KUNJUNGAN BERKALA

Tahun 20 Tahun 20 KARTU MENUJU SEHAT FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (KMS FR-PTM)
FAKTOR RESIKO PRILAKU Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IDENTITAS PRIBADI
Merokok
No. Urut Pendaftaran
Tanggal KunjunganPertama
Makan Sayur Dan Buah < 5 Porsi
Sehari No. Kartu Identitas (KTP)
Napa Lengkap
Kurang Aktivitas Fisik Tanggal Lahir/Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Konsumsi Minuman Berakohol
Suku
Agama
Kesulitan Tidur Di Malam Hari Dan
Kehilangan Nafsu Makan Alamat
Pendidikan Terahir
Pekerjaan
Saran dan Tindak
No Tanggal Masalah Kesehatan Tanggal Dirujuk Alasan Rujukan Status Perkawinan
Lanjut
Yang Ditemukan Golongan Darah
KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit
 PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
KUNJUNGAN BERKALA
Tahun 20
Tolak Ukur Nilai Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
> 25 Kg/m
Indeks Massa Tubuh 23 - 25 Kg/m
18,5 - 22,9 Kg/m

P > 90 cm; W > 80 cm

Lingkar Perut
P > 90 cm; W < 80 cm

> 140/90 mmHg

Tekanan Darah 130-139/80-90 mmHg
< 130/80 mmHg

> 200 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg/dl
80 - 144 mg/dl

> 190 mg/dl

Kolesterol Total 150 - 189/ mg/dl
< 150 mg/dl

> 150 mg/dl

Trigliserida 140 - 150/ mg/dl
< 140 mg/dl

Benjolan Tidak Normal Ditemukan

Pada Payudara Tidak Ditemukan

Arus Pernafasan Ekspirasi < Nilai Prediksi (ltr/mnt)

( APE) > Nilai Prediksi (ltr/mnt)

Infeksi Visual Asam Positif

Asetat (IVA) Negatif

Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif

Positif
Tes Amfetamin Urin
Negatif
 Tahun 20
Bulan
5 6 7 8 9 10 11 12