisit.
Defisitcairanjikatidaksegeradiresusitasicairanakanmenyebabkansyokdengansegala
akibatnya.
Defisitcairanintraseluler
Kadarnatriumyangtinggi,menunjukkandefisitcairanintraseluler.

Larutanelektrolithipotonisakanmengisikompartemenintraselulerlebihbanyakdaripada
kompartemen intravaskuler dan interstisial sehingga lebih tepat diberikan pada keadaan
dehidrasiyangtelahberlangsunglama.KonsentrasiNa+larutaninilebihrendahdaripada
konsentrasiNa+ plasma.Glukosaditambahkanuntukmembuatagarlarutanmenjadiisotonik.
Didalamtubuh,glukosadaricairaninfusakancepatmengalamimetabolismemenjadiair
sehinggatekananosmotiknyamenjadilebihrendahdariplasma.

Pada defisit cairan intraseluler dapat diberi cairan hipotonis seperti D5W (5% Dextrose
inwater)ataucairanyangbanyakmengandungK+,Mg++,HPO4.
Cairanhipotonismempunyaiosmolaritaslebihrendahdariserum(kadarNa+lebihrendah)
sehinggapemberiannyaakanmenurunkanosmolaritasserum.Makacairanakan"ditarik"dari
dalampembuluhdarahkejaringansekitar(prinsipcairanberpindahdariosmolaritasrendah
keosmolaritastinggi)sampaiakhirnyamengisiselselyangdituju.

Resusitasidinyatakanberhasil,apabila:
MAP(MeanArterialPressure)65mmHg
CVP(CentralVenousPressure)812mmHg
Urineoutput0,5ml/kg/jam
Centralvenous(venacavasuperior)ataumixedvenousoxygensaturation70%
Statusmentalnormal

Redbloodcellsexcess(hemokonsentrasi).
Kadarhematokrit(Ht)50%65%,bahkansampai80%. Keadaaninidapatmenyebabkan:
trombosis,sludgingdanrestrictivecirculation.
Terapi:AlbuminatauKristaloiduntukmenurunkanhematokritmaksimum65%.

II.TRANSFUSI

Tujuan transfusi adalah untuk memperbaiki sirkulasi volume darah danoxygencarrying

capacity.
Transfusidarahmasihberperanpentingpadapenanganansyokhemoragikdandiperlukanbila
kehilangan darah mencapai 25 % volume darah sirkulasi.Pada syok lain darah berguna
mengembalikancurahjantungbilahematokritrendahataubilacairangagalmempertahankan
perfusi. Kadar Hb 8g% masih efektif untuk memenuhi kebutuhanoksigen jaringan.Pada
pasienkritistransfusiseldarahmerah(redbloodcells)diberikanbilaHb<7g%,kecuali
terdapat:penyakitarterikoroner,perdarahanakutatauasidosislaktat.

Ambilanoksigen(oxygenuptake)adalahpetunjuklebihrasionalsaatdiperlukannyatransfusi
daripadakadarhemoglobin.Ambilanoksigenakanmenjadiflowdependentbilaekstraksi
oksigen(oxygenextraction)tidakberubahsebagairesponterhadapalirandarah.
Keadaanflow dependentini terutama terjadi pada penyakit serius, sehingga lebih baik
mempertahankancurahjantunguntukmempertahankansuplaioksigenkejaringan.
Risikotransfusi:
Acute:overload,reaksialergi,reaksihemolitik,demam,
emboliudara.
Delayed:infeksidanimunosupresi.

Transfusidapatmenggunakanwholebloodataupackedredcells.Padaperdarahanakutharus
diberikanwholeblood.
Kriteriatransfusidenganpackedredcells:
Hb<8g/dL
Hb 8 10 g/dL, normovolemik disertai tandatanda gangguan miokardium, serebral dan
respirasi
Perdarahanhebat:10ml/kgpada1jampertamaatau>5ml/kgpada3jampertama

UntukmeningkatkanHb,transfusidengan:
Wholeblood:(HbxHbpasien)xBBx6=ml
Packedredcells:(HbxHbpasien)xBBx3=ml
Volumedarahadalahvolumeplasma(5%BB)ditambah eritrosit(2%BB),sehingga
volumedarahadalah7%beratbadan.
Caralainmenghitungvolumedarah,berdasarkanestimated
bloodvolume(EBV):
Neonatus 90ml/kg
BayidanAnak 80ml/kg
Dewasa 70ml/kg

Gangguankoagulasi:
Prothrombin TimedanPartial Thromboplastin Timememanjang, berikan Fresh Frozen
Plasma:10ml/kg
ACT>120detik,berikanProtamine:1mg/kg
Trombositopenia,berikanFaktortrombosit
Fibrinogen<normal,berikanKriopresipitat:5ml/kg

Perdarahan
Variabel KelasI KelasII KelasIII KelasIV
Sistolik(mmHg) >110 >100 >90 <90
Nadi(x/menit) <100 >100 >120 >140
Nafas(x/menit) 16 1620 2126 >26
Mental anxious agitated confused lethargy
Kehilangandarah 750ml 7501500ml 15002000ml >2000ml
<15% 1530% 3040% >40%

Maximalallowablebloodloss:{(Ht30):Ht}xEBV.
DO2=COxCaO2=6401400ml/menit.
CaO2(kandunganoksigenarterial)berkaitandengansaturasioksigenarterial(SaO2)dan
Hb.
VO2 (oxygen uptake = demand = consumption) atau ambilan oksigen dapat digunakan
untukmenilaioksigenasijaringanyangadekuat.
VO2 meningkatsetelahcurahjantungmeningkat,tetapiVO2 tidakakanmeningkatsetelah
peningkatan hematokrit pasca transfusi darah. Ini menunjukkan bahwa ambilan oksigen
(VO2 )lebihrasionaldipakaisebagaipetunjukperlunyatransfusidibandinghemoglobin
serumsecaraindividual.
VO2=COx(CaO2CvO2)x10=180280ml/menit.
CaO2=(Hbx1,37xSaO2)+(0,003xPaO2)
CvO2=(Hbx1,37xSvO2)+(0,003xPvO2)
SaO2=9398%
SvO2=6575%
Rasioekstraksioksigen(O2ER)=VO2/DO2x100O2
ER=0,250,30

III.CAIRANUNTUKRESUSITASI

Cairanuntukresusitasiumumnyabersifatisotonisatautergantungkompartemenyangakan
diresusitasi.
GolonganKristaloid

1.Ringer'sLactate
Cairan paling fi siologis jika diperlukan volume besar. Banyak digunakan sebagai terapi
cairan pengganti (resusitasi ataureplacement therapy), misalnya pada: syok hipovolemik,
diare,traumadanlukabakar.
Laktat dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki
keadaan,misalasidosismetabolik.
Kalium dalam RL tidak cukup untuk kebutuhan seharihari, apalagi untuk kasus defi sit
kalium.
Tidakmengandungglukosa,sehinggasebagaicairanrumatan(maintenance)harusditambah
glukosauntukmencegahketosis.Pemberianmaksimal2000mlperhari.

2.NaCl0,9%(Normalsaline)
Dipakaisebagaicairanresusitasi(replacementtherapy), terutamapadakasus:
kadarNa+rendah
jikaRLtidakcocok(alkalosis,retensiK+)
cairanterpilihuntuktraumakepala
untukmengencerkaneritositsebelumtransfusi
Mempunyaikekurangan:
tidakmengandungHCO3
tidakmengandungK+
kadar Na+ dan Cl relatif tinggi, sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis
dilusional,danhipernatremia.Pemberianmaksimal1500mlperhari

3.Dekstrosa5%
Dipergunakansebagaicairanrumatan(maintenance)pada pasiendenganpembatasanasupan
natriumatausebagaicairanpenggantipadapurewaterdeficit.
Penggunaanperioperatif:
berlangsungnyametabolisme
menyediakankebutuhanair
mencegahhipoglikemi
mempertahankanproteinyangada;dibutuhkanminimal100gkarbohidratuntukmencegah
dipecahnyakandunganproteintubuh
menurunkankadarasamlemakbebasdanketon
mencegahketosis,dibutuhkanminimal200gkarbohidrat
Cairaninfusmengandungdekstrosa,khususnyaDekstrosa5%tidakbolehdiberikanpada
pasientraumakepala(neurotrauma)karenadekstrosadanairakanberpindahsecarabebaske
dalam sel otak. Di dalam sel otak (intraseluler), dekstrosa akan dimetabolisir yang akan
menyebabkanedemaotak.

GolonganKoloid
1.HES(HydroxyethylStarch)
a.PelarutNaCl0,9%:WidaHES,HESSteril
b.Pelarutelektrolitberimbang:FIMAHES
2.Gelatin
3.Dekstran
4.Albumin
KeuntunganHES:
menyumpalkebocoran(sealingeffect)
memilikiefekantiinflamasi,dengancaramenghambatproduksimediatorinflamasiNF
Kappa,sehinggadapatdigunakanpadakasusinflamasi(sepsis)
Jumlahcairanyangdiperlukan:

PV=volumeinfus(PV/dV)

PV=perubahanPVyangdiharapkan
dV=volumedistribusicairaninfus

Contoh:
PenderitaBB50kgperdarahan2L.
1.BerapajumlahD5W(5%Dextroseinwater)diperlukan?
PV=2L
PV=5%x50kg=2,5L
dV=seluruhkompartemen=60%x50kg=30L
2L=volumeinfus(2,5/30)
2L=volumeinfus(1/12)volumeinfus=24L
Diperlukan:24L5%Dextroseinwater.

2.BerapajumlahNaCl0,9%diperlukan?
PV=2L
PV=5%x50kg=2,5L
dv=Na+terbanyakpadakompartemenekstraseluler=20%x50kg=10L
2L=volumeinfus(2,5/10)
2L=volumeinfus(1/4)volumeinfus=8L
Diperlukan:8LNaCl0,9%
3.Berapajumlahkoloiddiperlukan?
PV=2L
PV=5%x50kg=2,5L
dV=koloidtempatnyadiplasma
=Plasma=PV=2,5L
2L=volumeinfus(2,5/2,5)volumeinfus=2,5L
Diperlukankoloid:2,5L.

Catatan
CVPdenganventilatorN=1215mmHg.
Terapicairanakanmempengaruhikeseimbanganasambasa.
Kristaloid digunakan sebagai cairan dan kompensasi terhadapinsensible lossselama
pembedahan.

NaCl 0,9 % isotonis dengan plasma, didistribusi terutama ke ekstraseluler; dapat

menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremia,memperburuksplanchnic perfusionyang
ditandaidenganpenurunanurineoutflowdankeluhanabdomen.Istilahasidosisdilusional
menunjukkanadanyaekspansiplasmayangmenyebabkanreaksidilusionaldaribikarbonat
plasma.
MenurutteorikeseimbanganasambasaStewart,hiperkloremiaakanmenurunkanstrongion
difference(SID).SIDdanPaCO2merupakanindependentvariable,sedangkankonsentrasi
ionhidrogendanbikarbonatmerupakandependentvariable. LarutanRingerLaktatbanyak
digunakansebagaicairanpengganti.

RingerLaktattidakmenambahasidosis,sebabjikasirkulasipulihkembali,produksiasam
laktatakanberkurang.Disampingitu,sirkulasiyangmembaikakanmembawatimbunan
asamlaktatkehati,yangmelaluisiklusKrebsakandibufferolehbikarbonatmenjadiasam
karbonatyangdilepasmelaluiparuparu.
Koloidbanyakdigunakanuntukmempertahankanvolumedarahsirkulasi.
ProdukHextendmerupakanplasmavolumeexpanderyangmengandung6%hetastarchdi
dalam larutan elektrolit berimbang, laktat dan glukosa( hetastarch 60g/L, natrium 143
mmol/L, klorida 124 mmol/L, kalsium 2,5 mmol/L, kalium 3 mmol/L, magnesium 0,45
mmol/L,glukosa0,99g/L,laktat28mmol/L).

Syok hemoragik dapat menyebabkanhypercoagulable stateyang berkaitan dengan

komplikasihemoragikdantrombotikpadaperiodepascaoperasi.Hextenddapatmenurunkan
aktivitasheparindanantitrombinII,sehinggaterjadipercepataninisiasipembekuandarah.
Strategi untuk rehidrasi harus memperhitungkan: defisit cairan, cairan rumatan dan
kehilangancairanyangsedangberlangsung.

Cararehidrasi:

1.Hitungderajatdehidrasi
Jumlahcairanyangdiberikan=derajatdehidrasi(%)x BBx1000ml
2.Hitungcairanrumatan.
BayidanAnak:rumus4,2,1
Dewasa:40ml/kg/24jamataurumus4,2,1
3.Pemberiancairan(Guillot).
6jamI=darijumlahcairanyangdiberikan+cairan rumatan
18jamII=cairanyangdiberikan+cairanrumatan
8jamI=cairanyangharusdiberikan+cairanrumatan
16jamII=cairanyangharusdiberikan+cairanrumatan